Anda di halaman 1dari 2

Surat Pernyataan Mahasiswa

Yang bertandatangan di bawah ini saya:

Nama :…………………………………………………………

NIM :…………………………………………………………

Angkatan : ………………………………………………………..

MENYATAKAN

1. Saya setuju dan bersedia mengikuti kegiatan perkemahan selama 3 hari (Nursing
Camp) dalam rangka kegiatan Family Gathering Mahasiswa keperawatan.
2. Saya bersedia menerima sanksi dan segala konsekuensinya apabila di kemudian hari
ternyata terdapat masalah selama kegiatan berlangsung
3. Bahwa saya sebagai mahasiswa STIKes PMC Prodi Keperawatan bersedia menerima
segala peraturan yang ditetapkan oleh panitia selama kegiatan berlangsung.

4. A. Bahwa sebagai mahasiswa STIKes PMC Prodi Keperawatan saya berkewajiban


untuk:
A.1 Menjaga kebersihan, ketertiban, keamanan dan ketenteraman tempat perkemahan
serta lingkungan sekitarnya;
A.2 Bersikap sopan, santun dan hormat kepada sesama teman yang mengikuti
kegiatan Nursing Camp Family Gathering Mahasiswa Keperawatan
A.3 Memelihara dan mempertahankan keamanan dan kesatuan selama masa
perkemahan
A.4 Mentaatti peraturan yang dibuat untuk kebaikan bersama selama masa
perkemahan

B. Saya tidak akan:


B.1 Menimbulkan kegaduhan dan keonaran di lingkungan perkemahan
B.2 Merokok, minum minuman keras di dilingkungan perkemahan
B.3 Berkelahi dan atau melakukan penganiayaan/kekerasan selama masa perkemahan
B.4 Membawa dan atau menggunakan senjata tajam atau senjata api, bahan peledak,
dan benda lain yang dapat membahayakan orang lain selama berada di lingkungan
perkemahan
B.5 Melakukan segala bentuk perjudian, permainan kartu;
B.6 Melakukan tindakan asusila, pemerasan, perusakan, pencurian, mabuk-mabukan,
perampasan milik orang lain, termasuk kegiatan yang bertentangan dengan nilai-
nilai moral.
B.7 Berduaan dengan pasangan lain jenis selama perkemahan berlangsung
Surat pernyataan ini saya tandatangani dalam keadaan sadar serta penuh tanggung jawab
dan tidak di bawah ancaman atau paksaan serta diketahui, disetujui dan dijamin
pelaksanaannya oleh orangtua/wali yang juga menandatangani surat pernyataan ini.

Orangtua/Wali dengan ini menyatakan mengetahui, Pekanbaru,……………………


menyetujui dan menjamin pelaksanaan surat pernyataan Tanda tangan mahasiswa,
Ini,

………………………………………. ……………………………….
Nama jelas Nama jelas

Nama orangtua/wali : ………………………………………………………….

Alamat : ………………………………………………………….

Telepon : ………………………………………………………….