JOURNAL READING

MANAJEMEN ENDOVASKULAR VS MEDIS PADA STROKE

ISKEMIK AKUT

Disusun Oleh :

Nena Desyana

1765050317

Pembimbing :

dr. M. Arief Rachman Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

PERIODE 21 JANUARI 2019 – 23 FEBRUARI 2019

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA

2019
 Pendahuluan

Penuaan populasi di seluruh dunia meningkat pesat dari 461 juta orang
berusia di atas 65 tahun pada tahun 2004 menjadi sekitar 2 miliar orang pada
tahun 2050, yang memiliki maksud mendalam bagi perencanaan dan penfiriman
perawatan kesehatan dan sosial. Hal yang paling menjadi permasalahan dalam
penuaan populasi adalah kondisi klinis dari frailty atau kelemahan.

Frailty berkembang sebagai konsekuensi dari penurunan dari sistem

fisiologis yang berkaitan dengan usia, yang secara kolektif menghasilkan
kerentanan terhadap perubahan status kesehatan mendadak yang dipicu oleh
stressor yang kecil.

Diperkirakan bahwa seperempat hingga setengah orang diatas 85 tahun

mungkin tidak rapuh, memunculkan pertanyaan tentang bagaimana frailty itu
berkembang, bagaimana kemungkinan bisa dicegah, dan bagaimana dapat
dideteksi secara dini.
 BAB II

Tinjauan Pustaka

A. Definisi

Frailty adalah keadaan peningkatan kerentanan terhadap resolusi yang

buruk dari homeostasis akibat stres, yang meningkatkan resiko yang buruk
termasuk jatuh, delirium, dan disabilitas. Ini adala keadaan klinis yang telah lama
ditetapkan yang menyiratkan keprihatinan atas kerentanan dan prognosis pada
orang lanjut usia.

Gambar 1

Hal ini ditunjukkan secara diagram pada gambar 1, dimana tekanan kecil (
sebagai contoh : sebuah obat baru; “minor” infeksi; atau “minor” operasi)
menghasilkan perubahan dramatis dan tidak proporsional dalam keadaan
kesehatan contohnya dari independen menjadi dependen, dari aktif menjadi tidak
aktif, dari postur stabil menjadi rapuh, dari kesadaran jernih menjadi delirium.
Ketergantungan yang diamati pada orang tua yang lemah disebut dengan
“disabilitas yang tidak stabil” untuk melihat tanda perubahan yang sering pada
kemampuan fungsional yang sudah familiar bagi praktisi yang berkerja dengan
orang yang lebih tua.

B. Patofisiologi

Frailty adalah gangguan dari beberapa sistem fisiologis yang saling

berkaitan. Ada penurunan bertahap dalam fisiologis pada penuaan tetapi, dalam
frailty, penurunan ini dipercepat dan mekanisme homeostatik mulai menurun.
Perspektif yang penting untuk frailty, adalah untuk mempertimbangkan
bagaimana mekanisme penuaan yang kompleks mendorong penurunan dalam
berbagai sistem fisiologis, terjadi peribahan pada homeostatis dan kerentanan
terhadap perubahan status kesehatan yang tidak proporsional diikuti dengan
adanya stres minor. Mekanisme ini, dipengaruhi oleh faktor genetik dan
lingkungan yang mendasari dalam kombinasi dengan mekanisme epigenetik, yang
mengatur diferensiasi dari ekpresi gen dalam sel dan tampak penting dalam proses
penuaan. Gambaran skematis dari frailty disediakan dalam gambar 2.
 GAMBAR 2

C. Patogenesis

Penuaan dianggap sebagai hasil dari akumulasi seumur hidup pada

kerusakan molekuler dan seluler yang disebebkan oleh beberapa mekanisme
dibawah pengaturan pemeliharaan dan perbaikan jaringan yang kompleks. Ada
ketidakpastian mengenai tingkat kerusakan sel yang menyebabkan gangguan
fisiologis organ, tetapi yang penting, banyak sistem organ menunjukkan keadaan
yang sudah tidak berfungsi yang cukup besar, yang mengakibatkan sistem
fisiologis dibutuhkan untuk mengkompensasi untuk perubahan yang berkaitan
dengan umur dan penyakit. Sebagai contoh, otak mengandung lebih banyak
neuron dan otot rangka mengandung lebih banyak miosit daripada yang
dibutuhkan untuk bertahan hidup. Oleh karena itu intinya adalah apakah ada
ambang batas kritis terkait usia, penurunan kumulatif dalam berbagai sistem
fisiologis dimana kelemahan atau frailty menjadi jelas.

Sebuah studi cross-sectional pada taun 2009 yang melibatkan 1002 peserta
perempuan menyelidiki disfungsi fisiologis kumulatif dalam enam sistem yang
berbeda (hematologis, inflamasi, hormonal, adiposa, neuromuskular, dan
mikronutrien) menggunakan 12 langkah dan melaporkan hubungan non-linear
antara sistem yang abnormal dan frailty, usia yang independen dan komorbiditas.
Hasil dari 3 atau lebih sistem yang abnormal adalah prediktor signifikan dari
kelemahan. Ini memberikan bukti yang menunjukkan bahaw ketika penurunan
fisiologis mencapai masa kritis, frailty menjadi jelas.

Otak, sistem endokrin, sistem imun, dan otot rangka saling berkaitan dan
merupakan sistem organ yang banyak diteliti dalam perkembangan pada frailty.
Sistem-sistem ini akan dipertimbangkan lebih detail, tapi penting untuk diketahui
bahwa frailtyi juga berasosiasi dengan hilangnya kemampuan fisiologi di bagian
respirasi, kardiovaskular, renal, dan sistem hemopoetik dan juga status nutrisi.

D. Kelemahan Otak

Penuaan berkaitan dengan karateristik struktural dan perubahan fisiologis

di otak. Hilangnya neuron pada individual di bagian regio korteks minimal, tetapi
neuron dengan kebutuhan metabolik tinggi seperti neuron hippocampus piramidal,
bisa terpengaruhi oleh perubahan fungsi sinaps, transpor protin, dan fungsi
mitokondria. Hippocampus telah diidentifikasi sebagai mediator penting dalam
patofisiologi terjadinya penurunan kognitif dan demensia Alzheimer dan
merupakan komponen utama dalam respon stres, meransang meningkatnya
glukokortikoid dan menyampaikan inddormasi ke hipothalamus sebagai respon
balik negatif.
 Penuaan pada otak juga dikarateristik-an oleh perubahan struktural dan
fungsional dari sel mikroglia, yang merupakan populasi sel imun di sistem saraf
pusat (SSP) dan SSP setara dengan makrofag. Mereka diaktivasi oleh luka pada
otak, inflamasi lokal dan sistemik menjadi hiperresponsif oleh ransangan kecil
oleh usia, yang berpotensial menyebabkan kerusakan dan kematian neuron.
Mikroglia dijadikan untuk memerankan peran yang penting dalam patofisiologi
dari delirium.

Dari penelitian cohort melibatkan 273 pasien lanjut usia teridentiikasi

bahwa frailty berhubungan dengan meningkatnya resiko berkembangnya delirium
dan meurunkan ketahanan hidup pasien. Ini mengindikasi bahwa kombinasi dari
deilrium dan frailty mempunyai faktor resiko yang tinggi untuk kedepannya.

E. Kelemahan Sistem Endokrin

Otak dan sistem endoktrin saling berhubungan melalui aksis hipotalamus-

piyuitari, yang megontrol metabolisme dan penggunaan energi melalui aksi sinyal
dari hormon homeostatik. Selama penuaan, terjadi penurunan produksi dari tiga
hormon sirkulasi utama. Pertama, penurunan dari sintesis hormon pertumbuhan
oleh kelenjar pituitari menyebabkan penurunan produksi insulin-like growth
factor (IGF-1) di hati dan organ lain. IGF adalah bagian dari peptida yang
meningkatkan aktivitas anabolik di banyak sel. Peningkatan plastisitas neuronal
dan kekuatan otot rangka menunjukkan efek yang penting, Kedua, menurunkan
estradiol dan terstosteron menyebabkan meningkatnya pelepasan luteinising
hormone (LH) dan follicle stimulating hormone (FSH). Ketiga, sel adrenokortikal
yang memproduksi prekursor sex steroid dehydroepiandosterone (DHEA) akan
terjadi penurunan aktivitas, dan terjadinya peningkatan pelepasan hormon
kortisol.

Perubahan pada IGF, hormon seks, produksi DHEA/DHEAS dan sekresi

kortisol mempengaruhi terjadinya frailty, walaupun hubungan yang pasti masih
membutuhkan penelitian lebih lanjut. Meskipun hubungan antara kadar
testosteron dan frailty telah teridentifikasi, hal ini menjadi masalah sensitif
daripada mekanisme patologisnya.

Satu studi cross-sectional (n=214) melporkan bahwa frailty secara

independen berhubungan dengan peningkatan kadar kortisol kronis. Hubungan ini
termasuk masuk akal, kadar kortisol yang tinggi berkaitan dengan meningkatnya
katabolisme yang menuju ke menurunnya massa otot, anorexia, penurunan berat
badan, dan penurunan energi yang merupakan beberapa manifestasi klinis dari
frailty.

F. Kelemahan pada Sistem Imun

Penuaan pada sistem imun dikarakteristik-an dengan penurunan dari sel

stem, perubahan dari produksi T-limfosit, penumpulan dari sel B menyebabkan
respon antibodi dan penurunan aktivitas fagosit di neutrofil, makrofag dan natural
killer cells. Penuaan sistem imun ini bisa berfungsi adekuar dalam keadaan diam
tapi gagal respon secara benar pada stres dari inflamasi akut. Ada bukti bahwa
inflamasi mempunyai peran utama dalam patofisiologi dari frailty melalui respon
inflamasi yang rendah dan abnormal yang hiperresponsif terhadap stimuli .Hasil
Sitokin dari inflamasi yang telah secara independen berhubungan dengan frailty
berupa interleukin-6 (IL-6), C-reactive protein (CRP), tumour necrosis factor-a
(TNFa), dan CXC chemokine ligand-10 (CXCL-10), suatu mediator pro-inflamasi
yang poten. Tetapi, tingginya kadar CRP di orang yang sudah sangat tua
berhubungan dengan fungsi memori yang baik. Advanced glycation end products
(AGEs) merupakan grup molekul yang diproduksi oleh protein, lipid, dan asam
nukleat yang mempunyai potensial untuk menyebabkan penyebaran kerusakan
selular oleh inflamasi. Mereka mempunyai hubungan dengan penuaan, penyakit
kronis dan mortaitas dan mempunyai peran penting dalam frailty.

Inflamasi berhubungan dengan anoreksia dan katabolisme dari otot rangka

dan jaringan adiposa, yang berkontribusi dalam malsah nutrisi, kelemahan otot,
dan penurunan berat badan yang mengkarakterisi frailty. Selain itu, frailty
berhubungan dengan respon antibodi terhadap vaksin influenza dan pneumonia,
yang membantu menjelaskan bahwa vaksinasi pada orang lanjut usia berhubungan
dengan keefektifak klinis yang relatif sederhana.

G. Kelemahan pada Otot Rangka – Sarkopenia

Sarkopenia telah didefinisikan sebagai hilangnya massa, kekuatan dan

tenaga otot rangka secara progresif yang merupakan kunci utama dari frailty.
Hilangnya kekuatan dan tenaga otot lebih penting dibandingkan perubahan massa
otot. Dalam keadaan normal, homeostatis otot diautr di keseimbangan antara
formasi sel otot yang baru, hipertrofi dan hilangnya protein. Keseimbangan ini
dikoordinasi oleh otak, sistem endoktrin, dan sistem imun dan diuntungkan oleh
faktor nutrisi, dan dari aktivitas fisik. Efek samping oleh komponen sistem
neuron, endokrin dan imun dari frailty mempunyai potensi untuk mengacaukan
keseimbangan homeostatik dan mempercepat terjadinya sarkopenia. Sitokin
inflamasi termasuk IL-6 dan TNFa mengaktivasi kerusakan otot untuk
menghasilkan asam amino untuk energi dan pembelahan peptida antigen. Respon
proteksi secara fundamentak ini bisa menjadi patologis jika terjadi overreaktif,
insufisiensi respon inflamasi yang merupakan karateristik frailty yang
menyebabkan hilangnya massa otot dan kekuatannya yang akhirnya menyebabkan
penurunan fungsi.

H. MODEL KELEMAHAN

Model frailty yang dapat diandalkan harus dinilai terhadap keberhasilan

mereka dalam memprediksi riwayat dan respon dari pengobatan pencegahan dan
didukung okeh prinsip-prinsip biologis kausalitas. Dua model frailty adalah model
fenotipe dan model defisit kumulatif yang mendunkung Canadian Study of Health
and Aging (CSHA)
1. Model Fenotipe

Pada penelitian oleh Fried dan rekan, mengambil data analisis sekunder
yang diambil dari studi cohort (the Cardiovascular Health Study (CHS))
menyangkut 5210 laki-laki dan perempuan berusia 65 tahun atau lebih.fenotipe
frailty dioperasikan menggunakan banyak variabel : penurunan berat badan tidak
disengaja; rasa haus; lemas; tidak lincah; lemah saat menggenggam. Orang
dengan penyakit parkinson, riwayat penyakit stroke, gangguan kognitif atau
depresi tidak termasuk. Orang dengan 3 dari 5 faktor dianggap frail, 1 atau 2
faktor sebagai pre-frail, dan tidak ada faktor sebagai orang lanjut usia yang kuat.
Populasi dikategorisasikan sebagai 7% frail, 47% pre-frail, dan 46 % not frail.

Orang yang dikategorikan sebagai frail ditemukan mempunyai hasil yang

buruk dibandingkan dengan yang not-frail. Hasil ini penting dan bisa menjadi
basis untuk mendeteksi frailty di perawatan sehari-hari. Tetapi, hal ini tidak jelas
bagaimana variabel-variabel tersebut dapat diterjemahkan ke dalam praktik klinis.
Kelima faktor tersebut kebetulan tersedia dan dipilih dari studi cohort yang tidak
dirancang untuk meneliti frailty.