CERPO

Centro de Referencia Perinatal Oriente

Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Monitorización Fetal
Intraparto
Isidora Fernández R.
Becada de Neonatología
Noviembre 2018
 Introducción
•  Durante la vida fetal, el suministro de O2 depende de la respiración y circulación materna,
perfusión placentaria, intercambio de gases a través de la placenta, circulaciones umbilical y
fetal.
•  Se produce cierto grado de hipoxemia en casi todos los fetos durante el parto, pero la
intensidad, duración y naturaleza repeAAva del evento, junto con la capacidad de cada feto
para hacer frente a la situación, es lo que determinará la gravedad de la situación.
•  Cuando se produce hipoxia, la producción de energía celular puede mantenerse por un
Aempo limitado mediante el metabolismo anaeróbico (produce 19 veces menos energía) y
provoca la acumulación de ácido lácAco dentro de la célula y su dispersión a la circulación
fetal.
•  Los iones de hidrógeno del ácido lácAco se transfieren muy lentamente a través de la
placenta, pero se amorAguan mediante bases circulantes, compuestas por bicarbonato, Hb y
proteínas plasmáAcas. El agotamiento de estos agentes de tamponamiento (↑ déficit de EB)
indica la creciente incapacidad para neutralizar los iones de hidrógeno, conducirá a la
interrupción de los sistemas enzimáAcos celulares y al daño Asular.

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING: PHYSIOLOGY OF FETAL OXYGENATION AND
THE MAIN GOALS OF INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 ¿Qué estamos tratando de evitar
con la monitorización intraparto?
• El bajo pH intracelular y la producción inadecuada de energía causada por
hipoxia/ acidosis compromete la función celular y causar muerte celular.

• La gran mayoría de los fetos que nacen con acidosis metabólica, con o sin
Apgar bajos, se recuperan rápidamente y no tendrán ninguna
complicación a corto o largo plazo. En solo unos pocos casos, la hipoxia /
acidosis fetal tendrá la intensidad y la duración suficientes para causar un
mal funcionamiento de órganos y sistemas importantes, con riesgo de
muerte neonatal o morbilidad a largo plazo.

• La parálisis cerebral de Apo cuadripléjico o espásAco es la complicación
neurológica a largo plazo que se asocia más comúnmente con la hipoxia /
acidosis intraparto en RNT.

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING: PHYSIOLOGY OF FETAL OXYGENATION AND
THE MAIN GOALS OF INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Eventos intraparto que conducen a
hipoxia fetal
• Las contracciones comprimen los vasos sanguíneos maternos dentro del
miometrio, disminuyendo la perfusión placentaria, y provocan una
reducción temporal del intercambio de gases materno-fetal. Si durante las
contracciones, el cordón umbilical se comprime entre las partes fetales, o
entre las partes fetales y la pared uterina, esto resultará en una
interferencia con la circulación sanguínea.
• El intervalo entre las contracciones es de parAcular importancia para el
restablecimiento de la oxigenación fetal. Hay datos que sugieren que en el
trabajo de parto espontáneo se tarda hasta 90 segundos después de que
se restablezca la oxigenación fetal, mientras que en los partos con
oxitocina este período de recuperación es de 138 segundos.

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING: PHYSIOLOGY OF FETAL OXYGENATION AND
THE MAIN GOALS OF INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Introducción
•  Todos los fetos deben ser monitorizados, ya que se
encuentran en riesgo de desarrollar hipoxemia y acidosis.

•  Durante las contracciones uterinas el flujo de sangre al
espacio intervelloso desaparece transitoriamente, de modo
que el intercambio gaseoso materno fetal se reduce.

Manual de Obstetricia y Ginecología, cap 13: Evaluación de la condición fetal durante el parto, PUC 2017
 Métodos de Evaluación
CARDIOTOCOGRAFÍA AUSCULTACIÓN LCF
(MEFI) · Auscultación de LCF durante
· Monitorización electrónica 1 min después de
de LCF + DU contracción uterina
· ↓ convulsiones neonatales · En embarazos de AR/BR
pero sin efecto sobre cada 15/30 min en fase
mortalidad o PC (trabajos acAva y cada 5/15 min en
anAguos) fase expulsiva
· Alta S pero baja E para · No permite evaluar
predecir hipoxia/acidosis variabilidad ni
fetal desaceleraciones
· 100% de los partos
monitorizados en E.E.U.U

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Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Auscultación LCF
Intermitente
 Auscultación de LCF intermitentes
· Técnica de escuchar la LCF durante cortos períodos de Aempo sin mostrar el patrón
resultante.
· Auscultación por 1 min luego de contracción
· Usado para monitoreo fetal intraparto en mujeres de BR o para todos los casos en donde no
hay alternaAvas disponibles.
· El objeAvo principal es la idenAficación oportuna de fetos con hipoxia/ acidosis para permiAr
la acción apropiada antes de que ocurra una lesión.
· La mitad de los miembros del panel creen que MEFI conAnua debería ser la opción durante la
segunda etapa del parto, aunque no hay evidencia cienifica directa que lo respalde

Estetoscopio de Pinard Doppler manual

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING INTERMITTENT AUSCULTATION, 2015
 Auscultación de LCF intermitentes
VENTAJAS:
· Facilita la evaluación de otros parámetros msicos maternos
como la piel, Tº, respiración, movimientos fetales y las
contracciones.

DESVENTAJAS:
· Se necesita experiencia clínica curva de aprendizaje lenta para
la idenAficación de aceleraciones y desaceleraciones.
· Disponibilidad conAnua de personal capacitado.

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING INTERMITTENT AUSCULTATION, 2015
 Auscultación de LCF intermitentes

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING INTERMITTENT AUSCULTATION, 2015
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Centro de Referencia Perinatal Oriente
Facultad de Medicina, Universidad de Chile

Monitorización Fetal Intraparto

Electrónica (MEFI)
 Indicaciones
La mayoría de los expertos consideran que MEFI
conAnua debe ser considerada en:
· situación de hipoxia/ acidosis fetal
· condición de salud materna
· anormal crecimiento fetal durante el embarazo
· analgesia peridural
· LA con meconio
· excesiva acAvidad uterina (por ej: inducción)
· anormalidades en la auscultación intermitente

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Indicaciones
•  El uso de MEFI conAnua en mujeres de BR es controversial,
pero es estándar de manejo en muchos países.
•  Un enfoque alternaAvo es proporcionar MEFI intermitente
alternando con auscultación de LCF.
• El uso ruAnario de MEFI en mujeres de BR al ingreso a
preparto ha sido asociado a mayor tasas de cesáreas y no
peores resultados perinatales (estudios de bajo poder).
•  MEFI nunca debería susAtuir la buena y juiciosa evaluación
clínica.
• La evidencia de los beneficios de MEFI conAnua en
comparación con auscultación intermitente, en trabajos de
parto de AR y BR son inconcluyente.

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Indicaciones de MEFI

Manual de Obstetricia y Ginecología, cap 13: Evaluación de la condición fetal durante el parto, PUC 2017
 Metodología
· Posición materna para MEFI: decúbito lateral semisentada
(decúbito supino resulta en compresión aorto cava por el útero gravídico y ↓ de la
oxigenación placentaria).








· Monitorización fetal remota inalámbrica
(telemetría)

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Escala de papel:
Horizontal → 1-3 cm/min
VerAcal → 20-30 bpm/cm

1 cm/m

2 cm/m

3 cm/m

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Monitorización LCF externa
intermitente
· UAliza un transductor doppler
· Puede no registrar arritmias cardiacas.
· Recomendado como método inicial (ojo con LC maternos)

Electrodo fetal:
· En cuero cabelludo
· Mas preciso, mas caro y requiere RPM.
· Contraindicaciones de ↑ riesgo de
infección verAcal (VHB/C/D/E – VIH – VHS),
coagulopaias fetales o < 32 sem.

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Monitorización de Contracciones
Uterinas
EXTERNA:
· Tocodinamómetro: mide la presión ↑ miometral a través de la pared
abdominal.
· Falla de registro: instalación incorrecta, cinta elásAca “suelta” y adiposidad
· Informa sobre frecuencia de contracciones
· No da información sobre la intensidad y duración de la contracción o tono
uterino basal.

INTERNA
· UAliza un catéter uterino, requiere RPM
· Es caro e invasivo
· Informa intensidad y duración de la
contracción y tono uterino
· Contraindicación: hemorragia
· Riesgos: injuria fetal, hgia placentaria, perforación uterina, infección
· No recomendado de ruAna
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 Monitorización simultánea de FC materna

UAlizado en situaciones clínicas como:

· Dificultad disAnguir la FCF de la FCM (BAVC fetal)
· 2º fase del trabajo de parto
· FC materna elevada
· Aceleraciones coincidente con contracciones
· Expulsivo

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Análisis de Trazados

LINEA DE BASE VARIABILIDAD

ACELERACIONES DESACELERACIONES

CONTRACCIONES

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Contracciones Uterinas
CanAdad de contracciones en 10 min
NORMAL: 4 a 5 contracciones en 10 min
TAQUISISTOLIA: > 5 contracciones en 10 min → misoprostol,
oxitocina, DPPNI, DCP, infección, meconio
HIPOSISTOLIA: ≤ 3 contracciones en 10 min

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Frecuencia cardíaca fetal basal
•  NORMAL: 110-160 lpm por 10 min (RNT: 140 lpm)
•  FCF registrada entre contracciones uterinas
•  No es línea recta, fluctuaciones pequeñas y rápidas
•  Excluir: cambios periódicos/ episódicos, periodos de variabilidad marcada, línea
basal que difiera por mas de 25 lpm

TAQUICARDIA: > 160 lpm por mas de 10 min
Mod: 160-180 lpm y Sev: >180 lpm → SNS → SFA si se acompaña de ↓ variabilidad y/
o cambios periódicos, fiebre, infección, drogas, prematurez extrema,
taquiarritmia fetal.
BRADICARDIA: < 110 lpm por mas de 10 min
Lev: > 80 lpm – Mod: 70 a 80 lpm – Sev: < 70 lpm → SNP → respuesta inicial a la
hipoxia, compresión cefálica, expulsivo, taquisistolia, prolapso de cordón, por
patología materna (TV, convulsión, anestesia, hipotensión, oxitoxina, DPPNI)

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015
Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Variabilidad de la FCF basal
•  Fluctuaciones de la línea basal de la FC que es irregular en amplitud y frecuencia,
determinada por el intervalo entre cada laAdo
•  Evaluar en 10 min
•  Monitores externos entregan señal de buena calidad

AUSENTE: amplitud indetectable
MINIMA: amplitud < a 5 lpm (50 min o 3 min con desaceleraciones) → refleja hipoxia/
acidosis. En hipoxia suele asociarse a bradicardia/ desaceleraciones. Otras causas:
anormalidad neurológica congénita, depresores SNC, bloqueo cardiaco, infección,
sulfato Mg, cocaína, hipoglicemia, embarazo < 28 sem.
MODERADA (normal): amplitud 5 - 25 lpm → adecuada oxigenación cerebral
MARCADA O SALTONA: > 25 lpm (durante 30 min) → poca información
SINUSOIDAL: ondulaciones suaves por 3 a 5 ciclos/min, amplitud 5 – 15 lpm, por mas
de 20 min → anemia fetal severa

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015
Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Variabilidad de la FCF basal

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Aceleraciones de la FCF
•  ↑ transitorio de la FCF
•  Se asocian a mov fetales o contracciones uterinas
•  Si dura > 10 min → cambio de la FCF basal

RNT: ↑ ≥ 15 lpm por 15 seg
< 32 sem: ↑ ≥ 10 lpm por 10 seg
Aceleración prolongada: 2 a 10 min

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Desaceleraciones de la FCF
•  ↓ FCF ≥ 10 lpm por ≥ 15 seg
•  Desaceleración prolongada: dura entre 2 a 10 min
• Recurrentes (> 50% CU en 20 min) o Intermitentes (< 50% CU en 20 min)

PRECOCES: ↓ gradual de la FCF por al menos 30 seg, en simultáneo con la
DU. Nadir de la desaceleración coincide con el pick de CU.
→ compresión cefálica en el canal del parto
Si única alteración, sin mayor riesgo de acidemia.

DURACION
AMPLITUD
DECALAGE

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Desaceleraciones de la FCF

Manual de Obstetricia y Ginecología, cap 13: Evaluación de la condición fetal durante el parto, PUC 2017
 Desaceleraciones de la FCF
VARIABLES: Mas frecuente
•  Se produce por compresión del cordón umbilical entre partes fetales y pared
uterina – pelvis materna
•  Morfología y relación con DU es variable
•  ↓ abrupta de la FCF (< 30 seg) de inicio a fondo
•  ↓ > 15 lpm de la FCF por más de 15 seg
•  > 50% de las CU

Fondo de la desaceleración por mas de 10 seg
LEVE: duración < 30 seg y cualquier profundidad – duración 30 a 60 seg y
profundidad > 70 lpm – duración > 60 a 120 seg y profundidad > 80 lpm
MODERADA: duración 30 a 60 seg y profundidad < 70 lpm – duración 60 a 120
seg y profundidad > 70-80 lpm
SEVERA: duración > 60 a 120 y profundidad < 70 lpm


Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015
Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Desaceleraciones de la FCF

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Desaceleraciones de la FCF
TARDIAS:
•  ↓ gradual de la FCF por ≥ 30 seg en relación con
la CU
•  Presenta un desface en su inicio de ≥ 30 seg con
respecto a la CU (decalage)
•  Inicio, vérAce y recuperación retrasados en
relación a la DU
• Se deben observar > 50% CU por 20 min
Lev: ↓ 15 lpm – Mod: ↓ 16-45 lpm - Sev: ↓ > 45
lpm
→ Hipoxemia fetal
(1) Hipoxemia esAmula quimiorreceptores →
respuesta vagal
(2) Acidemia depresor directo de miocardio fetal

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015
Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Desaceleraciones de la FCF
PROLONGADAS:
•  ↓ FCF > 15 lpm por > 2 min y < 10 min
•  Se debe observar en > 50% de las CU por 20 min
•  Se debe sospechar hipoxia fetal, en especial, si variabilidad minima y FCF
< 80 lpm

Debe permanecer en el
mínimo por > 10 seg:
Lev: > 80 lpm
Mod: > 70-80 lpm
Sev: < 70 lpm

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 ACOG Y NICHD 2008

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

 ACOG Y NICHD 2008

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015

 Clasificación FIGO 2015

Los MEFI son evolutivos, su análisis e interpretación se hace en un

momento dado y sirve para predecir el estado de oxigenación actual del
feto.
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 Aplicación Clínica
MEFI 1 (NORMAL):
· Potente predictor de normalidad del estado acido base fetal
· Acción → Observación

MEFI 2 (SOSPECHOSO):
· Baja probabilidad de hipoxia/ acidosis
· Acción → Evaluación clínica, vigilancia continua → Métodos
adicionales de evaluación

MEFI 3 (ANORMAL):
· Alta probabilidad de hipoxia/ acidosis (> 50%)
· Acción → evaluación rápida y reanimación neonatal
PARTO EXPEDITO → si no se normaliza con medidas → EFNT
PARTO INMEDIATO → casos especiales como: DPPNI, rotura uterina,
etc
Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015
Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Medidas de Reanimación Intrauterina

1. Evaluar HD materna (cristaloides ev en bolo si hipotension)

2. Evaluar dinámica uterina
3. Tacto vaginal
4. Decúbito lateral izquierdo
5. Suspender oxitocina
6. Oxigeno 10 Lt/min no mas de 30 min.
7. Tocolísis de emergencia:
Nitroglicerina o Fenoterol

Vigilancia fetal anteparto e intraparto, Guía Perinatal 2015
 Limitaciones MEFI
•  Desacuerdo entre observadores
•  Los principales aspectos en desacuerdo son la
identificación y clasificación de las desaceleraciones,
evaluación de la variabilidad y la clasificación de los trazados
como sospechosos y patológicos.
•  MEFI continuo se asoció con un aumento del 63% en el
parto por cesárea y un aumento del 15% en el parto vaginal
instrumental

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING, 2015
 Muestreo de sangre fetal para análisis de
Ph y lactato
•  Datos en humanos muestran correlación similar entre el pH y lactato en
sangre del cuero cabelludo y los obtenidos poco después del nacimiento
en la arteria y vena umbilical.
•  Indicaciones: trazado MEFI sospechoso o patológico (no muy grave)
•  Técnica: RPM y dilatación 3 cm. Evaluar presentación.
•  Contraindicaciones similares al electrodo fetal
•  Una medición normal de lactato predice fuertemente la ausencia de
hipoxia / acidosis cuando se realiza en la úlAma hora del parto.
• Se uAliza en Europa central y norte.

Lactato: 37.8 mg/dl

Diogo Ayres-de-Campos, et al, FIGO CONSENSUS GUIDELINES ON INTRAPARTUM FETAL MONITORING:

ADJUNCTIVE TECHNOLOGIES, 2015