LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pasien : An”A” Umur : 9 tahun

No.RM : 483491 Ruang Rawat : IRD Anak
Diagnosa Medik : DHD Jenis Kelamin : Laki-laki
Datang Ke RS tanggal : 06-07-2018 Pukul : 10.00 WITA
Tgl Pengkajian : 06-07-2018 Pukul : 14.30 WITA
Sumber Informasi : Pasien Keluarga (ibu klien)
Cara Datang :
Sendiri Rujukan : Lainnya……………
Transportasi Ke IGD :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum Lainnya.....
Tindakan Prahospital :
CPR Suction
Oksigen Bebat tekan
Infus Bidai
NGT Penjahitan
ETT Obat-obatan
OPT/NPT Lainnya : Tidak Ada
Keluhan Utama : Demam
Riwayat KU : Dialmi sejak 6 hari sebelum masuk RS, tidak terus-menerus, tidak kejang,
tidak batuk dan tidak sesak.

Pengkajian Primer
Pengkajian Keperawatan Diagnosa Intervensi Keperawatan
Keperawatan
A. Airway Memasang semi-rigid
Bebas cervical, Collar,head
Tidak Bebas: strap/support.
Platum mole jatu Membersihkan jalan
Sputum napas
Darah Memberikan posisi
 Spasme nyaman
Benda Asing fowler/semifowler
Suara nafas : Mengajarkan teknik
Normal batuk efektif
Stridor Melakukan pengisapan
Wheezing lender
Tidak ada suara nafas Memasang oro/naso
Lain-lain……. faringeal
Melakukan auskultasi
paru secara periodik
Memberikan posisi
miring mantap jika
pasien tidak sadar
Melakukan jaw thrust,
chin lift
Kolaborasi pemberian
Bronchodilator/nebulizer
Kolaborasi
pemasangan ETT, LMA
Atau trakeastomi
Lain-lain………………
B. Breathing Mengobservasi
Pola Nafas frekuensi,irama
Apneu Dyspneu dan kedalaman Suara
Bradipneu Takipneu nafas
Orthopneu Spontan
Mengobservasi
Frekuensi nafas : 22 x/mnt penggunaan otot bantu
pernafasan
Bunyi nafas
Memberikan posisi semi
Vesikuler Stridor fowler jika tidak ada
kontra indikasi
Wheezing Ronchi
Memperhatikan
pengembangan dinding
Irama nafas : dada

Teratur Tidak teratur Melakukan fisioterapi

dada jika tidak ada kontra
Penggunaan otot bantu nafas ; indikasi
Retraksi dada Memberikan bantuan
pernafasan dengan bag-
Cuping hidung valve mask
Jenis Pernafasan Kolaborasi : Intubasi
Pernafasan dada
 Pernafasan perut Kolaborasi : pemberian
O2 dan pemeriksaan
Hasil AGD : AGD
Lain-lain………………………… Lain-lain………………

C. Circulation Resiko defisit ( ) Mengawasi adanya

Akral : Hangat Dingin volume cairan perubahan warna kulit
Pucat : Ya Tidak tubuh
Cianosis :Ya Tidak ( ) Mengawasi adanya
Pengisian kapiler Kriteria Objektif : perubahan kesadaran
< 2 detik > 2 detik 1. Tekanan ( ) Mengukur tanda-tanda
darah, nadi vital
Nadi : Teraba Tidak teraba suhu tubuh
Frekuensi 108x/mnt dalam batas ( ) Memonitor perubahan
Irama : (√) Reguler ( )Irreguler normal turgor, mukosa dan
Kekuatan : (√) Kuat ( ) Lemah 2. Tidak ada capillary refill time
tanda-tanda ( ) Mengobservasi adanya
Tekanan darah: 100/80mmHg dehidrasi, tanda-tanda edema paru :
elastisitas dispnea & ronkhi
Adanya riwayat kehilangan cairan
dalam jumlah besar : turgor kulit
( ) Diare ( ) Luka bakar baik, membran ( ) Mengkaji kekuatan nadi
( ) Muntah ( ) Pendarahan mukosa perifer
lembab, tidak
( ) Mengkaji tanda-tanda
Perdarahan : ( ) Ya (√) Tidak ada rasa haus
dehidrasi
Jika Ya …………………cc yang
Lokasi perdarahan ……………… berlebihan ( ) Memonitor intake-outfut
cairan setiap jam : pasang
Kelembaban kulit : kateter dll.
Lembab : ( √ ) Kering : ( )
( ) Mengobservasi balans
Turgor : ( √ ) Normal ( ) Kurang
cairan
Edema : ( ) Ya ( √ ) Tidak
( ) Mengawasi adanya edema
Output urine ………………… perifer
ml/jam
( ) Mengobservasi adanya
Luas luka bakar ………………. % urine output< 30 ml/jam
Grade : dan peningkatan BJ urine
Lain-lain………………………... ( ) Meninggikan daerah yg
cederah jika tidak ada
kontradiindikasi

( ) Memberikan cairan
peroral jika masih
memungkinkan hingga
2000-2500 cc/hr.

( ) Mengontrol perdarahan
dengan balut tekan.

( ) Mengobsrvasi tanda-
tanda adanya sindrom
kompartemen (Nyeri local
daerah cederah, pucat,
penurunan tekanan nadi,
nyeri bertambah saat
digerakkan, perubahan
sensori/baal dan
kesemutan)

( ) Menyiapkan alat-alat
untuk pemasangan CVP
jika diperlukan

( ) Memonitor CVP jika

diperlukan

( ) Memonitor CVP dan

perubahan nilai elektrolit
tubuh

Kolaborasi :

( ) Melakukan infuse dengan

jarum yang besar 2 line

( ) Menyiapkan pemberian
transpusi darah jika
penyebabnya
perdarahan,koloid jika
darah transfuse susah
didapat
 ( ) Pemberian atau
maintenance cairan IV
( ) Tindakan RJP
( ) Lain-lain…..

D. Disabiliti /Disintegrity ( ) Mengukur tanda-tanda

Tingkat kesadaran : Composmentis vital
Nilai GCS : 15
Pupil : (√) Normal ( ) Tidak ( ) Mengobservasi perubahan
Respon cahaya + tingkat kesadaran
Ukuran pupil (√) Isokor ( )Anisokor ( ) Mengobservasi adanya
Diameter : 03 mm tanda-tanda peningkatan
Penilaian ekstremitas TIK (Penurunan
Sensorik : (√) Ya ( ) Tidak kesadaran,HPT,Bradikardi
Motorik : (√) Ya ( ) Tidak ,Sakit kepala,muntah,
papiledema & palsi
Lain-lain : N.cranial VI )
( ) Meninggikan kepala 15-30
jika tidak ada
kontraindikasi
( ) Mengobserfasi kecukupan
cairan

Kolaborasi :
( ) Pemberian oksigen
( ) Pemasangan infuse
( ) Intubasi ( GCS < 8 )
( ) Monitor hasil AGD dan
laporkan hasilnya.
( ) Memberikan terapi sesuai
indikasi
( ) Lain-lain…….
E. Exposure ( ) Mengkaji
Adanya trauma pada daerah ; karakteristik nyeri,
gunakan pendekatan
Adanya jejas/luka pada daerah : PQRST.

- Ukuran Luka : ( ) Mengajarkan teknik

- Kedalaman luka : relaksasi
 ( ) Membatasi aktifitas
Keluhan nyeri: ( ) Ya ( ) Tidak yang meningkatkan
intensitas nyeri

EKG : ( ) Kolaborasi untuk

pemberian terapi :
Lain-lain…………………… ( ) analgetik

( ) oksigen

( ) infuse

( ) perekaman EKG

( ) Lain-lain:.......

F. Farenheit (suhu tubuh) Termoregulasi (√) Mengobservasi TTV,

Suhu : 38,5 0C kesadaran, saturasi
Lamanya terpapar suhu Kriteria objektif : oksigenasi.
panas/dingin: 1. Suhu tubuh ( ) Membuka pakaian
Riwayat pemakaian obat : normal (36.5- (menjaga privasi)
Tidak ada 37oC) (√) Melakukan penurunan
2. Klien tidak suhu tubuh; kompres
Riwayat penyakit : demam lagi dingin / evaporasi/selimut
( ) Metabolic pendingin (cooling
( ) Dampak tindakan medis blanket)
( ) Mencukupi kebutuhan
cairan /oral
(√) Memberikan antipiretik
( ) Melindungi pasien
lingkungan yg dingin
( ) Membuka semua pakaian
pasien yang basah
( ) Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara
bertahap (1 C/jam
) dengan selimut tebal
/warm blanket
( ) Mengkaji tanda-tanda
cedera fisik akibat cedera
dingin: kulit melepuh,
edema,timbulnya
 bula/vaseikel,menggigil.
( ) Menganjurkan pasien agar
tidak
menggorok/menggaru
kkulit yang melepuh
( ) Melakukan gastric lavage
dengan air hangat.
( ) Menyiapkan cairan IV
dengan cairan yang hangat
( ) Menyiapkan alat-alat
intubasi jika diperlukan
( ) Lain-lain…………………

PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Riwayat Penyakit
( ) Tidak Ada ( ) DM ( ) PJK
( ) HPT ( ) Asma ( ) Lainnya : Tidak ada

2. Riwayat Alergi
(√ ) Tidak ( ) Ya

3. Obat yang dikonsumsi sebelum masuk RS

Tidak ada
4. Penyakit sebelum dan riwayat hospitalisasi ?
(√) Tidak ( ) Ya

5. Intake makanan peroral terakhir

Jenis : Roti dan susu
6. Hal-hal kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit ?
7. Pengkajian Fisik
a. Kepala dan wajah
1) Inspeksi
a) Bentuk oval
b) Tidak nampak adanya benjolan
c) Ada epistaksis
2) Palpasi:
 a) Tidak teraba adanya nyeri tekan
b) Tidak teraba adanya pembengkakan
b. Leher dan servikal
1) Inspeksi
a) Distribusi warna kulit merata
2) Palpasi
a) Mobilisasi leher dapat dilakukan ke segala arah
b) Tidak teraba adanya bendungan vena jugularis
c. Dada
1) Inspeksi
a) Bentuk dada normal chest
b) Ekspansi dada simetris kiri dan kanan
c) Tidak tampak adanya retraksi ICS
d) RR : 22 x/menit
2) Palpasi
Tidak teraba adanya massa, lesi dan pembengkakan
3) Perkusi
Terdengar sonor di seluruh lapang paru
4) Auskultasi
Bunyi nafas : vesikuler
d. Perut dan pinggang
1) Inspeksi
Distribusi warna kulit merata dengan sekitarnya
2) Auskultasi
Terdengar bising usus 12 x/menit
3) Palpasi
Terdapat nyeri tekan dibagian epigastrik
Terdapat hepatomegali
e. Ekstremitas
1) Inspeksi
a) Tidak tampak adanya deformitas
 b) Ektremitas atas simetris kiri dan kanan
c) Terpasang infus RL 500 ml 50 tpm di ekstremitas kanan atas
d) Ektremitas bawah simetris
e) Terdapat petekie pada ekstremitas atas
2) Palpasi
a) Tidak teraba adanya massa, pembengkakan, tumor
b) Akral teraba hangat
f. Punggung & tulang belakang
1) Inspeksi
Tidak terdapat lesi atau fraktur
2) Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan
8. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan
( ) Ringan () Sedang ( ) Berat ( ) Panik
Mekanisme Koping
( ) Merusak Diri
( ) Menarik diri/isolasi social
( ) Perilaku Kekerasan
() Lainnya : Adaptif
Konsep diri
( ) Gangguan citra diri ( ) Harga Diri rendah
Lainnya ……………………………………..

9. Seksualitas : ( ) Pelecehan seksual ( ) Trauma seksual

10. Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium tgl 26-06-2018
Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan
WBC 12,29 4,0-10,0 mm3
HCT 34,9 40-48 %
RBC 4,69 4,60-5,50 10m6/uL
HGB 11,5 13,0-16,0 g/Dl
MCV 74,4 80,0-100,0 Fl
MCH 24,5 27,0-34,0 %
 MCHC 33,0 31,0-36,0 g/dL
PLT 285 150-450 10 mm3/Ul
PDW 14,3 37,0-54,0 fL
MPV 12,0 10,0-15,0 %
P-LCR 40,3 10,0-18,0 %
PCT 0,34 9,0-13,0 %
NEUT 58,5 13,0-43,0 %
LIMPH 28,9 0,17-0,35 %
MONO 9,8 50,0-70,0 %
EO 2,7 2,00-8,00 %
BASO 0,1 1,00-3,00 %
Kesan : Monocytosis
 KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

 Keadaan umum lemah
 Ibu Klien mengatakan  Klien nampak demam
demam  Akral teraba hangat
Hasil lab
 WBC 12, 29 106 /mm3
 ANALISA DATA

No Data Masalah
Keperawatan
1. DS: Hipertermi
 Ibu Klien mengatakan anaknya
demam
DO:
 Klien tampak demam
 Akral teraba hangat
 Suhu :38.50C

2 Faktor resiko Resiko Infeksi

 Terpasang infuse
Hasil lab
 WBC 12, 81 106 /mm3

No. Diagnosa Keperawatan
Dx
1 Tujuan : Setelah dilakukan
DS:
 Ibu Klien mengatakan
anaknya demam
DO:
 Klien tampak demam
 Akral teraba hangat
0
 Suhu :38.5 C
2 Risiko infeksi
Faktor resiko :
 Terpasang infuse
Pemeriksaan Lab:
 WBC 12.81 10ᴧ3/µL
INTERVENSI KEPERAWATAN
Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
1. Monitor suhu tubuh
tindakan keperawatan selama 2.Observasi vital sing
3x24 jam jalan nafas 3.Anjurkan kompres air hangat
4.Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
bersih/efektif dengan kriteria
5.Kalaborasi pemberian obat bila
hasil:
perlu.
 Suhu tubuh dalam
batas normal 36,5-37,5
Tujuan : Setelah dilakukan 1. Observasi vital sign
tindakan keperawatan 2. Cuci tangan sebelum dan setelah
diharapkan infeksi tidak terjadi melakukan tindakan
dengan kriteria hasil : 3. Tingkatkan intake nutrisi
4. Instruksikan pengunjung untuk
 Klien bebas dari tanda
mencuci tangan saat berkunjung
dan gejala infeksi
dan setelah berkunjung
 Menunjukkan
5. Batasi jumlah pengunjung
kemampuan untuk
6. Berikan terapi antibiotic bila perlu
mencegah timbulnya
infeksi
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

1 hipertermi 10.20 1.Monitor suhu tubuh S:-

o
H/Suhu: 38,5 C
2. Mengobesrvasi vital sign O:
10.25
Hasil TTV :
TD : 112 / 80 mmHg  Suhu : 38,0o C
N : 80 x / i A: hipertermi belum teratasi
S : 38,5 ºc
10.27 P: Lanjutkan intervensi :
P : 20 x / i
3. Menganjurkan klien untuk
1.Monitor suhu tubuh
mengompres air hangat.
2.Observasi vital sing
Hasil: klien kompres dengan air
3.Anjurkan kompres air hangat
10.3 hangat.
4.Tingkatkan intake cairan dan
4. Meningkatkan intake cairan atau
nutrisi
nutrisi
5.Kalaborasi pemberian obat bila
H/ pasien d infus RL 28 TPM
perlu.
5. Memberikan obat paracetamol
250mgr
Hasil; suhu tubuh klien berkurang,
37,50C

2 Resiko infeksi 11.03 1. Mngobservasi vital sign S:-

Hasil : Hasil : TD 112/60 , Nadi 98,
O: -Terpasang infuse
11.05 suhu 36,70C, pernapasan 60x/menit,
2. mencuuci tangan sebelum dan A: Faktor Resiko
setelah melakukan tindakan
P: Lanjutkan intervensi
11.10 Hasil : Telah dilaksanakan sebebum
dan setelah tindakan 1. Observasi vital sign
11.30 3. Meniingkatkan intake nutrisi 2. Cuci tangan sebelum dan
Hasil : pasien makan dan disuap setelah melakukan tindakan
ibnya 3. Tingkatkan intake nutrisi
11.35 4. Menginstruksikan pengunjung 4. Instruksikan pengunjung
untuk mencuci tangan saat untuk mencuci
12.00 berkunjung dan setelah berkunjung
Hasil : Pengunjung paham dan
melaksanakan instruksi
5. Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Telah dibatasi maksimal 2
pengunjung tiap pasien
6. Berikan terapi antibiotic
Hasil : belum di erikan atibiotik
tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung
5. Batasi jumlah pengunjung
6. Berikan terapi antibiotic bila
perlu