WAIVER GUIDE

Diperbarui: Jan 2013

Menggantikan Panduan Waiver of Mar 2009
Oleh: Letkol Jay Allen (RAM 13) dan Dr Dan Van Syoc
Diulas oleh Col Pat Badai, RAM dan Pencernaan

KONDISI:
Irritable Bowel Syndrome
Irritable Bowel Sindrom (IBS) adalah penyakit umum yang ditandai dengan adanya
Sebuah ketidaknyamanan perut atau rasa sakit yang terkait dengan buang air besar yang terganggu.
Pasien IBS mungkin mengalami sembelit, diare, atau kombinasi dari gejala-gejala tersebut.
Prevalensi IBS tergantung pada definisi kasus yang digunakan dan pengaturan mana subjek yang
dipilih. Ketika menggunakan kriteria Roma (Table1), IBS diperkirakan memiliki prevalensi 7% di
AS.
Populasi pasien IBS yang sering memanfaatkan layanan kesehatan yang lebih daripada
mereka yang tidak IBS untuk pasien gastrointestinal (GI). Gejala untuk masalah non-GI.

Diperkirakan bahwa 25-50% dari semua rujukan ke pencernaan.

Subyek patofisiologi IBS merupakan perdebatan yang sedang berlangsung, tetapi pada usus
normal dan motilitas usus kecil dan hipersensitivitas visceral yang sering dikutip sebagai memiliki
signifikansi patofisiologis. Tambahan pertimbangan termasuk perubahan dalam regulasi pusat
otonom, peradangan mukosa subklinis, dan bahkan peran potensial untuk mikrobiota usus.
Bahkan, proporsi yang signifikan dari subyek (7-31%) pulih dari infeksi gastroenteritis
mengembangkan pasca menular IBS, dispepsia, atau keduanya.Sementara mekanisme pasca-
infeksi IBS tidak jelas, peradangan mukosa persisten pada pasien IBS ini bisa menjadi hasil dari
regulasi yang tidak efisien dari respon inflamasi terhadap infeksi. Dismotilitas usus juga dapat
menyebabkan perubahan pembersihan flora mikroba usus kecil, dan penelitian telah berusaha
untuk menghubungkan pertumbuhan bakteri usus kecil untuk IBS. Meskipun bukti yang
meyakinkan masih kurang, Potensial telah mendorong pengobatan yang mencakup neomycin dan
rifamixin. Keduanya antibiotik yang tidak dapat diserap yang menargetkan usus halus.
Pasien dengan IBS dapat datang dengan beragam gejala yang mencakup keluhan
gastrointestinal dan keluhan ekstra intestinal. Namun, gejala kompleks nyeri perut kronis dan
kebiasaan buang air besar berubah, tetap spesifik karakteristik namun tidak kas dari IBS. Kriteria
 Roma III, diperbaharui pada tahun 2005, banyak digunakan sebagai kriteria diagnostik untuk IBS.
Gejala-gejala psikologis yang muncul bersamaan adalah umum, terutama kecemasan, somatisasi,
dan ketakutan yang berhubungan dengan gejala, tetapi tidak jelas apakah gejala ini mengarah
pada IBS, atau merupakan respon psikologis terhadap ketidaknyamanan yang berhubungan
dengan IBS. Konstelasi simptomatologi dan co-morbid dpapat berkontribusi terhadap penurunan
kualitas hidup dan pemanfaatan berlebihan sumber daya perawatan kesehatan.
Sementara tidak secara khusus disebut sebagai kriteria dalam skema klasifikasi Roma III,
berikut ini adalah sering dilaporkan oleh pasien dianggap memiliki IBS: frekuensi tinja tidak
normal (<3 buang air besar per minggu atau> 3 buang air besar per hari); bentuk tinja tidak
normal (tinja kental-keras atau tinja longgar-berair); buang air besar tegang; urgensi buang air
besar ; perasaan evakuasi yang tidak lengkap; melewati lendir, dan kembung. Gejala-gejala ini,
tergantung pada dominasi mereka, menggambarkan subtipe dari IBS, dan digambarkan sebagai:
IBS dengan diare, IBS dengan sembelit, campuran IBS dan bukan IBS. IBS juga dapat dikaitkan
dengan keluhan non-GI untuk memasukkan gangguan fungsi seksual, dismenore, dispareunia,
frekuensi kencing, urgensi kemih, dan fibromyalgia.
IBS adalah diagnosis yang sering diperoleh hanya dengan anamnesis saja. Terapi empiris
sering dimulai dengan minimal pengujian awal, memesan pemeriksaan yang lebih agresif untuk
orang-orang yang hadir fitur alarm atau gagal untuk menanggapi terapi konservatif. Pedoman
paling baru pada evaluasi IBS, yang diterbitkan oleh American College of Gastroenterology (ACG)
IBS Task Force, mendorong dokter untuk membuat diagnosis positif dari IBS berdasarkan riwayat
menyeluruh, menggunakan kriteria berdasarkan gejala. Pengujian harus dilakukan dalam cadangan
dan digunakan bersama dengan ada atau tidak adanya fitur alarm tertentu seperti pendarahan anus,
penurunan berat badan yang tidak diinginkan, anemia defisiensi besi, riwayat keluarga penyakit
radang usus atau kanker kolorektal, riwayat keluarga penyakit celiac, atau nokturnal diare.
Pengujian tersebut mungkin melibatkan endoskopi untuk menyingkirkan kelainan mukosa yang
terlihat, pengujian untuk penyakit celiac, dan tes napas untuk menilai keberadaan bakteri usus kecil
penumbuhan yang terlalu cepat.
 Penilaian dan pengobatan pasien dengan IBS dapat menekankan pasien dan dokter.
Kurangnya tes diagnostik tunggal definitif dapat menyebabkan pasien menjalani sejumlah evaluasi,
Hanya untuk diberitahu bahwa “semua tes atau normal, jadi ini semua harus di kepala Anda”.
Demikian juga, kurangnya terapi farmakologis yang efektif yang universal membantu dan bebas dari
efek samping mengganggu adalah sumber stres tambahan. Komponen yang paling penting dalam
pengobatan IBS adalah pembentukan hubungan dokter-pasien teraupetik. Penyedia harus tidak
menghakimi, membangun harapan yang realistis dengan batas yang konsisten, dan melibatkan
pasien dalam semua keputusan pengobatan. pendidikan yang tepat dari pasien sangat penting -
pasien perlu mendapat informasi tentang sifat kronis dan jinak penyakit, tanpa meremehkan gejala
atau dampak gaya hidup IBS mereka. Tujuan utama dari terapi adalah pengurangan tingkat
keparahan dan frekuensi
Metode farmakologis farmakologis dan non dengan yang terakhir disukai oleh sebagian besar
praktisi sebagai titik awal. Terapi diet sering merupakan langkah pertama, dan sekaligus
meningkatkan serat makanan telah lama direkomendasikan sebagai pengobatan untuk IBS, ada
sedikit bukti untuk mendukung efektivitas suplemen serat pada pasien IBS. Bahkan, Wilkins dalam
review 2012 tentang manajemen IBS pada orang dewasa, 8 mengutip review Cochrane dari 12
percobaan terkontrol acak yang melibatkan 621 pasien IBS. Ulasan Cochrane tidak dapat
menemukan bukti bahwa serat efektif untuk mengobati IBS. Serat mungkin memiliki kegunaan
dalam IBS yang dominan konstipasi, , namun manfaatnya harus ditimbang terhadap potensi untuk
meningkatkan kembung dan perut tidak nyaman. Pencahar Polietilen glikol (PEG) ditunjukkan
untuk meningkatkan frekuensi buang air tapi tidak sakit perut. Selain itu, makanan yang tampaknya
secara rutin merangsang gejala mungkin perlu dihilangkan dari diet - beberapa pasien yang sangat
diuntungkan dengan menghilangkan gula yang berbeda dari diet mereka. Perawatan harus diambil
untuk menghindari terlalu ketat
Karena banyak gejala IBS adalah acak dalam presentasi mereka dan tidak berhubungan
dengan makanan tertentu. Beberapa pasien mereka semangat untuk menghilangkan pemicu diet,
mungkin menempatkan diri pada diet yang tidak memadai gizi.
Untuk bebrapa beberapa pasien yang mengaitkan gejalanya dengan stresor, pengobatan
perilaku dapat membantu. Terapi yang digunakan termasuk hipnosis, biofeedback, dan psikoterapi.
Keuntungan dari jenis terapi adalah mereka semua melibatkan pasien dan memberi mereka
kesempatan untuk mengambil tanggung jawab atas rencana pengobatan mereka. Jenis terapi yang
paling bermanfaat pada pasien tersebut yang sangat termotivasi dan memiliki gejala yang lebih
parah.
 Untuk pasien dengan gejala sedang atau berat, penyedia perlu mempertimbangkan
penggunaan obat-obatan. Antispasmodik seperti hiosiamin dan dicyclomine sering digunakan tapi
khasiat untuk IBS telah belum manjur. Mengatasi efek samping yang dari antispasmodik
antikolinergik termasuk gangguan penglihatan, mulut kering, retensi urin dan konstipasi, sehingga
merekaperlu digunakan dengan hati-hati (efek samping tersebut melarang penggunaannya dalam
penerbang).

Obat pencahar kadang-kadang digunakan pada pasien dengan konstipasi-dominan IBS.

Agen ini dapat mencakup pelunak feses seperti docusate, stimulan kolon seperti bisacodyl dan senna
dan agen osmotik seperti polietilena glikol, Senyawa yang mengandung magnesium, dan laktulosa.
Perawatan harus diambil untuk menghindari penggunaan rutin obat pencahar katarsis, Seperti senna
atau bisacodyl, mengingat sifat membentuk habit- obat pencahar ini. Untuk diare-IBS, loperamide
telah menunjukkan khasiat yang baik dalam mengurangi frekuensi tinja, tetapi umumnya tidak
membantu untuk gejala sakit.
Perawatan khusus harus diambil pada pasien dengan pola campuran dari IBS, seperti ayunan
mereka dari sembelit diare dapat diperburuk oleh upaya terapi untuk memodifikasi frekuensi
pergerakan usus mereka.
Antidepresan telah terbukti untuk menghilangkan rasa sakit dengan dosis rendah. Mereka
bekerja dengan memodulasi persepsi nyeri viseral. Antidepresan trisiklik telah dipelajari secara
luas, tetapi meta-analisis besar keberhasilan mereka telah menunjukkan hasil yang bervariasi.
Pendekatan yang lebih baru untuk pengobatan IBS melibatkan penggunaan modulator 5-HT. Obat-
obat ini, yang meliputi tegaserod, agonis parsial dari 5-HT4reseptor,Sebuah alosetron, 5-
HT3antagonis reseptor, perlu digunakan hanya oleh Pencernaan yang sangat akrab dengan indikasi
yang tepat untuk mereka gunakan dan dengan masalah yang terkait dengan obat-obat ini.
Beberapa pendekatan baru telah dinilai untuk keberhasilan dalam pengobatan IBS. Antibiotik
dan minyak peppermint telah menjanjikan dalam uji kontrol acak, sedangkan stabilisator sel mast
telah sedikit mengecewakan. Salah satu antibiotik catatan, Rifaximin (Xifaxan), adalah rifamycin
lisan tanpa bioavailabilitas sistemik setelah konsumsi oral. Sementara digunakan secara klinis
untuk pengobatan diare travellers dan ensefalopati hati, telah dipelajari pada pasien IBS tanpa
sembelit.
Ketika digunakan dengan dosis 550mg tiga kali sehari selama dua minggu, pasien dalam
kelompok perlakuan mengalami bantuan yang signifikan dari gejala IBS global. Sampai saat
ini, penggunaan Rifaximin dalam pengobatan IBS adalah penggunaan off-label. Pendekatan
gratis seperti penggunaan herbal, probiotik, acupuncture dan suplemen enzim semua tetap tidak
menentu dalam peran mereka untuk mengobati IBS.
American College of Gastroenterology merekomendasikan terapi dapat ditemukan di link
berikut: http://gi.org/acg-institute/ibs-treatment-matrix/

Tabel 1: Roma III kriteria diagnostik *sindrom iritasi usus besar

nyeri perut berulang atau ketidaknyamanan minimal 3 hari per bulan dalam 3
bulan terakhir terkait dengan 2 atau lebih dari yang berikut:

(1) Peningkatan buang air besar

(2) Onset terkait dengan perubahan frekuensi tinja
(3) Onset terkait dengan perubahan bentuk (tampilan) dari tinja
* Kriteria dipenuhi untuk 3 bulan terakhir dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum
diagnosis. Ketidaknyamanan berarti sensasi tidak nyaman tidak digambarkan sebagai rasa sakit

II. Kekhawatiran aeromedis.

Urgensi dan frekuensi buang air besar, serta sakit perut atau ketidaknyamanan, bisa sangat
mengganggu selama penerbangan. Ini dapat lebih diperburuk oleh dampak dari perubahan
ketinggian yang cepat pada pasien dengan distensi abdomen, gas, dan kembung. Gejala-gejala
IBS dapat menyajikan ketidaknyamanan selama penerbangan panjang, perjalanan diperpanjang,
atau kondisi kehidupan yang buruk dan gejala kemungkinan dapat memperburuk sebagai akibat
dari jenis- jenis stresor. Ada juga kekhawatiran besar dengan penerbang menderita IBS karena
kronisitas nya. Jika terapi diet dianggap perlu, sifat dari misi terbang dapat membuatnya sangat
tidak nyaman dan mustahil untuk mematuhi. Banyak obat yang digunakan untuk pengobatan
gejala IBS menyebabkan penurunan kognitif, efek antikolinergik, hipotensi, atau disorientasi,
dan dengan demikian tidak ada dalam daftar yang disetujui obat untuk brosur

III. Pertimbangan Waiver

IBS didiskualifikasi untuk semua kelas penerbangan Angkatan Udara. Itu tidak terdaftar
sebagai diskualifikasi untuk tugas-tugas ATC/GBC atau tugas MOD, tetapi jika kondisinya
demikian sering atau berat untuk membatasi kinerja tugas individu, itu akan menjadi
mendiskualifikasi. Karena sifat penyakit kronis dan tidak dapat diprediksi, tidak bijaksana untuk
mempertimbangkan pelamar penerbangan dengan sejarah IBS untuk setiap kelas terbang atau
posisi. Orang-orang ini tidak berjalan dengan baik dengan banyak posisi yang penuh tekanan dan
 berisiko tidak tersedia, dalam waktu singkat, bagi banyak sorti. Untuk penerbang terlatih dengan
gejala ringan mudah diobati dengan diet atau terapi non-farmakologis lainnya, waiver. dapat
dipertimbangkan. Ada beberapa kasus yang dapat dikontrol pada obat yang disetujui; penerbang ini
juga dapat dipertimbangkan untuk waiver

Meja 2:Potensi Waifer untuk Irritable Bowel Syndrome

Fberbaring Kelas Waiver Potensial ACS Evaluation

Waiver Authority
(FC) Review*

IIA No No
AETC
II / III - trained Yes Yes
MAJCOM

II-- untrained
II tidak terlatih Tidak
NO Maybe
Mungkin
(awal
Flt Surgeon and AETC

RPA applicants
III - untained

ATC / GBC Yes No

MOD ** MAJCOM
* ACS kembali pandangan pada kebijaksanaan otoritas pengabaian dalam kasus di mana diagnosis
tidak pasti.
** AFGSC adalah otoritas waiver untuk semua personil MOD.
#Tidakkeringanan terbatas.

AIMWTS review di Nov 2012 mengakibatkan 224 kasus dengan kode diagnosis IBS. Ada total
103 diskualifikasi yang 46% dari semua kasus yang diajukan. Ada 5 kasus FC I / IA dan semua
didiskualifikasi karena diagnosis IBS. Ada 68 FC kasus II dan 23 mengakibatkan diskualifikasi.
Ada total 119 kasus FC III dalam database dan 64 didiskualifikasi. Selain itu, ada 11 ATC / kasus
GBC dengan menghasilkan 6 diskualifikasi dan 21 kasus MOD dengan

5 diskualifikasi. Dengan IBS ada komorbiditas signifikan yang berkaitan dengan penyakit
tersebut. Dalam banyak kasus sulit untuk menentukan apakah komorbiditas berkontribusi pada IBS
atau adalah komorbiditas hasil dari memiliki IBS. Dari total didiskualifikasi, 48 kasus memiliki
beberapa diagnosis aeromedis. Sisa diskualifikasi IBS memiliki gejala berkelanjutan yang tidak
terkontrol atau memerlukan obat untuk control yang tidak dapat diwaiver.

IV. Informasi yang diperlukan untuk pengabaian waiver.

Ringkasan aeromedis (AMS) hanya boleh disampaikan setelah disposisi klinis telah
selesai dan semua perawatan yang tepat telah dimulai menggunakan pedoman/ rekomendasi
klinis terbaik saat ini.
AMS untuk waiver awal untuk IBS harus mencakup sebagai berikut:
A. Riwayat khusus membahas entitas penyakit, frekuensi kejadian, gejala spesifik, apa mengurangi
gejala, pola kekambuhan, durasi serangan, dan perawatan (baik farmakologis dan non-farmakologis)
digunakan dengan efektivitas mereka.
B. Hasil dari semua laboratorium dan tes pencitraan, jika dilakukan.
C. Laporan konsultasi klinis dari pencernaan atau internis.
D. Dokumentasi bahwa penerbang tidak menunjukkan gejala dari semua obat harian, atau
stabil pada obat saat ini pada daftar obat yang disetujui.

AMS untuk waiver pembaharuan untuk IBS harus mencakup sebagai berikut:
A. sejarah Interim khusus membahas setiap kambuh atau perubahan pola penyakit dan semua
perawatan yang digunakan.
B. Pengujian: laboratorium baru dan pencitraan hasil, jika diperintahkan, sejak waiver lalu.
C. Laporan konsultasi klinis dari pencernaan atau internis kecuali penerbang telah benar-benar tanpa
gejala sejak pengabaian lalu.
D. Dokumentasi bahwa kondisi penerbang adalah stabil dan bahwa dia tidak di tidak disetujui obat.

ICD 9 kode untuk Irritable Bowel Syndrom

564,1 Irritable Bowel Syndrome

V. Referensi.
1. Talley NJ. Irritable Bowel Syndrome. Ch. 118 di Feldman: Sleisenger & Fordtran ini

Gastrointestinal dan Penyakit Hati. 9thed., Saunders, 2010.

2. Malone M. Irritable bowel syndrome. Perawatan Prim: Clin Office Pract, 2011; 38: 433-47.
 3. Bolino CM, Bercik P. Faktor Pathogenic Terlibat dalam Pengembangan Irritable Bowel
Syndrome: Fokus pada Peran Mikroba. Infec Dis Clin N Am 2010; 24: 961-975.

4. Furman DL, Cash BD. Peran Pengujian Diagnostik di Irritable Bowel Syndrome.
Gastroenterol Clin N Am, 2011; 40: 105-119.

5. Mayer EA. Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358: 1692-1699.

6. Wald A. Manifestasi klinis dan diagnosis sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Juli
2012.

7. Wald A. Pengobatan sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Secara online versi 8.0 Sep 2012.

8. Wilkins T, Pepitone C, Biju A, et al. Diagnosis dan Penatalaksanaan IBS di Dewasa. am Fam
physician, 2012; 86: 419-426.

9. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agen, antispasmodik dan antidepresan untuk
pengobatan sindrom iritasi usus (Ulasan). Cochrane database Syst Rev
2011; (8): CD003460

10. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al: Sebuah Systematic Review Bukti-Berdasarkan
Pengelolaan Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol, 2009; 104: S1-S35.

11. Hadley SK dan Gaarder SM. Pengobatan Irritable Bowel Syndrome. Am Fam Physician,
2005;72: 2501-06.

12. Pedoman Pengobatan dari Surat Medis. Obat untuk Irritable Bowel Syndrome. Vol. 4 (Issue
43), Maret 2006.

13. Pimentel M. Rifamixin Terapi untuk Pasien dengan Irritable Bowel Syndrome tanpa
Sembelit. N Eng J Med 2011; 364: 22-32
14. Rayman RB, Hastings JD, Kruyer WB, et al. Klinis Aviation Medicine, 4th ed. New York;
Profesional Publishing Group, Ltd 2006, 16-17
6. Wald A. Manifestasi klinis dan diagnosis sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Juli
2012.
7. Wald A. Pengobatan sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Secara online versi 8.0 Sep 2012.
8. Wilkins T, Pepitone C, Biju A, et al. Diagnosis dan Penatalaksanaan IBS di Dewasa. am Fam
physician, 2012; 86: 419-426.
9. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agen, antispasmodik dan antidepresan
untuk pengobatan sindrom iritasi usus (Ulasan). Cochrane database Syst Rev
2011; (8): CD003460
10. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al: Sebuah Systematic Review Bukti-Berdasarkan
Pengelolaan Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol, 2009; 104: S1-S35.
11. Hadley SK dan Gaarder SM. Pengobatan Irritable Bowel Syndrome. Am Fam Physician,
2005;72: 2501-06.

12. Pedoman Pengobatan dari Surat Medis. Obat untuk Irritable Bowel Syndrome. Vol. 4 (Issue
43), Maret 2006.

13. Pimentel M. Rifamixin Terapi untuk Pasien dengan Irritable Bowel Syndrome tanpa
Sembelit. N Eng J Med 2011; 364: 22-32

14. Rayman RB, Hastings JD, Kruyer WB, et al. Klinis Aviation Medicine, 4th ed. New York;
Profesional Publishing Group, Ltd 2006, 16-17