Anda di halaman 1dari 4

REKAM MEDIS RAWAT INAP

Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
ASESMEN AWAL PASIEN Pangkat :
RAWAT INAP NRP/NIP :
Kesatuan :
Alamat :
DENKESYAH 04.04.03
RUMKIT TK. IV 04.07.03
dr. ASMIR
Telepon :

DIISI OLEH PERAWAT / BIDAN


Cara masuk : □ Kursi roda □ Brankart Asal Masuk : □ IGD □ Poliklinik □ TPPRI
Pengkajian nyeri : skala nyeri sebelumnya......................... skala nyeri saat ini ................ perlu dikaji ulang setiap .........jam sekali

Pengkajian Tingkat Ketergantungan Pasien


NO INDIKATOR SKOR 1 SKOR 2 SKOR 3
1 Kesadaran □ Sadar □ Gelisah □ Koma
2 Observasi TTV □ Setiap 8 jam □ Setiap 4 jam □ Setiap 2 – 4 jam
3 Respirasi □ Normal □ Oksigenasi □ Isap lendir
4 Kebersihan diri □ Mandiri □ Dibantu □ Total
5 Makan □ Mandiri □ Dibantu □ NGT / TPN
6 Minum □ Mandiri □ Dibantu □ Infus
7 Pengobatan □ Oral □ Inje ksi < 3 kali □ Injeksi > 3 kali
8 Mobilisasi □ Mandiri □ Dibantu □ Total
9 Eliminasi □ Mandiri □ Dibantu □ Kateter
Jumlah
Kesimpulan : □ Skor < 11 : Self care ( SC ) □ Skor 11 – 15 : Partial Care ( PC )
□ Skor 16 – 23 : Intermediate Care ( IC ) □ Skor > 23 : Total Care ( TC )
Skrining Gizi Pasien Dewasa
NO PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1 Apakah pasien mengalami penurunan /peningkatan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan □ 2 □ 0
terakhir ?
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? □ 1 □ 0
Total Skor
□ Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus (Penyakit : DM, Kemoterapi, Hemodialisa, Geriatri, Imunitas menurun, Lain – lain)
sebutkan ..................................................., perlu pengkajian khusus oleh Ahli Gizi.
Skrining Gizi Pasien Obstetri/ Kehamilan/ Nifas
NO PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan ? □ 1 □ 0

2 Adakah tambahan BB yang kurang atau berlebih selama kehamilan ? □ 2 □ 0


3 Nilai HB < 10 g/dl atau < HCT 30 % □ 1 □ 0
Total Skor
□ Pasien dengan gangguan metabolisme ( DM, gangguan fungsi tiroid ), kondisi khusus infeksi kronis seperti HIV, TB, Lupus, lain -
lain., sebutkan ..............................................., perlu pengkajian khusus oleh Ahli Gizi.
Skrining Gizi Pasien Anak
NO PARAMETER SKOR
YA TIDAK
1 Apakah pasien tampak kurus ? □ 1 □ 0

2 Apakah ada penurunan BB selama satu bulan terakhir ? □ 2 □ 0


Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada, atau penilaian subyektif orang tua pasien
Untuk bayi < 1 tahun : BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
3 Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut ? □ 1 □ 0
a. Diare > 5 x /hari, muntah > 3 x/hari dalam seminggu terakhir ?
b. Asupan makan berkurang selama 1 minggu terakhir ?
Total Skor
□ Apakah terdapat penyakit / keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko mengalami malnutrisi ?
(Penyakit : diare kronis, HIV, PJB, hepato, ginjal, stoma, lain – lain sebutkan.............................................................................)
KESIMPULAN ;
. Total Score < 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko malnutrisi. Perawat
. Total Score > 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi
(....................)
Neuro motoro sensorik
a. GCS : E...........V............M.............= .......
b. Status mental /Mood □ Agitasi □ Panik □ Depresi □ Lainnya.....................................................................................
c. Extremitas : Kekuatan tonus otot : ...............................................................................................................................................
Fraktur □ Tidak □ Ada................................................................................................................................................
Atropi Otot □ Tidak □ Ada ................................................................................................................................................
d. Pendengaran □ Normal □ Kurang pendengaran (Ka/Ki) □ Gangguan pendengaran □ lainnya..........................................
e. Penglihatan □ Normal □ Kaca mata □ Lensa kontak □ Lainnya sebutkan.......................................................................
f. Bicara □ Normal □ Pelo □ Afasia □ Kelainan bicara □ lainnya...........................................
Respirasi
a. Pola pernafasan □ Reguler □ Irreguler □ Lainnya....................
Adakah □ Dyspnea □ Orthopnea □ Wheezing □ Sianosis □ T.a.k
b. Batuk □ Tidak □ Ya, ( Produktif/non produktif )

Sirkulasi
a. Ektremitas □ Hangat □ Dingin □ Basah □ sianosis
b. CRT .....................detik
c. Conjungtiva : anemis □ Tidak □ Ya
d. lainnya......................................
Eliminasi
a. BAB □ Inkontinensia □ Diare □ Konstipasi □ T.a.k □ lainnya......................................................................................
b. BAK □ Inkontinensia □ Retensio □ polyuria □ nokturia □ disuria □ Hematuria warna : □ jernih □ Pekat □ keruh
□ nyeri supra pubik □ T.a.k □ lainnya......................................................................................................................
c. Alat bantu □ popok □ kondom kateter □ kateter □ Kateter intermiten □ Kateter suprapubik □ T.a.k
jenis kateter................... ukuran................... tanggal terakhir diganti................................................
Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Kebiasaan bila sakit : □ diobati / beli obat sendiri □ alternatif □ jarang /tidak berobat □ berobat ke fasilitas kesehatan
Istirahat dan tidur
Gangguan istirahat / tidur : □ Tidak □ Ya, jelaskan ...................................................................................................................
Integritas Kulit
Adakah luka / lesi : □ Tidak □ Ya, jelaskan....................................................................................................................
Koping Stres, cara mengatasi masalah..................................................................................................................................................

Nilai-nilai dan Kepercayaan, ketaatan menjalankan ibadah, kebutuhan pelayanan / bimbingan rohani ,
jelaskan : ...............................................................................................................................................................................................
................
Pengkajian Khusus Pasien Obgin & Masa Nifas
Obstetrik
Abdomen, Inspeksi : □ Linea Alba □ Linea Nigra □ Striae Lividae □ Striae albican □ luka bekas operasi
□ Melebar □ Pelebaran Vena □ Melebar dengan arah memanjang
Palpasi : TFU..............cm Letak Punggung : Puka / Puki Presentasi : Kepala / bo U
□ Nyeri tekan □ Osborn tes □ Cekungan pada perut
Auskultasi : DJJ.........../menit □ Teratur □ Tidak teratur
Bagian terendah ...................................................................................................................................................................
His / Kontraksi ......................................................... □ Teratur □ Tidak teratur
Taksiran berat janin .......................gram
Ginekologi
Inspeksi : Pengeluaran per Vulva □ Darah □ Lendir □ Air ketuban
Inspekulo : Vagina ...............................................................................................................................................................
VT : ...........................................................................................................................................................................
Kesan Panggul : □ Normal □ Sempit □ Lainnya............................................................................................
Nifas
T F U................................................. Lokhea ...................................................... Kontraksi..........................................................
Luka Jalan Lahir................................................................................................................................................................................
Pengkajian Khusus Anak ( Usia 0 – 18 tahun )
Hospitalisasi, pernah dirawat sebelumnya : □ Belum □ Pernah, jelaskan.......................................................................................
Adakah masalah selama perawatan di RS : □ Tidak □ Ada, jelaskan............................................................................................
Riwayat Pertumbuhan & Perkembangan, apakah ada masalah pada tahap-tahap berikut ini :
Saat kehamilan : □ Tidak □ Ada, jelaskan...................................................................................................................................
Saat kelahiran : □ Tidak □ Ada, jelaska n..................................................................................................................................
Imunisasi : □ lengkap □ Tidak, jelaskan.................................................................................................................................
Keterlambatan pertumbuhan : □ Tidak □ Ada, jelaskan..............................................................................................................
Keterlambatan perkembangan : □ Tidak □ Ada, jelaskan..............................................................................................................
Pengkajian Khusus Lansia ( Usia > 55 tahun )
Skrening Resiko Jatuh, nilai : □ Resiko Rendah 0 -24 □ Resiko Sedang 25 – 44 □ Resiko Tinggi > 45
Kontraktur / nyeri gerak : □ Tidak □ Ada, jelaskan................................................................................................................
Dikubitus : □ Tidak □ Ada, lokasi............................................................................. Derajat...........................
Skor tes mini mental : □ Memori baik ( 0 – 2 ) □ Gangguan intelektual ringan ( 3 – 4 )
□ Gangguan intelektual sedang ( 5 – 7 ) □ Gangguan intelektual berat ( 8 – 10 )

Daftar Masalah Keperawatan


□ Kebersihan jalan tidak efektif □ Pola nafas tidak efektif □ Gangguan pertukaran gas □ Penurunan curah jantung
□ Kelebihan/kekurangan vol cairan* □ Diare □ Konstipasi □ Retensio urine
□ Inkontinensia urine □ Gangg. Keseimbangan cairan & elektrolit □ Resiko syok / syok *
□ Resiko cidera □ Perubahan perfusi jaringan cerebral / perifer * □ Intoleransi aktifitas
□ Nyeri □ Perubahan nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan * □ Hipertensi / Hipotensi*
□ Resiko infeksi / infeksi * □ Gangguan mobilitas fisik □ Kurang perawatan
□ Gangguan Pola tidur □ Gangguan integritas kulit / jaringan □ Kurang pengetahuan
□ Koping tidak efektif □ Gangguan komunikasi verbal □ Cemas
□ Gangguan intelektual.............. □ Gangguan tumbuh kembang □ ..........................................
□ .................................................. □ ........................................................................................ □ ...........................................
□ Diagnosa kebidanan............................................................................................................................................................................

DIISI OLEH DOKTER


Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

Obat Yang Dikonsumsi Saat Ini

Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum :

Tanda Vital : BB : .......... Kg TB ...........cm TD :............ mmHg Nadi : ......x/menit Suhu : ......... 0C RR :.........x/menit
GCS : E M V
Kulit

Kepala – Leher

Dada

Jantung

Paru
Abdomen

Genitalia

Anggota Gerak

Lainnya

Status Lokalis

Pemeriksaan Penunjang

Diagnosa Kerja

Diagnosa Sekunder

Daftar Masalah

Rencana Pemecahan Masalah


Program

Terapi

Edukasi awal tentang diagnosa, rencana & tujuan terapi / tindakan, diberikan kepada :
□ Pasien □ Keluarga .......................................................... ( ttd ................................................... )
□ Tidak dapat diberikan edukasi karena..............................................................................................................................................

Salatiga, / / Jam ..................... WIB


Dokter Perawat

( .................................................. ) ( ........................................... )