WAIVER GUIDE

1. OVERVIEW:
 TONSILOFARINGITIS
Faringitis merupakan salah satu penyakit yang sering terjadi pada anak. Keterlibatan tonsil
pada faringitis tidak menyebabkan perubahan derajat beratnya penyakit. Tonsilofaringitis biasanya
terjadi pada anak, meskipun jarang terjadi pada anak di bawah usia 1 tahun. Insiden meningkat
sesuai dengan beratambahnya usia, mencapai puncak pada umur 4-7 yahun, dam berlanjut hingga
dewasa. Insiden tonsilofaringitis streptokokus tertinggi pada usia 5-18 tahun, jarang di bawah usia 3
tahun dan sebanding antara laki-laki dengan perempuan.
Tonsilofaringitis dapat disebabkan oleh bakteri atau virus. Oleh karena itu diperlukan strategi
untuk malakukan diagnosis dan memberikan tatalaksana agar dapat membedakan pasien-pasien yang
membutuhkan antibiotik, dan mencegah serta meminimalkan penggunaan medikomentosa yang
tidak perlu.
 DEFINISI
Tonsilofaringitis akut digunakan untuk menunjukkan semua infeksi faring dan tonsil yang
berlangsung hingga 14 hari. Tonsilofaringitis merupakan peradangan membran mukosa faring dan
struktur lain di sekitarnya
 ETIOLOGI
Berbagai bakteri dan virus dapat menjadi penyebab tonsilofaringitis, baik sebagai penyakit
tunggal maupun sebagai bagian dari penyakit lain. Virus merupakan etiologi terbanyak
tonsilofaringitis akut, terutama pada anak berusia ≤ 3 tahun (pra sekolah). Virus penyebab penyakit
respiratori seperti Adenovirus, Rhinovirus, Parainfluenza virus, dapat menjadi penyebab
tonsilofaringitis. Virus Epstein Barr (EBV) dapat menyebabkan tonsilofaringitis, tetapi disertai
dengan gejala infeksimononukleosis seperti splenimegali dan limfadenopati generalisata. Infeksi
sistemik seperti infeksi virus campak, virus Rubella, Citomegalovirus (CMV), dan berbagai virus
lainnya juga dapat menyebabkan gejala tonsilofaringitis akut.
Streptokokus beta hemolitikus grup A (SBHGA) adalah penyebab terbanyak tonsilofaringitis
akut. Bakteri tersebut mencakup 15-30% dari tonsilofaringitisakut pada anak, sedangkan pada dewasa
hanya sekitar 5-10% kasus.
 PATOGENESIS
Nasofaring dan orofaring adalah tempat untuk organisme ini, kontak langsung dengan mukosa
nasofaring atau orofaring yang terinfeksi atau dengan benda yang terkontaminasi seperti sikat gigi
merupakan cara penularan yang kurang berperan, demikian juga penularan melalui makanan.
 Bakteri maupun virus dapat secara langsung menginvasi mukosa faring yang kemudian
menyebabkan respon peradangan lokal. Rhinovirus menyebabkan iritasi mukosa faring sekunder
akibat sekresi nasal. Sebagian besar peradangan melibatkan nasofaring, uvula, dan palatum mole.
Perjalanan penyakitnya ialah terjadi inokulasi dari agen infeksius di faring yang menyebabkan
peradangan lokal, sehingga menyebabkan eritema faring, tonsil, atau keduanya. Infeksi streptokokus
ditandai dengan invasi lokal serta penglepasan toksin ekstraselular dan protease. Transmisi dari virus
yang khusus dan SBHGA terutama terjadi akibat kontak tangan dengan sekret hidung dibandingkan
dengan kontak oral. Gejala akan tampak setelah masa inkubasi yang pendek, yaitu 24-72 jam.

 MANIFESTASI KLINIS
Gejala tonsilofaringitis khas akibat bakteri Streptokokus berupa nyeri tenggorokan dengan
awitan mendadak, disfagia dan demam. Urutan gejala yang biasa dikeluhkan oleh anak berusia di
bawah 2 tahun adalah nyeri kepala, nyeri perut, dan muntah. Selain itu juag dilaporkan demam yang
dapat mencapai suhu 40˚C, beberapa jam kemudian terdapat nyeri tenggorok. Gejala seperti rinorea,
suara serak, batuk, konjungtivitis, dan diare biasanya disebabkan oleh virus. Kontak dengan pasien
rinitis juga dapat ditemukan dalam anamnesis.
Pada pemeriksaan fisik, tidak semua pasien tonsilofaringitis akut Streptokokus menunjukkan
tanda infeksi streptokokus, yaitu eritema pada tonsil dan faring yang disertai dengan pembesaran
tonsil.
Pada tonsilofaringitis streptokokus akan dijumpai gejala dan tanda berikut:
- Awitan akut, disertai mual dan muntah
- Faring hiperemis
- Demam
- Nyeri tenggorokan
- Tonsil bengak dengan eksudasi
- Kelenjar getah bening anterior bangkak dan nyeri
- Uvula bengkak dan merah
- Ekskoriasi hidung disertai lasi impetigo sekunder
- Paetekie palatum mole

Sedangkan jika dijumpai gejala dan tanda sebagai berikut ini, maka kemungkinan besar bukan karena
streptokokus:
- Usia di bawah 3 tahun
- Awitan bertahap
- Kelainan melibatkan bebrapa mukosa
 - Konjungtivitis, diare, batuk, pilek, suara serak
- Mengi, ronki di paru
- Eksantema ulseratif

Tanda khas faringits difteri adalah membran asimetris, mudah berdarah, dan berwarna kelabu
pada faring. Membran tersebut dapat meluas dari batas anterior tonsil hingga ke palatum mole, dan
atau uvula.
Pada tonsilofaringitis akut akibat virus dapat juga ditemuka ulcus di paltum mole dan dinding
faring serta eksudat di palatum dan tonsil, teetapi sulit dibedakan dengan eksudat faringitis
streptokokus. Gejala yang timbul dapat hilang dalam 24 jam, serlangsung selama 4-10 hari (self
limiting disease), jarangmernimbulkan komplikasi. Prognosis baik.

 DIAGNOSIS
Diagnosis ditegakkan berdasar gejala klinis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan
laboratorium.. Sulit untuk membedakan antara tonsilofaringitis streptokokus dan tonsilofaringitis
virus berdasar anamnesa dan pemeriksaan fisik. Baku emas penegakan diagnosis tonsilofaringitis
bakteri atau virus adalah melalui pemeriksaan kultur dari apusan tenggorok. Apusan tenggorok yang
adekuat pada area tonsil diperlukan untuk menegakkan adanya S. Piogenes

2. AEROMEDICAL CONCERN
Pertimbangan
Riwayat tonsilitis berulang dalam beberapa bulan terakhir meningkatkan kemungkinan
episode lebih lanjut. Penyakit ini memiliki onset cepat dan dapat merusak atau melumpuhkan
seseorang dalam beberapa jam.
Ini menjadi perhatian, terutama untuk pilot jarak jauh. Tonsilektomi adalah pilihan perawatan
yang dipertimbangkan ahli bedah THT berdasarkan pedoman praktik klinis yang terbaik. Dalam
aturan yang biasanya digunakan, keputusan untuk operasi dilakukan jika terdapat 7 kali episode
dalam setahun, 5 episode dalam setahun selama 2 tahun atau 3 episode selama 3 tahun. Untuk pilot,
diberikan konsekuensi dan ambang batas pemicu yang lebih rendah .
Sejarah peritonsilar juga merupakan indikasi untuk tonsilektomi tanpa penundaan. Setelah
operasi amandel dilakukan pemegang lisensi tidak boleh kembali bertugas sampai pemulihannya
selesai. Umumnya berlangsung selama 3 minggu

3. WAIVER CONSIDERATION
 Pemohon dengan riwayat tonsilitis berulang di tiga tahun terakhir atau apapun episode
peritonsillar abses harus memberikan laporan spesialis THT, kecuali operasi amandel telah dilakukan

4. AEROMEDICAL RECOMMENDATION
Penerbang dengan riwayat tonsilitis berulang secara umum dapat dianggap tidak memiliki
pertimbangan aeromedis jika:
•Episode jarang, dan tidak parah;
•Tidak ada lebih dari satu episode abses peritonsillar, kecuali tonsilektomi telah terjadi;
•Jika tonsilektomi telah dilakukan, pemulihan penuh telah terjadi tanpa risiko residual
perdarahan sekunder dan setidaknya tiga minggu telah berlalu sejak operasi.
Tabel 1: Roma III kriteria diagnostik *sindrom iritasi usus besar

nyeri perut berulang atau ketidaknyamanan minimal 3 hari per bulan dalam 3
bulan terakhir terkait dengan 2 atau lebih dari yang berikut:

(1) Peningkatan buang air besar

(2) Onset terkait dengan perubahan frekuensi tinja
(3) Onset terkait dengan perubahan bentuk (tampilan) dari tinja
* Kriteria dipenuhi untuk 3 bulan terakhir dengan onset gejala setidaknya 6 bulan sebelum
diagnosis. Ketidaknyamanan berarti sensasi tidak nyaman tidak digambarkan sebagai rasa sakit

II. Kekhawatiran aeromedis.

Urgensi dan frekuensi buang air besar, serta sakit perut atau ketidaknyamanan, bisa sangat
mengganggu selama penerbangan. Ini dapat lebih diperburuk oleh dampak dari perubahan
ketinggian yang cepat pada pasien dengan distensi abdomen, gas, dan kembung. Gejala-gejala
IBS dapat menyajikan ketidaknyamanan selama penerbangan panjang, perjalanan diperpanjang,
atau kondisi kehidupan yang buruk dan gejala kemungkinan dapat memperburuk sebagai akibat
dari jenis- jenis stresor. Ada juga kekhawatiran besar dengan penerbang menderita IBS karena
kronisitas nya. Jika terapi diet dianggap perlu, sifat dari misi terbang dapat membuatnya sangat
tidak nyaman dan mustahil untuk mematuhi. Banyak obat yang digunakan untuk pengobatan
gejala IBS menyebabkan penurunan kognitif, efek antikolinergik, hipotensi, atau disorientasi,
dan dengan demikian tidak ada dalam daftar yang disetujui obat untuk brosur

III. Pertimbangan Waiver

IBS didiskualifikasi untuk semua kelas penerbangan Angkatan Udara. Itu tidak terdaftar
sebagai diskualifikasi untuk tugas-tugas ATC/GBC atau tugas MOD, tetapi jika kondisinya
demikian sering atau berat untuk membatasi kinerja tugas individu, itu akan menjadi
mendiskualifikasi. Karena sifat penyakit kronis dan tidak dapat diprediksi, tidak bijaksana untuk
mempertimbangkan pelamar penerbangan dengan sejarah IBS untuk setiap kelas terbang atau
posisi. Orang-orang ini tidak berjalan dengan baik dengan banyak posisi yang penuh tekanan dan
berisiko tidak tersedia, dalam waktu singkat, bagi banyak sorti. Untuk penerbang terlatih dengan
gejala ringan mudah diobati dengan diet atau terapi non-farmakologis lainnya, waiver. dapat
 dipertimbangkan. Ada beberapa kasus yang dapat dikontrol pada obat yang disetujui; penerbang ini
juga dapat dipertimbangkan untuk waiver

Meja 2:Potensi Waifer untuk Irritable Bowel Syndrome

Fberbaring Kelas Waiver Potensial ACS Evaluation

Waiver Authority
(FC) Review*

IIA No No
AETC
II / III - trained Yes Yes
MAJCOM

II-- untrained
II tidak terlatih Tidak
NO Maybe
Mungkin
(awal
Flt Surgeon and AETC

RPA applicants
III - untained

ATC / GBC Yes No

MOD ** MAJCOM
* ACS kembali pandangan pada kebijaksanaan otoritas pengabaian dalam kasus di mana diagnosis
tidak pasti.
** AFGSC adalah otoritas waiver untuk semua personil MOD.
#Tidakkeringanan terbatas.

AIMWTS review di Nov 2012 mengakibatkan 224 kasus dengan kode diagnosis IBS. Ada total
103 diskualifikasi yang 46% dari semua kasus yang diajukan. Ada 5 kasus FC I / IA dan semua
didiskualifikasi karena diagnosis IBS. Ada 68 FC kasus II dan 23 mengakibatkan diskualifikasi.
Ada total 119 kasus FC III dalam database dan 64 didiskualifikasi. Selain itu, ada 11 ATC / kasus
GBC dengan menghasilkan 6 diskualifikasi dan 21 kasus MOD dengan

5 diskualifikasi. Dengan IBS ada komorbiditas signifikan yang berkaitan dengan penyakit
tersebut. Dalam banyak kasus sulit untuk menentukan apakah komorbiditas berkontribusi pada IBS
atau adalah komorbiditas hasil dari memiliki IBS. Dari total didiskualifikasi, 48 kasus memiliki
beberapa diagnosis aeromedis. Sisa diskualifikasi IBS memiliki gejala berkelanjutan yang tidak
terkontrol atau memerlukan obat untuk control yang tidak dapat diwaiver.
IV. Informasi yang diperlukan untuk pengabaian waiver.
Ringkasan aeromedis (AMS) hanya boleh disampaikan setelah disposisi klinis telah
selesai dan semua perawatan yang tepat telah dimulai menggunakan pedoman/ rekomendasi
klinis terbaik saat ini.
AMS untuk waiver awal untuk IBS harus mencakup sebagai berikut:
A. Riwayat khusus membahas entitas penyakit, frekuensi kejadian, gejala spesifik, apa mengurangi
gejala, pola kekambuhan, durasi serangan, dan perawatan (baik farmakologis dan non-farmakologis)
digunakan dengan efektivitas mereka.
B. Hasil dari semua laboratorium dan tes pencitraan, jika dilakukan.
C. Laporan konsultasi klinis dari pencernaan atau internis.
D. Dokumentasi bahwa penerbang tidak menunjukkan gejala dari semua obat harian, atau
stabil pada obat saat ini pada daftar obat yang disetujui.

AMS untuk waiver pembaharuan untuk IBS harus mencakup sebagai berikut:
A. sejarah Interim khusus membahas setiap kambuh atau perubahan pola penyakit dan semua
perawatan yang digunakan.
B. Pengujian: laboratorium baru dan pencitraan hasil, jika diperintahkan, sejak waiver lalu.
C. Laporan konsultasi klinis dari pencernaan atau internis kecuali penerbang telah benar-benar tanpa
gejala sejak pengabaian lalu.
D. Dokumentasi bahwa kondisi penerbang adalah stabil dan bahwa dia tidak di tidak disetujui obat.

ICD 9 kode untuk Irritable Bowel Syndrom

564,1 Irritable Bowel Syndrome

V. Referensi.
1. Talley NJ. Irritable Bowel Syndrome. Ch. 118 di Feldman: Sleisenger & Fordtran ini

Gastrointestinal dan Penyakit Hati. 9thed., Saunders, 2010.

2. Malone M. Irritable bowel syndrome. Perawatan Prim: Clin Office Pract, 2011; 38: 433-47.

3. Bolino CM, Bercik P. Faktor Pathogenic Terlibat dalam Pengembangan Irritable Bowel
 Syndrome: Fokus pada Peran Mikroba. Infec Dis Clin N Am 2010; 24: 961-975.

4. Furman DL, Cash BD. Peran Pengujian Diagnostik di Irritable Bowel Syndrome.
Gastroenterol Clin N Am, 2011; 40: 105-119.

5. Mayer EA. Irritable Bowel Syndrome. N Engl J Med 2008; 358: 1692-1699.

6. Wald A. Manifestasi klinis dan diagnosis sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Juli
2012.

7. Wald A. Pengobatan sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Secara online versi 8.0 Sep 2012.

8. Wilkins T, Pepitone C, Biju A, et al. Diagnosis dan Penatalaksanaan IBS di Dewasa. am Fam
physician, 2012; 86: 419-426.

9. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agen, antispasmodik dan antidepresan untuk
pengobatan sindrom iritasi usus (Ulasan). Cochrane database Syst Rev
2011; (8): CD003460

10. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al: Sebuah Systematic Review Bukti-Berdasarkan
Pengelolaan Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol, 2009; 104: S1-S35.

11. Hadley SK dan Gaarder SM. Pengobatan Irritable Bowel Syndrome. Am Fam Physician,
2005;72: 2501-06.

12. Pedoman Pengobatan dari Surat Medis. Obat untuk Irritable Bowel Syndrome. Vol. 4 (Issue
43), Maret 2006.

13. Pimentel M. Rifamixin Terapi untuk Pasien dengan Irritable Bowel Syndrome tanpa
Sembelit. N Eng J Med 2011; 364: 22-32

14. Rayman RB, Hastings JD, Kruyer WB, et al. Klinis Aviation Medicine, 4th ed. New York;
Profesional Publishing Group, Ltd 2006, 16-17
6. Wald A. Manifestasi klinis dan diagnosis sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Juli
2012.
7. Wald A. Pengobatan sindrom iritasi usus besar. Uptodate. Secara online versi 8.0 Sep 2012.
8. Wilkins T, Pepitone C, Biju A, et al. Diagnosis dan Penatalaksanaan IBS di Dewasa. am Fam
physician, 2012; 86: 419-426.
9. Ruepert L, Quartero AO, de Wit NJ, et al. Bulking agen, antispasmodik dan antidepresan
untuk pengobatan sindrom iritasi usus (Ulasan). Cochrane database Syst Rev
2011; (8): CD003460
10. Brandt LJ, Chey WD, Foxx-Orenstein AE, et al: Sebuah Systematic Review Bukti-Berdasarkan
Pengelolaan Irritable Bowel Syndrome. Am J Gastroenterol, 2009; 104: S1-S35.
11. Hadley SK dan Gaarder SM. Pengobatan Irritable Bowel Syndrome. Am Fam Physician,
2005;72: 2501-06.

12. Pedoman Pengobatan dari Surat Medis. Obat untuk Irritable Bowel Syndrome. Vol. 4 (Issue
43), Maret 2006.

13. Pimentel M. Rifamixin Terapi untuk Pasien dengan Irritable Bowel Syndrome tanpa
Sembelit. N Eng J Med 2011; 364: 22-32

14. Rayman RB, Hastings JD, Kruyer WB, et al. Klinis Aviation Medicine, 4th ed. New York;
Profesional Publishing Group, Ltd 2006, 16-17