Lampiran Surat No.

644/S-XV/BPH GBI/XI/15

FORMULIR PENDAFTARAN
RAKERNAS GBI 2016

Departemen/BPD/BPLN GBI *) : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Ketua Dep/BPD/BPLN *) : ……………………………………………………………………………………………………………………….
No. Telepon/Handphone : ……………………………………………………………………………………………………………………….
Email : ……………………………………………………………………………………………………………………….

Nama Peserta
NO NAMA JABATAN TIBA KEMBALI

Catatan:
1. *) Coret yang tidak perlu
2. Pada kolom TIBA, mohon dituliskan tanggal dan jam kedatangan
3. Pada kolom KEMBALI, mohon dituliskan tanggal dan jam kembali. Jika kembali pada hari terakhir
(penerbangan malam) akan diantar langsung ke bandara. Jika kembali pada hari berikutnya akan menginap di
Graha Bethel.

…………………………, …………………….. 2015

………………………………………………………
Ketua Departemen/BPD/BPLN GBI