Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

Panduan Tugas Root Cause Analysis

PELATIHAN KESELAMATAN PASIEN DAN MANAJEMEN RESIKO
PERAWAT PUSKESMAS

I. PENDAHULUAN
Keselamatan pasien atau patient safety merupakan hal yang marak dibicarakan dalam
dunia medis/ pelayanan kesehatan belakangan ini. Pertemuan tahunan Joint Comission
International tahun 2005 telah menekankan mengenai pentingnya pelayanan kesehatan yang
aman. Kesalahan yang terjadi pada upaya pelayanan kesehatan adalah kesalahan dalam
mendiagnosis, kesalahan dalam menggunakan alat bantu penegakan diagnosis, kesalahan dalam
melakukan follow up, pengobatan yang salah atau kejadian yang tidak diharapkan setelah
pemberian pengobatant, kesalahan asuhan maupun tindakan keperawatan, pemeriksaan
penunjang maupun kesalahan lain yang ada kaitannya asuhan pasien maupun klien.
Permasalahan-permasalahan diatas dapat terjadi karena penggunaan teknologi yang tidak
diimbangi kompetensi penggunanya, bertambahnya pemberi pelayanan kesehatan tanpa
mengindahkan komunikasi antar individu serta tingginya angka kesakitan serta kecelakaan,
perlunya pengambilan keputusan yang cepat dan tepat yang menyebabkan stressor tersendiri
serta kelelahan yang dialami oleh para staff medis karena keterbatasan jumlah staff yang tersedia.
Salah satu budaya patient safety adalah mengkomunikasikan kesalahan, melaporkan kesalahan
dengan tetap berpegang pada keselamatan pasien dan belajar dari kesalahan dan mendesain ulang
sistem keselamatan pasien yang lebih baik. Untuk menyelesaikan permasalahan yang terjadi,
dicetuskan suatu ide sistem analisis yang proaktif sebagai strategi pencegahan error.

Root cause merupakan alasan yang paling mendasar terjadinya kejadian yang tidak
diharapkan. Apabila permasalahan utama tidak dapat diidentifikasi, maka kendala-kendala kecil
akan makin bermunculan dan masalah tidak akan berakhir. Oleh karena itu, mengidentifikasi dan
mengeliminasi akar suatu permasalahan merupakan hal yang sangat penting. Root cause analysis
merupakan suatu proses mengidentifikasi penyebab-penyebab utama suatu permasalahan dengan
menggunakan pendekatan yang terstruktur dengan teknik yang telah didesain untuk berfokus
pada identifikasi dan penyelesaian masalah.

1
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

Di Amerika telah dilakukan 2840 root cause analysis pada berbagai bidang, seperti kasus
bunuh diri pada pasien rawat jalan, komplikasi post operatif, kesalahan pemberian obat,
kematian pasien karena keterlambatan penanganan, kematian perinatal, kasus infeksi, kasus
anestesi dan lainnya. Penelitian tersebut dilakukan di RS umum, RS jiwa, unit gawat darurat, unit
psikiatri, long term care facility, home care facility dan laboratorium klinis. Root cause analysis
dipercaya mampu menurunkan terjadinya kejadian yang tidak diharapkan.

Root cause analysis memberikan jalan keluar yang lebih baik, tidak sekedar “faktor A
menyebabkan kejadian B”, namun “Dengan mengubah faktor A, maka kemungkinan rekurensi
kejadian B dapat dikurangi atau bahkan dicegah.” Mempelajari root cause analysis secara tepat
merupakan kajian yang penting untuk diperkenalkan kepada para pemberi pelayanan kesehatan.

A. Tujuan

Pelatihan ini bertujuan untuk

1. Menekankan pentingnya komunikasi yang efektif dalam sistem pelayanan kesehatan

2. Memperkenalkan konsep root cause analysis sebagai sarana analisis risiko mencegah
kesalahan sistem

B. Hasil yang diharapkan

1. Peserta pelatihan memahami konsep root cause analysis

2. Peserta pelatihan mampu mengidentifikasi sumber permasalahan

3. Peserta pelatihan mampu menerapkan konsep root cause analysis dalam praktek
sehari-hari

C. Peserta Pelatihan

Perawat Puskesmas

2
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

D. Metode Pelaksanaan

Penyelenggaraan kegiatanpelatihan ini dilakukan dengan 6 hari kerja efektif.

E. Tempat dan Waktu Pelaksanaan

Tempat : Bapelkes Salaman Magelang.

Tanggal : 3/ 10- 6/11. 2011

II. ROOT CAUSE ANALYSIS

21 langkah RCA (berdasarkan Joint Commission International)

Langkah Deskripsi Note and Tools

1 Bentuk Tim (Organize a team) Anggota tim kurang dari 10
2 Rumuskan masalah (Define the Brainstorming, multivoting, FMEA
problem)
3 Pelajari Masalah (Study the Braintorm, flowchart, pareto, scatter,
problem) affinity diagram, etc
4 Tentukan apa yang terjadi Flow chart, timeline
(Determine what happen)
5 Identifikasi faktor penyebab Control chart, tree analysis, FMEA
(Identify contributing factors)
6 Identifikasi faktor-faktor lain yang Brainstorm, affinity diag, cause-effect
ikut mendorong terjadinya insiden diagram
(Identify other contributing
factors)
7 Ukur, kumpulkan dan nilai data Kembangkan indikator
berdasar penyebab utama dan
terdekat. (Measure, collect and
assess data on proximate and

3
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

underlying causes)
8 Desain dan implementasikan Gantt chart
perubahan sementara (Design and
implement interim changes)
9 Identifikasi sistem mana yang Flow chart, cause effect diag, FMEA,
terlibat (akar penyebab)(Identify tree analysis (analisis pohon), barrier
which systems are involved (the analysis
root causes))
10 Pendekkan/kurangi daftar akar
penyebab (Prune the list of root
causes)
11 Pastikan/konfirmasikan akar
penyebab (Confirm root causes)
12 Cari dan identifikasi strategi FMEA
pengurangan risiko (Explore &
identify risk-reduction strategies)
13 Formulasikan tindakan perbaikan Brainstorm, flow chart, cause effect
(Formulate improvement actions) diagram (diagram sebab akibat)
14 Evaluasi tindakan perbaikan yang
diajukan (Evaluate Proposes
Improvement Actions)
15 Desain perbaikan (Design Gantt chart
improvements)
16 Pastikan rencana diterima (Ensure
acceptability of the action plan)
17 Terapkan rencana perbaikan PDCA, critical path
(Implement the Improvement
Plan)
18 Kembangkan cara pengukuran
efektiftifitas dan pastikan

4
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

keberhasilannya (Develop
measures of effectiveness and
ensure their success)
19 Evaluasi penerapan rencana Run chart, control chart, histogram
perbaikan (Evaluate
implementation of improvement
plan)
20 Lakukan tindakan tambahan
(Take additional action)
21 Komunikasikan hasilnya
(Communicate the results)

Untuk memudahkan penerapan di Puskesmas maka dari 21 langkah RCA (berdasarkan

Joint Commission International) hanya dilakukan 14 langkah.

WORKSHEET
Worksheet 1. Menyusun Tim Kerja

Isilah ketua tim, fasilitator (jika dibutuhkan), dan anggota tim, termasuk anggota tim ad hoc yang
memberikan pelayanan pemenuhan kebutuhan dasar. Pastikan terdapat perwakilan dari masing-
masing bagian dengan menyertakan informasi mengenai jabatan, gelar dan tanggung jawab yang
sedang diemban.

Anggota inti tim kerja

1. Ketua……………………………………………………………………………………….
2. Fasilitator…………………………………………………………………………………..
3. ………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………………………
6. ………………………………………………………………………………………………

5
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

Anggota tim ad hoc

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Worksheet 2. Menentukan Permasalahan

Gunakanlah daerah/ unit yang kosong untuk menyusun sebuah kalimat sederhana
menggambarkan suatu peristiwa atau kejadian “near miss”

Peristiwa yang terjadi : Apa yang terjadi?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Worksheet 3. Mengidentifikasi Sistem yang Mempunyai Kecenderungan Berisiko

Gunakanlah worksheet ini untuk mengidentifikasi sistem yang memiliki kecenderungan berisiko
didalam organisasi anda.

6
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Sistem yang mengandung varibel input adalah

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Sistem yang kompleks mencakup

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Sistem yang tidak terstandardisasi meliputi

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Sistem yang sangat terkait meliputi

7
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Sistem dengan batasan waktu yang ketat mencakup

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………….

Sistem dengan struktur hirarkis dan nontim mencakup

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Worksheet 4. Mempertajam Tujuan

1. Tujuan organisasi ini adalah untuk meningkatkan kualitas dan nilai dari (isilah nama program
perbaikan) :

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

8
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

2.Proses ini dimulai dari

…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………...

dan diakhiri dengan

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

3. Selama tahap pengerjaan proses, tim mengharapkan bahwa (isilah hasil yang diharapkan akan
lebih baik dan dapat diukur)

………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….

4. Sangat penting untuk mengerjakan program ini saat ini karena (masukkan alasan yang
membuktikan program ini penting
dilakukan): ..................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................
..................

Worksheet 5. Perencanaan Pendahuluan

Strategi keseluruhan

9
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

 Apakah tujuan tim sudah termasuk didalamnya?

 Apakah objektif?
 Apakah dapat diukur?

Langkah kunci/inisiatif Penanggung jawab Tanggal penyelesaian

Worksheet 6. Mengumpulkan Informasi

Gunakanlah worksheet berikut sebagai sarana untuk memulai pengumpulan informasi tertulis
dari individu yang tidak dapat diinterview secara personal atau melalui telephone. Ingatlah
bahwa jumlah ruang kosong yang anda sediakan untuk tiap pertanyaan menentukan banyaknya
informasi dari responden. Jika diharapkan jawaban yang mendetail untuk pertanyaan tertentu,
pastikan untuk menyediakan ruang kosong yang luas dan tulislah anjuran seperti, ”Tolong
memberikan informasi sebanyak mungkin.”

dakah kondisi yang mendahului terjadinya peristiwa?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Apakah prosedur atau proses yang dilakukan sebelum atau selama peristiwa berlangsung?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

10
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Siapakah yang ada dan terlibat dalam peristiwa tersebut?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Apa saja indikator-indikator yang menunjukan terjadinya peristiw-peristiwa?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................

Worksheet 7. Merinci peristiwa yang terjadi

Dalam mengembangkan penjelasan yang lebih rinci mengenai peristiwa yang terjadi, tim
sebaiknya mempertimbangkan ketiga pertanyaan berikut :

1. Bagaimana detil peristiwa yang terjadi? Tulislah uraian deskripsi singkat sebanyak 2-3
kalimat.
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

11
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

2. Dimana dan kapan (hari, tanggal dan waktu) kah peristiwa itu terjadi?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

3. Apa sajakah area atau pelayanan yang terkena dampak peristiwa tersebut?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Worksheet 8. Mengidentifikasi Penyebab yang Paling Mungkin

Untuk menentukan penyebab yang paling mungkin dari suatu kejadian yang tidak diharapkan
atau suatu “near miss” yang melibatkan pelayanan terhadap pasien atau proses organisasi, tim
dapat menggunakan alat bantu berikut untuk memudahkan menjawab pertanyaan.

1. Proses manakah yang terkait atau dapat terlibat dalam terjadinya suatu peristiwa atau “near
miss”?

Alat bantu :  Brainstorming  Diagram sebab-akibat

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

12
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

2. Apa saja langkah-langkah dalam proses, yang sesuai dengan rancangan?

Alat bantu :  Flowchart  Brainstorming

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

3. Apa sajakah langkah-langkah yang terlibat atau mungkin terlibat atau berkontribusi terhadap
terjadinya suatu peristiwa atau ”near miss”?

Alat bantu :  Diagram sebab-akibat  Change analysis  FMEA

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

4. Apa sajakah upaya yang sudah dilakukan untuk mencegah kegagalan pada langkah ini?

Alat bantu :  Fault tree analysis  Flowchart

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

13
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

5. Apa upaya perlindungan yang sudah dilakukan:

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................

Untuk memudahkan didalam mencari penyebab dapat digunakan diagram tulang ikan/ diagram
sebab akibat/ Fish-bone diagram:

 Diagram untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci

 Digunakan untuk:

 memberikan gambaran umum suatu masalah dan penyebabnya

 memfasilitasi tim utk identifikasi sebab masalah

 langkah awal utk menentukan fokus perbaikan

 mengembangkan ide utk pengumpulan data dan/atau mengembangkan solusi

 identifikasi sebab variasi proses, dan analisis masalah

Diagram tulang ikan

Mesin

Worksheet 9. Menyelidiki Penyebab yang Mendasar

Lain- lain
14
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

Penggunaan worksheet ini dapat memudahkan tim menyelidiki penyebab yang mendasar dari
penyebab yang paling mungkin. Sebagai contoh, kematian akibat kebakaran pada pasien dalam
pengawasan, worksheet dapat diatur dan dimulai sebagai berikut :

Penyebab yang paling mungkin Penyebab yang Mendasar

(Promimate/langsung) (Uderlying ? roo couse)

1.Pengawasan yang tidak akurat Pelatihan staff dan orientasi Model

kepegawaian
2. Pasien Prosedur observasi pasien, Prosedur
mempunyai jalur khusus pendekatan risiko bunuh diri
3.
4.
5.
6.
7.

Worksheet 10. Membuat Daftar Prioritas Tindakan Perbaikan

Gunakanlah worksheet berikut untuk menyusun katalog tindakan perbaikan yang diusulkan oleh
tim. Pisahkanlah lembar untuk penyebab permasalahan yang berbeda dan disarankan untuk
menggunakan tindakan perbaikan yang mungkin dilakukan. Tim sebaiknya menilai peringkat
tindakan perbaikan berdasarkan pada kriteria yang telah disepakati. Gunakanlah worksheet ini untuk
mencatat peringkat anggota tim dan tim secara keseluruhan.

Penyebab permasalahan Tindakan perbaikan yang Peringkat

diusulkan

Penyebab masalah 1
Penyebab masalah 2.
Penyebab masalah: dst…

15
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

Worksheet 11 Mengintegrasikan Rencana Perubahan:

Menetapkan batas waktu dan tanggung jawab berhubungan dengan tiap tahap proyek
menggunakan tabel berikut. (Ubahlah kolom paling atas sesuai yang diinginkan). Pertanyaan
yang dapat dipertimbangkan adalah sebagai berikut :

 Apakah batas waktu untuk setiap tahap proyek dan untuk proyek secara keseluruhan?
 Apakah yang akan menjadi checkpoints, control points atau milestone untuk menilai
proyek?
 Siapakah yang bertanggung jawab untuk setiap tahap atau kegiatan yang penting
(milestone)?
 Siapakah yang bertanggung jawab untuk kegiatan pelatihan perbaikan?
 Siapakah staff yang akan terlibat dalam proyek perbaikan?
 Apakah yang menjadi dasar dan sejauh mana pertanggungjawaban/kewajiban mereka?
Langkah yang Tanggal Lokasi Penanggung Lain-lain
akan diambil penyelesaian pelaksanaan jawab

Worksheet 12. Mengidentifikasi Penghalang Perubahan dan Solusinya

Gunakanlah worksheet ini untuk mengidentifikasi kemungkinan penghalang perubahan dan

solusinya untuk menghadapi penghalang tersebut.

16
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

Area yang resisten terhadap perubahan yang mungkin muncul meliputi

………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Worksheet 13. Merancang Rencana Penilaian cont’d

Bagaimana melakukan upaya edukasi terhadap staff pengumpulan data?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………..

Apakah format yang akan digunakan untuk melaporkan data?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Dimana dan kapankah data tambahan perlu diperoleh?

............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................

Bagaimanakah cara pengukuran keberhasilan program?

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

17
 Diklat Keselaamatan Pasien dan Manajemen Resiko Puskesmas

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

Worksheet 14. Mengevaluasi Sasaran dan Tujuan

Gunakanlah worksheet seperti ini untuk merencanakan dan memonitor kemajuan dalam
penilaian efektivitas tiap-tiap tujuan perbaikan

Tinjauan ulang
Tujuan Pengukuran Penanggung jawab lengkap

18