FORM A

………………………… , …......................... 2019

Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota ......
..................
..................

Menindaklanjuti pengumuman Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota ...... tentang

Rekrutmen Tim Enumerator Riset Fasilitas Kesehatan (Rifaskes) tahun 2019, kami:

Nama :
Alamat :
No. HP :
Email :

mengajukan permohonan untuk mengikuti seleksi tim enumerator dimaksud. Sebagai bahan
pertimbangan, terlampir kami sampaikan dokumen persyaratan sebagai berikut:
a. Curriculum vitae terkait dengan keikutsertaan penelitian/survei (sertakan
piagam/sertifikat)
b. Fotokopi ijazah pendidikan terakhir
c. Fotokopi KTP
d. Fotokopi asuransi kesehatan
e. Surat keterangan sehat
f. Surat pernyataan persetujuan dari suami/isteri/orangtua
g. Surat persetujuan dari pimpinan untuk dibebastugaskan dalam rangka mengikuti
kegiatan Riskesdas selama ± 2 bulan.

Bersama surat ini kami juga menyatakan dengan sebenarnya bahwa Saya:
1. Mampu mengoperasikan komputer
2. Tidak sedang mengikuti kegiatan riset lainnya
3. Tidak sedang menjalani pendidikan
4. Tidak sedang hamil dan bersedia tidak hamil selama kegiatan peneitian (bagi pelamar
wanita)
5. Bersedia ditempatkan dan tinggal di lokasi penelitian selama pengumpulan data
berlangsung
6. Bersedia mengikuti seluruh rangkaian penelitian
7. Bersedia diberhentikan sebagai tim enumerator serta mengembalikan biaya yang telah
dikeluarkan oleh negara, apabila saya di kemudian hari terbukti tidak memberikan
keterangan dan pernyataan yang sebenarnya.

Atas perhatian Bapak/Ibu kami sampaikan terima kasih.

Hormat kami,

Meterai
Rp. 6.000

Tandatangan dan nama terang