FORMULIR EVALUASI KESELAMATAN PASIEN

Tgl: Ruang :
Oleh :
No. Kegiatan Pelaks Ket
Ya tdk
1. Nama obat, rupa dan ucapan mirip (Look-Alike, Sound-
Alike Medication Names). NORUM
1. jenis obat persediaan dipisahkan berdasarkan
pemberian.
2. Ada kotak obat tersendiri untuk tiap pasien
3. Obat di pasang label sesuai cara pemberian
4. Konfirmasi obat pada dokter yang memprogram
5. Resep dicetak / huruf cetak
6. mengeja tulisan obat (contoh: Lasik = L. A. S. I. K)
langsung / lewat tilphon
7. ada saksi saat pemberian obat
8. Prinsip 6 benar
- benar obat
- benar dosis
- benar waktu
- benar orang
- benar cara pemberian
- benar dokumentasi
2. Identitas pasien
9. Memasang identitas pada tubuh pasien
- bayi
- pasien yang akan dilakukan operasi
- pasien yang tidak sadar
- pasien pada ruang kusus (bangsal jiwa, ICU,
PICU, ICCU)
- Semua pasien
10. memasang label dengan warna berbeda
11. mencantumkan label yang sama dengan yang terpasang
di rekam medis / keperawatan
12. memanggil nama pasien dan alamatnya pada saat mau
memberikan asuhan keperawatan
3. Pelaksanaan Serah terima (operan) pasien
13. Dibuat protap untuk memperbaiki pola :
o serah terima
o Pre konferen
o Pos konferen
14. Komunikasi tertulis dan komunikasi lisan
15. Mengkomunikasikan informasi yg bersifat kritis
16. Memberi kesempatan bertanya saat operan
17. Melibatkan pasien / keluarga saat serah terima
4. Memastikan tindakan yang benar pada sisi tubuh yang
benar
18. Memberi tanda pada daerah yang akan dioperasi
19. Cek status & identitas pasien sebelum tidakan
20. Koordinasi dg dokter, perawat,tim lain yg terkait
21. Mengisi formulir persiapan tindakan
22. Ada persetujuan tindakan (inform consent)
5. Mengendalikan cairan elektrolit pekat (concentrated)
23. memeberi label kemasan berbeda
24. menggunakan pedoman pengenceran
 25. menggunakan pedoman pemberian cairan elektrolit dengan
konsentrasi tinggi
26. memperhatikan standar dosis cairan elektrolit yg diberikan
6. Memastikan akurasi pemberian obat pada pengalihan
pelayanan
27. membandingkan obat yang diterima dengan order
sebelumnya
28. mengunakan dokumen serah terima pasien
29. mengklarifikasi tindakan yang telah dilakukan
30. mengklkarifikasi obat yang telah diberikan
31. Mengklarifikasi rencana tindakan selanjutnya
32. melibatkan pasien dan keluarga
7. Menghindari salah kateter dan salah sambung slang (Tube)
33. Gunakan slang yang benar sesuai fungsi
34. memasang label sama pada pangkal selang / kateter dan
ujung sambungan
35. Runut slang saat akan menyambung atau memberikan
cairan lewat slang
8. Menggunakan alat injeksi sekali pakai
36. Menggunakan alat injeksi sekali pakai
37. Membuang alat injeksi di sampah khusus
38. Ada mekanisme penghancuran alat injeksi
9. Kebersihan tangan (hand hygiene) Tingkatkan kebersihan
tangan (Hand hygiene) untuk pencegahan infeksi
nosokomial.
39. Menyediakan sumber air mengalir
40. Menempelkan petunjuk cuci tangan di tempat cuci
tangan
41. Tersedia alkohol 70% di titik – titik pelayanan
42. Pendidikan staff mengenai cuci tangan yang benar
43. Pengukuran kepatuhan cuci tangan
44. Motivasi terus menerus oleh pimpinan
JUMLAH

CATATAN:
 Pilih salah satu jawaban ya / tdk (tidak) dalam kolom yang telah disediakan dengan
menggunakan tanda ” √ ” .
 Buatlah keterangan untuk hal- hal yang belum dilaksanakan supaya mudah
ditindaklanjuti.

NILAI : Jumlah ya X 100%

44