BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN 1

REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ASESMEN
Tanggal Kedatangan :
Nomor Rekam Medik :
Nama : Usia:
Alamat tempat tinggal : Jenis Kel:
Telp/HP :
Belum Menikah = 1
1. Status Perkawinan : Menikah = 2
Duda / Janda = 3
INFORMASI Tamat SD =1
1
DEMOGRAFIS Tamat SLTP = 2
2. Pendidikan terakhir : Tamat SLTA = 3
Tamat Akademi = 4
Tamat PT = 5
Riwayat rawat inap yang tidak terkait masalah narkotika
STATUS MEDIS
Jenis Penyakit Dirawat tahun Lamanya
1.

Riwayat penyakit kronis : Ya = 1 Tidak = 0

2.
Jenis Penyakit :
2 Saat ini sedang menjalani terapi medis ? Ya = 1 Tidak = 0
Skala Penilaian
Pasien 3. Jenis terapi medis yang dijalani saat ini:

…………………………………………………………………………………………
Status Kesehatan Apakah Pernah Di Tes
4.1 HIV Ya = 1 Tidak = 0
4.
4.2 Hepatitis B Ya = 1 Tidak = 0
4.3 Hepatitis C Ya = 1 Tidak = 0
STATUS PEKERJAAN Tidak bekerja = 1
/ DUKUNGAN HIDUP Bekerja = 2
1. Status pekerjaan
Mahasiswa / pelajar = 8
Ibu rumah tangga = 9
Tanggal asesmen Purna waktu = 1
(……………………….) 2. Bila bekerja, pola pekerjaan : Paruh waktu = 2
Tidak tentu = 99
3. Kode Pekerjaan : (lihat petunjuk)
……………………………………………………
3 4. Keterampilan teknis yang dimiliki:
Skala Penilaian ……………………………………………….....
Pasien Adakah yang memberi dukungan
5. Ya = 1 Tidak = 0
hidup bagi anda ?
6. Bila Ya, siapakah ? …………………………………………………..
Dalam bentuk apakah?
Finansial Ya = 1 Tidak = 0
7. Tempat tinggal Ya = 1 Tidak = 0
Makan Ya = 1 Tidak = 0
Pengobatan /Perawatan Ya = 1 Tidak = 0

*Diisi di BNNP untuk asesmen awal dan di Pusdik TNI Polri untuk asesmen lanjutan
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN 1
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ASESMEN
Jenis Cara Penggunaan
STATUS PENGGUNAAN 1. Oral 2. Nasal/sublingual/suppositoria 3. Merokok 4. Injeksi Non-IV 5. IV
NARKOTIKA Sepanjang
Jenis Napza 30 Hari terakhir Hidup (Thn)
Cara Pakai
D.1 Alkohol
Tanggal asesmen D.2 Heroin
(……………………….) D.3 Metadon / Buprenorfin
D.4 Opiat lain / Analgesik
Skala Penilaian D.5 Barbiturat
Pasien D.6 Sedatif / Hipnotik
D.7 Kokain
D.8 Amfetamin
D.9 Kanabis
4 D.10 Halusinogen
D.11 Inhalan
D.12 Lebih dari 1 zat / hari (termasuk alkohol
13. Jenis zat utama yang disalahgunakan : ……………………………………
14. Pernahkah menjalani terapi rehabilitasi ? Ya = 1 Tidak = 0
Bila ya, jenis terapi rehabilitasi yang dijalani ?
15.
Keterangan : …………………………………………………………………………………..
16. Pernahkah mengalami overdosis ? Ya = 1 Tidak = 0
17. Bila ya, kapan dan bagaimana penanggulangannya
18. Waktu overdosis :
Cara penanggulangan Perawatan di RS = 1
19. Perawatan di Puskesmas = 2
Sendiri = 3
Berapa kali kah dalam hidup anda ditangkap dan dituntut dengan hal
STATUS LEGAL berikut :
1. Mencuri di toko / vandalisme
2. Bebas bersyarat / masa percobaan
Tanggal asesmen 3. Masalah narkoba
(……………………….) 4. Pemalsuan
5. Penyerangan bersenjata
Skala Penilaian 6. Pembobolan dan pencurian
Pasien 7. Perampokan
5 8. Penyerangan
9. Pembakaran rumah
10. Perkosaan
11. Pembunuhan
12. Pelacuran
13. Melecehkan pengadilan
14. lain-lain ; ……………………………………………………………………………………………
(masukkan jumlah total pengadilan, tidak hanya vonis hukuman. Jangan masukkan kejahatan anak-anak (sebelum usia
18) kecuali kalau mereka dituntut sebagai orang dewasa).

15. Berapa kali tuntutan diatas berakibat vonis hukuman?

*Diisi di BNNP untuk asesmen awal dan di Pusdik TNI Polri untuk asesmen lanjutan
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN 1
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ASESMEN
Dalam situasi seperti apakah anda tinggal 3 tahun belakangan ini?
Riwayat keluarga / Sosial
Dengan pasangan & anak = 1 Dengan teman = 6
Dengan pasangan saja = 2 Sendiri = 7
Dengan anak saja = 3 Lingkungan terkontrol = 8
1.
Tanggal asesmen Dengan orang tua = 4
Kondisi yang tidak stabil = 9
(……………………….) Dengan Keluarga = 5
(Pilih situasi yang paling menggambarkan 3 tahun terakhir. Jika terdapat situasi yang berganti-ganti
Skala Penilaian maka pilihlah situasi yang paling terakhir)
Pasien Apakah anda hidup dengan seseorang yang mempunyai masalah
2.
penyalahgunaan zat sekarang ini? Ya = 1 Tidak = 0
Jika ya, siapakah ia/mereka (contreng pada kolom berikut)
1 Saudara kandung / tiri Ya = 1 Tidak = 0
2 Ayah / Ibu Ya = 1 Tidak = 0
3. 3 Pasangan Ya = 1 Tidak = 0
6 4 Om / tante Ya = 1 Tidak = 0
5 Teman Ya = 1 Tidak = 0
6 Lainnya : ……………………………… Ya = 1 Tidak = 0
Apakah anda memiliki konflik serius dalam berhubungan dengan :
Sepanjang
30 hari terakhir
hidup
1 Ibu
2 Ayah
3 Adik / kakak
4. 4 Pasangan
5 Anak - anak
6 Keluarga lain yang berarti (jelaskan ……………………….)
7 Teman akrab
8 Tetangga
9 Teman sekerja
(Ya = 1 Tidak = 0)
STATUS PSIKIATRIS Apakah anda pernah mengalami hal-hal berikut ini (yang Sepanjang
30 hari terakhir
bukan akibat langsung dari penggunaan Napza) hidup

Mengalami depresi serius (kesedihan, putus asa,

1.
kehilangan minat, susah konsentrasi
Mengalami rasa cemas serius / ketegangan, gelisah,
Tanggal asesmen 2.
merasa khawatir berlebihan?
Mengalami halusinasi (melihat / mendengar sesuatu yang
7 3.
(……………………….) tidak ada obyeknya )
Skala Penilaian Pasien 4. Mengalami kesulitan mengingat atau fokus pada sesuatu

Mengalami kesukaran mengontrol perilaku kasar, termasuk

5.
kemarahan atau kekerasan
6. Mengalami pikiran serius untuk bunuh diri ?
7. Berusaha untuk bunuh diri ?
8. Menerima pengobatan dari psikiater ?
(Ya = 1 Tidak = 0)

*Diisi di BNNP untuk asesmen awal dan di Pusdik TNI Polri untuk asesmen lanjutan
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN 1
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR ASESMEN
PEMERIKSAAN FISIK 1. Tekanan darah :
2. Nadi :
3. Pernapasan (RR) :
4. Suhu (celcius) :
Pemeriksaan Sistemik :
Sistem Sistem jantung dan pembuluh Sistem
Sistem saraf pusat THT dan kulit Keterangan
pencernaan darah pernapasan
5.

Hasil Urinalisis
Jenis Zat
Benzodiazepin Ya = 1 Tidak = 0
Kanabis Ya = 1 Tidak = 0
6. Opiat Ya = 1 Tidak = 0
Amfetamin Ya = 1 Tidak = 0
Kokain Ya = 1 Tidak = 0
Barbiturat Ya = 1 Tidak = 0
Alkohol Ya = 1 Tidak = 0

*Diisi di BNNP untuk asesmen awal dan di Pusdik TNI Polri untuk asesmen lanjutan
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN 1
REPUBLIK INDONESIA

FORMULIR HASIL ASESMEN

Tgl Kedatangan :
Nomor Rekam :
Nama :
Alamat :

Kesimpulan MASALAH YANG DIHADAPI

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Medis
Pekerjaan/ Dukungan
Napza
Legal
Keluarga/ Sosial
Psikiatris
DIAGNOSA Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis Napza F ………………... (lihat petunjuk pengisian)
KERJA Diagnosis Lainnya

RENCANA Resume Masalah

TERAPI DAN
REHABILITASI

Rencana Tindak 1 Asesmen Lanjutan / Mendalam

Lanjut 2 Evaluasi Psikologis
3 Program Detoksifikasi
4 Intervensi Singkat
5 Terapi Rumatan ……………………………………………………………….
6 Rehabilitasi Rawat Inap ………………………………………………....
7 Konseling …………………………………………………………...............
8 Lain – Lain …………………………………………………………...............
PETUGAS Tanda Tangan /
ASESMEN Nama Jelas
MENGETAHUI Tanda Tangan /
DOKTER Nama Jelas

MENYETUJUI Tanda Tangan /

PASIEN Nama Jelas

*Diisi di BNNP untuk asesmen awal dan di Pusdik TNI Polri untuk asesmen lanjutan
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN 1
REPUBLIK INDONESIA

PETUNJUK PENGISIAN

Klien Memenuhi Kriteria Diagnosis :

F 10 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan alkohol
F 11 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan opioid
F 12 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan kanabis
F 13 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Sedatif Hipnotik
Diagnosa
F 14 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan Kokain
Kerja
F 15 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan stimulansia lainnya
F 16 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan halusinogenetik
F 17 : Gangguan mental dan perilaku akibat penggunaan tembakau
Gangguan mental dan perilaku akibat zat pelarut yang mudah menguap, atau zat multipel
F 18, F 19 :
dan zat psiko aktif lainnya.

0 = 0-1 : Tidak ada masalah yang berarti, tidak perlu intervensi

1 = 2-3 : Ada sedikit masalah, tetapi intervensi/ bantuan tidak terlalu penting
Skala
2 = 4-5 : Masalah tergolong sedang, tetapi butuh beberapa bantuan / intervensi
Penilaian
3 = 6-7 : Masalah serius, dibutuhkan intervensi/ bantuan
4 = 8-9 : Masalah sangat serius/ berat, sangat membutuhkan intervensi / bantuan

Klasifikasi Pekerjaan Menurut Standar Internasional :

Anggota dewan legislatif, pejabat pemerintah - Tugas utama berhubungan dengan

1 :
kebijakan pemerintahan, hukum, regulasi, dan pengawasan implementasi
Profesional - Membutuhkan pengetahuan tingkat tinggi dalam bidang ilmu pengetahuan ,
2 :
atau ilmu sosial/kemanusiaan.
Teknisi/kumpulan tenaga profesional - Membutuhkan pengetahuan teknis, pengalaman
3 :
di lapangan berhubungan dengan ilmu fisika dan hayati, atau ilmu sosial/kemanusiaan.
Juru Tulis - Melaksanakan tugas sekretariat, prosedur surat menyurat dan pekerjaan juru
4 :
tulis lainnya yang berorientasi pada pelanggan.
Kode Jasa Servis dan penjualan - Termasuk jasa travel, katering, penjaga toko, merawat rumah,
5 :
Pekerjaan dan menjaga ketertiban.
Pekerja terlatih di bidang pertanian dan perikanan - Termasuk petani, pembiak atau
6 :
pemburu binatang, penangkapan atau pembudidaya ikan, dll.
Keterampilan dan perdagangan - Tugas utama termasuk membangun gedung dan
7 :
bangunan lain, membuat aneka produk, termasuk kerajinan tangan.
Operator alat/pabrik dan mesin - Tugas utama termasuk mengemudi kendaraan,
8 :
mengoperasikan mesin, dan merakit produk.
Pekerja kasar - Termasuk pekerjaan sederhana dan rutin, seperti penjaja barang di jalan,
9 :
penyambut tamu, pekerja kebersihan dan buruh.
Angkatan bersenjata - Termasuk angkatan darat, angkatan laut, angkatan udara, dll. Tidak
0 :
termasuk polisi non-militer, petugas pabean-pajak, tenaga cadangan militer inaktif.

*Diisi di BNNP untuk asesmen awal dan di Pusdik TNI Polri untuk asesmen lanjutan
 BADAN NARKOTIKA NASIONAL LAMPIRAN 1
REPUBLIK INDONESIA

CATATAN KONSELING

*Diisi di BNNP untuk asesmen awal dan di pusdik TNI Polri untuk asesmen lanjutan