ALUMNO: Candy Norahayma Naranjo López.

DOCENTE: Dr. JOSÉ EDDY SASTRE HIDALGO.

TEMA:
o Tipos de presentación pélvica
o Triple gradiente descendente
o Maniobras para el manejo de las distocias
de hombros.
.
MATERIA: Ginecología y obstetricia.

GRADO: 8vo° semestre

CAMPUS: VILLAHERMOSA, TABASCO

 PRESENTACION PELVICA.

Se designa presentación pelviana a aquella presentación en la cual el polo caudal del

producto está en relación directa con el estrecho superior de la pelvis materna.
Es, después de la cefálica, la presentación más frecuente y de acuerdo con los diferentes
autores, su incidencia puede variar de un 2 a un 5 % .Esta presentación es más frecuente en
las gestaciones menores de 32 semanas ya que la polaridad fetal está determinada
fundamentalmente por la adaptabilidad, la actitud y el tamaño fetales, en relación al
volumen y a la forma del saco amniótico.
Como es sabido, durante los primeros meses del embarazo el feto puede moverse de forma
prácticamente libre, sin que llegue a adoptar una posición determinada con respecto a la
anatomía materna; de hecho, por debajo de las 28 semanas en torno a un 35% de las
gestaciones están en presentación de nalgas. Este porcentaje desciendo a las 32 semanas
hasta un 7-15% y a término (38-40 semanas), la frecuencia de la presentación de nalgas
apenas supone el 3-4%.
Es decir, cuando el embarazo se encuentra cerca de las 26 Semanas o menos el producto
tiende a acomodar su polo más grande (su cabeza) en la porción más ancha del útero, que
es el fondo; este fenómeno puede observarse en casi la mitad de las gestantes. Cuando el
embarazo sobrepasa la semana 26-30, generalmente se produce la versión espontánea del
feto, colocándose en posición cefálica. El parto en presentación pelviana es considerado por
algunos autores como un parto distócico.

Tipos de presentación pélvica

 Pélvica o de nalgas franca (50 a 70%). Caderas flexionadas, rodillas extendidas.
 Pélvica completa (5 a 10%). Caderas flexionadas, rodillas flexionadas.
 Pélvica incompleta (10 a 30%). Una o ambas caderas extendidas, con un pie en el
hueco pélvico. En Estados Unidos la denominan presentación de pies (unilateral o
bilateral).
 TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE

El útero es una estructura muscular lisa capaz de contraerse y ejercer suficiente presión
en su interior como para expulsar al exterior su contenido, en algunas situaciones
fisiológicas, como la menstruación y el parto.

Onda contráctil.
Hay dos marcapasos fisiológicos (zona en la que nace la contracción) importantes a nivel
uterino, se localizan en la zona cornual bilateral. El derecho es el dominante en la mayoría
de las mujeres. Alternan su función de modo que no se disparan simultáneamente. La
contracción normal se difunde desde marcapaso hacia el resto del útero a 2cm/seg, e invade
todo el órgano en 15 seg. La mayor parte de la onda normal se propaga hacia abajo (por
ubicación del marcapaso). Si hay interferencia de marcapasos se denomina incoordinación
uterina. Marcapasos localizados en otra posición serían ectópicos y pueden ser
identificados en el monitorea.
La triple gradiente descendente es un concepto que propuso Caldeyro en Montevideo en
los años 60 y es una característica propia de las contracciones de trabajo de parto. Consiste
en la coordinación de tres situaciones que consiguen que el vector de fuerza de la
contracción se dirija hacia el orificio cervical externo, llevando el móvil hacia el canal del
parto.
Onda contráctil ideal del útero:
1. Propagación descendente (se inicia en el fondo uterino en los marcapasos ubicados
cerca en los cuernos y se propaga en forma descendente hacia el cuello del útero)

2. Duración sistólica mayor arriba que abajo, dura más tiempo en el fondo uterino,
manteniendo la fuerza hacia el cuello uterino.

3. Intensidad es mayor arriba que abajo, Como existe mayor cantidad de fibras
musculares en el fondo uterino, la intensidad de la contracción es mayor allí.

Por tanto: partes bajas ceden, cérvix se dilata.

El TRIPLE GRADIENTE DESCENDENTE: es un fenómeno mediante el cual la actividad de las

parte altas del útero es mayor y tiene dominancia sobre las partes bajas.
 MANIOBRAS PARA MANEJO DE DISTOCIA DE HOMBROS

La distocia de hombros (DH) se define como el fallo en la salida del tronco fetal, que
precisa maniobras obstétricas adicionales para la extracción de los hombros fetales,
durante el parto vaginal, una vez que la tracción moderada de la cabeza hacia abajo ha
fallado en un tiempo de 60 segundos.
Es una Urgencia obstétrica, con factores de riesgo reconocidos:
1. Fetales: Relacionados a un feto macrosómico (peso fetal > 4.000 gr).
2. Maternos: Diabetes gestacional, Diabetes en el embarazo anterior, Obesidad.
3. Intraparto: Prolongación de la primera etapa de labor, Arresto secundario, Prolongación
de la segunda etapa de labor, Aumento de oxitocina.

El peso fetal es el más relevante, pero estos factores son poco útiles para tomar decisiones,
salvo en situaciones extremas, por lo que la distocia de hombros se considera como una
Urgencia Obstétrica poco previsible.
MANIOBRAS DE REDUCCIÓN Y USO DEL "HELPERR".
La distocia de hombro se hace evidente después de que emerge la cabeza y luego se retrae
contra el periné, " Signo de tortuga". No se debe aplicar fuerza excesiva a la cabeza del feto
o el cuello, y la presión del fondo uterino se debe evitar.
La sentencia "HELPERR" puede proporcionar un marco ordenado para hacer frente a esta situación
extremadamente difícil, teniendo como objetivo:
I.- Maniobras de primer nivel: Es una manipulación externa compleja, que trata de
reorientar el canal óseo del parto, aumentar los diámetros pélvicos, reducir el diámetro
biacromial y completar, en ese momento, la extracción de los hombros con la manipulación
habitual. Es la realización sincrónica de tres maniobras:
a) McRoberts: Consiste una hiperflexión de las caderas de las gestantes, que se consigue
con su colaboración o con dos ayudantes, que provoca la apertura del ángulo lumbosacro,
con aplanamiento de la pelvis de unos 6º, que facilita el descenso del hombro posterior. Se
cuestiona que aumente, de forma apreciable, los diámetros antero-posteriores de la pelvis.
La colaboración para realizarla puede ser por la misma paciente, pero es preferible la ayuda
del personal auxiliar, sin que se necesite que este tenga una elevada cualificación.

b) Manzzati: Se realiza de forma simultánea a la de McRoberts, y consiste en una presión supra-

púbica sobre el hombro anterior, en sentido del tórax fetal, lo que ayuda al descabalgamiento de
este hombro de la sínfisis, al tiempo que provoca una reducción discreta del diámetro biacromial.
Es muy importante que la fuerza tenga la dirección correcta, pues la presión sobre el hombro en
sentido contrario, hacia la espalda fetal, aumentaría el diámetro biacromial y agravaría la situación.
La ayuda debe de ser de personal bien cualificado, otro obstetra o una matrona.
Al tiempo que se ejecutan las maniobras de McRoberts y Manzzati, por el
personal auxiliar, el obstetra asistente realiza los movimientos habituales de
extracción de los hombros. La episiotomía no mejora el resultado de las
maniobras
II.- Maniobras de segundo nivel: Son manipulaciones internas que tratan de modificar la
estática (dimensiones) o la dinámica (posiciones) del feto. Su ejecución se facilita
manteniendo la hiperflexión de las caderas, maniobra de McRoberts
c) Maniobra de Rubin II -Woods: Es la rotación manual de los hombros, para reorientarlos
en las dimensiones mayores de la pelvis, reproduciendo el movimiento habitual de rotación
que realizan durante su descenso y expulsión espontáneos. Intenta descabalgar el hombro
anterior de la sínfisis y obtener, con la rotación, un nuevo hombro anterior. La mejor forma
de realizarla es presionando sobre la parte posterior del hombro posterior, rotándolo a
anterior, pues así esta misma presión disminuye el diámetro bisacromial.

d) Maniobra de Jacquemier o Barnum: Consiste en la extracción primero del hombro

posterior, deslizando la mano desde la concavidad del sacro hasta tomar la mano del feto,
reproduciendo un movimiento de extensión natural. Así se consigue que disminuya el
diámetro bisacromial en unos 2 cm., lo que facilita la extracción del hombro anterior o bien
se hace su rotación a posterior para extraerlo. Esta maniobra se acompaña, con más
frecuencia, de morbilidad fetal, fracturas de clavícula y de húmero (en menos del 5 %),
aunque son raras las parálisis braquiales. Un estudio caso/control retrospectivo de distocias
de hombros con y sin morbilidad neonatal aconseja esta maniobra sobre la de Rubin II
e) Maniobra de Gaskin: Se propone que se aplique si las anteriores fallan, antes de pasar al
III nivel. Se coloca a la parturienta sobre una superficie plana, mejor elevada, apoyándose
sobre sus manos y sus rodillas. No tenemos experiencia de esta maniobra, pero la serie más
extensa del grupo de Gaskin consiguió solucionar más del 80 % de casos.

III.- Maniobras de tercer nivel: Son las más agresivas, ya que tratan de conseguir el
desprendimiento de los hombros con lesiones controladas del feto o de la madre.

f) Fractura deliberada de la clavícula fetal: Con presión digital sobre alguna de las clavículas,
si se consigue el diámetro bisacromial se reduce en más de 2 cm. lo que suele permitir la
extracción de los hombros. La morbilidad de la fractura es escasa pero tiene el riesgo
asociado de parálisis del plexo braquial. No resulta fácil romper la clavícula. La rotura
instrumental y la desarticulación de la clavícula, la cleidectomia, solo tiene indicación si el
feto esta ya muerto.

g) Maniobra de Zavanelli.- Supone la reintroducción de la cabeza en el canal del parto y

la extracción fetal mediante cesárea. Existen publicados con éxito muchos casos, pero
probablemente hay otros muchos intentos fracasados que no se han publicado. Es de gran
dificultad, necesita relajación uterina con Nifedipina o β-miméticos, con un feto que ya
sufre de hipoxia. Quizás podría considerarse cuando el desprendimiento de la cabeza fetal
es parcial, y quedan ambos hombros sobre el estrecho superior.

h) Sinfisiotomia: Descrita y realizada en la obstetricia heroica del mundo en desarrollo,

provoca una morbilidad pélvica necesitada de cuidados ortopédicos y la posibilidad de
lesiones del cuello vesical de la madre

i) Histerotomía: Tras la apertura del segmento uterino inferior, el cirujano presiona el

hombro anterior para descabalgarlo y conseguir la extracción vaginal.