PEMERINTAH KOTA PEKANBARU

KECAMATAN TAMPAN
KELURAHAN BINA WIDYA
Jl. MELATI KEC. TAMPAN KOTA PEKANBARU

KEPUTUSAN LURAH BINA WIDYA

KECAMATAN TAMPAN KOTA PEKANBARU

NOMOR :

TENTANG

SUSUNAN FORUM KELURAHAN SIAGA KELURAHAN BINA WIDYA

KECAMATAN TAMPAN KOTA PEKANBARU

LURAH BINA WIDYA KEC TAMPAN

KOTA PEKANBARU

Menimbang :

1. Bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat desa dan

kelurahan yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah serta
mengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri, perlu
dikembangkan Desa dan Kelurahan Siaga ;
2. Bahwa dalam rangka mengembangkan Kelurahan Siaga perlu
mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan gerak langkah
antara semua pemangku kepentingan, untuk itu dipandang perlu
menetapkan Forum Kelurahan Siaga melalui keputusan Kepala Kelurahan
Bina Widya
Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan pemerintah Nomor 72 tahun 2005 tentang desa ;
3. Peraturan Pemerintah Nomor 73 Tahun 2005 tentang Kelurahan ;
4. Kepmenkes RI Nomor 564/Menkes/SK/VIII/2006 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengembangan Desa Siaga ;
5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 741/Menkes / Per /VII/ 2008
tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten /
Kota ;
6. Keputusan menteri Kesehatan RI Nomor 374 / Menkes / SK / V / 2009
Tahun 2009 tentang Sistem Kesehatan Nasional ;
7. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 1529 / Menkes / SK / X / 2010
Tahun 2010 tentang Pedoman Umum Penyelenggaraan Desa dan
Kelurahan Siaga Aktif ; Kerjasama antara Kemenkes RI dengan
Kemendagri RI.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan
PERTAMA : Keputusan Lurah Bina Widya Kec. Tampan Kota Pekanbaru tentang Susunan
Forum Kelurahan Siaga Bina Widya Kec. Tampan Kota. Pekanbaru dengan
keanggotaan sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.
KEDUA : Menugaskan kepada Forum Kelurahan Siaga, Kelurahan Bina Widya Kec.
Tampan Kota Pekanbaru sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA
Keputusan ini untuk melaksanakan tugas tersebut :
1. Mengelola berbagai data dan informasi yang berkaitan dengan kegiatan
Desa/Kelurahan Siaga Aktif di desa/kelurahan
2. Menyusun rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya
sumber-sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan desa
atau kelurahan Siaga Aktif
3. Melakukan analis masalah sesuai dengan potensi dan kebutuhan
desa/kelurahan
4. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal 4 kali
setahun fasilitasi pemantauan dan evaluasi terhadap pebngelolaan
kegiatan dan kinerja kader- kader pemberdayaan desa/kelurahan secara
berkesinambungan
5. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi gotong royong dan
swadaya masyarakat dalam mengembangkan desa /kelurahan siaga aktif.
6. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan desa/kelurahan
7. Melaporkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala desa/kelurahan
dan ketua forum desa/kelurahan Siaga aktif tingkat Kecamatan.

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : Pekanbaru
Pada tanggal : ............................
LURAH BINA WIDYA
Kec. Tampan Kota Pekanbaru

Salinan Keputusan ini disampaikan kepada:

Yth. 1. Sdr Camat

2. Pengurus dimaksud
 Lampiran : Salinan Keputusan Lurah Bina Widya
Kec. Tampan Kota Pekanbaru
Nomor :
Tanggal :

SUSUNAN FORUM KELURAHAN SIAGA TINGKAT KELURAHAN

KELURAHAN BINA WIDYA
KECAMATAN TAMPAN KOTA PEKANBARU
TAHUN 2018

NO
KEDUDUKAN DALAM JABATAN NAMA

1 Penanggung Jawab LURAH SIMPANG BARU

2 KETUA RAJA SHALEH

3 Sekretaris : 1 1. MULYADI, A.Md (RW 05)

Sekretaris : 2 2. SUHARDI, SP (RT.03 RW.01)
4 Bendahara : 1 1. DRS. AZWIR (RW 06)
Bendahara : 2 2. NOVERIZAL MUSTIKA (RT.01 RW.03)
5 POKJA- POKJA
1. Pokja siap antar jaga ( Siaga ) Ketua : SUTANTO (RW.01)
Anggota :
1. 1. Zaiful Bahari, M.Kom (RT.02 RW.02)
2. 2. Aris Mutohar (RT.03 RW.05)
3. 3. Rahmad Hidayat (RT.01 RW.06)
4. 4. Sunardi (RT.01 RW.08
5. 5. Suparno ( RT.02 RW.04)
6. 6. Apri Yendri (RT.02 RW.05)
7. 7. Arif Budiman (RT.03 RW.06)
8. 8. Suwirman, A.Md (RT.01 RW.07)
9. 9.
2.Pokja Pengamat Penyakit Ketua : ZULKIFLI, S.Pd
(Surveilans). Anggota :
1. 1. Kamarudin (RT.02 RW.01)
2. 2. Edwinsyah Azwir (RT.01 RW.02)
3. 3. M. Arsyad (RT.03 RW.03)
4. 4. Metrizal (RT.04 RW.04)
5. 5. Sahrial (RT.04 RW.06)
6. 6. Rudianto (RT.02 RW.07)
7. 7. Desrion, SE (RT.02 RW.08)
8. 8. Fanny Sastriadi (RT.03 RW.09)
3. Pokja Lingkungan Sehat ( PBHS ) Ketua : SUMAIYAH, S.I,Kom (RW.07)
Anggota :
1. 1. Ibu RW.01
2. 2. Ibu RW.02
3. 3. Ibu RW.04
4. 4. Ibu RT.01 RW.09
5. 5. Ibu RT.03 RW.03
6. 6. Ibu RT.01 RW.06
4. Pokja UKBM dan KADARSI Ketua : ADHIESTI (RW.03)
Anggota :
1. Ibu RT.04 RW.06
2. Ibu RW.06
3. Ibu RW.05
4. Ibu RW.09
5. RT.01 RW.07)
6. RT.02 RW.08)
2.
5. Pokja Sistem Pembiayaan Ketua : AZNUL MULYADI (RW.09)
Kesehatan berbasis Mayarakat Anggota :
1 1. Ilmaizar (RT.02 RW.01)
2 2. Alusmi, S.Pd (RT.03 RW.02)
3 3. Junaidi (RT.02 RW.03)
4 4. Nasar (RT.01 RW.04)
5 5. Suwandi (RT.01 RW.05)
6 6. Memen Munajid (RT.02 RW.06)
7 7. Irwandi (RT.03 RW.08)
8 8. M. Syarif (RT.01 RW.09)

Pekanbaru,
LURAH …………………….
Kec. Tampan Kota Pekanbaru
 NAMA
No. JABATAN DALAM FORUM JABATAN
I. KETUA KEPALA DESA/KELURAHAN
II. WAKIL KETUA

1. SEKRETARIS Ketua LPMD/ Seksi kesehatan/ Sekdes

2. BENDAHARA KPM ( Kader Pemberdayaan Masyarakat)

5. ANGGOTA Perangkat Desa/Kelurahan

Bendahara LPM ( Lembaga Pemberdayaan Masyarakat)
Ketua TP PKK Tingkat Desa/Kelurahan
KPM Desa/Kel
Kader Kesehatan , Bagas (Pembantu Petugas )