Institut Pendidikan Guru Kampus Tengku Ampuan Afzan,

Km 10, Jalan Padang Tengku,

27200Kuala Lipis, Pahang Darul makmur.
Tel : 09-3123000/3124811/3124866
Fax : 09-3125002

BORANG PERMOHONAN GURU PELATIH UNTUK TINGGAL DI LUAR KOLEJ KEDIAMAN

1. Nama Guru Pelatih : _____________________________________________

2. No. Kad Pengenalan : ________________________ 3. Tahun Ambilan : _______________
4. Kursus / Unit : _________________ 5. Status Perkahwinan : ______________
6. Tarikh Keluar Asrama : _________________ 7. Tarikh kembali ke asrama : __________
8. No. Bilik : _____________ 9. No. Tel : ________________
10. Sebab-Sebab Hendak Tinggal Di Luar :
10.1 ____________________________________________________________
10.2 ____________________________________________________________
11. Cadangan Tempat Tinggal Yang Baru :
11.1 ________________________________________________________________________
11.2 Nama Dan Alamat Tuan Rumah : ____________________________________________
___________________________________________________________________________________
_______________________________________________No. Tel : _____________________________
11. Saya mengaku bahawa saya akan mematuhi semua peraturan institut terutama dalam hal
menepati sebarang aktiviti Institut jika saya dibenarkan tinggal di luar Institut Pendidikan Guru Tengku
Ampuan Afzan Kuala Lipis, Pahang.
12. Jika saya dibenarkan tinggal di luar Kolej Kediaman Institut Perguruan Tengku Ampuan Afzan,
Kuala Lipis, Pahang, saya akan mematuhi peraturan masyarakat setempat dan menjaga nama baik
saya, keluarga dan Institut Pendidikan Guru Kampus Tengku Ampuan Afzan Kuala Lipis, Pahang.

Tarikh : __________________ _______________________

(Tandatangan Pemohon)
ULASAN PENOLONG PENGURUS ASRAMA / PENYELIA ASRAMA :

___________________________________________________________________________________

_____________________________________ Tarikh :__________________________

(Nama : )

ULASAN KETUA UNIT KEDIAMAN / KETUA WARDEN

Permohonan ini diluluskan / tidak diluluskan.

Dibenarkan tinggal di luar asrama mulai dari : _____________________________________________

_________________________ Tarikh : _______________

b/p Pengarah
Institut Pendidikan Guru Kampus Tengku Ampuan Afzan
Kuala Lipis, Pahang