Anda di halaman 1dari 13

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN


UNIVERSITAS SULTAN AGENG TIRTAYASA
KERANGKA ACUAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II
TINGKAT III SEMESTER V
TAHUN AKADEMIK 2018/2019

FORMAT PENGKAJIAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Identitas Pasien
Nama : Nn. S
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Marintal : Belum menikah
Agama : Islam
Pendidikan : Tamat SD
Pekerjaan : Belum bekerja
Suku Bangsa : Sunda
Alamat : Kp. Pinggir Rawa Rt.02 Rw.01 Cikande
Nomor RM : 00.29.44.75
Nomor Rawat : 00.29.44.75
Diagnosa Medis : Epilepsi
Tanggal Masuk : 30 Oktober 2018
Tanggal Pengkajian : 01 November 2018
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Umur : 64 Tahun
Pekerjaan : Buruh
Hubungan Dengan Pasien : Orang tua

2. Keluhan Utama
Ibu pasien mengatakan mengeluh anaknya kejang

3. Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien dating ke RSDP pada tanggal 30 Oktober 2018 diantar oleh keluarganya
dengan keluhan kejang disertai demam, kenjang munjul sejak 3 hari yang lalu dengan
frekuensi ± 3x sehari dan durasi waktunya ± 5 menit. Saat dilakukan pengkajian pada tanggal
01 November 2018 ibu pasien mengatakan anaknya sesekali kejang tetapi hanya tangannya
yang bergetar dan matanya berkedip-kedip selama beberapa detik kemudian kembali seperti
semula.

4. Riwayat Masa Lalu


Ibu pasien mengatakan anaknyaa belum pernah di rawat di Rumah Sakit, tetapi
sejak kecil anaknya sering berobat jalan dengan gejala yang sama.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga


Ibu pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang memiliki riwayar penyakit
keturunan seperti DM, hipertensi, asma dan gejala yang sama seperti pasien.
Genogram:
Keterangan:
: Laki-laki

: Perempuan
: Meninggal

: Kembar
A
======= : Hubungan Terdekat
------------ : Tinggal Serumah
= : Putus Hubungan
X : Klien

6. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan Umum
a. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 120/90 mmHg
- Nilai MAP (Mean Atrial Pressure): 100 mmHg

Sistol + 2 Diastol =
3
Kesimpulan:
MAP Minimal 70 – 100 mmHg: Perfusi ginjal memadai
- Nadi : 98x/menit
- Respirasi : 23x/menit
- Suhu : 37,4ºC
b. Kesadaran umum
- Kualitatif : Composmentis
- Kuantitatif : GCS = 15 (E4V5M6)
c. Flapping Tremor/Asterikia: Tangan pasien sesekali terlihat tremor
d. Antropometri : …………………………………………………………….
- Berat Badan : ………………. kg
- Tinggi Badan : ………………. cm
- IMT (Indeks Masa Tubuh): …………..

BB (Kg) =
TB (m)
Kesimpulan:
IMT: < pangan = < 17; normal = < 18 – 21
2) Sistem Pernafasan
a. Inspeksi
- RR : 23x/menit
- Kedalaman : Dangkal
- Secret : Tidak
- Peradangan : Tidak
- Warna mukosa hidung: Normal
- PCH : Tidak ada
- Bentuk dada : Simetris
- Pergerakan otot-otot aksesoris pernafasan: Tidak
b. Palpasi
- Masa / Lesi : Tidak
- Vocal Premitus : Tidak
- Ekskusi Pernafasan : Tidak
- Ekskusi Diaphragmatic: Tidak
c. Perkusi
- Batas atas dan bawah paru: Normal
- Suara Perkusi : Resonan
d. Auskultasi
- Irama : Vasikuler
- Suara Tambahan : Tidak.
3) Sistem Kardiovaskuler dan Limfe
a. Inspeksi
- Mukosa bibir : Lembab
- Clubbing finger : Tidak
- Pembesaran kelenjar getah bening: Tidak
- Distensi vena jugularis: Ada / Tidak. Jika ada,…………………………………….
- Ictus cordis : Ada / Tidak
- Oedema : Ada / Tidak. Jika ada, Lokasi:…………… Derajat :…….
b. Palpasi
- Nadi : …………………x/menit
- Penyebaran ictus cordis: …………………………………………………………...
- Akral : Dingin / Tidak
- CRT : ………………………… Detik
c. Perkusi
- Batas-batas Jantung : …………………………………………………………….
d. Auskultasi
- Irama : …………………………………………………………….
- Kualitas : …………………………………………………………….
- Bunyi tambahan : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………..
4) Sistem Pencernaan
a. Inspeksi
- Konjungtiva : Anemis / Unanemis
- Stomatitis : Ada / Tidak
- Kebersihan lidah : Bersih / Tidak
- Karies pada gigi : Bersih / Tidak
- Bentuk abdomen : …………………………………………………………….
- Asites : Ada / Tidak
- Hemoroid : Ada / Tidak
b. Auskultasi
- Frekuensi : ……………….. x/ menit
- Tempat : …………………

1 2

3 4

c. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada / Tidak
- Hepatomegali : …………………………………………………………….
- Splenomegali : …………………………………………………………….
d. Perkusi
- Suara Perkusi : Dullness / Pekak
5) Sistem persyarafan
a. Pemeriksaan nervus cranial
- NI (Olfaktorius) : ……………………………………………………………
- NII (Opticus) : ……………………………………………………………
- NIII (Okulomotoris) : ……………………………………………………………
- NIV (Crochlearis) : ……………………………………………………………
- NV (Trigeminalis) : ……………………………………………………………
- NVI (Abdusen) : ……………………………………………………………
- NVII (Fasialis) : ……………………………………………………………
- NVIII (Acusticus) : ……………………………………………………………
- NIX (Glosofaringeus) : ……………………………………………………………
- NX (Fagus) : ……………………………………………………………
- NXI (Assesorius) : ……………………………………………………………
- NXII(Hypoglosus) : ……………………………………………………………
b. Tes Reflek
a) Fisiologis
- Reflek Bisep : ……………………………………………………………
- Reflek Trisep : ……………………………………………………………
- Reflek Patella : ……………………………………………………………
b) Patologis
- Reflek Babinski : ……………………………………………………………
- Reflek Chadoks : ……………………………………………………………
c. Reflek Maningeal
- Kaku kuduk : ……………………………………………………………\
- Brudzinski I : ……………………………………………………………
- Brudzinski II : ……………………………………………………………
- Tanda Kerning : ……………………………………………………………
d. Kekuatan Otot : ……………………………………………………………
6) Sistem Penglihatan
a. Inspeksi
- Bentuk mata : Simetris / tidak
- Peradangan konjungtiva: Ada / tidak. Jika ada,…………………………………..
- Warna Sclera : ……………………………………………………………
- Reflek cahaya : Isokor / anisokor
- Kelainan pada mata : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………
- Lapang pandang : ……………………………………………………………
b. Palpasi
- Tekanan intraokuler : ……………………………………………………………
c. Pengukuran
- Tes Snellen Card : ……………………………………………………………
7) Sistem Pendengaran
a. Inspeksi
- Kesimetrisan pinna kanan & Kiri: Simestris / Tidak
- Kebersihan telinga : Bersih / Tidak
b. Palpasi
- Nyeri tekan : Ada / Tidak
c. Tes Kemampuan Pendengaran
- Rinne Test : ……………………………………………………………
- Weber Test : ……………………………………………………………
- Detak jam : ……………………………………………………………
- Tes Bisik : ……………………………………………………………
8) Sistem Perkemihan
a. Inspeksi
- Edema : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………
b. Perkusi
- Nyeri perkusi area kandung kemih: Ada / Tidak. Jika ada,……………………….
9) Sistem Muskuloskeletal
a. Inspeksi
- Bentuk tubuh : ……………………………………………………………
- Uji kekuatan otot
Nilai kekuatan otot : …………

L Ka L Ki

T Ka T Ki

b. ROM
- Keterbatasan dalam gerak: Bebas / Terbatas
10) Sistem Endokrin
a. Wawancara
- Poliuri : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………
- Polipagi : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………
- Polidipsi : Ada / Tidak. Jika ada,……………………………………
b. Palpasi
- Pembesaran kelenjar tiroid: Ada / Tidak. Jika ada,……………………………….
11) Sistem Integumen
a. Inspeksi
- Warna kulit : ……………………………………………………………
- Kebersihan : Bersih / Kotor
- Suhu : ………… ºC
- Lesi : Ada / Tidak
- Edema : Ada / Tidak
- Verunka Sensitivitas : ……………………………………………………………
b. Palpasi
- Turgor kulit : ……………………………………………………………
c. Jika ada luka, jelaskan area dan karakteristik luka dan gambarkan:
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
……………………………………………………...
7. Pola Kebiasaan Sehari-hari

No Pola Sebelum Sakit Sesudah Sakit


1 2 3 4
1. Pola Makan dan Minum
Makan

Minum

2. Pola Istirahat dan Tidur

3. Personal Hygiene

4. Eliminasi
BAB

BAK

5. Pola Aktivitas

6. Kebiasaan Lain Merokok: ya / tidak


Jumlah: …………...
Alcoholic: ya / tidak
Jumlah: …………...

8. Data Psikologis
a. Status Emosi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

b. Kecemasan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

c. Konsep diri
a) Citra Tubuh
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

d. Identitas Diri
a) Peran
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Ideal diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) Harga diri
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

e. Koping mekanisme yang digunakan


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

9. Data Sosial
a. Pola Komunikasi
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

b. Pola Interaksi
a) Dengan Perawat
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
b) Dengan Keluarga
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
c) Dengan Klien yang lain
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………

10. Data Spiritual


a. Motivasi religi klien
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

b. Persepsi klien terhadap penyakitnya


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

c. Pelaksanaan Ibadah sebelum dan selama dirawat


…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………............

11. Data Penunjang


a. Hasil Pemeriksaan Laboratorium
No Tanggal Jenis Pemeriksaan Nilai Hasil Nilai Normal
Pemeriksaan
b. Hasil Pemeriksaan EKG : …………………………………………………….
c. Hasil Pemeriksaan Rontgen : …………………………………………………….
d. Hasil Pemeriksaan EEG, CT Scan: ……………………………………………………
e. Progam Terapi : …………………………………………………….

12. Analisa Data

Masalah
No Tanggal Data Etiologi
Keperawatan
1 01-11- Ds: Perubahan difusi Na dan Perfusi serebral
2018  Ibu pasien K+º tidak adekuat
mengatakan anaknya
kejang
Do: Pelepasan muatan listrik
 Pasien tampak terdiam berlebih
beberapa detik
 Mata berkedip-kedip
 Tangan bergetar /
tremor Kejang
 Pasien tampak lemah

Perfusi serebral tidak


efektif

2 01-11- Ds: Defisit


2018  Pasien mengeluh Status kesehatan menurun perawatan diri
badannya gatal-gatal
Do:
 Kulit tampak kotor Tidak dapat merawat
 Tubuhnya tercium kebersihan diri
aroma tidak sedap
 Kebersihan telinga
dan mulut kurang baik
Defisit perawatan diri

3 01-11- Ds: Perubahan aktivitas listrik Resiko cidera


2018  Ibu pasien di otak
mengatakan sesekali
anaknya kejang
Do: Keseimbangan terganggu
 Tampak mata selalu
berkedip
 Tangan gemetar /
tremor Gerakan tidak terkontrol
 Gerakan tidak
terkontrol
 Riwatyat kejang ada Resiko cidera

13. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalah


Daftar Diagnosa Keperawatan berdasarkan Prioritas
1. Perfusi serebral tidak efektif berhubungan dengan penurunan suplai O2 ke otak
2. Deficit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuscular
3. Resiko cidera berhubungan dengan gangguan keseimbangan tubuh
14. Intervensi/Rencana Keperawatan

Diagnosa Perencanaan
No
Keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC) Aktivitas
1 Perfusi serebral tidak Tujuan : Manajemen 1) Monitor
efektif berhubungan Setelah dilakukan peningkatan tekanan status
dengan penurunan tindakan intracranial neurologi
suplai O2 ke otak 2) Monitor
keperawatan selama
status
1x24 jam masalah pernafasan
perfusi serebral 3) Cegah
tidak efektif dapat terjadinya
teratasi, dengan kejang
kriteria hasil : 4) Kolaborasi
1. Mendemons pemberian
trasikan antikonvuls
status an jika perlu
sirkulasi
yang
diharapkan
2. Mendemons
trasikan
kemempuan
kognitif
yang
diharapkan
3. Menunjuka
n fungsi
sensorik-
motorik
yang utuh.

Tujuan :
2 Dukungan perawatan 1. Monitor
Deficit perawatan diri Setelah dilakukan kebersihan
tindakan diri
berhubungan dengan tubuh
keperawatan selama
gangguan 1x24 jam 2. Berikan
neuromuskular diharapkan masalah bantuan
deficit perawatan perawatan
diri dapat teratasi, diri sesuai
dengan kriteria hasil tingkatan
: kemandirian
1. Mampu 3. Pertahankan
melakukan kebiasaan
perawatan menjaga
diri secara kebersihan
mandiri/ban diri
tuan
2. Mampu
mempertaha
nkan
kebersihan
dan
penampilan
yang rapih
3. Mengungka
pkan secara
verbal
tentang
kebersihan
diri.

Tujuan :
3 Resiko cidera Setelah dilakukan Pencegahan jatuh 1. Identifikasi
berhubungan dengan tindakan faktor
gangguan keperawatan 1x24 resiko jatuh
keseimbangan tubuh jam diharapkan 2. Pastikan
masalah resiko tempat tidur
cidera tidak terjadi, dalam
dengan kriteria hasil kondisi
: terkunci
1. Klien 3. Pasang
terbebas handstrail di
dari cidera tempat tidur
2. Klien
mampu
menjelaskan
tentang
mencegah
cidera
3. Klien
mampu
menjelaskan
factor risiko
dan
lingkungan.

15. Implementasi/Tindakan Keperawatan


Tanggal Nama dan Paraf
No Tindakan Keperawatan dan Respon Pasien
(Waktu) Perawat
1 01-11- 1. Memonitor status neurologi. Kelompok 4
2018 R/ kesadaran pasien composmentis, GCS 15,
tampak sesekali mata berkedip, tangan
bergetar/tremor dan terdiam beberapa detik

2. Memonitor status pernafasan.


R/ RR: 23x/menit, nafas teratur dan tidak ada Kelompok 4
suara nafas tambahan.

3. Mencegah terjadinya kejang. Kelompok 4


R/ suasana ruangan cukup tenang.

4. Berkolaborasi dalam pemberian


antikonvulsan jika perlu. Kelompok 4
R/tidak ada mual dan muntah.

2 01-11- Kelompok 4
1. Memonitor kebersihan tubuh
2018 R/ tubuh tampak kotor dan beraroma tidak
sedap.
Kelompok 4
2. Memberikan bantuan perawatan diri sesaui
tingkat kemandirian.
R/ pasien tampak lemah sehingga perawatan
diri dibantu oleh perawat dan keluarga.

3. Mempertahankan kebiasaan menjaga Kelompok 4


kebersihan diri.
R/ pasien dan keluarga kooperatif .

3 01-11- 1. Mengidentfikasi faktor resiko jatuh. Kelompok 4


2018 R/ pasien tampak lemah.
Kelompok 4
2. Memastikan tempat tidur dalam posisi
terkunci.
R/ tempat tidur sudah dalam posisi terkunci.
Kelompok 4
3. Memasang handstrail tempat tidur.
R/handstrail sudah terpasang.

16. Catatan Perkembangan Keperawatan


Tanggal Nama dan Paraf
No Evaluasi dan Perkembangan
(Waktu) Perawat
1 02-11- S : Ibu pasien mengatakan masih sering kejang Kelompok 4
2018 ringan

O:
 Mata pasien masih tampak sesekali berkedip-
kedip
 Tangan pasien masih sering bergetar/tremor
 Pasien tampak lemah

A : Masalah perfusi serebral tidak adekuat belum


teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
1. Monitor status neurologi
2. Monitor status pernafasan
3. Cegah terjadinya kejang
4. Kolaborasi pemberian anti konvulsan
2 02-11-
2018 S : Pasien mengatakan setelah dilap badannya terasa Kelompok 4
lebih segar.

O:
 Kulit tampak bersih
 Tidak berbau
 Tidak ada kotoran

A : Masalah deficit perawatan diri teratasi.

P : Intervensi dihentikan.

3 02-11-
2018 Kelompok 4
S : Ibu pasien mengatakan anaknya masih kejang
ringan.

O:
 Pasien tampak lemah.
 Mata pasien tampak sesekali berkedip-kedip
dan tangan gemetar selama beberapa detik.

A : Masalah risiko cidera belum teratasi.

P : Intervensi dilanjutkan
1. Pastikan tempat tidur dalam kondisi terkunci.
2. Pasang handstrail tempat tidur.