HISTORIA CLINICA INFANTO-JUVENIL

1.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombres y Apellidos: Kevin Khatchadourian
Lugar y fecha de Nacimiento: New York, USA.
Edad: 18 Sexo: Masculino Escolaridad: Escolar (High School)
Nombre y Dirección de la Escuela: Gladstone High School
Grado: Se desconoce Sección: Se desconoce
Nombre del Docente de Aula: N/A
Dirección de Habitación: Gladstone, New York. USA
Teléfono de habitación: N/A Teléfono de contacto (Móvil): N/A
Religión: Ateo
Fecha de Consulta: 16/07/2015

2.-DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL REPRESENTANTE

(Facilitador de la información, parentesco con el paciente)
Nombres y apellidos: Eva Khatchadourian (Madre)
Lugar y fecha de Nacimiento: Se desconoce
Edad: 40 años Sexo: Femenino CI: N/A
Grado de escolaridad: Universitario Ocupación: Escritora, Secretaria
Dirección de Empleo: Gladstone, New York. USA
Dirección de Habitación: Gladstone, New York. USA
Religión: ateo

3.-IDENTIFICACION DE LOS PADRES

PADRE
Nombres y apellidos: Franklin Plaskett
Lugar y fecha de Nacimiento: Se desconoce
Edad: 45 años Sexo: Masculino C.I: N/A
Nacionalidad: Estadounidense
Grado de escolaridad: Superior Ocupación: Se desconoce
Dirección de Empleo: N/A
Horario de trabajo: Diurno
Dirección de Habitación: New York. USA
Teléfono de habitación: N/A Teléfono de contacto (Móvil): N/A
Religión: Se desconoce
4.-FUENTE DE REFERENCIA, CONTACTOS PREVIOS CON INSTITUCIONES
O PROFESIONALES
(Nombre de la institución y profesionales, fecha, tratamiento, motivo de egreso,
resultado de tratamiento)

El adolescente es referido por el circuito judicial penal del pueblo

de Gladstone por presentar conductas disociales de nivel grave en los
últimos dos años. El ingreso en la prisión fue a la edad de los 16
años y desde entonces se mantiene en observación.

5.-MOTIVO DE CONSULTA EXPUESTO POR EL ACOMPAÑANTE

(Síntomas, inicio, por que busca tratamiento en este momento)

La Sra. Khatchadourian (madre de Kevin) refiere que desde el inicio

de su adolescencia, Kevin ha desarrollado una personalidad
“alarmantemente patológica”, lo cual le llevó al asesinato de siete
estudiantes de su liceo. Dado que su representado será trasladado a
la prisión para adultos, la Sra. Khatchadourian exige un abordaje
terapéutico.

6.-GENITOGRAMA Y DINÁMICA FAMILIAR (nombres, género, edad, ocupación

de cada uno de los miembros, incluyendo el tipo de relación y miembros de la familia
que viven juntos. Apoyo familiar)

Nombre Edad Sexo Vinculo Grado de Ocupación

instrucción
Eva K. 40 años Femenino Madre Superior Secretaria
Franklin P. 45 años Masculino Padre Superior Fallecido
Celia K. 9 años Femenino Hermana Escolar Fallecido

Otros familiares que vivan en la casa: Ninguno

Matrimonio: Padres Separados: Unión libre: _

Concubinato:
Relaciones familiares: Adecuadas: leves fallas serias Fallas:
Indiferente: Otros:
OBSERVACIONES DURANTE LA ENTREVISTA

Cuidadores mientras los padres trabajan: N/A

Condiciones socioeconómicas (ingreso familiar, tipo de vivienda, condiciones generales):
Ingreso económico inestable, vivienda tipo estudio de condiciones
generales deplorables (daños importantes en fachada, falta de aseo y
limpieza).

OBSERVACIONES: La Sra. Khatchadourian decidió mudarse a un condado

cercano a la prisión de Gladstone de manera de visitar a Kevin
periódicamente y producto de la indemnización a las familias afectadas
por el siniestro.

7.-ANTECEDENTES PERSONALES
Uso de métodos anticonceptivos: No se emplearon anticonceptivos.
Antecedentes peri-natales:
Embarazo: Deseado: No deseado: Inesperado pero deseado: _
Controlado: Medicado: No
Síntomas de aborto: No Enfermedades Infecciosas: Ninguna
Caídas: Ninguna Operaciones: Ninguna Accidentes: Ninguno
Anemia: No Convulsiones: No Vómitos: No
Intoxicaciones: No Rx: No
A termino: Prematuro: No
Otros: ----

Enfermedades o complicaciones durante el embarazo de la madre y del

feto:
Hubo una marcada complicación al momento del parto, con existencia de
contracciones pero con una actitud poco colaboradora y cooperadora por parte
de la madre.
Sufrió algún accidente o alguna enfermedad la madre durante el embarazo
Explique: Sin enfermedades aparentes.
Estado emocional de la madre: Estados de ansiedad de gran intensidad y
frecuencia. Tristeza y frustración.
Actitud de la madre: Poco colaboradora, resistente.

ANTECEDENTES EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO.

Parto:
Rápido: Lento: _ Normal: Cesárea: Asistencial: No
Asistencial: Inducido: Mecánico: Rup. Previa de
membrana: Cesárea: presentación podálica nalgas:
Podálica de pie: _ Transverso: _ Circular de Cordón:
Lloró al nacer:
A Término: Prematuro: Tiempo: 39 semanas
Edad de la madre al momento del parto: Se desconoce.

Alguna dificultad complicación en el momento del parto:

Parto no deseado por la madre generó importantes retrasos en la
salida del recién nacido por el canal de parto.

ANTECENTES POSTNATALES.

Peso: 2 Kgs: 800 GRS. Talla: 52 CMS

Presentó alguna complicación días después del parto que amerito hospitalización o cirugía:
Ninguna
Alimentación al nacer: Artificial, no hubo lactancia.
Sueño: irregular.
Movilidad: limitada, tono muscular bajo.

HITOS EVOLUTIVOS. Desarrollo psicomotor: (edades)

Sostén cefálico: 3 meses. Sonrisa social: 1 año. Gateo: 6 meses Se sentó: 7 meses
Se paró: 11 meses Caminó apoyado: 12 meses Caminó solo: 1 año, 2 meses
Se vistió solo: 6 años Control de esfínter vesical 8-9 años y anal: 8-9 años
Actividad motora: Normal: Hiperactivo: _ Disminuida:
Dificultades motoras actuales: Ninguna
Dificultad en el desarrollo del niño: desarrollo tardío del control vesical y anal.
Lenguaje: primeras palabras: “No”, “Papá”. Habló con claridad: 5-6 años
Dificultades observadas: desinterés en el contacto con otros niños de su grupo
etario, sin resonancia afectiva, mutismo selectivo, conducta
oposicionista y desafiante.

Lateralidad dominante: diestro.

Control de niño sano: Presente, control médico pediátrico regular.
Esquema de Vacunas completas: Si.
Observaciones: tono muscular disminuido, baja actividad motora, preferencia
por actividades contemplativas.

Antecedentes de salud:
Generales: sarampión: Rubeola: tos ferina: Paperas: asma:
lechina: se desconoce. Alergias: Otros: vómitos y fiebre alta (5-6 años de
edad)
Específicos: meningitis: Encefalitis: convulsiones: epilepsia:
Otitis crónica: Traumatismos: Cardiopatías:
Otros: fractura del cúbito y radio por caída (5-6 años)
Presenta exámenes de laboratorio: EEG: No. ECG: No. Rx: No
RAC. y/o TAC:
Tratamiento por presentar:
Intervenciones quirúrgicas: ninguna.
Historia Emocional. Describir como han sido las expresiones emocionales de la
infancia, actuales, actitud, si los padres de separaron. Si el escolar tiene inclinaciones o
habilidades en relación al arte, música o culturales.

Sociable: No Llora: No Dependiente: Si Aprensivo (a): Si Sensible: No

apático: destructivo: tiene fobias o miedos específicos: Ninguno tímido (a): No
obsesivo (a): teme a la crítica: No
Meticuloso (a): se desanima fácilmente: No Quiere ir a la escuela: No
Se concentra: se mantiene atento: practica deportes: arquería.
Otros: historial emocional y familiar caracterizado por ausencia de
respuestas afectivas y emocionales saludables y positivas.
8.- ANTECEDENTES DE MALTRATO Y ABUSO SEXUAL (pasados y presentes,
último contacto con el perpetrador, si el abuso se ha detenido o continua)
Sin antecedentes aparentes de maltrato y abuso sexual.

9.-ANTECEDENTES FAMILIARES
(Antecedentes de enfermedades neurológicas, epilepsia, cáncer, coronarias,
psiquiátricas y fármaco dependientes, traumáticos, convulsivos o quirúrgicos).
Deficiencias sensoriales, dificultad en el lenguaje, dificultad para leer, dificultades
Motrices, dificultades de aprendizaje. Personalidad de tipo conflictiva en la familia.
Sin antecedentes aparentes de enfermedades médicas, neurológicas
o psiquiátricas.
10.-HISTORIA ACADEMICA – INTELECTUAL
(Rendimiento escolar, actividades escolares, iniciación y adaptación escolar, record
académico, repitencia, dificultades, hábitos de estudio, ambiente, habilidades,
intereses, pensamiento, lenguaje, vocabulario). Evolución de rendimiento.
Rendimiento académico sobresaliente, desinterés por el medio
social escolar. Sin dificultades en el aprendizaje. Intereses
poco comunes para la norma estándar de su grupo etario.
Inteligencia, lenguaje y vocabulario por encima del promedio.

11.- APARIENCIA DEL CONSULTANTE DURANTE LA ENTREVISTA (Higiene y

cuidado personal, aspectos físicos, actitud durante la entrevista, discapacidades
físicas.)
El paciente hace uso correcto de su vestimenta como recluso.
Higiene y aseo personal presentes. Actitud negativista durante
la entrevista, no obstante, accedió a cooperar.
12.- HÁBITOS PSICOBIOLÓGICOS
(Ingesta de alcohol y/o sustancias tóxicas uso del tiempo libre, rutina diaria, hábitos en
general, juegos y distracciones.)

Se refiere por parte de toxicología, un consumo en sobredosis de

Prozac a la edad de 16 años.

Hábitos de alimentación:
Come solo: Desayuna en casa: Tiene buen apetito: Falta de apetito:
glotonería: Pica:

Alimento que no pueda consumir por prescripción médica: Ninguno

Hábitos de Sueño:
Hora de acostarse: 9:00 PM. Levantarse: 6:00 AM Duerme solo: Si

Descripción del sueño: adecuado, sin alteraciones.

Tranquilo: Agitado Insomnio: Se despierta con

frecuencia: Teme a la oscuridad Bruxismo:

Terrores nocturnos: Pesadillas:

Hábitos de eliminación:

Usa pañal: No Controla Esfínteres: Si Va al baño con ayuda: No

Da aviso para el uso del baño: No se baña solo: Si enuresis: ninguna
Encopresis: no

Se queja a presenta:
Dolor de cabeza: No Mareos: No Se queja sin razón: No diarrea: No
Constipación: No Caída del cabello: No Curiosidad sexual: No Dolor de
estómago: No. Teme a no tener amigos: No Acepta su cuerpo: Si
 13.-EXAMEN MENTAL
(Apariencia personal, actitud ante la entrevista, lenguaje, orientación, afectividad,
motricidad, atención y concentración, memoria, senso-percepción, pensamiento,
juicio, humor, inteligencia).

Se trata de paciente masculino de 18 años de edad, natural de Nueva

York, recluso en la prisión estadal infanto-juvenil de Gladstone.
Apariencia física acorde a su grupo etario y etapa evolutiva, uso
correcto del uniforme de la institución; ojos color castaño
oscuros, tez blanca, cabello corto color castaño oscuro.
Orientación alopsíquica, desorientación leve del yo. Tono de voz
adecuado; lenguaje conservado en curso, fluidez y contenido.
Atención y concentración normales. Denota un nivel de inteligencia
superior al promedio; es eupsíquico y eumnésico. Sensopercepción
conservada. Aplanamiento afectivo leve y ausencia parcial del
juicio en cuanto a la situación actual.

14.- DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Estrctura perversa
Se ha dado como característica de esta personalidad la siguiente tetrada:
amoralidad, inafectividad, inadaptabilidad e impulsividad.
El perverso tiene una actitud demasiado rígida y sin alteraciones ante lo que pasa
alrededor,comentarios de adulación con sonido sarcástico, gusto por los juegos
reglamentados o demasiado énfasis en el respeto a la ley, falta de empatía,
insensibilidad, misterio sobre lo que esa persona hace que todos se hacen la
pregunta sin poder contestarla, maltrato a
los animales sin el menor remordimiento, historias de rupturas inexplicables de
“amistades”, incapacidad de alterarse ante el relato de un hecho sangriento,
predilección por algún objeto de manera obsesiva, mujeres vistas como prostitutas o
vírgenes, etc., pueden hacernos sospechar de la estructura perversa detrás de una
sonrisa falsa.
15.- PLAN DE TRATAMIENTO
(Revisar plan de tratamiento y el abordaje psicológico adjunto a
esta historia clínica)

16.-EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Toxicología: Positivo (presencia de fluoxetina en torrente
sanguíneo), edad: 16 años.