RSIA BUNDA ARIF PURWOKERTO

FORMULIR PENYIMPANAN BARANG BERHARGA MILIK PASIEN

NAMA LENGKAP PASIEN: ………………………TGL LAHIR:……………………..

NOMER RM:…………….

Kondisi Barang

Saat Dititipkan Saat Diserahkan

No. Jenis Harta / Benda Jumlah

Tanggal Tanggal
......................... .........................

Baik Buruk Baik Buruk

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

Saksi,

PETUGAS Saksi RS Pasien/keluarga Pasien

......................................... ..................................................... …………………............

Catatan: Dalam Keadaan khusus pasien tidak sadar : saksi minimal dua orang dari pihak pengantar
dan dari RS
....