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FACULDADE DE MEDICINA – UPF

GUIA PRÁTICO DA HISTÓRIA CLÍNICA E DO EXAME FÍSICO PROF. GILBERTO OLIVEIRA

ALUNO:....................................................................................................................data:............

Id​:..............................................................................................................................................................................................

(Nome/ inicial, idade, sexo, raça, estado civil, profissão, naturalidade e procedência).

QP​: (​razão principal da consulta​)...............................................................................................................................................

HDA​;...........................................................................................................................................................................................
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Anamnese​: ​O diagnóstico baseado em evidência clínica: o diagnóstico sindrômico. ​O que é síndrome? ​Sistematização dos
sintomas e sinais → local, tempo, exacerbação, início, evolução, duração, intensidade, tipo, irradiação/ referida, fatores
acompanhantes (se dor, citar tipo), fatores agravantes e fatores atenuantes). Esta seqüência deve ser usada para
sintomas como dor, dispnéia, ou sinais como hematúria, icterícia, febre etc. Alguns itens podem ser excluídos de acordo
com o sintoma/sinal expressado na queixa principal.

REVISÃO DOS SISTEMAS​: ​O paciente como um todo (a teoria do Holismo) – busca de diagnósticos complementares.

1) Sintomas gerais​: Febre, emagrecimento/ganho de peso, adinamia/ prostração, anorexia/polifagia, disposição


geral (bem disposto - indisposição).

2) Pele e fâneros​: prurido, icterícia, palidez, rubor, cianose; alterações na pele (textura, umidade, temperatura,
sensibilidade), lesões cutâneas, alterações capilares, alterações de unhas.

3)Cabeça/ pescoço​: Olhos: acuidade visual (conservada - diminuída ) diplopia, fotofobia,dor ocular, nistagmo, secreção,
lacrimejamento, escotomas, uso lentes, óculos.
Ouvidos: acuidade auditiva, otalgia, otorragia, otorréia, zumbidos.
Boca: prótese dentária, disgeusia, halitose, sialorreia, xerostomia, odinofagia, rouquidão, aftas, ulcerações, dor na
articulação temporo mandibular.
Nariz: anosmia, hiposmia, cacosmia, parosmia, coriza, espirros, epistaxe
Garganta: dor, disfagia, pigarro, disfonia, afonia

3)Sistema Respiratório​: dispneia, Dor torácica, tosse produtiva com expectorarão ( mucóide, purulenta, mucopurulenta) ou
tosse seca, hemoptise, vômica, chiado no peito.

4) ​Sistema Cardiovascular​: Dor pré-cordial, palpitação, edema, lipotimia, síncope, cianose, dispneia aos esforços,
ortopneia, dispneia paroxística noturna

5) ​Sistema Digestório​: disfagia, odinofagia, eructações, pirose, regurgitação, plenitude/ empachamento, náuseas, vômitos,
hematêmese, melena, dor abdominal (tipo e localização), icterícia, meteorismo, rolamento, flatulência, tenesmo, diarréia,
constipação, fezes em cíbalos, hematoquezia, enterorragia, dor anal, prurido anal, incontinência fecal

6) ​Sistema Geniturinário​: dor suprapúbica, disuria, polaciúria, poliúria, oligúria, anúria, nictúria, hematúria, colúria, odor
urinário, incontinência urinária, feminino: (dor pré-menstrual, amenorréia, dismenorréia, dispareunia, leucorréia (mucoide,
purulenta), prurido vulvar/ vaginal, metrorragia); masculino: (dor testicular, priapismo, alterações jato urinário,
hemospermia, corrimento uretral, disfunções sexuais)

7) ​Sistema Ósteomuscular​: artralgias, deformidades osseas, calor articular, edema articular, rigidez articular, mialgias,
câimbras, lombalgia, parestesia, diminuição de força, quedas, cãibras

8) ​Sistema Neurológico​: cefaléia, tonturas, vertigem, lipotímia, tremor, rigidez, bradicinesia, insônia, sonolência, sonilóquia,
convulsões, parestesias, paresia, plegia, ataxia, afasia, alterações de memória

9​) Psíquico​: Paciente calmo ( ) cooperativo ( ), não cooperativo ( ), tenso/ansiado ( ), deprimido/ triste ( ).

ANTECEDENTES PESSOAIS E HABITOS DE VIDA​: (​A busca dos fatores de risco ao diagnóstico sindrômico)
Doenças da infância: ........................................... Traumas \ acidentes:.............................
Doenças crônicas:.................................................. Internações (motivos):................................. Cirurgias:.............................
Paciente doador ( ) não doador ( ) \ transfundido ( ) não transfundido ( ), motivo? ...............................
Historia obstétrica (mulheres): G...P...C...A...
Imunizações:.............................................................................................................................
Alergias e intolerâncias medicamentosas:................................................................................
Medicamentos em uso :....................................................................................................
Hábitos de vida​: tabagismo (há quanto tempo, número de carteiras\dia, abstinência), etilismo (tipo de bebida, quantidade,
frequência, duração do hábito\abstinência )
Alimentação:.......................................................... prática de exercício físico:.....................................................
Vida sócio-econômica?. ..........................................Atividade religiosa?..............................
Contato com pessoas \ animais doentes:...........................................................................

ANTECEDENTES FAMILIARES (​Busca de fatores de risco familiares, parentes de 1º e 2º grau, etc. neoplasias, doenças
cardiovasculares (HAS, IAM, AVC), doença renal, diabete melitus, TBC​) Idade do evento.
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EXAME FÍSICO GERAL/ ECTOSCOPIA​: (​examinar com simetria e observar a sistemática​).


1) ​Estado geral​: bom ( ), regular ( ), mal estado geral ( ). Lúcido, atento, coerente e orientado, L.A.C.O.
2) ​Mucosas: normocoradas ( ), hipocoradas ( ), descoradas ( ), hidratadas ( ), desidratadas ( ), anictéricas ( ), ictéricas
( ), cianóticas ( ), acianóticas ( ).
3) ​Estado nutricional​: conservado ( ), regular ( ), mal estado nutricional ( ).
4) ​Pele e fâneros​: pele (cor, umidade, textura, turgor, elasticidade, sensibilidade, lesões) fâneros (cabelos, unhas, pelos)(
). Hipocratismo digital
5) Fácies: atípico, renal, hipocrático, renal, leonina, parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromegálica,
cushingóide, paralisia facial periférica, miastenica, esclerodérmica.
6) Biótipo: normolíneo ( ) longilíneo ( ), brevilíneo ( ).
7) Atitude e marcha:................................................
8) Linfonodos: Occipitais ( ), retro-auriculares ( ), pré-auriculares ( ), infra-auriculares ( ). Mento ( ). Submandibulares ( )
CLJ, Supra claviculares ( ) infra-claviculares ( ), axilares ( ), epitrocleanos ( ), inguinais ( ), poplíteos ( ).
9) Edemas: peri-maleolar ( ), ascendente ( ), MIS ( ), pré-sacro ( ), face ( ) edema de parede ( ), articular ( ).
10) Peso..........Kg, altura..............mt. IMC= Peso/ A2 = ...............Cintura........cm, quadril...........cm
11) PA.........../...........mmhg. P:.........bpm. T..............°C. FR...............ipm

EXAME FÍSICO ESPECIAL (​observar sistematização​)


RESPIRATÓRIO​: (inspeção, palpação, percussão, ausculta).
Inspeção​: Simétrico \ assimétrico; tipo: [ normal ( ), enfisematoso ( ), ​pectos excavatum ( ), pectus carinatum ( ),
escoliótico( )]; abaulamentos ( ), retrações ( ), exostoses ( ), manchas ( ), cicatriz cirúrgica ( ), traumática ( ),
tiragem [intercostal ( ), supraclavicular ( ), diafragmática ( )], tipo respiratório: [abdominal ( ), toraco abdominal ( ),
torácico ( )]; ritmo respiratório: [normal ( ), Biot ( ), Cheyne-stokes ( ), Kussmaul ( ), dispneia suspirosa ( ) ]. Lemos
Torres ( ).
Palpação​: Expansibilidade: normal ( ) aumentada ( ) diminuída( ); FTV conservado ( ), diminuído ( ), aumentado ( )/
frêmito brônquico presente ( ), ausente ( )/ frêmito (atrito) pleural presente ( ), ausente ( ) / elasticidade
Percussão​: Som claro pulmonar normalmente distribuído ( ), diminuído D ( ) E ( ) timpanismo ( ), macicez ( ).
Ausculta​:murmúrio vesicular normal( ),diminuído D ( ), E ( ) / roncos ( ) / sibilos inspiratórios ( ), expiratórios( ), ambos (
)/ estertores crepitantes ( ), bolhosos ( ).

PRÉ-CÓRDIO​: (​inspeção, palpação, ausculta​).


Inspeção​: Ictus visível ( ), não visível ( )local.........EIE. Desviado para baixo e lateralmente ( ). Não desviado ( ).
Palpação​: ictus palpável ( ), 1/2/3 polpas digitais ( ),frêmito,mitral ( ), aórtico ( ), pulmonar ( ), tricúspide ( ).Impulsão
para-esternal esquerda presente( ),ausente ( ).
Pulsos: temporal, carotídeo, subclávio, axilar, braquial, radial, aorta, femoral, poplíteo, tibial anterior, pedioso.
Ausculta​: FC..........bpm, ritmo regular ( ), irregular ( ), 2t ( ), 3t ( ) extra-sístoles ( ) /
bulhas normofonéticas ( ), hipofonéticas ( ) hiperfoneticas ( ), desdobramentos ( ), estalidos ( ), sopros mitral ( ),
aórtico ( ), pulmonar ( ), tricúspide ( ) / ejeção ( ), regurgitação ( ) / irradiação axilar ( ), para o pescoço ( ) para a ponta
( ), intensidade (1/ 6)

ABDOME​: (​inspeção, palpação, percussão e ausculta​)


Inspeção:​ simétrico ( ), assimétrico ( ), normal/ plano ( ), escavado ( ), globoso ( )batráquio ( ), avental ( ),
cicatriz umbilical plana ( ), retraída ( ), protusa / manchas hipercrômicas ( ), hipocrômicas ( ) / Cicatrizes cirúrgicas
mediana ( ), para-mediana D/E ( ), transversa ( ), supra-umbilical ( ), infra-umbilical ( ), outras ( ) cicatriz traumática ( ),
estrias gravídicas ( ) / circulação colateral tipo porto-cava ( ), porta ( ), cabeça-de-medusa ( ), cava inferior ( ).
Palpação​: Sinal do piparote ( ) / superficial: abdome flácido sem hiperestesia ( ), hiperestesia ( ) em HD, EPIG, HE, FD,
PERI-UMB, FID, HIPOG, FIE, generalizada ( ).Contratura de defesa localizada em.........( ), generalizada ( ). Blumberg (
), Roovsing ( ), Murphy ( ). Giorgano ( ). Joubert ( )
Palpação profunda​: Sigmóide ( ), doloroso ( ), não doloroso ( ) / Ceco palpável( ), não palpável ( ) / fígado palpável (
).........cm abaixo do RCD, doloroso ( ), não doloroso ( ), bordo regular ( ), não regular ( ), superfície lisa ( ), nodular ( ),
hepatometria clínica.........cms / Baço palpável ( ), não palpável ( ), massas abdominais ( ), local, sensibilidade e
mobilidade.
Percussão​: percutir quatro quadrantes abdominais. Timpanismo ( ), macicez ( ). Sinal de Joubert ( ), Traube livre ( ),
ocupado ( ).
Ausculta:​ R.H.A. presentes ( ), ausentes ( ) aumentados ( ), metálicos ( ). / sopros