STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

CASE STUDY KLINIK KITAMURA

Di susun oleh:

DESTURA/ I4052181034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TANJUNGPURA
PONTIANAK
2019
 CASE STUDY KLINIK KITAMURA

I. Identitas

Nama pasien : Ny. Suriyeh

Usia : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa Medik : Diabetic Foot Ulcer Dextra

II. Pengkajian Data Fokus

a. Riwayat Penyakit dan Luka

Pasien mengatakan sudah mengalami kencing manis selama kurang lebih 2

tahun terakhir, sedangkan luka kaki diabetes yang dialaminya saat ini terjadi

sejak 1 bulan yang lalu, dimana luka kaki diabetes bermula dengan munculnya

kulit melepuh secara tiba-tiba tanpa ada penyebab dipunggung kaki kanannya.

b. Pemeriksaan Laboratorium

16 Febuari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Kimia darah
Fungsi hati
Albumin 2,3 g/dL 3,8 - 5,1
Fungsi gimjal
Ureum 20 mg/dL 10 - 50
Kreatinin 1,1 mg/dL 0,5 - 1,9
 16 Febuari 2019

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

WBC 13,3 103/mm3 3,5 - 10,0
RBC 3,09 106/mm6 3,80 - 5,80
HGB 8,6 g/dl 11,0 - 16,5
HCT 26,6 % 35.0 - 50.0
PLT 745 103/mm3 150 - 390
PCT 477 % 300 - 500

c. Pemberian Terapi

 Terapi Oral

Nama Obat Dosis

Gluvas 2 x 1 mg
Fenitrin 3 x 1 mg
Inburmin 3 x 1 mg
Amoldipin 1 x 10 mg

 Terapi Injeksi (IV)

Nama Obat Dosis

Ringer laktat 20 Tpm

Ceftiaxone 3 x 1 gr
Metronidazole 3 x 500 mg
Transfusi PRC 500 cc / 24 jam
 III. Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

1. DS: Diabetes Ketidakefektifan

mellitus perfusi jaringan
 Pasien mengatakan sudah
perifer
mengalami kencing manis sejak
Defisiensi
kurang lebih 2 tahun yang lalu
insulin
 Pasien mengatakan luka kaki
diabetes sejak 1 bulan yang lalu
Hiperglikemia
 Pasien mengatakan kedua ujung
kakinya terasa dingin dan sebal Viskositas
DS: darah
meningkat
 Plantar dan dorsal pedis (sinistra,
dextra) teraba dingin Aliran darah
 CRT < 3 detik terhambat
 Tampak edema pada dorsal pedis
 Nyeri tekan pada dorsal pedis Suplai O2 ke
(dextra) jaringan
 Nilai ABI kanan 0.8 menurun
 Nilai SPO2 jari kaki kiri 99%, nilai
SPO2 jari kaki kanan 98%
Ketidakefektifan
 GDS 200 g/dl
perfusi jaringan
 HGB 8,6 g.dl
perifer
 TTV
TD : 10/60 mmhg
N : 86 x/m
S : 36,70C
RR : 20 x/m

2. DS: Hiperglikemia Kerusakan

integritas jaringan
 Pasien mengatakan sudah
mengalami kencing manis sejak
kurang lebih 2 tahun yang lalu
  Pasien mengatakan luka kaki Viskositas
diabetes sejak 1 bulan yang lalu darah
 Pasien mengatakan awal mula meningkat
terjadi luka kaki diabetes karena
ada muncul kulit seperti melepuh Komplikasi
tanpa diketahu penyebabnya mikro dan
makro vascular
DO :

 Pasien tampak mengalami luka Suplai O2

kaki diabetes pada kaki sebelah menurun
kanan
 Luka kaki diabetes pasien sudah Klien tidak peka
dilakukan amputasi (jari tengah dan terhadap nyeri
jari manis)
 Luka sudah tampak mengenai otot Rentan terjadi
dan tulang (grade 3) perlukaan
 Ukuran luka
Panjang : 20 cm Kerusakan
Lebar : 5 cm integritas
Diameter : 2 cm jaringan
 GDS 200 G/DL
3. DS: Diabetes Nyeri akut
mellitus
 Pasien mengatakan nyeri pada
bagian luka kaki diabetes yang
Defisiensi
dialaminya
insulin
 Pengkajian nyeri:
P : Saat dilakukan perawatan luka
Hiperglikemia
Q : Tertusuk dan tersayat
R : Kaki kanan
Proses
S : 6 ( Sedang )
penyembuhan
T : Hilang datang
luka lama
DO:
Terputusnya
 Pasien tampak meringis dan gelisah integritas
saat dilakukan perawatan luka jaringan
  Pasien tampak berkeringat dingin
menahan nyeri saat dilakukan Merangsang
perawatan luka saraf perifer
 Pasien tampak sesekali
mengeluarkan saat dilakukan Nyeri akut
perawatan luka
 Pasien tampak melokalisir nyeri (
kaki kanan ) saat dilakukan
perawatan luka
 TTV
TD : 10/60 mmhg
N : 86 x/m
S : 36,70C
RR : 20 x/m
 GDS 200 g/dl
4. DS: Diabetes Hambatan
mellitus mobilitas fisik
 Pasien mengatakan nyeri pada kaki
kanan
Kerusakan
 Pasien mnegatakan tidak mampu
vaskular
berdiri maupun berjalan, pasien
mengatakan hanya bisa berbaring
Neuropati
dan duduk diatas tempat tidur
perifer
 Pasien mengatakan saat berpindah
posisi dan pemenuhan kebutuhan Ulkus pada kaki
sehari-hari dibantu oleh keluarga
DO: Nyeri area luka

 Pasien tampak hanya berbaring dan Keterbatasan

duduk diatas tempat tidur pergerakan
 Terdapat luka kaki diabetes pada eksremitas
kaki kanan bawah
 Pergerakan sendi pasien tampak
terbatas Hambatan
 ADLs pasien tampak dibantu mobilitas fisik
maksimal oleh keluarga
 Kekuatan otot
 4 4
4 3

IV. Diagnosa Keperawatan

1. Ketidkefektifan perfusi jaringan perifer b.d gangguan sirkulasi

2. Kerusakan integritas jaringan b.d tindakan invasif (perawatan luka)

3. Nyeri akut b.d agen cedera fisik

4. Hambatan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskular

 V. Intervensi Keperawatan

Diagnose Rencana Keperawatan

Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan Rasional
Hasil
Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Untuk mengkaji tingkat sensitivitas sensasi
perfusi jaringan keperawatan selama 3×24 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) klien
perifer b.d jam klien menunjukan 2. Kaji kondisi luka 2. Untuk menilai kondisi luka
gangguan sirkulasi peningkatan perfusi pada 3. Evaluasi edema pada tungkai 3. Untuk mengevaluasi oedema klien
jaringan sekitar. Dengan 4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan 4. Untuk menilai SpO2 .tanda-tanda vital dan
kriteria hasil : kadar gula darah kadar gula darah
1. Nilai saturasi oksigen 5. Ukur ABI (angkle brachial indek) 5. Untuk menilai sirkulasi klien
dalam batas normal 6. Lakukan tinggikan kaki 2000 6. Untuk meningkat sirkulasi di kaki
(>95%) 7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali 7. Untuk mencegah terjadinya luka tekan
2. Adanya peningkatan 8. Lakukan perawatan luka 8. Untuk mencegah terjadinya infeksi
nilai ABI (0,75) 9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai 9. Agar luka dapat terhindar dari cidera
3. Kulit pada area sekitar dengan tipe dan ukuran luka
luka tidak tampak
pucat
Kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Mengobservasi kelainan luka dan disekitar
integritas jaringan keperawatan selama 3×24 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan luka
b.d tindakan jam klien menunjukan 3. Lakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Untuk melihat adanya tanda-tanda infeksi
invasive peningkatan granulasi pada 4. Berikan posisi untuk mengurangi tekanan 3. Untuk mencegah terjadinya infeski pada
(perawatan luka) jaringan. Dengan kriteria pada luka luka
hasil: 5. Evaluasi balutan pada interval waktu yang 4. Untuk tekanan pada luka dan menghindari
sesuai dan kondisi luka terjadinya cidera
 Terdapat penurunan skor 6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran dan 5. Mengidentifikasi perubahan sekitar
pengkajian luka menurut tampilan kulit/luka
MUNGS 7. Kolaborasi pemberian antibotik 6. Untuk mengevaluasi perkembangan luka
8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi setiap harinya
7. Untuk mengurangi infeksi
8. Meningkatkan asupan nutrisi dan
meningkatkan penyembuhan luka
Nyeri Akut b.d Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Mengetahui tingkat nyeri dari reaksi pasien
agen cidera fisik keperawatan selama 1×24 komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, 2. Mengetahui respon non verbal klien dari
jam nyeri berkurang, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor reaksi ketidaknyamanan
dengan kriteria hasil : presipitasi. 3. Agar klien merasa lebih tenang dan nyaman
2. Observasi reaksi nonverbal dari 4. Untuk menilai kondsi klien dari segi TTV
1. Melaporkan nyeri
ketidaknyamanan 5. Membantu mengurangi nyeri dengan teknik
berkurang dengan 3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri relaksasi tarik nafas dalam dan penanganan
menggunakan 4. Monitor tanda-tanda vital klien dengan farmakologi
manajemen nyeri 5. Anjurkan klien melakukan relaksasi napas 6. Mengurangi tingkat nyeri dengan bantuan
2. Menyatakan rasa dalam farmakologi
nyaman setelah nyeri 6. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian
berkurang analgesik
3. Skala nyeri 3 (ringan)
Hambatan Setelah diberikan tindakan
1. Kaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Untuk mengetahui sejauh mana keterbatasan
mobilitas fisik b.d keperawatan 3x24 jam2. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan mobilisasi yang klien alami
gangguan diharapkan klien mobilisasi bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 2. Untuk memastikan kebutuhan ADLs klien
neuromuskular klien membaik dengan 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu terpenuhi
Kriteria Hasil: gerak 3. Agar klien bisa mandiri melakukan aktivitas
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai nya
1. Klien meningkat dalam pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Unntuk mencegah terjadinya kontraktur
ADLsnya 5. Anjarkan klien untuk ROM di atas tempat 5. Untuk mencegah terjadinya kekakuan pada
2. Mengerti tujuan dari tidur sendi
peningkatan mobilitas
3. Klien mampu 6. Berikan alat bantu jika klien memerlukan 6. Alat bantu seperti tongkat, kursi roda diberikan
melakukan ROM pasif 7. Ajarkan klien bagaimana merubah posisi dan jika klien membutuhkan sebagai penunjang
secara mandiri berikan bantuan jika diperlukan mobilisasi klien
7. Agar klien tercegah dari komplikasi tirah
baring lama
 VI. Implementasi Keperawatan

Hari Pertama

Diagnosa Tanggal Waktu Implementasi Hasil

Keperawan
Ketidakefektifan 18-2-2019 09.10 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki
perfusi jaringan 08.35 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan
perifer 08.37 2. Mengkaji kondisi luka seperti nyeri tekan,tajam dan tumpul
09.20 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 2. Kondisi luka pasien tampak minim
09.12 4. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan vaskularisasi
09.15 kadar gula darah 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami
09.22 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) edema
10.00 6. Melakukan tinggikan kaki 2000 4. SpO2 kaki kanan 98%
08.30 7. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali TD : 120/60 mmHg T : 36,70 C
09.30 8. Melakukan perawatan luka N : 86 x/menit RR : 20 x /menit
10.30 9. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan GDS : 200 mg/dl
tipe dan ukuran luka 5. ABI kanan 0,8
10. Kolaborasi pemberian transfusi darah 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau
bantal
7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali
8. Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari
(pagi hari)
9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi
luka
10. Klien dilakukan transfusi darah PRC 1 kolf
Kerusakan 18-2-2019 08.55 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Dalam pengkajian MUNGS didapatkan skor 9
integritas 09.00 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan (terlampir)
jaringan 08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Disekitar luka (kaki kanan) tampak pucat dan
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan sedikit memerah
pada luka 3. Klien dilakuakan perawatan luka (kaki kanan)
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang setiap pagi
sesuai dan kondisi luka 4. Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran bantal (selimut)
09.10 dan tampilan 5. Mengganti balutan luka (kaki kanan) setiap hari
7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi 6. Kondisi luka terdapat nekrotik dan tanda-tanda
07.00 infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 20 x 5
cm dengan kedalaman 2 cm.
7. Klien mendapatkan makanan dari petugas gizi
yang ada di klinik dan nafsu makan normal
Nyeri akut 18-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki kanan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P (saat bergerak)
kualitas dan faktor presipitasi. Q (seperti ditusuk-tusuk)
09.25 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari R (kaki sebelah kanan)
09.30 ketidaknyamanan S (skala nyeri 6, atau sedang)
08.15 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri T : (hilang datang)
4. Memonitor –tanda vital klien 2. Klien tampak meringis kesakitan dan
09.40
5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas melokalisasi nyeri
09.00 napas 3. Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk panas dan AC nya tidak terasa
pemberian analgesik 4. TD : 120/60 mmHg T : 36,7 0C
N : 86 x/menit RR : 20 x /menit
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
6. -
Hambatan 18-2-2019 10.15 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan
Mobilitas fisik 10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan baring diatas tempat tidur 4 4
bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 4 3
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 2. ADL klien tampak dibantu oleh keluarga
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Klien mengatakan mengerti mengenai
5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat pentingnya mobilitas fisik
10.35
tidur 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
10.40 6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan bantuan tangan
10.45 7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan 6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi
berikan bantuan jika diperlukan roda
7. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh
anaknya

Hari kedua

Diagnosa Tanggal Waktu Implementasi Hasil

Keperawan
Ketidakefektifan 19-2-2019 09.10 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki
perfusi jaringan 08.35 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan
perifer 08.37 2. Mengkaji kondisi luka seperti nyeri tekan,tajam dan tumpul
09.20 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 2. Kondisi luka pasien tampak minim
09.12 4. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan vaskularisasi
09.15 kadar gula darah 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami
09.22 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) edema
 10.00 6. Melakukan tinggikan kaki 2000 4. SpO2 kaki kanan 97%
08.30 7. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali TD : 130/70 mmHg T : 36,70 C
09.30 8. Melakukan perawatan luka N : 86 x/menit RR : 20 x /menit
10.30 9. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan GDS : 380 mg/dl
tipe dan ukuran luka 5. ABI kanan 0,7
10. Kolaborasi pemberian transfusi darah 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau
bantal
7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali
8. Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari
(pagi hari)
9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi
luka
10. Klien dilakukan transfusi darah PRC 1 kolf
Kerusakan 19-2-2019 08.55 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Dalam pengkajian MUNGS didapatkan skor 9
integritas 09.00 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan (terlampir)
jaringan 08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril 2. Disekitar luka (kaki kanan) tampak pucat dan
09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan sedikit memerah
pada luka 3. Klien dilakukan perawatan luka (kaki kanan)
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang setiap pagi
sesuai dan kondisi luka 4. Kaki kanan klien diberi alas underpad dan
6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran bantal (selimut)
09.10 dan tampilan 5. Mengganti balutan luka (kaki kanan) setiap hari
7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi 6. Kondisi luka terdapat nekrotik dan tanda-tanda
07.00 infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 25 x 5
cm dengan kedalaman 4 cm.
7. Klien mendapatkan makanan dari petugas gizi
yang ada di klinik dan nafsu makan normal
Nyeri akut 19-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 7. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki kanan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P (saat bergerak)
kualitas dan faktor presipitasi. Q (seperti ditusuk-tusuk)
09.25 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari R (kaki sebelah kanan)
09.30 ketidaknyamanan S (skala nyeri 6, atau sedang)
08.15 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri T : (hilang datang)
4. Memonitor –tanda vital klien 8. Klien tampak meringis kesakitan dan
09.40
5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas melokalisasi nyeri
09.00 napas 9. Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk panas dan AC nya tidak terasa
pemberian analgesik 10. TD : 130/70 mmHg T : 36,7 0C
N : 86 x/menit RR : 20 x /menit
11. Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
12. -

Hambatan 18-2-2019 10.15 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan
Mobilitas fisik 10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan baring diatas tempat tidur 4 4
bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 4 3
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 2. ADL klien tampak dibantu oleh keluarga
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Klien mengatakan mengerti mengenai
5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat pentingnya mobilitas fisik
10.35
tidur 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
10.40 6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan bantuan tangan
10.45 7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan 6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi
berikan bantuan jika diperlukan roda
7. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh
anaknya
 Hari ketiga

Diagnosa Tanggal Waktu Implementasi Hasil

Keperawan
Ketidakefektifan 20-2-2019 09.10 1. Mengkaji ekstermitas atau tungkai peka terhadap 1. Klien mengatakan telapak kaki kiri dan kaki
perfusi jaringan 08.35 stimulus (nyeri, tumpul dan tajam) kanan nya tidak terasa saat diberi rangsangan
perifer 08.37 2. Mengkaji kondisi luka seperti nyeri tekan,tajam dan tumpul
09.20 3. Mengevaluasi edema pada tungkai 2. Kondisi luka pasien tampak minim
09.12 4. Memonitor SpO2 klien, tanda-tanda vital dan vaskularisasi
09.15 kadar gula darah 3. Kaki kiri pasien (area luka) tanpak mengalami
09.22 5. Mengukur ABI (angkle brachial indek) edema
10.00 6. Melakukan tinggikan kaki 2000 4. SpO2 kaki kanan 97%
08.30 7. Mengubah posisi pasien setiap 2 jam sekali TD : 120/70 mmHg T : 36,60 C
09.30 8. Melakukan perawatan luka N : 90 x/menit RR : 20 x /menit
10.30 9. Melakukan pembalutan yang tepat sesuai dengan GDS : 200 mg/dl
tipe dan ukuran luka 5. ABI kanan 0,7
10. Kolaborasi pemberian transfusi darah 6. Kaki klien diberi alas berupa selimut atau
bantal
7. Kaki klien digerakkan setiap 2 jam sekali
8. Klien dilakukan perawatan luka 1 kali sehari
(pagi hari)
9. Klien dilakukan pembalutan sesuai kondisi
luka
10. Klien dilakukan transfusi darah PRC 1 kolf
Kerusakan 20-2-2019 08.55 1. Mengkaji luka dengan pengkaijan MUNGS 1. Dalam pengkajian MUNGS didapatkan skor 9
integritas 09.00 2. Memonitor kulit akan adanya kemerahan (terlampir)
jaringan 08.40 3. Melakukan teknik perawatan luka secara steril
 09.05 4. Memberikan posisi untuk mengurangi tekanan 2. Disekitar luka (kaki kanan) tampak pucat dan
pada luka sedikit memerah
08.50 5. Mengevaluasi balutan pada interval waktu yang 3. Klien dilakuakan perawatan luka (kaki kanan)
sesuai dan kondisi luka setiap pagi
09.10 6. Melakukan dokumentasikan lokasi luka ukuran 4. Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
dan tampilan bantal (selimut)
7. Melakuakn kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi 5. Mengganti balutan luka (kaki kanan) setiap hari
07.00
6. Kondisi luka terdapat nekrotik dan tanda-tanda
infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar luka,
teraba hangat dan nyeri) dan ukuran luka 29 x 5
cm dengan kedalaman 4 cm.
7. Klien mendapatkan makanan dari petugas gizi
yang ada di klinik dan nafsu makan normal
Nyeri akut 20-2-2019 09.20 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif 1. Klien mengatakan nyeri diarea luka kaki kanan
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, P (saat bergerak)
kualitas dan faktor presipitasi. Q (seperti ditusuk-tusuk)
09.25 2. Mengbservasi reaksi nonverbal dari R (kaki sebelah kanan)
09.30 ketidaknyamanan S (skala nyeri 6, atau sedang)
08.15 3. Menciptakan lingkungan untuk mengurangi nyeri T : (hilang datang)
4. Memonitor –tanda vital klien 2. Klien tampak meringis kesakitan dan
09.40
5. Menganjurkan klien melakukan relaksasi napas melokalisasi nyeri
09.00 napas 3. Klien mengatakan lingkungan sekitar terasa
6. Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk panas dan AC nya tidak terasa
pemberian analgesik 4. TD : 120/70 mmHg T : 36,6 0C
N : 90 x/menit RR : 20 x /menit
5. Klien mampu melakukan relaksasi napas dalam
6. -
Hambatan 20-2-2019 10.15 1. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi 1. Klien mengatkan hanya mampu duduk dan
Mobilitas fisik 10.20 2. Mendampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan baring diatas tempat tidur 4 4
bantu penuhi kebutuhan ADLs klien 4 3
10.25 3. Mengajarkan klien menggunakan alat bantu gerak 2. ADL klien tampak dibantu oleh keluarga
10.30 4. Memberikan edukasi kepada klien mengenai 3. Klien tidak mampu untuk berjalan
pentingnya meningkatkan mobilitas 4. Klien mengatakan mengerti mengenai
5. Menganjarkan klien untuk ROM di atas tempat pentingnya mobilitas fisik
10.35
tidur 5. Klien mampu menggerakkan kakinya dengan
10.40 6. Memberikan alat bantu jika klien memerlukan bantuan tangan
10.45 7. Mengajarkan klien bagaimana merubah posisi dan 6. Klien diberikan alat bantu urin kateter dan kursi
berikan bantuan jika diperlukan roda
7. Klien mengubah posisi nya dengan dibantu oleh
anaknya
VII. Evaluasi Keperawatan

Hari pertama

Diagnosa
Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
S:
- Klien mengatakan telapak kaki kiri dan
kaki kanan nya tidak terasa saat diberi
rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan
tumpul
- Klien mengatakan luka pada kaki
kanannya selalu dilakukan perawatan luka
setiap paginya oleh perawat

O:
- Kondisi luka pasien tampak kurang
vaskularisasi
- Kaki kiri pasien (area luka) tanpak
mengalami edema
- SpO2 kaki kanan 98%
- TTV
Ketidakefektifan TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C
18-2-2019 perfusi jaringan N : 92 x/menit RR : 20 x /menit
perifer - GDS : 228 mg/dl
- ABI kanan 0,8
- Klien dilakukan perawatan luka 1 kali
sehari (pagi hari)
- Klien dilakukan pembalutan sesuai
kondisi luka

A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

P:
- Lanjutkan Intervensi:
1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka
terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan
tajam)
2. Kaji kondisi luka
3. Evaluasi edema pada tungkai
 4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital
dan kadar gula darah
5. Ukur ABI (angkle brachial indek)
6. Lakukan tinggikan kaki 2000
7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
8. Lakukan perawatan luka
9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai
dengan tipe dan ukuran luka
S:
- Klien mengatakan makan 1 porsi setiap kali
jam makan
- Klien mengatakan dilakukan perawatan
luka dengan madu

O:
- Dalam pengkajian didapatkan skor 9
(terlampir)
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari (pagi)
- Kondisi luka dengan kedalaman sampai
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar
luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran
Kerusakan
luka 20 x 5 cm, kedalaman 2 cm
18/02/19 integritas
- ABI 0,8 kaki kanan
jaringan
- SpO2 98% kaki kanan

A:
- Kerusakan Integritas Jaringan

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji luka dengan pengkaijan
MUNGS
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Lakukan teknik perawatan luka secara
steril
4. Berikan posisi untuk mengurangi
tekanan pada luka
5. Evaluasi balutan pada interval waktu
yang sesuai dan kondisi luka
 6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran
dan tampilan
7. Kolaborasi pemberian antibotik
8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi
S :
- Klien mengatakan kaki kanan terasa nyeri
saat dilakukan perawatan luka
- Pengkajian nyeri
P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 6 (sedang)
T : Terus menerus

O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampah gelisah
- S : 36,2o C N : 92 x/ menit
TD: 120/60 mmHg RR: 20 x/menit

A :
18/02/19 Nyeri akut
- Nyeri akut

P :
- Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi
nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital klien
5. Anjurkan klien melakukan relaksasi
napas dalam
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik
S :
- Klien mengatakan hanya mampu duduk
dan baring diatas tempat tidur
 - Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
- Klien mengatakan mengerti arti pentingnya
mobilitas/bergerak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
18/02/19 Hambatan
mobilitas fisik O:
- Klien mampu menggerakkan kakinya
dengan bantuan tangan
- Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi
roda
- Klien tampak mengubah posisi nya dengan
dibantu oleh keluarga

A:
- Hambatan mobilitas fisik

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
2. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat
bantu gerak
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai
pentingnya meningkatkan mobilitas
5. Anjurkan klien untuk ROM di atas
tempat tidur
6. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 Hari kedua

Diagnosa
Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
S:
- Klien mengatakan telapak kaki kiri dan
kaki kanan nya tidak terasa saat diberi
rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan
tumpul
- Klien mengatakan luka pada kaki
kanannya selalu dilakukan perawatan luka
setiap paginya oleh perawat

O:
- Kondisi luka pasien tampak kurang
vaskularisasi
- Kaki kiri pasien (area luka) tanpak
mengalami edema
- SpO2 kaki kanan 97%
- TTV
TD : 120/60 mmHg T : 36,2 0C
Ketidakefektifan N : 92 x/menit RR : 20 x /menit
19-2-2019 perfusi jaringan - GDS : 228 mg/dl
perifer - ABI kanan 0,7
- Klien dilakukan perawatan luka 1 kali
sehari (pagi hari)
- Klien dilakukan pembalutan sesuai
kondisi luka

A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

P:
- Lanjutkan Intervensi:
1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka
terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan
tajam)
2. Kaji kondisi luka
3. Evaluasi edema pada tungkai
4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital
dan kadar gula darah
 5. Ukur ABI (angkle brachial indek)
6. Lakukan tinggikan kaki 2000
7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
8. Lakukan perawatan luka
9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai
dengan tipe dan ukuran luka
S:
- Klien mengatakan makan 1 porsi setiap kali
jam makan
- Klien mengatakan dilakukan perawatan
luka dengan madu

O:
- Dalam pengkajian didapatkan skor 9
(terlampir)
- Kaki sinistra klien diberi alas underpad dan
bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari (pagi)
- Kondisi luka dengan kedalaman sampai
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar
luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran
luka 25 x 5 cm, kedalaman 4 cm
Kerusakan
- ABI 0,7 kaki kanan
19/02/19 integritas
- SpO2 97% kaki kanan
jaringan
A:
- Kerusakan Integritas Jaringan

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji luka dengan pengkaijan
MUNGS
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Lakukan teknik perawatan luka secara
steril
4. Berikan posisi untuk mengurangi
tekanan pada luka
5. Evaluasi balutan pada interval waktu
yang sesuai dan kondisi luka
6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran
dan tampilan
 7. Kolaborasi pemberian antibotik
8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi
S :
- Klien mengatakan kaki kanan terasa nyeri
saat dilakukan perawatan luka
- Pengkajian nyeri
P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 6 (sedang)
T : Terus menerus

O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampah gelisah
- S : 36,2o C N : 92 x/ menit
TD: 120/60 mmHg RR: 20 x/menit

A :
19/02/19 Nyeri akut
- Nyeri akut

P :
- Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi
nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital klien
5. Anjurkan klien melakukan relaksasi
napas dalam
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik
S :
- Klien mengatakan hanya mampu duduk
dan baring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
 - Klien mengatakan mengerti arti pentingnya
mobilitas/bergerak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
19/02/19 Hambatan
mobilitas fisik O:
- Klien mampu menggerakkan kakinya
dengan bantuan tangan
- Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi
roda
- Klien tampak mengubah posisi nya dengan
dibantu oleh keluarga

A:
- Hambatan mobilitas fisik

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
2. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat
bantu gerak
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai
pentingnya meningkatkan mobilitas
5. Anjurkan klien untuk ROM di atas
tempat tidur
6. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 Hari ketiga

Diagnosa
Tanggal SOAP Paraf
Keperawatan
S:
- Klien mengatakan telapak kaki kiri dan
kaki kanan nya tidak terasa saat diberi
rangsangan seperti nyeri tekan, tajam dan
tumpul
- Klien mengatakan luka pada kaki
kanannya selalu dilakukan perawatan luka
setiap paginya oleh perawat

O:
- Kondisi luka pasien tampak kurang
vaskularisasi
- Kaki kiri pasien (area luka) tanpak
mengalami edema
- SpO2 kaki kanan 97%
- TTV
TD : 120/60 mmHg T : 36,20 C
Ketidakefektifan N : 92 x/menit RR : 20 x /menit
20-2-2019 perfusi jaringan - GDS : 228 mg/dl
perifer - ABI kanan 0,7
- Klien dilakukan perawatan luka 1 kali
sehari (pagi hari)
- Klien dilakukan pembalutan sesuai
kondisi luka

A:
- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer

P:
- Lanjutkan Intervensi:
1. Kaji ekstermitas atau tungkai peka
terhadap stimulus (nyeri, tumpul dan
tajam)
2. Kaji kondisi luka
3. Evaluasi edema pada tungkai
4. Monitor SpO2 klien, tanda-tanda vital
dan kadar gula darah
 5. Ukur ABI (angkle brachial indek)
6. Lakukan tinggikan kaki 2000
7. Ubah posisi pasien setiap 2 jam sekali
8. Lakukan perawatan luka
9. Lakukan pembalutan yang tepat sesuai
dengan tipe dan ukuran luka
S:
- Klien mengatakan makan 1 porsi setiap kali
jam makan
- Klien mengatakan dilakukan perawatan
luka dengan madu

O:
- Dalam pengkajian didapatkan skor 9
(terlampir)
- Kaki kanan klien diberi alas underpad dan
bantal (selimut)
- Mengganti balutan setiap hari (pagi)
- Kondisi luka dengan kedalaman sampai
tendon plantar, terdapat nekrosis dan tanda
infeksi (abses/slough, kemerahan sekitar
luka, teraba hangat dan nyeri) dan ukuran
luka 25 x 5 cm, kedalaman 4 cm
Kerusakan
- ABI 0,7 kaki kanan
20/02/19 integritas
- SpO2 97% kaki kanan
jaringan
A:
- Kerusakan Integritas Jaringan

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Mengkaji luka dengan pengkaijan
MUNGS
2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
3. Lakukan teknik perawatan luka secara
steril
4. Berikan posisi untuk mengurangi
tekanan pada luka
5. Evaluasi balutan pada interval waktu
yang sesuai dan kondisi luka
6. Dokumentasikan lokasi luka ukuran
dan tampilan
 7. Kolaborasi pemberian antibotik
8. Kolaborasi nutrisi dengan ahli gizi
S :
- Klien mengatakan kaki kanan terasa nyeri
saat dilakukan perawatan luka
- Pengkajian nyeri
P : Saat bergerak
Q : Tertusuk-tusuk
R : Kaki kanan
S : Skala 6 (sedang)
T : Terus-menerus

O :
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Klien tampah gelisah
- S : 36,2o C N : 92 x/ menit
TD: 120/60 mmHg RR: 20 x/menit

A :
20/02/19 Nyeri akut
- Nyeri akut

P :
- Intervensi di lanjutkan
1. Lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
3. Ciptakan lingkungan untuk mengurangi
nyeri
4. Monitor tanda-tanda vital klien
5. Anjurkan klien melakukan relaksasi
napas dalam
6. Kolaborasi dengan dokter untuk
pemberian analgesik
S :
- Klien mengatakan hanya mampu duduk
dan baring diatas tempat tidur
- Klien mengatakan ADLs nya dibantu oleh
keluarga
 - Klien mengatakan mengerti arti pentingnya
mobilitas/bergerak
- Klien mengatakan tidak mampu untuk
berjalan
20/02/19 Hambatan
mobilitas fisik O:
- Klien mampu menggerakkan kakinya
dengan bantuan tangan
- Klien diberikan alat bantu pispot dan kursi
roda
- Klien tampak mengubah posisi nya dengan
dibantu oleh keluarga

A:
- Hambatan mobilitas fisik

P:
- Intervensi dilanjutkan
1. Kaji kemampuan klien dalam
mobilisasi
2. Dampingi dan bantu klien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs klien
3. Mengajarkan klien menggunakan alat
bantu gerak
4. Berikan edukasi kepada klien mengenai
pentingnya meningkatkan mobilitas
5. Anjurkan klien untuk ROM di atas
tempat tidur
6. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
7. Ajarkan klien bagaimana merubah
posisi dan berikan bantuan jika
diperlukan
 DOKUMENTASI

PENGKAJIAN LUKA (MUNGS)

NO SCORE ITEMS DATE

18 19 20
M Maceration
0 None 0 0 0
1 Thin at the adge and/ or maceration ≤ 2 cm from the wound adge
2 >2 cm cm from the wound adge
U Undermining / tunnelling/ sinus) 1 1 1
0 None
1 ≤ 3 cm
2 < 3cm
N Necrotic tissue type ( black, white, yellow, grey, brown, green)
0 None
1 Soft slough and with ≤ 1 colour 1 1 1
2 Necrotis: with spongy, soft and colored skin
3 Necrotis: hard, spongy or moist tissue and skin ≥ 1colour
4 Necrotis: dry, hard, black, and / or brownish
G Granulation tissue
0 Skin intact
1 Full granulation
2 Granulation of 50% to < 100%
3 Granulation <50%
4 No granulation 4 4 4
S Other wound-releted signs or symptoms
0 None Wound edge
 Red ring
1 One or two
 Hyperkeratonic
2 Tree tp five
 Unattached
3 More then five √ Undefined 3 3 3
√ Crust
Wound infektion or inflammation  Pale
√ Pain  Damage
 Pus  Epibole
 Odour  Rolled/lining
 Rising temperature/ warm Granulation
Around the skin wound √ Fragile granulation
 Hyperpigmentation √ Bright red
√ Induration  Hypergranulation
 Hypopingmentation  Senescent
 Erytema araund the wound  Pale
 Oedema  Blackish
 Purple  Trauma
 Lesion √ Tissue complatible with a biofilm
√ Ischemia

Total 9 9 9
 DOKUMENTASI

PERKEMBANGAN LUKA SETIAP HARI

MELAKUKAN PERAWATAN LUKA

Senin, 18 Febuari 2019

Selasa, 19 Febuari 2019
Rabu, 20 febuari 2019