LISTA DE VERIFICACIÓN DEL BOTIQUIN

Vehiculo Fecha:

Conductor: responsable de Area:

1. CONSIDERACIONES PREVIAS

Ver relación de existencias en la cartilla.

¿Estado Conforme? Marcar con una "x" según
1. VERIFICACIÓN DEL BOTIQUIN
corresponda

Nº Descripción Conforme No conforme Obs

1 ¿Se encuentra en la ubicación asignada?

2 ¿Su ubicación está señalizada?
3 ¿Está visible la cartilla de contenido/uso del Botiquín?
¿Estado Conforme? Marcar con una "x" según
2. ELEMENTOS OBLIGATORIOS
corresponda
Fecha de
Nº Nombre del elemento Presentación Cantidad Conforme Incompleto Ausente Roto Hinchado
caducidad
1 Alcohol 70° frasco 120 ml 1
2 Jabon o solucion antiseptica frasco 120 ml 1
3 Agua Oxigenada frasco 120 ml 1
4 Gasa esterilizada 10x10 cm unidad 10
5 Esparadrapo 2.5cm x 5cm unidad 1
6 Venda elastica 4 x 5 yardas unidad 1
7 Banda adesiva (curitas) unidad 5
8 Tijera punta roma 3" unidad 1
9 Guantes quirurjicos descartables 7 1/2 unidad 1
10 Algodón 50gr. unidad 1
11
12
13
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15
16
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18
19
20

*Nota: Si alguno de los elementos no esta conforme (frascos a menos del 50% de su contenido) o tiene fecha de vencimiento en los próximos 30 días, hacer firmar
al responsable del área para su acción respectiva.
DS017-2009-MTC // RD-367-2010-MTC/015 Art.04 El botiquin debe de ser transportable, ubicado en lugar visible,protegido de luz, calor, humedad, el cual contara con un
listado de su contenido y fecha de expiracion de cada uno de los materiales, insumos o medicamentos , BAJO RESPONSABILIDAD DEL TRANSPORTISTA debiendo ser
remplazados en caso de que haya sido utilizado , caducados o esten deteriorados.
TODO BOTIQUIN CUENTA CON MANUAL DE PRIMEROS AUXILIOS BASICOS

Responsable del área (nombre y firma) Responsable de inspección (nombre y firma)

 LISTA DE VERIFICACIÓN DEL BOTIQUIN

Area: Fecha:

Responsable del área:

1. CONSIDERACIONES PREVIAS

Ver relación de existencias en la cartilla.

¿Estado Conforme? Marcar con una "x" según
1. VERIFICACIÓN DEL BOTIQUIN
corresponda

Nº Descripción Conforme No conforme Obs

1 ¿Se encuentra en la ubicación asignada?

2 ¿Su ubicación está señalizada?
3 ¿Está visible la cartilla de contenido/uso del Botiquín?
¿Estado Conforme? Marcar con una "x" según
2. ELEMENTOS OBLIGATORIOS
corresponda
Fecha de
Nº Nombre del elemento Presentación Cantidad Conforme Incompleto Ausente Roto Hinchado
caducidad
1 Guantes de látex caja 01 un 1
2 Venditas caja 01 un 20
3 Yodopodivona frasco 60 ml 1
4 Agua oxigenada frasco 120 ml 1
5 Alcohol frasco 120 ml 1 OK
6 Solución oftálmica frasco 15 ml 1
7 Gasa paquete 02 und 4
8 Apósitos paquete 01 und 6
9 Algodón paquete 01und 1
10 Dencorub frasco 33,5 mg 1
11 Esparadrápo rollo 4,50 cm x 1,25 cm 1
12 Venda elástica rollo 10cm x 4,57 cm 3
13 Venda elástica rollo 05cm x 4,57 cm 3
14 Aceptil Rojo 5% frasco 20 ml 1
15 Termomentro und. 1
16 sales orales und. 2
17 Paleta baja lengua und. 20
18 Tijera punta roma und. 1
19 Pinzas und. 1
20 Paracetamol tableta 1

*Nota: Si alguno de los elementos no esta conforme (frascos a menos del 50% de su contenido) o tiene fecha de vencimiento en los próximos 30 días, hacer firmar
al responsable del área para su acción respectiva.

Responsable del área (nombre y firma) Responsable de inspección (nombre y firma)