Anda di halaman 1dari 1

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
FAKULTAS KEDOKTERAN
HIMPUNAN MAHASISWA KEDOKTERAN UMUM
Jalan Prof. H. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang Kode Pos 50275
Telepon (024) 76928010, Faximile (024) 76928011
Website: himaku.fk.undip.ac.id, Email: himaku@fk.undip.ac.id

Yth. Ketua MAGA-LDO 2018


Fakultas Kedokteran UNDIP
di Semarang

Dengan surat ini, saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :

NIM :

Fasil :

Memohon izin untuk tidak mengikuti kegiatan MAGA-LDO yang akan diselenggarakan pada
tanggal .....................................dengan alasan sebagai berikut

Demikian permohonan izin ini saya buat. Atas perhatian dan izin yang diberikan saya
mengucapkan terima kasih.

Semarang, 15 Oktober 2018


Pakdhe / Budhe Hormat saya,

……………………. Mengetahui,
...................................
NIM 220101181301251 Ketua Panitia NIM 22010118130177
MAGA-LDO 2018

Damianus Galih Panunggal


NIM 220101171300981