Anda di halaman 1dari 1

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Kemantan, 29 - 12 - 2017
Kepada
Yth. Kepala Puskesmas Kemantan
Di –
Kemantan

LAPORAN PELAKSANAAN PERJALANAN DINAS

I. Pejabat/ Pegawai yang melaksanakan Perjalanan Dinas :

- Nama : DIAN NOFRITA, AM. Kep


- Nip :19801125 2014 08 2001
- Pangkat/Golongan : Pengatur Muda / II a
- Jabatan : Pelaksana Keperawatan

- Perintah Tugas :
- Nomor : 094/ / /PKM-KMT/2017
- Tanggal : 29 - 12- 2017
- Tujuan : Desa Koto Majidin di Air

II. Maksud Perjalanan Dinas : Pengambilan obat Anti Tubercolosis


III. Pengikut :-
IV. Hasil Perjalanan Dinas : Nama Pasien : Rengki
Umur : 29 Tahun
Alamat : Koto Majidin di Air

V. Sasaran/Tindak Lanjut : Pasien mendapatkan pengobatan secara teratur

Demikian laporan pelaksaan dinas ini di sampaikan dan terimakasih.

YANG MELAKSANAKAN PERJALANAN DINAS TANDA TANGAN

1. DIAN NOFRITA, AM. Kep 1.