Anda di halaman 1dari 9

SURAT PERNYATAAN

BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN

MEMEGANG TEGUH DAN MENGAMALKAN PANCASILA,


MELAKSANAKAN UNDANG-UNDANG DASAR NEGARA REPUBLIK
INDONESIA TAHUN 1945, DAN MEMELIHARA KEUTUHAN NEGARA
KESATUAN REPUBLIK INDONESIA DAN BHINEKA TUNGGAL IKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia memegang teguh dan mengamalkan
Pancasila, melaksanakan Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, dan
memelihara keutuhan Negara Kesatuan Republik Indonesia dan Bhineka Tunggal Ika.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA DICALONKAN MENJADI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam proses Pemilihan Kepala Desa saya
bersedia dicalonkan menjadi Calon Kepala Desa di Desa .....................................,
Kecamatan ...................................... oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Desa
....................................., Kecamatan ......................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN

TIDAK SEDANG MENJALANI PIDANA PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya tidak sedang menjalani pidana penjara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI SETELAH DITETAPKAN


SEBAGAI CALON KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa dalam proses Pemilihan Kepala Desa saya tidak
mengundurkan diri setelah ditetapkan sebagai Calon.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN
BELUM PERNAH MENJABAT SEBAGAI KEPALA DESA SELAMA
3 (TIGA) KALI MASA JABATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya belum pernah menjabat sebagai Kepala
Desa selama 3 (tiga) kali masa jabatan berdasarkan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA DAN SANGGUP MENJALANKAN KEWAJIBAN
SEBAGAI KEPALA DESA SESUAI KETENTUAN
PERATURAN PERUNDANG-UNDANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bersedia dan sanggup menjalankan kewajiban


sebagai kepala Desa sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN
SANGGUP BERTEMPAT TINGGAL DI DESA
YANG BERSANGKUTAN PADA SAAT MENJABAT
SEBAGAI KEPALA DESA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya sanggup bertempat tinggal di desa yang
bersangkutan pada saat menjabat sebagai Kepala Desa.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA TIDAK MEMBUAT KERIBUTAN / KEONARAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir : .....................................................................................................

Umur : .....................................................................................................

Jenis Kelamin : .....................................................................................................

Pekerjaan : .....................................................................................................

Alamat : .....................................................................................................

.....................................................................................................

menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya bersedia tidak membuat keributan /


keonaran serta tindakan-tindakan yang mengakibatkan terganggunya keamanan dan
ketertiban, sebelum, selama dan sesudah proses pemilihan Kepala Desa di Desa
....................................., Kecamatan ......................................

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila ternyata
pernyataan ini tidak benar, saya sanggup dituntut sesuai ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

........................, .................................

Yang membuat pernyataan

......................................

Anda mungkin juga menyukai