Anda di halaman 1dari 1

Untuk Pemilih FORMAT B - 1

PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA


DESA GLINGGANG KECAMATAN SAMPUNG
KABUPATEN PONOROGO
Sekretariat : Jl. Timbul Jaya No.02 Kode Pos 63454

TANDA BUKTI PENDAFTARAN


Nomor : .......... / RT........./ RW ........ / 20 …..
Panitia Pemilihan Kepala Desa Glinggang Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo,
telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :
Nama : .................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : ..................................................................... / ............ tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. ................................. No. ..... RT. ......... RW. .........
Dukuh...................Desa Glinggang Kecamatan Sampung
Kepada yang bersangkutan berhak menggunakan hak pilihnya dalam pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa, pada hari dan tanggal yang ditentukan kemudian sesuai dengan
undangan Pemilihan Kepala Desa.

....................., ....................... 20 ...


Yang didaftar Petugas Pendaftar

..................................... .....................................
 Gunting disini
Untuk Petugas

TANDA BUKTI PENDAFTARAN


Nomor : .......... / RT........./ RW ........ / 20 ….

Panitia Pemilihan Kepala Desa Glinggang Kecamatan Sampung Kabupaten Ponorogo,


telah melakukan pendaftaran pemilih kepada :
Nama : .................................................................................................
Tempat Tgl. Lahir/umur : ...................................................................... / ............ tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan
Alamat : Jl. ................................. No. ..... RT. ......... RW. ......... Dukuh
..................... Desa Glinggang Kecamatan Sampung
....................., ....................... 20 ...
Yang didaftar Petugas Pendaftar

..................................... .....................................

Anda mungkin juga menyukai