Kepada
Yth. Dekan FST USD
c.q. Bag. Kemahasiswa Sekret. FST
,,
Dengan hormat,
Nama : .......................................................................................
.....................
NIM : .......................................................................................
.....................
Semester : .......................................................................................
.....................
Th. Akademik :
...........................................................................................
.................
:
...........................................................................................
.................
Data tersebut di atas saya isi dengan benar dan apabila dikemudian hari
ada kesalahan saya bersedia menerima sangsi akademik maupun
administrasi seperti yang berlaku di FST/USD
Pemohon,
________________________________