Perbedaan gender dalam hasil psikososial dari percobaan psikoterapi pada pasien dengan depresi dan

penyakit arteri koroner

Gender differences in psychosocial outcomes of psychotherapy trial in
patients with depression and coronary artery disease

Hans-Christian Detera,⁎, Cora Webera, Christoph Herrmann-Lingenb, Christian Albusc,

Jana Juengerd, Karl-Heinz Ladwige, Wolfgang Soellnerf, Martina de Zwaang

ABSTRAK
Pendahuluan: Profil risiko biologis dan psikososial berbeda antara perempuan dan laki-laki dengan
penyakit arteri koroner (CAD). Gejala depresi dan Vital Exhaustion (VE) memprediksi suatu CAD yang tidak
diharapkan. Analisis sekunder dari percobaan SPIRR-CAD menawarkan kemungkinan untuk menguji
gender sebagai variabel paparan situasi klinis dan psikologis pada data awal dan dalam berbagai ukuran
psikososial sebagai hasil.
Metode: Dalam percobaan ini, 450 pria (78,9%) dan 120 wanita (21,1%) dengan CAD (usia ≤75 tahun),
dengan depresi ringan hingga sedang (skor ≥8 pada HADS), diacak untuk perawatan biasa dengan atau
tanpa stepwise intervensi psikoterapi. Selain langkah-langkah klinis kelelahan dan indikator lain dari gejala
depresi dikumpulkan pada awal dan 18 bulan tindak lanjut.
Hasil: Laki-laki memiliki lebih banyak tanda dan gejala penyakit jantung pada awa studil, sedangkan
perempuan memiliki beban psikososial yang lebih tinggi (misalnya pengaruh negatif). Perempuan lebih
mungkin hidup sendiri, memiliki tingkat pendidikan dan tingkat pekerjaan yang lebih rendah dan tingkat
depresi dan kelelahan yang lebih tinggi. Intervensi psikoterapi berbeda sebagai fungsi gender: Pada wanita,
VE menurun dari 29,4 ± 8,1 menjadi 22,1 ± 11,7 pada kelompok intervensi (IG) dan dari 29,2 ± 8,2 menjadi
25,1 ± 11,3 pada kelompok kontrol (CG). Pada pria, VE menurun dari 23,3-10,8 menjadi 21,2 ± 9,7 di IG dan
dari 23,6 ± 10,7 hingga 19,3 ± 11,3 di CG (waktu x intervensi x jenis kelamin; F = 4,97; p = 0,026).
Diskusi: Perempuan memiliki beban psikososial yang lebih tinggi daripada laki-laki. VE dibandingkan
dengan instrumen penilaian lain dari gejala depresi menyarankan respon yang lebih kuat terhadap
intervensi pada wanita. VE dapat membantu untuk memahami perbedaan gender dalam studi pengobatan
psikoterapi tentang CAD.

1. Pendahuluan yang mungkin secara khusus kardio-toksik [7,

1.1. Gejala depresi dan seks / gender dalam CAD
Banyak penelitian telah menunjukkan bahwa
gejala depresi dan gangguan depresi
meningkatkan baik risiko kejadian CAD [1] dan
mortalitas pada pasien dengan CAD yang telah
ditentukan [2, 3]. Peningkatan risiko untuk
pengembangan CAD tampaknya dimediasi selain
mekanisme lain oleh efek langsung dari gejala
depresi pada penanda risiko fisiologis. Di
antaranya adalah neuroendokrin dan aktivasi
inflamasi, koagulasi, kontrol kardiovaskular
otonom dan perilaku tidak sehat [4]. Pada
wanita, gejala depresi bersama dengan
kurangnya dukungan emosional secara
signifikan diprediksi tidak hanya hasil klinis dari
kejadian koroner berulang [5] tetapi juga proses
patogenik yang mendasari perkembangan
penyakit aterosklerotik arteri koroner [6]
sebagaimana dibuktikan oleh angiografi koroner
kuantitatif.
Studi telah menekankan perlunya
mengidentifikasi gejala atau subtipe depresi
8]. Kelelahan telah dianggap sebagai bentuk
depresi atipikal atipikal [9]. Koefisien korelasi
antara kelelahan vital (VE) dan peringkat
depresi (mis. Beck Depression Inventory)
berkisar antara 0,6 [10] hingga 0,8 [9, 11]. VE
memiliki unsur-unsur baik item somatik
maupun psikologis penyakit. Dalam penelitian
sebelumnya, VE secara signifikan terkait dengan
perkembangan aterosklerosis pada wanita [12],
dan berkorelasi dengan faktor risiko koroner
dalam studi klinis lainnya dengan pria dan
wanita [13-15]. Memahami aspek mana dari VE
dan depresi yang berkontribusi pada prognosis
kardiovaskular yang buruk dapat membantu
untuk merancang pendekatan pencegahan
sekunder dengan mengidentifikasi target untuk
intervensi.
Studi telah menerapkan metode analitik faktor
untuk menciptakan berbagai dimensi VE [16-
18]. Kelelahan dan suasana hati depresi secara
konsisten ditemukan menjadi konstruksi yang
berbeda dalam VE. Studi yang membahas nilai
prediktif dari dua konstruk yang berbeda,
bagaimanapun, menghasilkan hasil yang tidak
konsisten [16, 18, 19].
Perbedaan jenis kelamin / gender dalam CAD
dijelaskan dalam banyak cara: perbedaan seks
biologis dan perbedaan gender yang terjadi
sebagai respons terhadap rangsangan sosial dan
budaya, sangat dikenal dalam disposisi
psikososial dan dalam patogenesis
atherosclerosis koroner [20]. Dalam studi
populasi, pria mengalami penyakit jantung
sebelum usia 65 tahun, sedangkan wanita
mendapat penyakit sekitar satu dekade
kemudian dalam hidup mereka. Pada wanita
penundaan onset MIs secara luas diyakini
karena faktor-faktor terkait reproduksi /
menopause [21-23]. Wanita menunjukkan pola
yang berbeda dari profil risiko koroner [24] dan
patofisiologi CAD dibandingkan pria [20, 25].
Tingkat keparahan patologi koroner pada
wanita sering diremehkan [26]. Dalam
penelitian sebelumnya telah disarankan bahwa
pria dan wanita berbeda dalam profil
psikososial mereka baik pada awal dan secara
longitudinal [20, 27]. Rata-rata, pasien wanita
dengan CAD memiliki tingkat gejala depresi
yang lebih tinggi dibandingkan dengan pria [28,
29]. Perempuan memiliki total beban kerja yang
lebih tinggi [30], beban psikologis yang lebih
tinggi dan penyesuaian psikologis dan sosial
yang lebih buruk [31, 32]. Pertanyaan yang
muncul adalah bagaimana gender, gejala
depresi, faktor risiko koroner, dan tingkat
keparahan penyakit berinteraksi.
1.2. Intervensi psikososial dalam CAD
Respon psikologis terhadap perawatan
psikososial berbeda antara pria dan wanita
dengan CAD [33–35]. Perempuan mengalami
penurunan gejala depresi yang lebih cepat dan
lebih jelas dibandingkan dengan laki-laki. Tetapi
berkenaan dengan kematian pasien pria kulit
putih dengan CAD menunjukkan manfaat
terbesar dari psikoterapi dibandingkan dengan
wanita dan kelompok etnis lainnya [36, 37]. Jadi
modifikasi depresi sebagai akibat dari intervensi
pada wanita dan pengurangan kematian pada
pria kulit putih dapat disebabkan oleh
mekanisme yang berbeda, yang membutuhkan
penjelasan lebih lanjut. Orang mungkin lebih
memahami konsep depresi dalam perspektif
seks / gender, ketika membedakan pengalaman
biologis dan psikologis penyakit fisik, dan gejala
kognitif dan somatisasi gangguan afektif.
Namun, penelitian terbaru menunjukkan hanya
efek bersih kecil dari terapi perilaku kognitif
dalam mengurangi gejala depresi [38,39].
“Intervensi Stepwise untuk Mengurangi Risiko
dalam Penyakit Arteri Koroner” (Percobaan
SPIRR CAD) mencoba untuk meningkatkan efek
CBT dengan menggabungkan dengan terapi
psikodinamik dalam pengobatan pria dan
wanita dengan CAD dan gejala depresi ringan
hingga sedang [40].
Dalam analisis sekunder dari percobaan SPIRR
CAD kami menguji jenis kelamin / gender
sebagai variabel paparan dan berbagai ukuran
psikososial sebagai hasil yang menarik.
1. Pada langkah pertama kami berhipotesis
bahwa perbedaan jenis kelamin / gender ada
pada pasien CAD pada awal. Profil faktor
risiko koroner yang berbeda [21], patologi
koroner [27], indikator psikologis dari
afektifitas negatif [11], dan faktor lingkungan
sosial [4] dapat secara diferensial
mempengaruhi tingkat keparahan penyakit
[4, 21, 23, 27].
2. Pada langkah kedua kami memeriksa hasil
dari studi utama dengan cara yang lebih
komprehensif. Depresi HADS adalah kriteria
untuk dimasukkan dalam kelompok studi
dan HADS menurun secara signifikan pada
kedua kelompok pada pria dan wanita [41].
HADS mungkin menggambarkan hasil yang
berbeda dari perawatan ini menggunakan
sekelompok indikator depresi yang berbeda,
mis. kognitif, gejala depresi afektif terkait
erat dengan kelelahan, masalah tidur, dll.
Beberapa perubahan yang disebabkan secara
fisik dapat memicu gejala-gejala ini dan
berinteraksi dengan seks / gender. Sebagai
contoh dalam kelompok studi ini ada lebih
banyak pria daripada wanita dengan riwayat
MI sebelumnya. Terapi difokuskan pada
atenuasi gejala depresi moderat, dan pada
coping yang tidak memadai, perilaku
berisiko, dan hubungan sosial [40]. Ini
mendukung pria dan wanita dengan cara
yang berbeda. Oleh karena itu, kami ingin
menguji hipotesis: bahwa pengobatan
memiliki hasil yang berbeda pada pria dan
wanita berkaitan dengan pengurangan
kelelahan (VE), pencerminan keduanya,
dimensi psikologis dan somatik penyakit.
2. Metode
Dalam uji coba orang tua, 570 pasien dengan
CAD (usia di bawah 75 tahun), yang mengalami
gejala depresi ringan hingga sedang (skor 8 atau
lebih tinggi pada Skala Kecemasan dan Depresi
Rumah Sakit (HADS)) diacak untuk program
intervensi psikososial. Rekrutmen dilakukan
antara November 2008 dan April 2011.
Pengukuran psikososial depresi, kelelahan, gaya
koping, dan tindakan lain dikumpulkan pada
awal, setelah 12 bulan dan pada tindak lanjut 18
bulan.

2.1. Desain studi (lihat [41])
Penelitian ini dirancang sebagai uji klinis
terkontrol acak dengan dua lengan, yaitu satu
kelompok intervensi dan satu kelompok kontrol
untuk mengevaluasi intervensi pada langkah-
langkah depresi (maksud untuk mengobati
analisis). Endpoint kemanjuran primer adalah
perubahan gejala depresi (HADS) antara
baseline (T0b) dan follow-up 18 bulan (T3).
Setelah 18 bulan, gejala depresi menurun secara
signifikan pada kelompok intervensi dan
kelompok kontrol [41].
Analisis subkelompok pra-direncanakan
dilakukan untuk pria dan wanita. Semua pasien
menerima perawatan kardiologis rutin tanpa
intervensi untuk perawatan medis. Pasien dalam
kelompok intervensi menerima 3-5 sesi awal
terapi individu dan setelah itu ditawarkan
psikoterapi kelompok (25 sesi) jika depresi
tetap ada (HADS-D≥8). Penilaian diagnostik
utama dilakukan pada awal (T0b) dan sekitar 12
(T2, selama / pasca perawatan) dan 18 (T3,
tindak lanjut) beberapa bulan setelahnya.
2.1.1. Kelompok belajar
Laki-laki dan perempuan yang berbicara dalam
bahasa Jerman (berusia 18-75 tahun) baru-baru
ini dirawat di rumah sakit untuk manifestasi
CAD (sebagaimana dikonfirmasi oleh setidaknya
50% stenosis dalam pembuluh koroner utama
selama angiografi atau riwayat infark miokard),
dengan angiogram koroner baru-baru ini dan
skor depresi ≥8 pada HADS dimasukkan.
Kriteria eksklusi adalah gagal jantung berat atau
kondisi yang mengancam jiwa lainnya, penyakit
radang kronis berat, episode depresi berat
seperti yang dinilai dengan wawancara SCID
(yang tampaknya tidak etis untuk mengacak
pasien ke dalam kondisi perawatan biasa),
kecenderungan bunuh diri akut atau gangguan
mental berat lainnya. (mis. psikosis, kecanduan).
Semua pasien memberikan persetujuan tertulis
mereka.
2.1.2. Randomisasi
Kelompok perlakuan dan kontrol ditemukan
seimbang menurut pusat studi, jenis kelamin,
kepribadian tipe D, status sosial ekonomi (SES),
penggunaan obat antidepresan dan somatik
(misalnya, peristiwa CAD sebelumnya) serta
kejiwaan (misalnya, gangguan kecemasan,
depresi mayor dan non-mayor) keparahan
gangguan dan ko-morbiditas.
2.2. Metode studi orang tua berlaku untuk
analisis sekunder
2.2.1. Pengukuran psikologis
Kami menggunakan set data SPIRR-CAD yang
telah dipublikasikan sebelumnya sehubungan
dengan hasil utama (perubahan dalam skor
HADS) [41]. Variabel klinis diperoleh dari
wawancara pasien standar dan catatan medis.
Untuk analisis ini Vital Exhaustion (VE) diukur
menggunakan versi 21-item dari skor VE yang
menghasilkan konsistensi internal yang sangat
baik (Cronbachs alpha = 0,89) [19, 42]. Versi ini
berkorelasi secara signifikan dengan data dalam
sub sampel wanita dengan CAD di mana kami
menganalisis subskala VE [12]. Untuk
komparabilitas, kami mengikuti deskripsi yang
digunakan dalam penelitian prospektif besar
saat ini tentang VE dan risiko kardiovaskular
[19].
Selain itu, kuesioner psikologis berikut
digunakan: Hospital Anxiety and Depression
Scale (HADS, [43]), Kuesioner Kesehatan Pasien
- Skala Depresi (PHQ-9, [44]), Hamilton
Depression Rating Scale (HAM-D, [45 ]),
Wawancara Klinis Terstruktur untuk DSM-IV
(SCID, [46]), Item Stres Interheart termasuk
stres di tempat kerja, stres keluarga, stres
keuangan [47], ENRICHD Social Support
Instrument (ESSI, [37]), Freiburg Questionnaire
on Coping with Illness (FQCI [48]), Skala Efikasi
Diri Generalized (GSE) [49], dan Survei
Kesehatan SF-36 [50]. Selain itu, kebiasaan gizi
dipastikan oleh tiga item ad hoc. Kejadian
jantung selama masa tindak lanjut diperoleh
dari komite manajemen data independen
(Serious Adverse Events; SAE).
2.2.2. Pengobatan
Intervensi dalam penelitian utama ditujukan
pada depresi tidak kelelahan. Kedua kelompok
menerima perawatan kardiologis rutin sesuai
indikasi. Pasien pria dan wanita dalam
kelompok intervensi juga menerima tiga
(kisaran 1-5) sesi psikoterapi individu.
Intervensi individual terutama berfokus pada
mengatasi penyakit, bersama dengan
psikoterapi yang mendukung untuk
kemungkinan masalah psikososial yang
mendasari. Pada empat sampai delapan minggu
setelah inklusi, intervensi telah selesai pada
pasien tersebut, jika skor depresi HADS telah
turun di bawah 8. Pasien dengan gejala depresi
yang terus-menerus ditawarkan tambahan 25
sesi psikoterapi kelompok selama 10 bulan.
Terapi individu dan kelompok (6-10 pasien),
didasarkan pada prinsip psikoterapi kelompok
psikodinamik dengan unsur-unsur perilaku
kognitif, tetapi tidak dengan fokus khusus
gender. Pada fase awal, 5 sesi mingguan
digunakan untuk mendapatkan hubungan
terapeutik yang baik dan memiliki topik yang
telah ditentukan sebelumnya (misalnya,
perubahan perilaku tidak sehat, pelatihan untuk
mengatasi perasaan negatif seperti kemarahan).
Pasien diundang untuk mendiskusikan masalah
apa pun yang terkait dengan penyakit jantung,
emosi, atau peristiwa interpersonal yang
membuat stres. 15 sesi mingguan berikutnya
berubah antara satu sesi dengan tidak ada
struktur standar dan satu menggunakan
pendidikan psiko dan teknik perilaku kognitif
dari Proyek Pencegahan Koroner Berulang dan
program "Kecakapan Hidup". Intervensi dalam
sesi ini berfokus pada mengatasi penyakit
jantung serta pada pengaruh dan regulasi
hubungan. 5 sesi terakhir, mengatasi akhir
pengobatan dan pencegahan kambuh ([41] dan
suplemen online). Itu manual dan ditawarkan
oleh psikoterapis berpengalaman, berlisensi.
Terapi secara teratur dipantau untuk kepatuhan
manual. Dalam kondisi kontrol, pasien
mendapat perawatan kardiologis biasa seperti
pada kelompok intervensi dan satu sesi
informasi 30 menit dengan fokus pada aspek
umum dan psikososial hidup dengan CAD [41].
2.3. Analisis statistik
Analisis statistik pada awal dalam subpenelitian
ini dilakukan dengan tes t dan chi-kuadrat untuk
mendeteksi perbedaan jenis kelamin / jenis
kelamin. Analisis perbedaan gender pra-
direncanakan dalam studi utama yang terkait
dengan kriteria hasil utama skor depresi HADS
[41]. Juga, di awal penelitian, VE juga telah
ditentukan sebelumnya untuk membuktikan
perbedaan gender dalam analisis sekunder.
Pada saat yang sama dua makalah tentang
keunggulan VE dibandingkan dengan depresi
dalam uji coba pengobatan dan tentang nilai
prognostik VE dalam arteriosklerosis yang
dipublikasikan [12]. 18 variabel dalam
subpenelitian ini telah ditentukan sebelumnya
sebagai hasil sekunder untuk menilai perbedaan
gender dalam empat bagian [20, 24] dan
disesuaikan untuk beberapa perbandingan:
 faktor sosial: status keluarga terpisah,
pendidikan rendah; stres kerja, keluarga dan
keuangan.
 faktor risiko koroner: hipertensi, diabetes,
merokok, hiperlipidemia, obesitas, kebiasaan
gizi.
 keparahan penyakit: riwayat MI, fraksi ejeksi
rendah, NYHA.
 Faktor psikologis: HADS-D, SCID, VE, gaya
coping depresif.
Dalam analisis eksplorasi 28 variabel tambahan
diuji (lihat Tabel 1a-c). Analisis regresi linier
berganda menggunakan metode seleksi maju
dilakukan dengan VE sebagai variabel dependen
untuk mengidentifikasi prediktor pengaruh
selain gender. Dalam penelitian longitudinal
pra-rencana analisis subkelompok sekunder
dilakukan untuk pria dan wanita untuk kriteria
hasil tambahan: Kelelahan vital (perubahan
dalam kelelahan gejala (VE)) dievaluasi
sepanjang garis yang sama sebagai analisis
utama untuk depresi HADS (misalnya
menggunakan ANOVA atau model campuran
untuk pengukuran ulang (analisis MMRM)). Efek
dari istilah interaksi yang sebenarnya dapat
menunjukkan bahwa kedua faktor tersebut,
perbedaan jenis kelamin / gender dan hasil
perawatan bersifat independen dan berbeda.
Faktor eksplorasi tambahan disesuaikan untuk
usia kovariat, tahun pendidikan, dan NYHA.
Dengan cara yang sama, efek intervensi untuk
faktor psikososial yang relevan lainnya (PHQ-9,
HAM-D 21, HADS-D) diperiksa dan
dikelompokkan untuk jenis kelamin. Skor pada
awal, 12 bulan (T2) dan 18 bulan tindak lanjut
(T3) digunakan untuk analisis ini. Analisis
eksplorasi pengukuran berulang ANOVA (titik
waktu: baseline, T3) dibuat dengan subsampel
wanita dan pasien VE klinis berat. Perhitungan
dilakukan dengan perangkat lunak statistik SPSS
(versi 24, IBM Corp, Armonk, NY, USA). Respons
internal tidak ditemukan sangat bervariasi. Pada
pasien langka yang kehilangan nilai> 10%
multiple imputation, prosedur statistik untuk
mengganti nilai yang hilang digunakan. Semua
nilai p dua arah, signifikansi statistiknya
dipertimbangkan pada level p <.05.
3. Hasil
1. Jenis kelamin / gender dari proses
penyaringan dan pengobatan
Penelitian ini dimulai dengan skrining semua
pasien dengan diagnosis CAD sebagaimana
dinilai oleh angiografi koroner. 18,542 pasien
diidentifikasi di antaranya 14,259 (76,9%)
adalah laki-laki dan 4283 (23,1%) perempuan
(Gambar 1). Usia rata-rata adalah 63,6 ± 9,1
tahun; pria (63 tahun) secara signifikan lebih
muda daripada wanita (65 tahun, p <.0005). The
HADS dianalisis di 5897 (42%) dari semua
pasien yang diskrining. 9,7% (n = 570) dari
peserta, yang mengisi HADS dan mencetak 8
atau lebih tinggi secara acak ke dalam studi
utama. Dalam analisis sekunder, 450 pria
dimasukkan mewakili 3,2% dari semua pria
yang disaring dan 120 wanita mewakili 2,8%
dari semua wanita yang disaring pada awal. Dari
424 (3,0%) pria dan 111 (2,6%) wanita
dimasukkan untuk analisis tindak lanjut. 261
(204 laki-laki, 57 perempuan) menerima 1-3
dari tiga sesi psikoterapi suportif-ekspresif yang
ditawarkan (lihat suplemen online; [41]), dari
132 (109 m., 23 f.) Ini menerima 4 sesi dan 24
mendapat tidak ada sesi konseling atau terapi
kelompok, tetapi tetap dalam maksud untuk
mengobati analisis. Semua pasien dinilai ulang
dengan HADS setelah sesi ke-3 (4-6 minggu
setelah inklusi) dan 147 (119 m., 28 f.) Pasien
yang masih depresi berpartisipasi dalam hingga
25 sesi psikoterapi kelompok. 138 (105 m., 33 f.)
Tidak berpartisipasi dalam terapi kelompok.
Pada kelompok kontrol 250 (201 m., 55 f.)
Pasien menerima sesi informasi; 35 (25 m., 4 f.)
Tidak menerima sesi informasi atau perawatan
studi lainnya (Gbr. 1).
2. Pemeriksaan awal
120 (21,1%) perempuan memiliki beban sosial
yang lebih tinggi dibandingkan dengan 450
(78,9%) laki-laki: Perempuan lebih mungkin
untuk hidup sendiri (w 57%, m 32%), memiliki
tingkat pendidikan yang lebih rendah dan
tingkat lapangan kerja yang lebih rendah (Tabel
1a). Menurut profil faktor risiko standar,
hipertensi lebih sering terjadi pada wanita saat
merokok dan konsumsi alkohol lebih sering
terjadi pada pria. Wanita menunjukkan
kebiasaan makan yang lebih sehat daripada pria
(Tabel 1b). Skor stres (Interheart) lebih tinggi
pada wanita tentang stres dalam keluarga tetapi
tidak mengenai stres di tempat kerja atau stres
keuangan (Tabel 1c). Pria memiliki penyakit
jantung yang lebih parah (fraksi ejeksi (EF),
lebih sering melaporkan infark miokard
sebelumnya (MI), dan riwayat cangkok bypass
arteri koroner (CABG)). Farmakologi medis
terapi CAD setelah pulang dari rumah sakit pada
awal penelitian (Tabel 1b) dan pada penilaian
tindak lanjut 18 bulan setara pada pria dan
wanita (berdasarkan laporan pasien).
Perempuan menerima lebih banyak
antidepresan (Tabel 1b). Kepatuhan yang
dilaporkan sendiri terhadap resep farmakologis
tidak berbeda antara jenis kelamin dan juga
tingkat kehadiran pada pertemuan kelompok.
Perempuan dibandingkan dengan laki-laki
menunjukkan skor yang lebih tinggi dalam VE
dan depresi baik dalam kuesioner self-rating
(HADS-D, PHQ-9) maupun dalam penilaian ahli
HAM-D dan SCID (Tabel 1c). Mengatasi skor
skala FQCI mengungkapkan tidak ada perbedaan
yang signifikan untuk mengatasi depresif dan
skala koping lainnya, dengan pengecualian
"pencarian makna dan religiusitas", yang lebih
menonjol pada wanita. Laki-laki dinilai lebih
tinggi pada self efficacy (GSE), dukungan sosial
(ESSI), dan pada ringkasan komponen mental
dan fisik dari SF-36, perempuan mendapat skor
lebih rendah, tetapi hasil ini sehubungan dengan
perbedaan gender tidak signifikan setelah
disesuaikan untuk beberapa pengujian (Tabel
1c). Kami menemukan perbedaan jenis kelamin
dalam hal tingkat keparahan penyakit (lihat di
atas). Juga temuan bahwa 157 (34,9%) pria dan
32 (26,9%) wanita dengan CAD pernah
mengalami setidaknya satu kejadian jantung
(SAE) dalam tindak lanjut menunjukkan
perbedaan biologis biologis. Berarti kejadian
jantung dalam sampel total pada pria: 0,62 sd
1,14 dan pada wanita: 0,37 sd 0,71 (Z 1,89, p =
0,059).
Di antara faktor psikologis yang mewakili
spektrum afektif, skala VE adalah diskriminator
terbaik antara pria dan wanita CAD (p <0,001,
efek ukuran (ES) 0,40). Dalam analisis regresi
(R2.0.075; p <.01) VE pada awal (sebagai
variabel dependen) dipengaruhi oleh gender
sebagai variabel independen (standar β-
koefisien = 0,135), usia (β = −0,121), tingkat
keparahan penyakit komplikasi (Kelas NYHA; β
= 0,154), dan status sosial ekonomi (pendidikan
tahun; β = −0,127).
Kuesioner peringkat diri lainnya yang terkait
dengan gejala depresi (HADS (p = 0,03; ES 0,23),
PHQ-9 (p <0,006; ES 0,24)) menunjukkan
perbedaan yang sama tetapi lebih kecil antara
pria dan wanita. Pengamat peringkat (HAM-D (p
<0,001; ES 0,45), SCID (p <0,001)) dirancang
untuk mengidentifikasi depresi diagnosis atau
gejala depresi dan tidak menentukan
subkelompok pasien yang kelelahan. Oleh
karena itu instrumen ini hanya sebagian
sebanding dengan instrumen pemeringkatan VE
(Tabel 1c).
3. Studi intervensi
Dalam penelitian orang tua tidak ada perbedaan
gender yang signifikan mengenai variabel hasil
utama dari penelitian [41], yaitu depresi HADS
menurun sama pada kedua jenis kelamin dalam
intervensi serta dalam kelompok kontrol
(perbedaan rata-rata: m: −0.3; w: −0.3) dan
dalam analisis subkelompok menurut Tipe D
(perbedaan rata-rata dalam HADS-D IG vs. CG: m
tidak ada tipe D: + 0,3; m tipe D: −0.7; w tidak
ada tipe D: −0,3; w tipe D : −0.7). Tidak ada efek
yang relevan (atau interaksi dengan perawatan
studi dan jenis kelamin) menerima antidepresan
dapat diamati. Kami fokus dalam studi hasil
sekunder ini pada skala VE, yang membedakan
antara pria dan wanita (Tabel 1c). Sub-sampel
penelitian laki-laki dan perempuan tidak
berbeda dalam skor dasar psikologis dan klinis
(Tabel 1d). VE digunakan sebagai variabel hasil
untuk menganalisis waktu dan efek gender
(tidak disesuaikan, efek waktu p = .001, efek
grup, efek antar subjek p = .017, interaksi p =
.055). Menggunakan skala VE, efek dari
intervensi psikososial berbeda secara signifikan:
Pada wanita kelelahan berkurang lebih tajam
pada kelompok intervensi dibandingkan dengan
kelompok kontrol, tetapi tidak pada pria (model
campuran, waktu x kelompok x jenis kelamin; F
= 4,97; p = .026). Menyesuaikan usia, tahun
pendidikan dan gejala gagal jantung tidak
mengubah hasil (Tabel 2).
Dalam eksplorasi tambahan analisis efek
pengobatan yang terkait dengan VE tidak
signifikan untuk wanita saja (ANOVA, VE x
kelompok perlakuan, dua titik waktu) dan untuk
semua pasien dengan skor VE klinis yang parah>
skor skala 19 pada awal [17] (ANOVA, VE x
gender x kelompok perlakuan, dua titik waktu).
Untuk memahami mekanisme yang mungkin
dari perbedaan jenis kelamin / gender ini, kami
menganalisis gejala mana dari VE yang
membuat perbedaan: Menariknya, dari 21 VE
[12, 17] item kuartil yang paling dapat
dimodifikasi dari item VE adalah: "pengurangan
kelesuan" (item 8), "iritasi" (item no. 12),
"tingkat energi umum" (item no. 17), "harga diri
yang buruk" (item no. 18) dan "perasaan suka
menangis" (item no. 19)). Di antara kuartil
terendah dari item VE yang paling tidak dapat
dimodifikasi, tiga terkait dengan tidur
terganggu: "sering merasa lelah" (item no. 1),
"kesulitan jatuh tertidur" (item no. 2), "pada
malam hari berulang kali bangun" (item 3),
"merasa seperti baterai yang kehilangan daya"
(item no. 15), dan bangun habis (item no. 20).
Item yang sangat dapat dimodifikasi berbeda
antara intervensi pria dan wanita (p = 0,005)
(lihat Gambar 2).
Untuk lebih memahami aspek yang berbeda dari
depresi dalam subpenelitian ini kami memeriksa
dua skala penilaian pengamat (HAM-D, SCID)
dan kuesioner yang dilaporkan sendiri (PHQ-9,
VE). Ini berfungsi untuk mendeteksi subtipe
depresi, yang dapat bermakna untuk memahami
perubahan gejala depresi pada pria dan wanita
pasien CAD. Skor 21-item HAM-D menurun dari
11,0 ± 6,5 menjadi 8,8 ± 6,8 (intervensi) dan dari
11,6 ± 6,6 menjadi 9,1 ± 7,0 (kontrol), pria − 3,6.,
Wanita − 3,3. Pria memiliki skor Hamilton yang
lebih rendah pada awal dibandingkan wanita
(pria: 32,2%, wanita: 52,7% depresi berat),
sedangkan wanita turun lebih banyak pada
depresi berat sampai tindak lanjut (−26,4%)
dibandingkan pria (−16,8%). PHQ-9 menurun
dari 9.7 ± 5.4 ke 8.1 ± 5.0 (- 1.6) pada pria dan
dari 11.0 ± 4.4 ke 9.0 ± 5.4 (- 2.0) pada wanita.
Skor HAM-D, PHQ-9, dan HADS-D hanya
menunjukkan efek waktu dari tiga skala antara
baseline dan tindak lanjut (p <0,001) dan tidak
ada intervensi signifikan x efek jender.
4. Diskusi
Semakin banyak kertas telah menunjukkan
peningkatan beban psikososial pada wanita
premenopause dengan CAD [20]. Dalam sampel
wanita terpilih kami tidak menemukan
psikososial atau keparahan perbedaan penyakit
antara wanita sebelum dan setelah menopause
(analisis dengan status menopause yang
dilaporkan sendiri serta dengan usia yang
dipotong <50 tahun). Karena kriteria inklusi
untuk penelitian memiliki batas usia atas 75,
penelitian ini dapat mengecualikan wanita
dengan beban psikososial yang lebih rendah
yang pengalaman pertama CAD terjadi lebih
lambat dari rata-rata. Dengan demikian data
penelitian ini tidak mendukung hipotesis bahwa
wanita di bawah 50 tahun memiliki CAD yang
lebih berat daripada wanita yang lebih tua [51].
Kami melaporkan dua set temuan: (1.)
Perbedaan dalam temuan awal dan (2.)
Perbedaan dalam menanggapi psikoterapi.
1. Seks / perbedaan jenis kelamin pada data awal
Dalam analisis sekunder dari RCT pada pasien
depresi, kami mengkonfirmasi perbedaan jenis
kelamin dan jenis kelamin dalam domain bio-
psikososial menjadi nilai prediktif untuk
perkembangan CAD, yang telah kami uraikan
dalam tinjauan literatur terkait jender [52].
Pria memiliki CAD yang lebih parah sehubungan
dengan riwayat MI, CABG, dan EF. Temuan ini
harus dilihat dalam kaitannya dengan fakta
bahwa wanita menerima intervensi bedah lebih
jarang daripada pria - hanya karena mereka
adalah wanita - lebih mungkin untuk
menunjukkan gagal jantung yang ditandai
dengan fraksi ejeksi yang diawetkan [25] dan
memiliki penyakit koroner yang kurang
obstruktif [53 ]. Berkenaan dengan gejala angina
[54] dan asupan obat CAD pada pria dan wanita
tidak berbeda.
Profil faktor risiko koroner berbeda antara pria
dan wanita: Perempuan memiliki lebih banyak
tekanan darah tinggi dan tekanan keluarga dan
laki-laki lebih sering perokok, memiliki
konsumsi alkohol yang lebih tinggi dan
kebiasaan makan yang lebih tidak sehat.
Persepsi jenis kelamin tertentu telah dilaporkan
[55]. Faktor sosial, yang mengarah ke gejala
depresi tampaknya lebih umum pada wanita
yang tinggal sendiri dengan tingkat pekerjaan
yang lebih rendah dan pendidikan yang lebih
rendah.
Mirip dengan penelitian sebelumnya,
perempuan dalam penelitian kami memiliki
beban sosial dan psikologis yang lebih tinggi
dalam kaitannya dengan penyakit mereka
dengan tingkat depresi dan kelelahan yang lebih
tinggi. Mereka juga memiliki lebih banyak obat
antidepresan dan kualitas hidup yang lebih
rendah [56]. Sebaliknya, tingkat keparahan CAD
fisik lebih tinggi pada pria. Pengalaman MI atau
CABG mungkin telah mengaktifkan coping atau
penolakan pada pria lebih dari pada wanita.
Tingkat keparahan Depresi terkait penyakit dan
karena faktor risiko harus lebih umum pada
pria. Depresi karena faktor sosial dan stres
keluarga harus lebih umum pada wanita. Data
kami mengungkapkan bahwa wanita yang
depresi lebih terisolasi secara sosial sedangkan
pria yang depresi memiliki lebih banyak bukti
penderitaan fisik. Jadi laki-laki dan perempuan
bisa berkembang gejala depresi, tetapi untuk
alasan yang berbeda [52].
Kelelahan Vital: Temuan yang paling penting
adalah perbedaan gender yang sangat signifikan
berkaitan dengan kelelahan dan depresi. Tingkat
kelelahan sangat menarik karena penelitian
yang baru-baru ini diterbitkan menunjukkan
bahwa perkembangan aterosklerotik pada
wanita dengan CAD dan tingkat VE yang tinggi
mungkin lebih cepat daripada pada wanita
dengan tingkat VE yang rendah [5, 12]. Karena
proses pemilihan studi, kelelahan lebih tinggi
pada kelompok penelitian kami dibandingkan
dengan kelompok penelitian lain dan juga secara
signifikan lebih tinggi pada wanita dibandingkan
pada pria [13, 14, 19, 57].
2. Intervensi psikoterapeutik
Dalam studi SPIRR-CAD kriteria hasil utama
adalah perubahan skor depresi HADS yang tidak
dipengaruhi oleh jenis kelamin / gender [41].
Oleh karena itu kami mengejar analisis lebih
lanjut dalam konsep depresi. Pada pasien CAD,
subskala konsep depresi harus diintegrasikan
dengan gejala fisik dan psikologis penyakit
somatik. Jadi itu adalah kepentingan khusus,
dalam makalah ini, untuk fokus pada dimensi
psikologis yang memang menunjukkan
perbedaan jenis kelamin / gender yang paling
kuat pada awal, dan dikaitkan dengan
keparahan penyakit fisik (kelas NYHA).
Dibandingkan dengan HADS-D dan PHQ-9, VE
memiliki fokus pada kelelahan dan kelelahan [9,
10], terutama pada wanita [11] dan oleh karena
itu tampaknya terbaik untuk digunakan dalam
analisis sekunder. Kami tertarik pada fungsi
depresi dan kelelahan, khususnya dalam peran
sebagai penyangga antara gejala fisik dan
psikologis [58].
Diferensiasi psikopatologi pada pasien CAD
adalah topik literatur yang berkembang tentang
subtipe depresi, misalnya gejala fisik atau
psikopatologis depresi [59] atau kecemasan dan
depresi [60] dan nilai prognostiknya untuk
perkembangan CAD. Sejalan dengan penelitian
lain [57] penurunan VE pada wanita lebih tinggi
pada kelompok intervensi psikososial
dibandingkan dengan perawatan biasa dan
berbeda dari pria. Perbedaan antara pria dan
wanita ini khusus untuk VE, dan tidak terlihat
dalam kuesioner penilaian-diri atau penilaian-
nilai psiko-diagnostik lainnya. Dalam analisis
jenis kelamin / gender pada pasien CAD,
tampaknya penting untuk membedakan antara
gejala fisik / depresi inti: kurangnya energi yang
dirasakan sebagai gejala pengalaman biologis
dan psikologis penyakit fisik (VE), dan suasana
hati depresi, keputusasaan dan anhedonia (
gejala kognitif dan somatisasi gangguan afektif /
depresi). Pandangan ini didukung oleh
kuesioner dan skala penilaian yang diterapkan
lainnya. Kami menemukan perubahan signifikan
antara baseline dan tindak lanjut dalam HAM-D,
HADS, dan PHQ-9 tetapi tidak ada efek
kelompok x jender dalam variabel-variabel ini.
Wanita yang sangat terbebani secara psikologis
dari kelompok studi SPIRR-CAD menunjukkan
penurunan VE yang signifikan sebagai hasil dari
intervensi psikoterapi. Sebaliknya, pria dalam
kelompok intervensi tidak menunjukkan
penurunan kelelahan. Temuan ini dapat
membantu untuk memahami lintasan depresi
pada pasien yang berpenyakit secara fisik [58].
Oleh karena itu kami melakukan analisis item
membandingkan item yang berubah tinggi dan
rendah. Kami menunjukkan dalam lima item
yang sangat berubah baik, penurunan yang
berbeda dari kelelahan maupun item depresi
pada kelompok intervensi pria dan wanita. Pria
memiliki lebih banyak peristiwa jantung
daripada wanita dalam periode tindak lanjut.
Kejadian jantung ini juga bisa bertanggung
jawab untuk pengurangan kecil skor VE pada
pria.
Dua kelompok Swedia melakukan uji coba
intervensi psikososial yang berfokus pada
manajemen stres, penyesuaian psikososial, dan
kebutuhan khusus pada wanita dan pria dengan
PJK [61,62]. Dalam studi pertama pada wanita
saja (SWITCHD), penurunan signifikan dalam
persepsi stres [63] dan VE [57] tetapi tidak
dalam depresi dapat dibuktikan. Intervensi ini
juga ditemukan bermanfaat dalam hal
penurunan mortalitas pada wanita [61].
Hasil utama dari percobaan SPIRR-CAD
menggunakan konsep perawatan perawatan
tereduksi [64] adalah pengurangan yang
signifikan dari skor depresi HADS di kedua
kelompok perlakuan dan kontrol, tetapi tidak
ada perbedaan antara kelompok-kelompok ini
[41]. Terapi perilaku kognitif [37] serta
psikoterapi interpersonal [65] dan intervensi
kesehatan mental campuran [66] menghasilkan
efek kecil pada gejala depresi pada CAD atau
hasil kardiovaskular, dan sebagian besar tidak
mengungkapkan perbedaan jenis kelamin /
gender [66]. Setelah analisis sekunder dari
percobaan SPIRR-CAD ini diusulkan bahwa
wanita dengan CAD membutuhkan perawatan
interpersonal yang berorientasi jender khusus
[61,66, 67]. Meskipun konsep pengobatan
SPIRR-CAD bukan seks / jenis kelamin spesifik
yang terkait dengan faktor risiko
kardiovaskular, keparahan dan ekspresi
penyakit, hingga keadaan afektif dan sosial, ia
mencoba untuk memenuhi kebutuhan laki-laki
dan perempuan dan tampaknya bermanfaat
terutama untuk wanita dengan tingkat kelelahan
yang tinggi [12, 68].
5. Keterbatasan
Kami memeriksa pasien dari klinik universitas
kardiologi di Jerman yang menjalani proses
pemeriksaan yang ditandai dengan baik untuk
uji coba terkontrol secara acak. Kami
menganalisis data klinis, sosial dan psikologis
dari sampel yang dipilih sebelumnya. Batasan
berikut perlu dipertimbangkan:
Semua hasil kelompok penelitian ini didasarkan
pada pasien yang agak depresi sedang dengan
CAD. Data ini tidak sepenuhnya mewakili pasien
jantung Jerman karena beban psikososial rata-
rata meningkat karena kriteria inklusi
persidangan. Kami tahu, bagaimanapun, bahwa
proporsi usia spesifik wanita adalah sekitar 20%
dan bahwa tingkat faktor risiko kardiovaskular
sebanding dengan pasien CAD lainnya [65].
Dapat dikatakan bahwa 570 pasien di bawah
usia 75 tahun terlalu sedikit untuk menarik
kesimpulan tegas mengenai peran seks / gender
dalam intervensi psikososial. Intervensi ini
dilakukan dalam perawatan rutin kardiologi
rutin, perawatan medis dengan pemeriksaan
setiap 6 bulan pada kedua kelompok. Selain itu
intervensi mendapat dosis psikoterapi tinggi
dan kelompok kontrol sesi informasi.
Data yang kami analisis harus ditafsirkan
dengan hati-hati:
a) Skor VE jauh lebih tinggi pada wanita
dibandingkan dengan pria dan menurun
lebih banyak selama terapi. Masalah
pemilihan, umum dalam kelompok studi
semacam ini, dapat memihak perbedaan
dalam pengobatan berdasarkan gender.
b) Ada potensi untuk melaporkan bias dan
mungkin kesalahan untuk menghasilkan
regresi pada mean-dan, tingkat dasar yang
diberikan, perubahan ini lebih besar untuk
wanita dibandingkan dengan pria. Model
campuran, metode statistik yang kuat,
menyesuaikan untuk skor dasar VE dan tetap
signifikan mengenai waktu, jenis kelamin,
dan waktu oleh efek interaksi kelompok.
Pertanyaan yang muncul mengapa VE tetapi
tidak kuesioner lain terkait dengan gejala
depresi yang mendeteksi efek seks / jender? VE
menurun pada wanita dibandingkan dengan
pria lebih dari pada kuesioner lain yang
berfokus pada gejala depresi. VE tampaknya
menjadi instrumen untuk mendeteksi penyakit
fisik yang penting dan interaksi depresi atau
jenis khusus dari persepsi penyakit pada pasien
CAD.
a) Interaksi yang dilaporkan diikuti oleh
analisis tambahan efek seks / jender dengan
kelompok perlakuan. Efek pengobatan tidak
signifikan untuk wanita, mungkin karena
ukuran sampel yang kecil.
b) Variabel psikososial dipilih untuk
menganalisis hipotesis RCT sehubungan
dengan gejala depresi. Mereka tidak dipilih
untuk mendeteksi perbedaan gender.
Diferensiasi subtipe depresi hanya
dimungkinkan menggunakan kuesioner yang
diaplikasikan sendiri dan wawancara
standar (SCID, HAM-D). Analisis gejala gejala
fisik dan psikologis yang berbeda dapat
menjadi diskriminator gender yang lebih
baik daripada beberapa instrumen dengan
jumlah skor depresi.
c) Perjalanan penyakit yang diteliti relatif
singkat (24 bulan), informasi tentang
kejadian kardiovaskular dalam waktu yang
lebih lama akan membantu.
6. Kesimpulan
Dalam sampel pasien CAD ringan hingga sedang
depresi, wanita menunjukkan gangguan
psikososial yang lebih tinggi dibandingkan laki-
laki dan respon yang berbeda terhadap
intervensi psikoterapi individu dan kelompok
secara bertahap berkaitan dengan pengurangan
VE. Oleh karena itu, strategi dalam intervensi
psikososial harus lebih fokus pada kondisi
khusus seperti VE dan mungkin perlu berbeda
antara pria dan wanita dengan CAD [69].
Program intervensi yang khusus disesuaikan
dengan kebutuhan wanita atau pria mungkin
lebih efektif untuk mengurangi risiko dan gejala
kardiovaskular daripada pendekatan sederhana.