MR.RI.

01 ( 1/3 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS/KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :
Hubungan dengan Pasen :

Dengan ini menyatakan PERSETUJUAN untuk dilakukan tindakan medis. Keperawatan, kebidanan kepada
Nama Pasen :
Umur :
Alamat :

Bahwa saya telah dijelaskan setiap melaksanakan tindakan tersebut yang dilakukan, manfaat, termasuk
resiko dan komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan
Saya Bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat persetujuan
tindakan yang telah dilaksanakan
Parepare ,
Tanggal , Jam

Yang Menyatakan saksi

Pasen/Kel Pasen Dokter Perawat/ Bidan

(.......................................) (................................................) (...................................................)

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

PENOLAKAN TINDAKAN MEDIS/KEPERAWATAN/KEBIDANAN

Yang Bertanda Tangan dibawah ini :
Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Alamat :
No. HP :
Hubungan dengan Pasen :

Dengan ini menyatakan PENOLAKAN untuk dilakukan tindakan medis. Keperawatan, kebidanan kepada
Nama Pasen :
Umur :
Alamat :

Bahwa saya telah dijelaskan setiap melaksanakan tindakan tersebut yang dilakukan, manfaat, termasuk resiko dan
komplikasi yang mungkin timbul apabila tindakan tersebut dilakukan

Saya Bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat persetujuan tindakan
yang telah dilaksanakan
Parepare , Tanggal , Jam

Yang Menyatakan saksi

Pasen/Kel Pasen Dokter Perawat/ Bidan

(.......................................) (................................................) (...................................................)

Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

MR.RI.01 ( 2/3 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

HAK DAN KEWAJIBAN PASEN

Undang- undang No. 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran Pasal 50 dan 51

HAK PASIEN
1 Mendapat penjelasan secara lengkap tentang rencana tindakan medis
2 Meminta pendapat Dokter dan atau Dokter Gigi
3 Mendapat pelayanan sesuai kebutuhan medis
4 Menolak tindakan medis
5 Mendapat isi rekam medis

KEWAJIBAN
1 Memberikan informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya
2 Mematuhi nasehat dan petunjuk dokter dan atau dokter gigi
3 Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan

TATA TERTIB PASEN / PENUNGGU/ PENGUNJUNG

UNTUK PASEN
1 Pasien dianjurkan membawa pakaian sendiri untuk di pakai selama perawatan
2 Pasien dianjurkan membawa alat mandi
3 Pasien tetap menjaga kebersihan dan kerapihan tempat perawatan selama dirawat
4 Pasien membawa segala kelengkapan berkas yang dibutuhkan

5 Pasen yang tidak memiliki Jaminan Kesehatan dan atau memiliki jaminan kesehatan namun tidak
berlaku maka bersedia membayar biaya perawatan sesuai PERDA No. 2 Tahun 2014
6 Pasen yang pindah ruang, pulang dan dirujuk harus mendapat persetujuan dar dokter yang merawat
7 Pasen tidak membawa barang berharga

PENGUNJUNG DAN PENUNGGU RAWAT

1 Waktu berkunjung :
Pagi : 10.00 s/d 12.00
 Sore : 16.00 s/d 18.00
2 Anak dibawah 13 Tahun tidak diperkenankan masuk dalam ruang rawat inap
3 penunggu pasen diperbolehkan 1 orang dan boleh lebih bila dalam keadaan darurat
Tidak diperkenankan merokok, minum minuman keras, mengkomsumsi obat terlarang, membawa
4 senjata tajam dan senjata api serta melakukan perbuatan melanggar hukum dan asusila
5 Apabila tidak mematuhi ketentuan aturan diatas maka pihak puskesmas berhak mengambil tindakan tega
Pengunjung dan Penunggu tidak membawa barang berharga dan apabila terjadi kehilangan maka bukan
6 menjadi tanggung jawab dari puskesmas

Parepare,......................................
Pasen/ Penunggu Penanggung Jawab Ruangan

(.............................................) (.............................................)
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

MR.RI.01 ( 3/3 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

SURAT PERNYATAAN SANGGUP MEMBAYAR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Adalah Keluarga dari pasen :

Nama :
 Umur :

Pekerjaan :

Alamat :

Hub. Keluarga :
Menyatakan setuju dan sanggup membayat segala tindakan, perawatan dan pengobatan selama dirawat di
Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare. Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya

Parepare,......................................
Pasen/ Keluarga Penanggung Jawab Ruangan

(.............................................) (.............................................)
Tanda Tangan dan Nama Tanda Tangan dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

 EBIDANAN

awatan, kebidanan kepada

kukan, manfaat, termasuk

n
sebagai akibat persetujuan

wat/ Bidan

.............................)
gan dan Nama

EBIDANAN

kebidanan kepada

manfaat, termasuk resiko dan

i akibat persetujuan tindakan

Perawat/ Bidan

.....................................)
a Tangan dan Nama

Na Mario Kota Parepare

Pasal 50 dan 51

UNG

an kesehatan namun tidak

Tahun 2014
n dar dokter yang merawat
obat terlarang, membawa
m dan asusila
berhak mengambil tindakan tegas
terjadi kehilangan maka bukan

.........................

n Stemp Nama

Na Mario Kota Parepare

R
batan selama dirawat di
tuk dipergunakan sebagaimana

.........................

n Stemp Nama

Na Mario Kota Parepare

 MR.RI.02 (1/2)

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com
PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP UMUM

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : TANGGAL/JAM :
RUJUKAN : UGD POLI

ANAMNESA

1 Keluhan Utama
2 Riwayat penyakit sekarang
3 Riwayat penyakit dulu
Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain
Pernah dirawat Ya Tidak Kapan.......... Dimana............Diagnosa...........
4 Riwayat penyakit Keluarga
Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain

PENILAIAN NYERI

Nyeri Tidak Ya , Lokasi..............................., Intensitas........................

Jenis Akut Kronis

TANDA- TANDA VITAL

KU : Baik, Sedang, Lemah, Jelek

TB : cm Respirasi : x/mnt
BB : kg Suhu Axila/Rectal : °C
Tek. Darah : Tindakan Resusitasi : Ya, Tidak

PEMERIKSAAN FISIK

Mata : Anemis Tidak / ada

Ikterik : Tidak / ada
Pupil : Anisokor / Isokor
Udem Palpebra Tidak / ada
THT : Tonsil...............,Faring..................,Lidah...................., Bibir....................
Leher : JVP...................., Pembesaran kel Limfe...Tidak / Ada, Kaku Kuduk.......Tidak / Ada
Thorax : Simetris / Asimetriks ......................
Cor : S1 / S2............................Reguler / Irregular, Marmur....................
Lain-lain :
Pulmo : Suara Napas:.......................Ronchi / Tidak / Ada .......................
Wheezing : Tidak / ada
Abdomen : Distemded : Tidak / Ada
Meteorismus : Tidak / Ada
Peristaltik : Normal / Meningkat / Menurun / Tidak Ada
Asites : Tidak / Ada
Nyeri Tekan : Tidak / Ada , Lokasi..................
Hepar :............................, Lien :.............................
Ekstremitas : Hangat / Dingin / Udem - Ya - Tidak

Dokter
 (................................................)
Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

MR.RI.02 (2/2)

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

PENGKAJIAN MEDIS RAWAT INAP UMUM

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : TANGGAL/JAM :
RUJUKAN : UGD POLI

1 Keluhan Utama :

Anamnese Terpimpin :

2 Pemeriksaan Fisik
TTV Tensi :
Nadi :
VAS :
Pernafasan :
Suhu :
KU :
Kepala- Leher :
Thorax :
Abdomen :
Ekstremitas :
Status Neurologi :
Lain- lain :
3 Diagnosa Kerja
4 Differensial Diagnosa

5 Rencana Terapi

Dokter

(................................................)
Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

Na Mario Kota Parepare
Na Mario Kota Parepare
 MR.RI.03 (1/4 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RAWAT INAP UMUM

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : TANGGAL/JAM :
RUJUKAN : UGD POLI
PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasen
Orang lain, Nama :....................................., Hubungan dengan pasen :.......................
ANAMNESA
1 Keluhan Utama

2 Riwayat penyakit sekarang

3 Riwayat penyakit dulu

Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain
Pernah dirawat Ya Tidak Kapan.......... Dimana............Diagnosa...........
4 Riwayat penyakit Keluarga
Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain
PENILAIAN NYERI
Nyeri Tidak Ya , Lokasi..............................., Intensitas........................
Jenis Akut Kronis

TANDA- TANDA VITAL

KU : Baik, Sedang, Lemah, Jelek
TB : cm Respirasi : x/mnt
BB : kg Suhu Axila/Rectal : °C
T. Darah : Tindakan Resusitasi : Ya, Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem pernafasan
Batuk / Nafas Berbunyi / Nafas Cuping hidung / Kusmal
Sesak nafas saat : ekspirasi / inspirasi / istirahat / beraktifitas
Tipe pernafasan : perut / dada / biot / cheynestoke / retraksi dinding dada : berat , sedang , ringan
kelainan/ keluhan lain :

2 Sistem jantung dan Sirkulasi darah

Palpitasi / pusing / pingsan / cyanosis / alat bantu / nyeri dada skala :.............
Perdarahan pada :................/odema pada :................./ hematoma pada :................/capillary refill time
kelainan/ keluhan lain :

3 Kulit dan selaput lendir

Kemerahan / pucat / kering / lembab / turgor : baik , sedang/jelek , berbeglembung
Lecet pada :.....................,luka pada :.........................,dekubitus pada :..................luka bakar derajat :...............
kelainan/ keluhan lain :

4 Sistem persarafan
Kesadaran GCS :............E :...........V :...............M :..................Total
Composmentis / samnolen / Soporus / soporocoma / coma
Penglihatan : berkunang- kunag / kabur / nyeri / buta / diplopia / katarak / lain- lain.....................
Sclera kuning / merah , Kornea keruh / bintik-bintik, konjungtiva pucat /
merah, alat bantu..........................
 Pendengaran : Kurang jelas / tuli / tinitus / alat bantu / nyeri skala................./ cairan warna...........
Penciuman : Mampu / terganggu / polio / epistaksis / benda asing / nyeri skala......................
Perabaan : Kesemutan pada.................../Kebas pada................/ Disorientasi / halusinasi / amnesia
paresa / disartria / paralisis
Refleks patologis :
Kejang : Sifat.............................Lama............frekwensi..........
kelainan/ keluhan lain :

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

5 Sistem otot dan tulang

Nyeri otot / tulang skala :..................pada, kaku sendi pada...................,drop foot lokasi...................
tremor , atropi , bengkak sendi pada...............patah tulang pada........................alat bantu...........
ROM tangan kanan..................tangan kiri..................kaki kanan.................kaki kiri..............
Tonus otot tangan kanan..................tangan kiri..................kaki kanan.................kaki kiri..............
kelainan/ keluhan lain :

6 Sistem reproduksi dan seksualitas

Gebitalia kelainan...................nyeri skala...................../ buah dada .........................nyeri skala..................
seksualitas gangguan............................../ haid teratur , tdk teratur / lama haid...................
HPHT :............................./ infertil.........................tahun / pembesaran prostat / G : P: A:
kelainan/ keluhan lain :
7 Nutrisi
TB :..............cm, BB :............kg / pantangan makanan................minuman................./ selera makan baik
tidak ada , kurang . Berlebihan / keluhan muntah , mual , sukar menelan / kelainan kembung
distensia / nyeri skala :..............pada............./ flatus bisa , tidak
kelainan/ keluhan lain :
Makan frekwensi ...................sehari / jenis makanan pokok....................../ makanan disukai................
tidak disukai................../ minum jumlah.........../ hari / jenis................/ minuman yang disukai...............
minuman tidak disukai ....................
Alergi makanan......................reaksi........................./ minuman.....................reaksi..................
obat............................................reaksi.....................
8 Eliminasi
BAK frekwensi..............warna..............jumlah........ / BAK frekwensi.............warna..........jumlah............
Keadaan saat ini BAK menetes................inkontinen frekwensi............warna..............alat bantu.......................
Keadaan saat ini BAB obstifasi................inkontinen frekwensi............warna..............alat bantu.......................
kelainan/ keluhan lain :
9 Kebiasaan lain
Merokok / minum minuman keras / obat / obat terlarang
10 Aktivitas dan istirahat Keadaan sekarang
Lama tidur malam............waktu tidur malam............ Lama tidur malam............ waktu tidur malam............
Lama tidur siang............ waktu tidur siang............ Lama tidur siang............ waktu tidur siang............
11 Kebiasaan merawat diri
Mandi mandiri / dibantu / tergantung
Berpakaian mandiri / dibantu / tergantung
12 Spiritual Ibadah selalu / kadang- kadang / tidak pernah
13 Psikososial
Ekspresi : cerah / biasa / gembira / sedih / takut / gelisah / acuh / marah / tegang / kecewa
Komunikasi : verbal / non verbal , lancar , gagap . Apasia / menggunakan bahasa ...............................
tinggal dengan.................................../orang paling dekat........................../ yang membantu dirumah.............
kedudukan dalam masyarakat........................
14 Kesehatan lingkungan
Ventilasi ada , tidak ada / sinar matahari cukup , kurang / limbah dan WC ada , tidak ada
sumber air minum........................../ tempat sampah ada , tidak ada , dibuang di................................
 Perawat yang mengkaji

(................................................)
Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

MR.RI.03 (2/4 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN ANAK RAWAT INAP UMUM

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : TANGGAL/JAM :
RUJUKAN : UGD POLI
PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasen
Orang lain, Nama :....................................., Hubungan dengan pasen :.......................
ANAMNESA
1 Keluhan Utama
2 Riwayat penyakit sekarang
3 Riwayat penyakit dulu
Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain
Pernah dirawat Ya Tidak Kapan.......... Dimana............Diagnosa...........
4 Riwayat penyakit Keluarga
Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain
PENILAIAN NYERI
Nyeri Tidak Ya , Lokasi..............................., Intensitas........................
Jenis Akut Kronis

TANDA- TANDA VITAL

KU : Baik, Sedang, Lemah, Jelek
TB : cm Respirasi : x/mnt
 BB : kg Suhu Axila/Rectal : °C
T. Darah : Tindakan Resusitasi : Ya, Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem pernafasan
Batuk / Nafas Berbunyi / Nafas Cuping hidung / Kusmal
Sesak nafas saat : ekspirasi / inspirasi / istirahat / beraktifitas
Tipe pernafasan : perut / dada / biot / cheynestoke / retraksi dinding dada : berat , sedang , ringan
kelainan/ keluhan lain :

2 Sistem jantung dan Sirkulasi darah

Palpitasi / pusing / pingsan / cyanosis / alat bantu / nyeri dada skala :.............
Perdarahan pada :................/odema pada :................./ hematoma pada :................/capillary refill time
kelainan/ keluhan lain :

3 Kulit dan selaput lendir

Kemerahan / pucat / kering / lembab / turgor : baik , sedang/jelek , berbeglembung
Lecet pada :.....................,luka pada :......................,dekubitus pada :..................luka bakar derajat :.................
kelainan/ keluhan lain :

4 Sistem persarafan
Kesadaran GCS :............E :...........V :...............M :..................Total
Composmentis / samnolen / Soporus / soporocoma / coma
Penglihatan : berkunang- kunag / kabur / nyeri / buta / diplopia / katarak / lain- lain.....................
Sclera kuning / merah , Kornea keruh / bintik-bintik, konjungtiva pucat /
merah, alat bantu..........................
Pendengaran : Kurang jelas / tuli / tinitus / alat bantu / nyeri skala................./ cairan warna...........
Penciuman : Mampu / terganggu / polio / epistaksis / benda asing / nyeri skala......................
Perabaan : Kesemutan pada.................../Kebas pada................/ Disorientasi / halusinasi / amnesia
paresa / disartria / paralisis
Refleks patologis :
Kejang : Sifat.............................Lama............frekwensi..........
kelainan/ keluhan lain :

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

5 Sistem otot dan tulang

Nyeri otot / tulang skala :..................pada, kaku sendi pada...................,drop foot lokasi...................
tremor , atropi , bengkak sendi pada...............patah tulang pada........................alat bantu...........
ROM tangan kanan..................tangan kiri..................kaki kanan.................kaki kiri..............
Tonus otot tangan kanan..................tangan kiri..................kaki kanan.................kaki kiri..............
kelainan/ keluhan lain :

6 Sistem reproduksi dan seksualitas

Gebitalia kelainan...................nyeri skala...................../ buah dada .........................nyeri skala..................
seksualitas gangguan............................../ haid teratur , tdk teratur / lama haid...................
kelainan/ keluhan lain :

7 Status imunisasi
BCG ya , tidak / Hep ya , tidak / DPT ya . Tidak / Polio ya , tidak /

8 Nutrisi
TB :..............cm, BB :............kg / pantangan makanan................minuman................./ selera makan baik
tidak ada , kurang . Berlebihan / keluhan muntah , mual , sukar menelan / kelainan kembung
 distensia / nyeri skala :..............pada............./ flatus bisa , tidak
kelainan/ keluhan lain :
Makan frekwensi ...................sehari / jenis makanan pokok....................../ makanan disukai................
tidak disukai................../ minum jumlah.........../ hari / jenis................/ minuman yang disukai...............
minuman tidak disukai ....................
Alergi makanan......................reaksi........................./ minuman.....................reaksi..................
obat............................................reaksi.....................
ASI eksklusif ya , tidak / penyapihan sampai usia ...................tahun / bulan

9 Eliminasi
BAK frekwensi..............warna..............jumlah........ / BAK frekwensi.............warna..........jumlah............
Keadaan saat ini BAK menetes................inkontinen frekwensi............warna..............alat bantu.......................
Keadaan saat ini BAB obstifasi................inkontinen frekwensi............warna..............alat bantu.......................
kelainan/ keluhan lain :

10 Kebiasaan lain
Merokok / minum minuman keras / obat / obat terlarang

11 Aktivitas dan istirahat Keadaan sekarang

Lama tidur malam............waktu tidur malam............ Lama tidur malam............ waktu tidur malam............
Lama tidur siang............ waktu tidur siang............ Lama tidur siang............ waktu tidur siang............

12 Kebiasaan merawat diri

Mandi mandiri / dibantu / tergantung
Berpakaian mandiri / dibantu / tergantung

13 Spiritual Ibadah selalu / kadang- kadang / tidak pernah

14 Psikososial
Ekspresi : cerah / biasa / gembira / sedih / takut / gelisah / acuh / marah / tegang / kecewa
Komunikasi : verbal / non verbal , lancar , gagap . Apasia / menggunakan bahasa ...............................
tinggal dengan.................................../orang paling dekat........................../ yang membantu dirumah.............
kedudukan dalam masyarakat........................

15 Kesehatan lingkungan
Ventilasi ada , tidak ada / sinar matahari cukup , kurang / limbah dan WC ada , tidak ada
sumber air minum........................../ tempat sampah ada , tidak ada , dibuang di................................

Perawat yang mengkaji

(................................................)
Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

MR.RI.03 (3/ 4 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com
 PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : TANGGAL/JAM :
RUJUKAN : UGD POLI
PENGKAJIAN DIPEROLEH DARI :
Pasen
Orang lain, Nama :....................................., Hubungan dengan pasen :.......................
ANAMNESA
1 Keluhan Utama :

2 Riwayat penyakit sekarang :

3 Riwayat penyakit dulu

Preeklamsia/ eklamsia Perdarahan Post Partum
Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain
PMS

Pernah dirawat Ya Tidak Kapan.......... Dimana............Diagnosa...........

4 Riwayat penyakit Keluarga
Hipertensi Ginjal Asma
Jantung DM Lain-lain
PENILAIAN NYERI
Nyeri Tidak Ya , Lokasi..............................., Intensitas........................
Jenis Akut Kronis

TANDA- TANDA VITAL

KU : Baik, Sedang, Lemah, Jelek
TB : cm Respirasi : x/mnt
BB : kg Suhu Axila/Rectal : °C
T. Darah : Tindakan Resusitasi : Ya, Tidak
PEMERIKSAAN FISIK
1 Sistem pernafasan
Batuk / Nafas Berbunyi / Nafas Cuping hidung / Kusmal
Sesak nafas saat : ekspirasi / inspirasi / istirahat / beraktifitas
Tipe pernafasan : perut / dada / biot / cheynestoke / retraksi dinding dada : berat , sedang , ringan
kelainan/ keluhan lain :

2 Sistem jantung dan Sirkulasi darah

Palpitasi / pusing / pingsan / cyanosis / alat bantu / nyeri dada skala :.............
Perdarahan pada :................/odema pada :................./ hematoma pada :................/capillary refill time
kelainan/ keluhan lain :

3 Kulit dan selaput lendir

Kemerahan / pucat / kering / lembab / turgor : baik , sedang/jelek , berbeglembung
Lecet pada :...................,luka pada :.......................,dekubitus pada :..................luka bakar derajat :.................
kelainan/ keluhan lain :

4 Sistem persarafan
Kesadaran GCS :............E :...........V :...............M :..................Total
Composmentis / samnolen / Soporus / soporocoma / coma
Penglihatan : berkunang- kunag / kabur / nyeri / buta / diplopia / katarak / lain- lain.....................
Sclera kuning / merah , Kornea keruh / bintik-bintik, konjungtiva pucat /
merah, alat bantu..........................
Pendengaran : Kurang jelas / tuli / tinitus / alat bantu / nyeri skala................./ cairan warna...........
 Penciuman : Mampu / terganggu / polio / epistaksis / benda asing / nyeri skala......................
Perabaan : Kesemutan pada.................../Kebas pada................/ Disorientasi / halusinasi / amnesia
paresa / disartria / paralisis

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

Refleks patologis :
Kejang : Sifat.............................Lama............frekwensi..........
kelainan/ keluhan lain :
5 Sistem otot dan tulang
Nyeri otot / tulang skala :..................pada, kaku sendi pada...................,drop foot lokasi...................
tremor , atropi , bengkak sendi pada...............patah tulang pada........................alat bantu...........
ROM tangan kanan..................tangan kiri..................kaki kanan.................kaki kiri..............
Tonus otot tangan kanan..................tangan kiri..................kaki kanan.................kaki kiri..............
kelainan/ keluhan lain :
6 Sistem reproduksi dan seksualitas
Gebitalia kelainan...................nyeri skala...................../ buah dada .........................nyeri skala..................
seksualitas gangguan............................../ haid teratur , tdk teratur / lama haid...................
kelainan/ keluhan lain :
7 Riwayat Obstetrik
HPHT :.......................................TP.........................../ G...........P............A........../ SC.......................
Siklus :.................hari / Teratur ya , tidak
Anak hidup ................... Anak Prematur ...................... Anak Aterm......................
Anak
Data Obstetrik
1 2 3 4 5
Tahun
Tempat persalinan
penolong
Jenis persalinan
penyulit
BB/JK
Jenis Kelamin
Keadaan
Peserta KB tidak , ya metode.......................
8 Nutrisi
TB :..............cm, BB :............kg / pantangan makanan................minuman................./ selera makan baik
tidak ada , kurang . Berlebihan / keluhan muntah , mual , sukar menelan / kelainan kembung
distensia / nyeri skala :..............pada............./ flatus bisa , tidak
kelainan/ keluhan lain :
Makan frekwensi ...................sehari / jenis makanan pokok....................../ makanan disukai................
tidak disukai................../ minum jumlah.........../ hari / jenis................/ minuman yang disukai...............
minuman tidak disukai ....................
Alergi makanan......................reaksi........................./ minuman.....................reaksi..................
obat............................................reaksi.....................
ASI eksklusif ya , tidak / penyapihan sampai usia ...................tahun / bulan
9 Eliminasi
BAK frekwensi..............warna..............jumlah........ / BAK frekwensi.............warna..........jumlah............
Keadaan saat ini BAK menetes................inkontinen frekwensi............warna..............alat bantu.......................
Keadaan saat ini BAB obstifasi................inkontinen frekwensi............warna..............alat bantu.......................
kelainan/ keluhan lain :
10 Kebiasaan lain
Merokok / minum minuman keras / obat / obat terlarang
11 Aktivitas dan istirahat Keadaan sekarang
Lama tidur malam............waktu tidur malam............ Lama tidur malam............ waktu tidur malam............
Lama tidur siang............ waktu tidur siang............ Lama tidur siang............ waktu tidur siang............
12 Kebiasaan merawat diri
 Mandi mandiri / dibantu / tergantung
Berpakaian mandiri / dibantu / tergantung
13 Spiritual Ibadah selalu / kadang- kadang / tidak pernah
14 Psikososial
Ekspresi : cerah / biasa / gembira / sedih / takut / gelisah / acuh / marah / tegang / kecewa
Komunikasi : verbal / non verbal , lancar , gagap . Apasia / menggunakan bahasa ...............................
tinggal dengan.................................../orang paling dekat........................../ yang membantu dirumah.............
kedudukan dalam masyarakat........................
15 Kesehatan lingkungan
Ventilasi ada , tidak ada / sinar matahari cukup , kurang / limbah dan WC ada , tidak ada
sumber air minum........................../ tempat sampah ada , tidak ada , dibuang di................................

Bidan yang mengkaji

(................................................)
Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

 MR.RI.03 (1/4 )

UMUM

.....Diagnosa...........

tas........................

rat , sedang , ringan

apillary refill time

uka bakar derajat :...............

rak / lain- lain.....................

njungtiva pucat /
......./ cairan warna...........
yeri skala......................
asi / halusinasi / amnesia

Na Mario Kota Parepare

lokasi...................
at bantu...........

nyeri skala..................

P: A:

...../ selera makan baik

kelainan kembung

an disukai................
yang disukai...............

a..........jumlah............
....alat bantu.......................
.....alat bantu.......................

waktu tidur malam............

waktu tidur siang............

tegang / kecewa
ahasa ...............................
mbantu dirumah.............

..............................
........................)

Na Mario Kota Parepare

MR.RI.03 (2/4 )

NAP UMUM

.....Diagnosa...........

tas........................
 rat , sedang , ringan

apillary refill time

a bakar derajat :.................

rak / lain- lain.....................

njungtiva pucat /

......./ cairan warna...........

yeri skala......................
asi / halusinasi / amnesia

Na Mario Kota Parepare

lokasi...................
at bantu...........

nyeri skala..................

...../ selera makan baik

kelainan kembung
an disukai................
yang disukai...............

a..........jumlah............
....alat bantu.......................
.....alat bantu.......................

waktu tidur malam............

waktu tidur siang............

tegang / kecewa
ahasa ...............................
mbantu dirumah.............

..............................

........................)

Na Mario Kota Parepare

MR.RI.03 (3/ 4 )
.....Diagnosa...........

tas........................

rat , sedang , ringan

apillary refill time

bakar derajat :.................

rak / lain- lain.....................

njungtiva pucat /

......./ cairan warna...........

yeri skala......................
asi / halusinasi / amnesia

Na Mario Kota Parepare

lokasi...................
at bantu...........

nyeri skala..................

C.......................

...../ selera makan baik

kelainan kembung

an disukai................
yang disukai...............

a..........jumlah............
....alat bantu.......................
.....alat bantu.......................

waktu tidur malam............

waktu tidur siang............
 tegang / kecewa
ahasa ...............................
mbantu dirumah.............

..............................

........................)

Na Mario Kota Parepare

 PUSKESMAS MADISING NA MARIO
JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

FOLLOW UP / CATATAN PERKEMBANGAN MEDIS DAN TERINTEGRASI

NO. RM : RUANGAN
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN
TGL LAHIR/UMUR :

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/
JAM S (subjektif) O (objektif) A PELAY.
INSTRUKSI
(asessment) P ( planning ) TERINTEGRASI
 MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

MR.RI.04 (2/ 3)

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com
ASUHAN KEPERAWATAN (ASKEP ) NURSING CARE

NO. RM : RUANGAN
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN
TGL LAHIR/UMUR :

EVALUASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/
(subjektif) O (objektif) A (asessment) P
JAM ( planning )
(subjektif) O (objektif)
A (asessment) P ( planning )
 MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

ASUHAN KEBIDANAN (ASKEB ) MIDWIFE CARE

NO. RM : RUANGAN
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN
TGL LAHIR/UMUR :

PENATALAKSANAAN
TGL/ IMPLEMENTASI KEBIDANAN KEBIDANAN
JAM (subjektif) O (objektif) A (asessment) P
( planning )
 MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

CATATAN PERKEMBANGAN
TGL/
JAM S (subjektif) O (objektif) A PELAY.
(asessment) P ( planning ) INSTRUKSI
TERINTEGRASI
MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare
 EVALUASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
TGL/
(subjektif) O (objektif) A (asessment) P
JAM ( planning )
(subjektif) O (objektif)
A (asessment) P ( planning )
 MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

PENATALAKSANAAN
TGL/ IMPLEMENTASI KEBIDANAN KEBIDANAN
JAM (subjektif) O (objektif) A (asessment) P
( planning )
MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare
 MR.RI.04 (1/3 )

2 PAREPARE

TERINTEGRASI

:
:

Tanda Tangan
dan Stemp Nama
g Na Mario Kota Parepare

MR.RI.04 (2/ 3)

2 PAREPARE

CARE

:
:

Tanda Tangan
dan Stemp Nama
g Na Mario Kota Parepare

MR.RI.04 (3/3 )

2 PAREPARE

CARE

:
:

Tanda Tangan
dan Stemp Nama
g Na Mario Kota Parepare

Tanda Tangan
dan Stemp Nama
g Na Mario Kota Parepare
 Tanda Tangan
dan Stemp Nama
g Na Mario Kota Parepare

Tanda Tangan
dan Stemp Nama
g Na Mario Kota Parepare
 MR.RI.05

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

FOLLOW UP GRAFIK TTV

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR:

Tanggal
Hari - ke
Nadi Suhu 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24 6 12 18 24

180 42

160 41

140 40

120 39

100 38

80 37

60 36

40 35

Pernafasan

Tekanan
Darah

BB dan TB
MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare
MR.RI.05

6 12 18 24
rio Kota Parepare
 MR.RI.06 ( 1/2 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

KONTROL PEMBERIAN OBAT RAWAT INAP ( KPO )

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR :

JENIS OBAT JADWAL PEMBERIAN OBAT

TGL TGL TGL
ORAL DOSIS

INJEKSI DOSIS

Parepare,......................................
Penanggung Jawab Ruangan
 (.............................................)
Tanda Tangan dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

MR.RI.06 (2/2 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462
PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

KONTROL PEMBERIAN CAIRAN INFUS RAWAT INAP

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR :

TANDA TANGAN
TANGGAL / JAM NAMA CAIRAN JUMLAH TETESAN SISA
DAN STEMP NAMA
 Parepare,......................................
Penanggung Jawab Ruangan

(.............................................)
Tanda Tangan dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

 MR.RI.06 ( 1/2 )

O)

BAT
TGL

........................
rio Kota Parepare

MR.RI.06 (2/2 )

AP

TANDA TANGAN
DAN STEMP NAMA
........................

rio Kota Parepare

 MR.RI.07

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

DAFTAR PEMAKAIAN OBAT DAN BAHAN HABIS PAKAI

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR : TANGGAL :

NO NAMA OBAT DAN BHP JUMLAH SATUAN HARGA ( Rp )

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

Jumlah

Parepare,......................................
Penanggung Jawab Ruangan

(.............................................)
Tanda Tangan dan Stemp Nama
MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare
 MR.RI.07

AI

KET

............................

an Stemp Nama
 PUSKESMAS MADISING NA MARIO
JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

RESUME MEDIS PASEN PULANG

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR :
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :

Ringkasan Riwayat Penyakit :

Pemeriksaan Fisik :

Pemeriksaan :
Penunjang/Diagnostik
terpenting
Pengobatan di Puskesmas :

Diagnosa Utama ( ICD 10 ) :

Diagnosa Sekunder ( ICD 10 :

Tindakan/Prosedur :

Kondisi Waktu Keluar : Sembuh / Di rujuk / Permintaan Sendiri / Meninggal

Pengobatan dilanjutkan : Puskesmas / Rumah Sakit

Terapi Pulang
Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Parepare, ................................................
Dokter

(................................................)
Paraf dan Stemp Nama
 MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

RESUME KEPERAWATAN / KEBIDANAN

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR :
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :

Dokter yang merawat :

Riwayat Sakit :

Masalah Keperawatan :
yang ditemukan selama
perawatan

Status pasien pulang : Sembuh / Di rujuk / Permintaan Sendiri / Meninggal

Alat bantu terpasang : Chatheter / Infus / O 2 / NGT / Lain- lain..........................

Edukasi yang diberikan :
waktu pulang

Obat yang dibawah pulang:

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

 Parepare, ................................................
Perawat / Bidan

(................................................)
Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

SKRINING FAKTOR RESIKO PASIEN PULANG

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR :
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :

NO FAKTOE RESIKO YA TIDAK KETERANGAN

Apakah pasen / keluarga tahu

1 rencana pulang

2 Apaka pasien tinggal sendiri

Apakah pasien khawatir ketika

3 pulang

Apakah pasien dirumah ada yang

4 merawat

5 Apakah pasien memiliki tetangga

 Bagaimana jenis tempat tinggal
6 pasien

Apakah pasien memiliki tanggung

7 jawab dalam keluarga

Apakah ketika pulang perlu

8 perawatan lebih lanjut misalnya
perawatan luka dll

Apakah penyakit pasien

9 mempengaruhi status kesehatan
keluarga lain dirumah

Bagaimana lingkungan disekitar

10 rumah sekitar pasien

Bagaimana transportasi pasien

11 ketika pulang
Nama Perawat/ Bidan Tanda Tangan

Edukasi / Perencanaan Pulang

Nama Dokter Tanda Tangan

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

RENCANA PASIEN PULANG

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : JENIS KELAMIN :
TGL LAHIR/UMUR :
TANGGAL MASUK :
TANGGAL KELUAR :
Dokter yang merawat :

Diagnosa Medik :

Cara Keluar : Di rujuk / Permintaan Sendiri / Meninggal

Keadaan saat pulang : Sembuh / Di rujuk / Meninggal

Catatan Dokter :

Catatan Perawat/Bidan :

Edukasi :

Daftar Obat :

Nama Obat Jumlah Dosis Frekwensi Cara Pemberian

Parepare, ................................................
Menerima
Pasien / Keluarga Perawat / Bidan

(................................................) (................................................)
Paraf dan Stemp Nama Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

 MR.RI.08 (1/3 )

RIO
- 26462 PAREPARE
om

/ Meninggal

Cara Pemberian Ket

.......................................

........................)
Na Mario Kota Parepare

MR.RI.08 (2/4 )

RIO
- 26462 PAREPARE
om

/ Meninggal

n..........................

Cara Pemberian Ket

.......................................

........................)

Na Mario Kota Parepare

MR.RI.08 (3/4 )

RIO
- 26462 PAREPARE
om

ANG

KETERANGAN
 Tanda Tangan

Tanda Tangan

Na Mario Kota Parepare

MR.RI.08 (4/4 )

RIO
- 26462 PAREPARE
om
 Cara Pemberian Ket

.......................................

........................)

Na Mario Kota Parepare

 DINAS KESEHATANDAERAH
PUSKESMAS MADISING NA MARIO
JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com

NO. REKAM MEDIS

NAMA KK :

ALAMAT :

NAMA ANGGOTA KELUARGA

1 :
2 :
3 :
4 :
5 :
6 :

RAHASIA

REKAM MEDIS
TIDAK UNTUK DIBAWA KELUAR PUSKESMAS

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

SKESMAS

ario Kota Parepare

 MR.RI.03 (4/4 )

PUSKESMAS MADISING NA MARIO

JL. MATTIROTASI NO. 18 TELP. (061-0421) 26855 / FAX. 0421 - 26462 PAREPARE
www.puskesmasmadisingnamario.wordpress.com
PENGKAJIAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

NO. RM : RUANGAN :
NAMA PASEN : TANGGAL/JAM :
RUJUKAN : UGD POLI

NILAI APGAR SCORE

Tanda 0 1 2
1. Frekuensi jantung Tidak ada < 100 > 100
2. Usaha napas Tidak ada Lambat Menangis kuat
3. Tonus otot Lemah Ekstremitas Fleksi Sedikit Gerakan aktif
4. Refleks Tidak Bereaksi Gerakan Sedikit Reaksi melawan
5. Warna Kulit Biru/ Pucat Tuhuh Kemerahan Kemerahan

Total 1 menit 5 menit 10 menit

BALLARD SCORE :
USIA GESTASI :...................MGG

PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Kepala : Tak / Chepal hematoma / caput succedeneum / anenchepal
Rambut : Tak / Kotor / Berminyak / Kering / Rontok
Muka : Tak / Asimetris / Kelainan Bawaan
Mata : Tak / Sclera Ikteris / Konjungtiva anemis/merah / Anisokor / midriasis,miosis
Telinga : Tak / Nyeri / Keluar cairan / Epikantus sejajar,tidak
Hidung : Tak / Napas cuping hidung / Epitaksis
Mulut : Tak / Simetris / Asimetris / Bibir Pucat / Labio schicis / Palat0o schicis /
: Reflwk isap baik / lemah , Refleks menelan baik / lemah
: Refleks muntah baik / lemah , Refleks rooting baik / lemah
Lidah : Tak / Kotor / Mukosa kering / Pucat
leher : Tak / Pembesaran tiroid / pembesaran vena jugularis / kaku kuduk
Dada : Tak / Retraksi / Ronchi / Wheezing / Suara S1/S2 Normal , Abnormal
: Nyeri tekan / Takhikardi / Bradicardi / Asimetris
Payudara : Tak / Asimetris / Kenyal / Tegang / Retraksi Puting
Abdomen : Tak / Kembubg / Tegang / Asites / Distensi kandung kemih
: Nyeri tekan / Tali pusat...............................Peristaltik.............................
Genitalia : Tak / Perdarahan / un-/descensus testiculorum / ambigious / Hidrokel
Anus : Tak / Meconium / Atresiani
Integumen : Tak / Kemerahan / Pucat / Sianosisi / Kering / embab / Turgor baik , jelek
: Verniks caseosa / Lanugo
Ekstremitas : Tak / Kejang / Sianosis / Kemerahan pada..................../ Fraktur
: Sindaktili ......................./ Polidaktili ......................./Refleks babiyinski baik , buruk
: Refleks graps baik , buruk / Kelainan bawaan..........................
Lain- lain :

Bidan yang mengkaji

(................................................)
Paraf dan Stemp Nama

MR. Puskesmas Madising Na Mario Kota Parepare

 MR.RI.03 (4/4 )

eaksi melawan

10 menit

/ midriasis,miosis

lat0o schicis /

, Abnormal

Turgor baik , jelek

biyinski baik , buruk

io Kota Parepare