BAB II

PENGELOLAAN KASUS

2.1 Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Gangguan Rasa Nyaman:

Nyeri.

Kolcaba dalam Potter & Perry (2005), mendefinisikan kenyamanan

sebagai suatukeadaan telah terpenuhi kebutuhan dasar manusia. Kebutuhan
tersebut meliputi kebutuhan akan ketentraman, kelegaan, dan transenden (keadaan
tentang sesuatu yang melebihi masalah atau nyeri). Nyeri dapat mengganggu
hubungan personal dan mempengaruhi makna kehidupan.
Rasa nyeri muncul akibat respon psikis dan refleks fisik. Kualitas nyeri
fisik dinyatakan sebagai nyeri tusukan, nyeri tersayat, nyeri terbakar, rasa sakit,
denyutan, sensasi tajam, rasa mual, dan kram. Peningkatan aktivitas sistem saraf
simpatik timbul sebagai respon terhadap nyeri dan dapat mengakibatkan
perubahan tekanan darah, denyut nadi, pernafasan, dan warna kulit.
Berdasarkan klasifikasinya secara umum, (Mubarak & Chayatin, 2008)
nyeri terbagi atas nyeri akut dan nyeri kronis.
a) Nyeri Akut
Nyeri akut merupakan suatu kondisi yang biasanya berlangsung tidak lebih
dari enam bulan. Awitan gejalanya mendadak, dan biasanya penyebab serta
lokasi nyeri sudah diketahui. Nyeri akut ditandai dengan peningkatan
tegangan otot dan kecemasan yang keduanya meningkat presepsi nyeri
(Mubarak & Chayatin, 2008).
Menurut Prasetyo, nyeri akut berdurasi singkat (kurang dari 6 bulan),
memiliki onset yang tiba-tiba, dan terlokalisir. Nyeri ini biasanya diakibatkan
oleh trauma, bedah, atau imflamasi. Hampir setiap individu pernah merasakan
nyeri ini, seperti sakit kepala, sakit gigi, tertusuk jarum, terbakar, nyeri otot,
nyeri saat melahirkan dan nyeri sesudah tindakan pembedahan.
b) Nyeri Kronis
Nyeri kronis merupakan suatu kondisi yang biasanya berlansung lebih dari
enam bulan. Sumber nyeri bisa diketahui atau tidak. Nyeri cenderung hilang

Universitas Sumatera Utara

timbul dan biasanya tidak dapat disembuhkan. Selain itu pengindraan nyeri
menjadi lebih dalam sehingga penderita menjadi lebih mudah tersinggung dan
sering mengalami insomnia. Akibatnya, mereka menjadi kurang perhatian,
sering merasa putus asa, dan terisolir dari kerabat dan keluarga. Nyeri kronis
biasanya hilang timbul dalam priode waktu (Mubarak & Chayatin, 2008).
Adapun faktor-faktor yang dapat mempengaruhi nyeri menurut (Potter &
Perry, 2006) sebagai berikut :
a) Usia
Usia merupakan variabel penting yang mempengaruhi nyeri, khususnya
pada anak-anak dan lansi. Perbedaan perkembangan, yang ditemuka
diantara kelompok usia ini dapat mempengaruhi bagai mana anak-anak
dan lansia bereaksi terhadap nyeri.
b) Jenis Kelamin
Secara umum, pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
beresspon terhadap nyeri. Akan tetapi, toleransi terhadap nyeri
dipengaruhi oleh faktor-faktor biokimia dan merupakan hal yang unik
pada setiap induvidu.
c) Kebudayaan
Keyakinan dan niali-nilai budaya mempengaruhi cara induvidu mengatasi
nyeri. Induvidu mempelajari apa apa yang diharapkan dan apa yang
diterima leh kebudayaan mereka. Hal ini meliputi bagaimana bereaksi
terhadap nyeri.
d) Makna Nyeri
Makna seseorang yang dikaitkan dengan nyeri mempengaruhi pengalaman
nyeri dan cara seseorang beradaptasi terhadap nyeri. Hal ini juga dikaitkan
secara dekat dengan latar belakan budaya induvidu tersebut.
e) Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat
mempengaruhi presepsi nyeri. Perhatian yang meningkat dihubungkan
dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya pengalihan dihubungkan
dengan respon nyeri yang menurun. Konsep ini merupakan salah satu

Universitas Sumatera Utara

 konsep yang perawat terapkan diberbagai terapi untuk menghilangkan
nyeri, seperti relasasi, teknik imajinasi, dan masase.

f) Ansietas
Hubungan antara nyeri dan ansietas bersifat kompleks. Ansietas seringkali
menigkatkan persepsi nyeri, tetapi nyeri juga dapat menimbulkan suatu
perasaan.
g) Keletihan
Keletihan meningkatkan persepsi nyeri. Rasa kelelahan menyebabkan
sensasi nyeri semakin intensif dan menurunkan kemampuan koping. Hal
ini dapat menjadi masalah umum pada setiap induvidu yang menderita
penyakit dalam jangka lama.
h) Pengalaman Sebelumnya
Setiap induvidu belajar dari pengalaman nyeri. Pengalaman nyeri
sebelumnya tidak selalu berarti bahwa induvidu tersebut akan menerima
nyeri dengan lebih muda pada masa yang akan datang. Apabila seorang
klien tidak pernah merasakan nyeri, maka persepsi pertama dapat
mengganggu koping terhadap nyeri.
i) Mekanisme Koping
Pengalaman nyeri dapat menjadi suatu pengalaman yang membuat
seseorang merasakan kesepian. Hal yang sering terjadi adalah klien yang
merasa kehilangan kontrol terhadap hasil akhir dari peristiwa yang terjadi.
j) Dukungan Keluarga dan Sosial
Faktor lain yang bermakna mempengaruhi respon nyeri ialah kehadiran
oram-orang terdekat klien dan bagai mana sikap mereka terhadap klien.

2.1.2 Pengkajian Nyeri

Prasetyo (2010) mengatakan tindakan perawat yang perlu dilakukan oleh
perawat dalam melakukan pengkajian pada pasien nyeri akut adalah :
a. Mengkaji perasaan klien (respon psikologi yang muncul).
b. Menetapkan respon fisiologis klien terhadap nyeri dan lokasi nyeri.
c. Mengkaji tingkat keparahan dan kualitas nyeri.

Universitas Sumatera Utara

 Pengkajian selama episode nyeri akut sebaiknya tidak dilakukan saat klien
dalam keadaan waspada (perhatian penuh pada nyeri), sebaiknya perawat
berusaha untuk mengurangi kecemasan klien terlebih dahulu sebelum mencoba
mengkaji kuantitas persepsi klien terhadap nyeri.
Terdapat beberapa komponen yang harus diperhatiakan seorang perawat di
dalam memulai mengkaji respon nyeri yang dialami oleh klien. Girton (1984)
dalam Prasetyo (2010), mengidentifikasikan komponen-komponen tersebut,
diantaranya:
1. Penentuan ada tidakya nyeri:
Dalam melakuakn pengkajian terhadap nyeri, perawat harus mempercayai
ketika pasien melaporkan adanya nyeri, walaupun adanya obsevasi perawat tidak
menemukan adanya cedera atau luka. Setiap nyeri yang dilaporkan oleh klien
adalah nyata. Sebaliknya, ada beberapa pasien yang terkadang justru
menyembuyikan rasa nyerinya untuk menghindari pengobatan.

2. Karakteristik nyeri (Metode P,Q,R,S,T)

a) Faktor pencetus (P: Provocate)
Perawat menkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri pada klien,
dalam hal ini perawat juga dapat melakuakan observasi bagian-bagian tubuh
yang mengalami cidera. Apabila perawat mencurigai adanya nyeri
psikogenetik maka perawat harus dapat mengeksplor perasaan klien dan
menyakan perasaan-perasaan apa yang dapat mencetuskan nyeri.
b) Kualitas (Q: Quality)
Kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang diungkapkan oleh klien,
seringkali klien mendeskripsikan nyeri dengan kaliamat-kalimat: tajam,
tumpul berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, perih, tertusuk dan lain-
lain, dimana tiap-tiap klien mungkin berbeda-bada dalam melaporkan kualitas
nyeri yang dirasakan.
c) Lokasi (R: Region)
Untuk mengkaji lokasi nyeri maka perawat meminta klien untuk menunjukan
semua bagian/daerah yang dirasakan tidak nyaman oleh klien. Untuk
melokalisasi nyeri lebih spesifik, maka perawat dapat meminta klien untuk

Universitas Sumatera Utara

 melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri, kemungkinan hal ini akan
sulit apabila nyeri yang dirasakan bersifat difus (menyebar).
d) Keparahan (S: Severe)
Tingkat keparahan paisen tentag nyeri merupakan karakteristik yang paling
subjektif. Pada pengkajian ini klien diminta untuk menggambarkan nyeri yang
ia rasakan sebagai nyeri ringan, nyeri sedang, atau berat.
Skala Intensitas Nyeri (0-10)

e) Durasi (T: Time)

Perawat menanyakan pada pasien untuk menentukan durasi, dan rangkaian
nyeri.
3. Respon-respon nyeri
a. Respon Fisiologis
Respon fisilogis yang timbul akibat nyeri antar lain:
Respon Fisiologis Terhadap Nyeri
Respon Simpatik Peningkatan frekuensi pernafasan
Dilatasi saluran bronkiolus
Peningkatan frekuensi denyut jantung
Vasokontriksi perifer (pucat, peningkatan tekanan
darah)
Peningkatan gadar glukosa darah
Diaforesis
Peningkatan tegangan otot
Dilatasi pupil
Penurunan motilitas saluran cerna

Universitas Sumatera Utara

 Respon Parismpatik Pucat
Ketegangan otot
Penurunan denyut jantung atau tekanan darah
Pernafasan cepat dan tidak teratur
Mual dan muntah
Kelemahan atau kelelahan

b. Respon perilaku
Respon perilaku terhadap nyeri yang biasa ditunjukan oleh pasien antara lain:
merubah posisi tubuh, mengusap bagian yang sakit, menopang bagian nyeri
yang sakit, mengeretakkan gigi, menunjukan ekspresi wajah meringis,
mengerutkan alis, ekspresi verbal menangis, mengerang, mengaduh, menjerit,
meraung.

c. Respon afektif
Respon afektif juga perlu diperhatikan oleh seorang perawat di dalam
melakukan pengkajian terhadap pasien dengan ganguan rasa nyeri.

d. Pengaruh nyeri terhadap kehidupan klien

Klien yang merasakan nyeri setiap hari akan mengalami gangguan dalam
kegiatan sehari-hari.

e. Presepsi klien tetang nyeri

Dalam hal ini, bagai mana klien menghubungkan antara nyeri yang ia alami
dengan proses penyakit atau hal lain dalam diri atau lingkungan sekitarnya,

f. Mekanisme adaptasi klien terhadap nyeri

Perawat terhadap hal ini perlu mengkaji cara-cara apa saja yang biasa klien
gunakan saat klien menjalani perawatan dirumah sakit.
2.1.3 Analisa Data
Analisis data mencakup mengenali pola atau kecenderungan,
membandigkan pola ini dengan kesehatan yang normal, dan menarik konklusi
tentang respon klien. Perrawat memperhatikan pola kencendrungan sambil
memeriksa kelompok data. Kelompok data terdiri atas batas karakteristik (Potter

Universitas Sumatera Utara

& Perry, (2005). Batas karekteristik adalah kreteria klinis yang mendukung
adanya katagori diagnostik. Kreteria klinis adalah tanda dan gejala objektif dan
subjektif atau faktor resiko (Capernito, 1995). Batas karakteristik multiple yang
dihasilkan dari data pengkajian mendukung diagnosa keperawatan (Capernito,
1995).
2.1.4 Rumusan Masalah
Perumusan masalah keperawatan didasarkan pada identifikasi kebutuhan
klien. Bila data pengkajian mulai menunjukan masalah, perawat diarahkan pada
pemilihan diagnosa yang sesuai. Diagnosa keperawatan berfokus pada
mendefinisikan kebutuhan dasar keperawat dari klien (Gordon, 1994). Untuk
mengidentivikasi kebutuhan klien, perawat harus lebih dulu menentukan apa
masalah kesehatan klein dan apakah maslah tersebut potensial atau aktual (Potter
& Perry, 2005). Diangnosa keperawatan NANDA mungkin muncul pada klien
dengan masalah nyeri adalah (Potter & Perry, 2006).
1. Nyeri yang berhubungan dengan
a. Cedera fisik dan trauma.
b. Penurunan suplay darah kejaringan.
c. Proses melahirkan normal.
2. Nyeri kronik yang berhubungan dengan
a. Jaringan parut.
b. Kontrol nyeri yang tidak adekuat.
3. Ketidak berdayaan yang berhubungan dengan
a. Nyeri kronik.
4. Hambatan mobilisasi fisik yang berhubungan dengan
a. Nyeri muskuloskeletal
b. Nyeri insisi
5. Resiko cedera yang berhubungan dengan
a. Penurunan resepsi nyeri
6. Defisit perawatan diri yang berhubungan dengan
a. Nyeri muskuloskeletal.
7. Disfungsi seksual yang berhubungan dengan
a. Nyeri artritis panggul

Universitas Sumatera Utara

 8. Gangguan pola tidur yang berhubungan dengan
a. Nyeri punggung bagian bawah
2.1.5 Perencanaan
Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan
yang berpusat pada klien dan hasil yang di perkirakan di tetapkan dan intervensi
keperawatan dipilih untuk mencapai tujuan tersebut (Potter & Perry, 2005).
Berikut contoh asuhan keperawatan pada klien dengan masalah nyeri berdasarkan
intervensi NIC dan kreteria hasil NOC meliputi:
No. Perencanaan Keperawatan
Dx
1. Tujuan dan Kreteria Hasil Nyeri:
1.setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri klien berkurang.
2. skala nyeri berkurang hingga 0-3.
3. wajah tidak tampak meringis.
4. klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan.
5. klien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat.
6. tanda-tanda vital normal
Tujuan dan Kreteria Hasil Intoleransi Aktivitas :
1.klien dapat beraktivitas secara baik
2. klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan
3. kebutuhan sehari-hari terpenuhi.

Rencana Tindakan Rasional

• Lakukan pengkajian tentang nyeri
yang meliputi lokasi, karakteristik,
intensitas, atau keparahan nyeri.
• Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)
untuk menurunkan nyeri.
• Kaji tanda-tanda vital.
• Lakukan teknik relaksasi tarik nafas
dalam.
• Berikan posisi yang nyaman.
• Mengetahui drajat/skala nyeri yang
sedang pasien.
• Memberikan ketenangan kepada pasien
dan mengurangi derajat nyeri.
• Nyeri yang berkelanjutan akan
meningkatkan tanda-tanda vital
• Mengurangi ketengan pada otot-otot.
• Merilekskan tubuh dan megurangi nyeri

Universitas Sumatera Utara

 yang dialami.
• Kendalikan faktor lingkungan yang • Menurunkan reaksi terhadap stimulus
dapat mempengaruhi respon pasien dari luar dan meningkatkan istirahat.
terhadap ketidak nyamanan (misalnya,
suhu ruangan, cahaya).
• Kolaborasi pemberian analgetik. • Terapi farmakologi dapat meredakan
nyeri.
Rencana Tindakan Rasional
• Lakukan pendekatan pada klien dan • Hubungan yang baik membuat klien dan
keluarga. keluarga koopratif
• Lakukan pengkajian tentang kekuatan • Untuk mengidentivikasi masalah-
masalah klien.
otot kaki.
• Lakukan aktivitas sesuai dengan • Untuk dapat melakukan aktivitas secara
baik.
kemampuan pasien

Universitas Sumatera Utara

2.2 ASUHAN KEPERAWATAN KASUS
2.2.1 Pengkajian
I. BIODATA
Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 65 Tahun
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl.SM Raja, Gg.Awan No.12A Ling. 1 Kel.Siti
Rejo II, Kec. Medan Amplas
Golongan Darah : O
Tanggal Pengkajian : 24 Mei 2016, Rabu
Diagnosa Medis : Asam Urat (Artritis Gout)

Komposisi Keluarga Lansia :

Ny.N memiliki 7 orang anak diantaranya 5 orang anak laki-laki dan 2
orang anak perempuan, 1 orang anaknya sudah meninggal dunia. Suami
Ny.N sudah meninggal sejak 3 tahun yang lalu, semua anak Ny.N sudah
menikah, sekrang Ny.N tinggal bersama anak nya An.L sebagai anak
terakhir.

Genogram :

Universitas Sumatera Utara

II. KELUHAN UTAMA :
Ny. N mengatakan sering mengalami linu-linu atau kebas-kebas pada
kakinya.

III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG

A. Provocative/palliative
1. Apa penyebabnya :
Ny.N mengatakan nyeri timbul pada saat mengkonsumsi makanan
seperti kacang-kacangan,makanan laut dan duduk dengan kaki terlipat
terlalu lama.
2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan :
Ny.N mengatakan jika nyeri timbul maka pasien meminum obat yang
telah dikasih dari puskesmas.
B. Quantity/quality
1. Bagaimana Dirasakan
Ny.N mengatakan merasa kurang nyaman ketika lutut dan
pergelangan kaki terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk.
2. Bagaiman dilihat
Bagian lutut dan pergelangan kaki tampak sedikit memerah dan
kulit tampak terkelupas.
C. Region
1. Dimana lokasinya
Ny.N mengataka nyeri terjadi dibagian lutut dan pergelangan kaki.
2. Apakah menyebar
Ny.N mengatakan nyeri tidak menyebar.
D. Severity
Ny.N mengatakan nyeri pada bagian lutut dan pergelangan kaki seperti
ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 6 diukur dengan menggunakan
numerik rating scale (0-10).

Universitas Sumatera Utara

 E. Time
Ny.N mengatakan timbulnya nyeri pada saat mengkonsumsi makanan
seperti kacang-kacangan dan pada saat duduk dengan kaki yang
terlipat telalu lama.
IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
A. Orang tua
Ny.N mengatakan kedua orang tuanya tidak mengalami sakit apapun.
B. Saudara kandung
Ny.N mengatakan tidak ada yang mengalami sakit yang sama
sepertinya.
C. Penyakit keturunan yang ada
Ny.N mengatakan tidak ada penyakit keturunan
D. Anggota keluarga yang meninggal
Ny.N mengatakan anaknya yang nomor tiga sudah meninggal.
E. Penyebab meninggal
Ny.N mengatakan anaknya meninggal karna mengalami muntah
mencret yang terus menerus, usia anak Ny.N 42 tahun dan berjenis
kelamin laki-laki.

V. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi pasien tentang penyakitnya
Ny.N mengatakan mengetahui tentang penyakitnya akan tetapi pasien
tidak terlalu menghawatirkan penyakitnya.

B. KONSEP DIRI :
- Gambaran diri : klien tidak merasa terganggu dengan
keadaanya.
- Ideal diri : klien merasa puas dengan bentuk tubuhnya
seperti ini.
- Peran diri : klien sebagai ibu dan nenek.
- Identitas : klien sebagai orang yang paling tua.

C. Keadaan emosi : Stabil

Universitas Sumatera Utara

 D. Hubungan sosial :
- Orang yang berarti :
Ny.N mengatakan orang yang berarti adalah anak dan cucunya.
- Hubungan dengan keluarga :
Ny.N mengatakan hubungannya dengan keluarga terjalin dengan
baik.
- Hubungan dengan orang lain :
Ny.N mengatakan hubungannya dengan orang lain terjalin dengan
baik.
- Hambatan dalam berhungan dengan orang lain :
Ny.N mengatakan tidak ada hambatan dengan dalam berhungan
dengan orang lain.
E. Spiritual :
- Nilai dan keyakinan : Ny.N mengatakan mempercayai adanya
Allah SWT.
- Kegiatan ibadah : Sholat, Membaca Al-Qur’an, dan
mengikuti perwiritan.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
Keadaan Ny.N tampak baik-baik saja.
B. Tanda-tanda vital
- Suhu tubuh : 36.5oc
- Tekanan darah : 150/90 mmHg
- Nadi : 88 kali/menit
- Pernafasan : 22 kali/menit
- Skala nyeri : 6
- TB : 150 cm
- BB : 60 Kg

Universitas Sumatera Utara

C. Pemeriksaan Head to toe
Kepala dan rambut
- Bentuk : Bulat
- Ubun-ubun : Tidak dilakukan pemeriksaan
- Kulit kepala : Bersih dan tidak berketombe
Rambut
- Peyebaran dan keaadan rambut : Rambut tidak telalu
panjang, dan beruban
- Bau : tidak berbau
- Warna kulit : putih dan bersih

Wajah
- Warna kulit : putih
- Struktur wajah : simetris

Mata
- Kelengkapan dan kesimetrisan : mata lengkap dan simetris
- Palpebra : dapat membuka
danmenutup
- Konjungtiva dan sklera : tidak ada anemis dan
tidak ikterus
- Tekana bola mata : tidak ada tekanan pada
bola mata

Hidung
- Tulang hidung dan posisi septum nasi : simetris dan tidak
ada deviasi
- Lubang hidung : lubang dua, tampak
simetris, dan tidak
ada sekret
- Cuping hidung : tidak ada dilakukan
pemeriksaan

Universitas Sumatera Utara

 Telinga
- Bentuk telinga : telinga tampak simetris
- Ukuran telinga : normal
- Lubang telinga : tidak ada sekret
- Ketajaman pendengaran : baik
Leher
- Thyroid : tidak ada pembesaran
- Suara : tidak ada suara
- Denyut nadi karotis : teraba

Pemerisaan ekstremitas bawah

- Kesimetrisan : tampak simetris
- Kekuatan otot : 4
- Edema : tidak ada edema

VII. POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

I. Pola makan dan minum
- Frekuensi makan/hari : 3 kali sehari
- Nafsu/selera makan : selera makan baik
- Nyeri ulu hati : tidak ada nyeri pada ulu hati
- Alergi : tidak ada alergi
- Waktu pemberian makan : pagi, siang, dan malam
- Jumlah dan jenis makanan : nasi, lauk pauk, sayuran, dan
buah
- Waktu pemberian cairan/minum : sering mengkonsumsi air
putih yang banyak setiap
harinya.
- Masalah makan dan minum : tidak ada masalah ketika
makan maupun minum

II. Perawatan diri/personal hygiene

- Kebersihan tubuh : bersih dan tak berbau

Universitas Sumatera Utara

 - Kebersihan gigi dan mulut : gigi dan mulut bersih dan tak
berbau.
- Jumlah gigi : 30 gigi, 2 gigi geraham bawah
sudah tercabut.
- Kebersihan kuku kaki dan tangan : kuku tampak bersih dan rapi

III. Pola kegiatan/Aktivitas

- Pemenuhan aktivitas : semua dilakukan secara
mandiri
- Pola kegiatan diwaktu luang : mengaji atau mengikuti
perwiritan

IV. Pola eliminasi

1. BAB
- Pola BAB : 1 kali sehari
- Karakter fases : lembek, kekuning-kuningan
- Riwayat perdarahan : tidak pernah mengalami pedarahan
- Penggunaan laksatif : tidak pernah menggunakan laksatif
2. BAK
- Pola BAK : 7-8 kali sehari
- Karakter urin : kuning jernih dan sedikit berbau
- Nyeri/kesulitan BAK : tidak ada rasa nyeri/tidak kesulitan
waktu BAK

Universitas Sumatera Utara

2.2.2 ANALISA DATA
No. Data Penyebab Masalah
Keperawatan
1. DS : Hiperurisemia Nyeri
- Klien mengeluhkan nyeri
pada pergelangan kaki dan Defosit asam urat pada
lutut persendian
- Klien mengatakan nyeri
seperti ditusuk-tusuk. Inflamasi pada
- klien mengatakan nyeri persendian
timbul pada saat
mengkonsumsi makanan Sensasi yang tidak
seperti kacang-kacangan menyenangkan (faktor
dan duduk dengan kaki yang mempengaruhi
terlipat terlalu lama. klien tampak meringis)
DO :
- Skala nyeri : 6 dari NRS Presepsi nyeri dihitung
(0-10). dari NRS (0-10)
- kadar asam urat : 8
- klien tampak meringis. Nyeri
- Pemeriksaan TTV
- TD : 150/90 mmHg
- HR : 88 kali/menit
- RR : 22 kali/menit
-T : 36, 50c
2. DS : Reaksi inflamasi pada Intoleransi
- Klien mengatakan persendian aktivitas
pergelangan kaki terasa linu
dan kesemutan pada saat Keterbatasan aktivitas
melakukan aktivitivitas.
DO : Intoleransi aktivitas
- Klien tampak mengurut
kakinya

Universitas Sumatera Utara

 - kaki agak sedikit
membengkak
- pada saat berjalan kaki
sebelah kanan agak sedikit
meyeret

2.2.3 RUMUSAN MASALAH

Masalah Keperawatan :
1. Nyeri
2. Intoleransi aktivitas

Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

1. Gangguan rasa aman nyaman: nyeri berhubungan dengan hiperurisema
ditandai dengan pasien tampak meringis, pasien mengatakan nyeri
dibagian lutut dan pergelangan kak, intensitas nyeri skala 6 diukur
dengan menggunakan numerik rating scale (0-10), nyeri timbul pada
saat klien mengkonsumsi kacang-kacangan dan duduk dengan kaki
terlipat terlalu lama.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan reaksi imflamasi pada
persendian ditandai dengan klien mengatakan pergelangan kaki terasa
linu dan kesemutanpada saat melakukan aktivitas dan pada saat
berjalan kaki sebelah kanan agak sedikit meyeret.

Universitas Sumatera Utara

 2.2.4 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL
No. Perencanaan Keperawatan
Dx
1. Tujuan dan Kreteria Hasil Nyeri:
1.setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan nyeri klien berkurang.
2. skala nyeri berkurang hingga 0-3.
3. wajah tidak tampak meringis.
4. klien tampak rileks, dapat beristirahat, dan beraktivitas sesuai kemampuan.
5. klien menggunakan tindakan mengurangi nyeri dengan non analgesik secara cepat.
6. tanda-tanda vital normal
Tujuan dan Kreteria Hasil Intoleransi Aktivitas :
1.klien dapat beraktivitas secara baik
2. klien melakukan aktivitas sesuai dengan kemampuan
3. kebutuhan sehari-hari terpenuhi.

Rencana Tindakan Rasional

• Lakukan pengkajian tentang nyeri
yang meliputi lokasi, karakteristik,
intensitas, atau keparahan nyeri.
• Ajarkan teknik relaksasi (nafas dalam)
untuk menurunkan nyeri.
• Mengetahui drajat/skala nyeri yang
sedang pasien.
• Memberikan ketenangan kepada pasien
dan mengurangi derajat nyeri.

• Kaji tanda-tanda vital.

• Nyeri yang berkelanjutan akan
meningkatkan tanda-tanda vital
• Lakukan teknik relaksasi tarik nafas
• Mengurangi ketengan pada otot-otot.
dalam.
• Berikan posisi yang nyaman.
• Merilekskan tubuh dan megurangi nyeri
yang dialami.
• Kendalikan faktor lingkungan yang
• Menurunkan reaksi terhadap stimulus
dapat mempengaruhi respon pasien
dari luar dan meningkatkan istirahat.
terhadap ketidak nyamanan (misalnya,
suhu ruangan, cahaya).
• Terapi farmakologi dapat meredakan
• Kolaborasi pemberian analgetik.
nyeri.

Universitas Sumatera Utara

 Rencana Tindakan Rasional
• Lakukan pendekatan pada klien dan • Hubungan yang baik membuat klien dan
keluarga. keluarga koopratif
• Lakukan pengkajian tentang kekuatan • Untuk mengidentivikasi masalah-
masalah klien.
otot kaki.
• Untuk dapat melakukan aktivitas secara
• Lakukan aktivitas sesuai dengan baik.
kemampuan pasien

Universitas Sumatera Utara

2.2.5 Implementasi dan Evaluasi
Pelaksanaan Keperawatan
Hari/ NO. Implementasi Evaluasi
Tanggal DX Keperawatan (SOAP)
Rabu 1. 1. Mengkaji keadaan umum klien. S : klien mengeluh sakit
25-5-2016 2. Mengukur vital sign. pada kakinya di bagian
3. Mengkaji skala nyeri yang lutut dan pergelangan
dialami pasien. kaki.
O : TD : 150/90 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 26 x/i
T : 36,50C
Skala nyeri : 6
A : masalah belum
teratasi
P : intervensi dilanjutkan

Kamis 1. Mengkaji keadaan umum S : Klien mengatakan

26-5-2016 pasien. mengerti dan akan
2. Mengajarkan pasien menajemen mencoba teknik relaksasi
nyeri tarik nafas dalam apabila nyeri dengan tarik nafas
nyeri timbul. dalam.
O : TD : 130/90 mmHg
HR : 86 x/i
RR : 24 x/i
T : 36,50C
Skala nyeri : 6
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Jum’at 1. Mengkaji keadaan umum S : klien mengatakan tarik

27-5-2016 pasien. nafas dalam kurang

Universitas Sumatera Utara

 2. Mengevaluasi respon klien membantu dalam
terhadap manajemen nyeri : meredakan nyeri.
tarik nafas dalam. O : Klien masih tampak
3. Menganjurkan keluarga untuk kesakitan
melakukan kompres hangat Skala nyeri : 5
dibagian yang sakit untuk A : masalah belum
meredakan nyeri. teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

Sabtu 2. Mengevaluasi keadaan umum S : Klien mengatakan

28-5-2016 pasien. kompres hangat sangat
3. Mengevaluasi respon klien cukup membantu dalam
terhadap metode manajemen meredakan nyeri.
nyeri pengaliahan perhatian. O : TD : 130/ 80 mmHg
4. Evaluasi respon klien terhadap HR : 84 x/i
metode kompres hangat. RR : 22 x/i
T : 36,80C
Skala nyeri : 3
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Hari/ No. Implementasi Evaluasi

Tanggal Dx Keperawatan (SOAP)
kamis 2. 1. Mengkaji keadaan umu pasien S : Klien merasa sulit
26-5-2016 2. Mengukur vital sing untuk beraktivitas akibat
3. Mengkaji kekuatan otot kaki nyeri yang Ny.N rasakan
kanan pasien O : TD : 150/90 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 26 x/i
T : 36,50C
Kekuatan otot : 4 (rentang
gerak komplit terhadap

Universitas Sumatera Utara

 gravitas)
A : masalah belum
teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jum’at 1. Mengkaji keadaan umum pasien. S : klien mengatakan
27-5-2016 2. Membantu aktivitas klien sehari- mengerti bahwa
hari. pentingnya beraktivitas
sehingga Ny.N sering
melakukan aktivitas.
O : Ny.N bisa melakukan
aktivitas akan tetapi
dengan kaki kanan yang
berjalan agak meyeret
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan

Universitas Sumatera Utara