KATA PENGANTAR

Puji syukur kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat yang telah
dikaruniakan sehingga Program Mutu Unit IPI Rumah Sakit ini dapat selesai disusun.

Program Mutu Unit IPI ini dibuat untuk memenuhi kebutuhan akan program mutu keperawatan
bagi petugas rumah sakit yang bekerja di bidang keperawatan, sehingga akhirnya diharapkan
dapat mengurangi atau menurunkan angka kematian, kecacatan dan infeksi serta meningkatkan
mutu pelayanan keperawatan.

Tidak lupa penyusun sampaikan terima kasih yang sedalam - dalamnya atas bantuan semua
pihak dalam menyelesaikan Program Mutu Keperawatan Rumah Sakit Prima Pekanbaru.

Pekanbaru,5 januari 2019

Penyusun

1
I. PENDAHULUAN

Dalam memberikan pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang

ada dan seluruh karyawan berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan
peduli terhadap keselamatan pasien, pengunjung, masyarakat, dan karyawan yang bekerja
dirumah sakit.
Program mutu dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor, dievaluasi dan ditindak lanjuti diseluruh jajaran
yang ada di RS Prima Pekanbaru.
Berkembangnya pelayanan rumah sakit hendaknya diimbangi juga dengan
meningkatnya mutu/kualitas rumah sakit. Mutu rumah sakit sekarang lebih difokuskan
lagi pada issue keselamatan pasien, dimana pasien akan menjadi fokus dalam pelayanan.
Keperawatan sebagai pemberi pelayanan terbesar di rumah sakit juga mempunyai
tanggung jawab dalam upaya peningkatan mutu serta keselamatan pasien di rumah sakit.
Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien di Unit IPI dapat diukur dalam
bentuk indikator mutu, sehingga akan mudah dipantau dalam perkembangannya serta
trend yang muncul pada waktu tertentu. Secara umum Indikator mutu yang berkaitan
dengan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Unit IPI dibagi menjadi Indikator
Managerial, Indikator Klinis, Indikator Keselamatan Pasien, serta Pemantauan Mutu
Asuhan Keperawatan.
Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang
dilakukan dengan membangun sistem dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS
diharapkan ada perbaikan sistem di RS yang meliputi input,process dan product output
(meliputi output dan outcome), sehingga tercapai pelayanan yang berkualitas meliputi
safety, satisfaction, selfcare, anxiety, comfort dan knowledge.

II. LATAR BELAKANG

1. Pada tahun 2019 data yang diperoleh terkait upaya peningkatan mutu serta
keselamatan pasien adalah sebagai berikut : untuk Key Performance Indicator
Keperawatan dengan rincian :, Meningkatkan keramahan pelayanan perawat .
Keramahan perawat menjadi kunci idikator penilaian karena inti dari pelayanan
keperawatan mencakup seluruh aspek baik secara bio-psiko-sosio dan spritual. Dengan
begitu banyaknya rumah sakit yang ada di kota Pekanbaru yang bersaing untuk terus
meningkatkan jumlah kunjungan dan pelayanan rumah sakit
2. Belum semua indikator mutu unit terpantau
3. Tidak terdapat panduan laporan kinerja unit IPI
4. Waktu tunggu pelayanan belum maksimal

Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan ini, maka perlu dilakukan

upaya penilaian dan pengendalian mutu secara teratur dan berkesinambungan.
Berdasarkan hal ini maka kami merasa perlu membuat suatu program upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien di Unit IPI.

2
 Adapun pelaksanaan kegiatan tersebut menggunakan suatu proses yang
berkesinambungan, yaitu meliputi :
A. Perencanaan / Plan
B. Pelaksanaan / Do
C. Pemantauan / Check
D. Tindak Lanjut / Action
Pelaksanaan program ini melibatkan seluruh tenaga keperawatan mulai dari jenjang
pengelola keperawatan struktural, sampai pada pelaksana fungsional.

III. TUJUAN
A. Umum
Untuk mempertahankan serta melakukan upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien di pelayanan keperawatan.

B. Khusus
1. Diperolehnya informasi tentang indikator mutu dan keselamatan pasien di Unit IPI
2. Diperolehnya data tentang trend kejadian yang berkaitan dengan mutu serta
keselamatan pasien dari waktu ke waktu
3. Melakukan upaya peningkatan mutu serta keselamatan pasien
4. Melakukan upaya perbaikan dari hasil pemantauan indikator mutu keperawatan
5. Melakukan upaya pencegahan agar tidak terjadi kembali kejadian yang terkait
dengan insiden keselamatan pasien

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Penyusunan Indikator Mutu Unit kerja (SPM/Standar Pelayanan Minimal)
SPM/Standar Pelayanan Minimal adalah Ketentuan tentang jenis dan mutu
pelayanan dasar yang merupakan urusan wajib daerah yang berhak diperoleh setiap
warga secara minimal, Juga merupakan spesifikasi teknis tentang tolok ukur
pelyanan minimal yang diberikan oleh Badan Layanan Umum kepada masyarakat.
Dalam Penyusunan Indikator Mutu unit kerja mengacu dari SPM yang mengacu
pada Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 65 tahun 2005 tentang
Pedoman Penyusunan dan Penerapan Standar Pelayanan Minimal. Dengan SPM
diharapkan akan menjamin akses dan mutu pelayanan dasar kepada masyarakat
secara merata dan terjangkau. Untuk pelaporan SPM ini dilakukan secara rutin dan
dilanjutkan ke RS lewat Komite PMKP.

1) Standar Pelayanan Minimal yang dilakukan di Unit IPI adalah:

Rawat Inap:
- Angka kejadian kesalahan pemberian obat pada pasien
- Kelengkapan pengkajian awal keperawatan pada pasien baru dalam waktu 24
jam

3
 2) Indikator mutu kunci
a) Indikator Area Klinik
1. IAK1: Kelengkapan asesmen nyeri pada pasien diruang rawat inap 100 %
2. IAK 8 : Angka kejadian reaksi tranfusi darah di bawah 0,01 %
3. IAK 10 : Angka phlebitis di ruang rawat inap
b) Indikator Keselamatan Pasien
1. ISKP 1 : Jumlah Pasien terpasang gelang Identitas dirawat inap target 100
%
2. ISKP 2 : Verbal order di tandatangani dokter dalam waktu 24 jam di rawat
inap target 100 %
3. ISKP 5 : Kepatuhan pemakaian alat pelindung diri diruang rawat inap target
100 %
4. ISKP 6 : Angka kepatuhan pengkajian resiko jatuh di ruang rawat inap
target100 %
c)Indikator Mutu Manajerial
1. IAM 3 : Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri di ruang rawat inap
2. IAM 9 : Angka kepatuhan cuci tangan diruang rawat inap 80 %
3) Insiden Keselamatan Pasien
Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dibudayakan dengan
menekannkan untuk tidak takut melporkan untuk dicari what & why nya bukan
whonya (perbaikan sistem untuk mencegah tidak terjadinya insiden keselamatan
pasien). Insiden keselamatan pasien yang perlu dilakukan pencatatan dan
pelaporan terdiri dari : kejadian sentinel, KTD, KNC, KPC
4) Insiden Kecelakaan Kerja
Untuk meningkatkan perhatian, kesejahteraan, keselamatan dan keamanan
petugas/staff dalam bekerja maka dilakukan pencatatan dan pelapaoran insiden
kecelakaan kerja sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tim K3.
5) Penilaian kinerja staf
Adalah penilaian kinerja /Performance Appraisal dari masing-masing staf sesuai
profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh atasannya atau pejabat yang
berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja
6) Penilaian kinerja unit
Pencatatan dan penilaian kinerja unit dilihat dari:
Jumlah kunjungan pasien berdasarkan status dan pencapaian indikator mutu
7) Diklat PMKP ekternal dan internal
- Menyusun rencana diklat PMKP
- Melaksanakan diklat PMKP
- Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan diklat PMKP
b. Kegiatan pokok pada program peningkatan mutu Unit IPI adalah sebagai berikut :
1. Menetapkan indikator mutu manajerial di Unit IPI
2. Menetapkan indikator mutu dan sasaran mutu di Unit IPI
3. Menetapkan indikator keselamatan pasien di Unit IPI
4. Melakukan monitoring pelaksanaan kegiatan
5. Melakukan pencatatan dan pelaporan
6. Melakukan evaluasi dan rencana tindak lanjut dari pelaporan
4
 Adapun rincian kegiatannya adalah sebagai berikut :

Jadwal
No. Kegiatan 2019 PIC Ket
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Menetapkan Indikator
1 x Ka.Ru
mutu keperawatan
Menetapkan indikator
2 x Ka.Ru
unit kerja ( SPM)
Menetapkan indikator
3 x Ka. Ru
keselamatan pasien
Sosialisasi program
4 x Ka.Ru
mutu keprawatan
Monitoring
5 x x x x x x x x x x x x Ka.Ru
pelaksanaan
Pencatatan & Ka.Ru, Tim
6 x x x x x x x x x x x x
pelaporan mutu
Evaluasi & Tindak Ka. Ru, Kabid
7 x x x x x x x x x x x x
lanjut keperawatan

V. CARA PELAKSANAAN KEGIATAN

Cara pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Unit
Tulip adalah dengan :
1. Mengadakan pertemuan pembahasan tentang mutu di Unit IPI
2. Mengadakan sosialisasi ke staf
3. Mengadakan orientasi ke staf baru tentang program mutu secara umum
4. Melakukan edukasi baik ke staff maupun pasien & keluarga
5. Melakukan koordinasi lintas sektor, terutama dengan Komite Mutu Rumah Sakit
utk monitoring pelaksanaan, pencatatan dan pelaporan serta melakukan evaluasi &
tindak lanjut

VI. SASARAN
Sasaran dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Unit IPI adalah
sebagai berikut :
1. Staff keperawatan mampu memahami 6 sasaran keselamatan pasien dengan
cakupan 100%
2. Tercapainya indikator mutu di Unit IPI sesuai target
3. Tercapainya angka sasaran mutu atau standar pelayanan minimal sesuai target
4. Meningkatnya budaya pelaporan insiden keselamatan pasien

5
VII. PELAKSANAAN KEGIATAN
Pelaksanaan kegiatan program peningkatan mutu & keselamatan di Unit Tulip
dilakukan sesuai jadwal terlampir dan dengan berkoordinasi lintas sector terutama
dengan Komite Mutu, Panitia Keselamatan Pasien dan juga departemen lain.

VIII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan secara bulanan, triwulan, semester serta
tahunan.

IX. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dan pelaporan dilakukan secara ;
1. Harian
2. Bulanan
3. Tri wulan
4. Semester
5. Tahunan
Pencatatan harian dan bulanan dilakukan oleh unit masing-masing melalui kepala
ruangan sampai ke KaBid, kemudian diteruskan pelaporannya ke Komite Mutu serta
Panitia Keselamatan Pasien . Kemudian dilaporkan sampai ke Direktur untuk dibuat
evaluasi serta rencana tindak lanjut

X. PENUTUP
Demikian susunan program ini dibuat. Susunan ini dibuat berdasarkan kebutuhan
peningkatan mutu pelayanan Unit IPI. Dengan adanya susunan program kerja unit
sebagai pedoman dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan di keperawatan RS
Prima Pekanbaru.
Demikianlah pelaporan kerja Unit IPI ini disampaikan dengan harapan dapat
terlaksana sebagaimana mestinya.

Disiapkan Oleh, Diketahui Oleh

Ka.Ru Unit IPI Ka.Bid Keperawatan

Ns. Amoy Amelia Sanusi, S. Kep

Hernik Retnawati, AMK

Diketahui Oleh, Disetujui Oleh,

Wadir Pelayanan Direktur

dr. Ilham Hutabarat dr. Irana Oktavia, M.Kes