PEMERINTAH KABUPATEN SUMEDANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

Jalan. Palasari No. 80 Telp. (0261) 201021 Fax. 204970

FORMULIR PENILAIAN KINERJA TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

Nama : Rifzal Dzulfa Periode Penilaian : Januari s/d Maret 2016
Pangkat/gol :- Triwulan :I
Unit Kerja : Instalasi Farmasi

NO KRITERIA DAN ASPEK PENILAIAN NILAI Bobot Nilai Jumlah

Nilai
5 4 3 2 1
1 SIKAP KERJA
Disiplin kerja √ 20% 4 0,8
2 PERENCANAAN KERJA √ 20% 4 0,8
3 KINERJA PELAYANAN 40%
1. Melaksanakan prosedur penerimaan √ 5% 3 0,2
sediaan farmasi dan perbekalan
kesehatan sesuai protap
2. Melaksanakan prosedur kalkulasi √ 6% 4 0,24
biaya resep obat
3. Melaksanakan prosedur penyiapan √ 6% 4 0,24
sediaan farmasi di RS sesuai protap
4. Melaksanakan prosedur penyerahan √ 6% 4 0,24
obat unit dose/ resep individu dibawah
pengawasan Apoteker/ Pimpinan Unit
5. Melaksanakan prosedur dispensing √ 6% 3 0,18
obat berdasarkan permintaan dokter,
sesuai protap, dibawah supervisi
Apoteker/ Pimpinan Unit
6. Melakukan pencatatan semua data √ 5% 3 0,15
yang berhubungan dengan proses
dispensing dibawah supervisi
Apoteker/ Pimpinan Unit
7. Melaksanakan peningkatan mutu dan √ 6% 4 0,24
keselamatan pasien
4 MUTU PELAYANAN 20%
- Kepatuhan terhadap SPO √ 7% 3 0,21
- Kepatuhan Cuci Tangan √ 7% 3 0,21
- Kepatuhan tehadap APD √ 6% 4 0,24
TOTAL NILAI 3,70
=4

Atasan Langsung
KLASIFIKASI NILAI Dra. Ida Damilah.Apt
NILAI MUTU KUALITAS NILAI AKHIR
5 Sangat baik Baik
4 Baik
3 Cukup
2 Kurang
1 Buruk

CATATAN
Prestasi lain :
Saran dan Perbaikan : Tingkatkan lagi Kinerja

Sumedang 1 April 2016

Penilai

Dra. Ida Damilah.Apt

NIP. 1965102719952001