KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS PALANGKA RAYA

FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
UNIT PELAKSANA PROGRAM PENGALAMAN LAPANGAN
KAMPUS UPR TUNJUNG NYAHO JALAN H. TIMANG
KOTAK POS 2 / PLKUP PALANGKA RAYA (73111A) KALIMANTAN TENGAH
Email:info.fakultas@fkip.upr.ac.id
Web: www.fkip.upr.ac.id

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Kategori Mahasiswa: UKT Bidik Misi Reguler

Nama :

NIM :

Tempat dan Tanggal Lahir :

Agama :

Program Studi :

Jurusan :

Jumlah SKS yang telah ditempuh :

No HP/WA :

Alamat Tempat Tinggal Saat Ini :

Mendaftarkan diri untuk mengikuti PPL II semester genap 2018/2019. Saya bersedia memenuhi
dan mematuhi segala aturan serta ketentuan yang ditetapkan UP3L Universitas Palangka Raya.

Palangka Raya, 2019

Calon Praktikan,

………………………………………….
NIM