RM 05

Nama Pasien : Nama Keluarga :

Umur : Umur :
No. RM : Hubungan dengan Pasien :
PENGKAJIAN (ASESMEN)
Elemen Pengkajian Pasien Keluarga
Kemauan  Bersedia  bersedia
diberikan edukasi  tidak bersedia  tidak bersedia
Kemampuan  Tidak ada hambatan  Tidak ada hambatan
diberikan edukasi  Terdapat hambatan : bicara / bahasa  Terdapat hambatan : bicara / bahasa
/tingkat pendidikan / emosi / /tingkat pendidikan / emosi /
keterbatasan fisik / kondisi kesehatan / keterbatasan fisik / perundangan /
lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
proses penyakit / penatalaksanaan proses penyakit / penatalaksanaan
Potensial
kebutuhan edukasi
Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Lainnya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Keterangan lain .................................. ..................................
Kesimpulan  diberikan edukasi  diberikan edukasi
 tidak diberikan edukasi  tidak diberikan edukasi
Nama dan TTD Petugas Yang Melakukan Pengkajian
..................................
PEMBERIAN EDUKASI
Penjelasan (Berhubungan dengan Tanggal Metode Evaluasi Td. tangan dan Nama Terang
Kegawatdaruratannya) &Jam &Durasi Edukator Pasien Keluarga
Dokter
 Penjelasan penyakit (hasil
pemeriksaan, diagnosa kerja, dan  baik
potensi kegawatdaruratannya).  cukup
 Penatalaksanaan (penanganan  kurang
kegawatdaruratan dan rencana rujukan
bila diperlukan).
 ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Perawat
 Pendidikan kesehatan tentang
....................  baik
(berhubungan dengan kegawatdarurat-  cukup
an penyakit yang diderita pasien)  kurang
beserta asuhan keperawatannya di RS
 Keamanan sekitar lingkungan
perawatan (potensi penularan dan
penggunaan alat)
 Manajemen nyeri
 ……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
……………………………………………………………
Lain-lain 
…………………………………………………………………

0005/11-2018/R.INAP/RSWJ