KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI TULUNGAGUNG

FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS ISLAM
Jalan Mayor Sujadi Timur Nomor 46 Tulungagung - Jawa Timur 66221
Telepon (0355) 321513, 321656 Faximile (0355) 321656
Website : http://iain-tulungagung.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN UJIAN KOMPREHENSIF

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Tempat, Tanggal Lahir : ……………………………………………………………
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam (FEBI)
Jurusan : ……………………………………………………………
Alamat : ..................................................................................

Dengan ini mendaftarkan diri untuk mengikuti Ujian Komprehensif Gelombang ..........tahun
akademik 20 /20
Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan sebagai berikut:
1. Scan Slip pembayaran UKT sebagai bukti aktif Studi.
2. Telah lulus Ujian Proposal Skripsi, dibuktikan dengan scan lembar Persetujuan
penguji 1 dan Penguji 2
3. Scan Transkrip nilai sementara yang telah disetuji oleh DPA.
4. Scan sertifikat TOEFL dan TOAFL dari UPT Pusat Pengembangan Bahasa
5. Scan sertifikat KKN.
6. Scan sertifikat PPL
7. Scan Surat Pernyataan telah LULUS semua mata kuliah.

Apabila terbukti data yang kami lampirkan tidak benar, kami bersedia menerima sanksi
yang diberikan.

Tulungagung,...................................

Pemohon,
 .....................................................
NIM.

PERNYATAAN TELAH LULUS SEMUA MATA KULIAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ……………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………
Fakultas : Ekonomi dan Bisnis Islam (FEBI)
Jurusan : ……………………………………………………………
Alamat : ..................................................................................

menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar telah menempuh dan telah
dinyatakan LULUS semua mata kuliah dengan dibuktikan nilai KHS dan Transkrip nilai
sementara yang ditandatangani DPA.

Apabila di kemudian hari ternyata apa yang saya nyatakan ternyata tidak benar, maka
saya bersedia untuk diproses sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebanarnya dan tanpa paksaan dari
siapapun.

Tulungagung,...................................

Yang membuat pernyataan

.....................................................

NIM.