KONSEP DOKUMENTASI TINDAKAN (IMPLEMENTASI)

KEPERAWATAN

1. Konsep Tindakan (Implementasi) Keperawatan

Pada tahap tindakan keperawatan ini, tugas perawat adalah membantu pasien
untuk mencapai tujuan yang telah ditetapkan. Tahap ini dimulai setelah rencana
tindakan disusun. Perawat mengimplementasi tindaan yang telah diidentifikasi
dalam rencana keperawatan.

Tujuan implementasi keperawatan adalah ;

1. Meningkatkan kesehatan klien.

2. Pencegahan penyakit.
3. Pemulihan kesehatan klien.
4. Memfasilitasi koping klien.

Kriteria implementasi keperawatan adalah :

a. Bekerja sama dengan pasien dalam pelaksanaan tindakan keperawatan.

b. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk meningkatkan status
kesehatan pasien.
c. Melakukan tindakan keperawatan untuk mengatasi kesehatan pasien.
d. Melakukan supervisi terhadap tenaga pelaksana keperawatan dibawah
tanggung jawabnya.
e. Memberikan pendidikan pada pasien dan keluarga mengenai konsep,
keterampilan asuhan diri serta membantu pasien memodifikasi lingkungan
yang digunakan.
f. Mengkaji ulang dan merevisi pelaksanan tindakan keperawatan
berdasarkan respon pasien.

2. Dokumentasi Tindakan (Implementasi) Keperawatan

Dokumentasi implementasi keperawatan merupakan catatan tentang
tindakan yang diberikan kepada klien. Pencatatan ini mencangkup
tindakan keperawatan yang diberikan baik secara mandiri maupun
kolaboratif, serta pemenuhan kriteria hasil terhadap tindakan yang
diberikan kepada klien.
Manfaat pendokumentasian implementasi keperawatan adalah :
a. Mengkomunikasikan tindakan-tindakan yang telah dilakukan
kepada pasien
b. Menjadi dasar penentuan tugas dalam suatu ruangan.
c. Memperkuat pelayanan keperawatan (menghindari malpraktek).
 d. Membantu perhitungan anggaran biaya rumah sakit

Petunjuk atu pun langkah-langkah dalam pendokumentasian implementasi

keperawatan adalah :

1) Tuliskan tanggal dan waktu implementasi.

2) Tuliskan diagnosa atau nomor diagnosa yang ditangani sesuai
implementasi yang dilakukan.
3) Tuliskan implemenasi (tindakan) dengan kalimat aktif dan dengan
menggunakan kata kerja.
Contoh: jika diketahui rencana keperawatan adalah : timbang berat badan
klien setiap 3 hari maka : implementasinya adalah: menimbang berat
badan klien
4) Tuliskan hasil ataupun respon klien terhadap tindakan yang dilakukan.
Dari contoh implementasi diatas (menimbang berat badan klien), maka :
responnya adalah : berat badan klien 60 kg
5) Beri tanda tangan dan nama jelas dari perawat yang melakukan tindakan.
6) Pada observasi yang spesifik 9 misalnya di ICU implementasi
didokumentasian pada flow sheet (lembar alur).

Seluruh pelaksanaan tindakan keperawatan harus diikuti dengan pencatatan yang

lengkap dan akurat terhadap suatu kejadian dalam proses keperawatan. Setiap
langkah didalam pemberian tindakan atau intervensi harus ditandatangani oleh
perawat yang melaksanakan tugas ini dan juga kepala ruangan sebagai
penanggung jawabnya.

FORMAT TINDAKAN (IMPLEMENTASI) PENDOKUMENTASIAN

KEPERAWATAN

Nama pasien :

Umur :

tgl Waktu No. DX Implementasi dan respon Nama dan paraf