SK Pedoman PMKP

RUMAH SAKIT ALMAH
Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung

Provinsi Kepulauan Bangka Belitung, Indonesia
e-mail : almah.belitung@gmail.com
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ALMAH
RUMAH SAKIT ALMAH
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ALMAH
2017
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ALMAH

NOMOR: 615/SK/AKR-PMKP/DIR-INT/V/2017
TENTANG
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DI RUMAH SAKIT ALMAH
DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA
Menimbang : a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan medis Rumah Sakit
Almah , maka diperlukan Kebijakan Peningkatan Mutu Pelayanan Dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Almah ;
b. Bahwa agar pelayanan di Rumah Sakit Almah dapat terlaksana dengan
baik, perlu adanya Peraturan Direktur tentang Program Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien;
c. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam point a
dan b, perlu ditetapkan dengan keputusan Direktur Rumah Sakit Almah
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

kesehatan;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang
Rumah Sakit;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang
praktek kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor:
1438/Menkes/Per/IX/2010 tentang standar pelayanan kedokteran;
129/Menkes/SK/II/2008 tentang standar pelayanan minimal Rumah
sakit;
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

741/Menkes/Per/XII/2008 tentang standar pelayanan minimal bidang
kesehatan di kabupaten/Kota;
02.02/148/Menkes/SK/I/2010 tentang izin dan penyelenggaraan praktek
perawat;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 11 Tahun
2017 tentang keselamatan pasien;
9. Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 1994;
10. Pedoman teknis sarana dan prasarana Rumah Sakit kelas C, Departemen
Kesehatan Republik Indonesia tahun 2007;
11. Panduan nasional keselamatan pasien rumah sakit (patient safety),
Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2008;
12. Keputusan Direktur Utama PT. Rumah Sakit Almah Sudirman, Nomor
0041/DIR-SK/PT-RSAS/I/2019 tertanggal 14 Januari 2018, tentang
Struktur Organisasi Rumah Sakit Almah.
13. Keputusan Direktur Utama PT. Rumah Sakit Almah Sudirman, Nomor
0042/DIR-SK/PT-RSAS/I/2019 tertanggal 14 Januari 2018, tentang
pengangkatan dr.Ignatius Ivan Putrantyo sebagat Direktur Rumah Sakit
Almah.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Direktur Rumah Sakit Almah Tentang Program Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien Di Rumah Sakit Almah
sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini.
Kedua : Pembinaan dan pengawasan tentang Program Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Almah dilaksanakan oleh Direktur.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Ketiga : Peraturan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, dan apabila dikemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tanjungpandan
Pada tanggal : 01 Februari 2019
RUMAH SAKIT ALMAH
Dr. Ignatius Ivan Putrantyo

Direktur
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Kata Pengantar
Mutu dan keselamatan pasien telah tertanam dalam kegiatan pekerjaan sehari – hari
dari tenaga kesehatan profesional dan tenaga lainnya. Keselamatan pasien rumah sakit adalah
suatu sistem dimana rumah sakit minimalkan timbulnya membuat asuhan pasien lebih aman
meliputi asesmen resiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan resiko
pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanbjutnya
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan yang seharusnya
diambil. Oleh karena itu perlu disusun suatu pedoman Upaya Peningkatan mutu Rumah Sakit
dalam bentuk Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Almah yang
menjadi acuan bagi semua pelaksana peningkatan mutu Rumah Sakit dan unit yang terkait.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
I. Kepemimpinan dan Perencanaan

1. Direktur rumah sakit berpartisipasi dalam:
a. Menyusun rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b. Menetapkan keseluruhan proses atau mekanisme dari program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
c. Melaporkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien kepada pemilik rumah
sakit.
d. Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilaporkan oleh Direktur rumah sakit
kepada pengelola (governance) / PT Rumah Sakit Almah Sudirman
2. Direktur rumah sakit mempunyai peranan kunci untuk memastikan rencana mutu dan
keselamatan membentuk budaya organisasi rumah sakit dan memberi dampak pada setiap
aspek kegiatan. Rencanan ini membutuhkan kolaborasi dan komitmen melalui pendekatan
multi disiplin. Direktur memastikan dan berpartisipasi dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang meliputi:
a. Program menangani sistem dari organisasi, peranan rancangan sistem, rancang ulang
dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
b. Pendekatan multidisiplin dengan semua bagian/departemen dan unit kerja pelayanan
di rumah sakit dimasukkan dalam program
c. Koordinasi antara berbagai unit kerja rumah sakit terkait dengan mutu dan
keselamatan, seperti pengendalian mutu di laboratorium klinis, program manajemen
risiko, program manajemen risiko fasilitas, kantor keselamatan pasien atau kantor dan
program lainnya. Program inklusif tentang perbaikan hasil dari pasien, dibutuhkan
karena pasien menerima asuhan dari banyak bagian/departemen, dan pelayanan dan
atau satuan kerja pelayanan dan berbagai kategori staf klinis;
d. Pendekatan sistemik dalam hal aplikasi proses dan pengetahuan yang seragam dalam
melaksanakan semua kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien.
3. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas:
a. Pemilihan prioritas, meliputi: proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan,
Direktur menggunakan data dan informasi yang tersedia untuk melakukan identfikasi
area prioritas.
Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
1) Ketepatan identifikasi pasien,
2) Peningkatan komunikasi yang efektif,
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications),
4) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi,
5) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
6) Pengurangan risiko pasien jatuh.
b. Dalam menetapkan prioritas kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien,
direktur menetapkan salah satu prioritas dari enam sasaran keselamatan pasien.
4. Direktur rumah sakit memahami sistem manajemen data teknologi dan unsur bantuan lain
yang dibutuhkan untuk menelusuri dan membandingkan hasil dari evaluasi serta
menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber daya
yang ada.
5. Informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien disampaikan kepada
staf yang dilakukan secara reguler melalui saluran yang efektif, seperti buletin, papan
pengumuman, rapat staf dan melalui kegiatan unit kerja SDM.
6. Komunikasi dilakukan termasuk kemajuan dalam hal mematuhi sasaran keselamatan pasien.
7. Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien yang diberikan oleh individu yang berpengetahuan luas dan
berkualifikasi (direktur rumah sakit, para manajer, ketua peningkatan mutu dan keselamatan
pasien dan penanggung jawab pengumpul data yang telah mengikuti diklat).
8. Staf berpartisipasi dalam pelatihan sebagai bagian dari pekerjaan rutin mereka.
II. Rancangan Proses Klinik Dan Manajemen

1. Rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari system dan melakukan
modifikasi dari system dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu, seperti:
a. Konsisten dengan misi dan rencana organisasi
b. Memenuhi kebutuhan pasien, masyarakat, staf dan lainnya
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan

ilmiah dan lain informasi berdasarkan rancangan prkatek klinik
d. Sesuai dengan praktek business yang sehat
e. Relevan dengan informasi dari manajemen risiko
f. Berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang ada di rumah sakit
g. Berdasarkan praktek klinik yang baik/lebih baik/sangat baik dari rumah sakit lain
h. Menggunakan informasi dari kegiatan peningkatan mutu terkait
i. Mengintegrasikan dan menggabungkan berbagai proses dan sistem
2. Pedoman praktek klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis yang digunakan
untuk pedoman dalam memberikan asuhan klinik, sasaran dari rumah sakit adalah:
a. Standarisasi dari proses asuhan klinik
b. Mengurangi risiko didalam proses asuhan klinik, terutama hal-hal yang terkait
dengan tahap pengambilan keputusan
c. Memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif dengan menggunakan sumber
daya secara efisien
d. Secara konsisten menghasilkan mutu pelayanan tinggi melalui cara-cara
“evidence-based’”
3. Pedoman praktek klinik, clinical care pathways dan protokol klinik adalah relevan
dengan populasi dari pasien dan misinya adalah:
Dipilih dari yang dianggap cocok dengan pelayanan dalam organisasi dan pasien
(termasuk dalam proses ini adalah bila saat ini ada pedoman nasional yang wajib)
b. Dipilh berdasarkan ilmu dan penerapannya
c. Disesuaikan jika perlu dengan teknologi, obat, sumber daya lain di organisasi
atau dari norma profesional secara nasional
d. Disetujui secara formal dan resmi
e. Diterapkan dan di monitor agar digunakan secara konsisten dan efektif
f. Didukung oleh staf terlatih melaksanakan pedoman atau pathways, dan
g. Diperbaharui secara berkala berdasarkan bukti dan hasil evaluasi dari proses dan
hasil (outcomes)
4. Direktur rumah sakit setiap tahunnya menentukan paling sedikit 5 area prioritas dengan fokus
penggunaan pedoman klinis dan clinical pathways.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
5. Rumah sakit melaksanakan pedoman praktek klinis dan clinical pathways di setiap area
prioritas yang ditetapkan, kemudian dapat menunjukkan penggunaan pedoman klinis dan
clinical pathways dan atau protokol klinis tersebut dapat mengurangi adanya variasi dari
proses dan hasil (outcomes).
III. Pemilihan Indikator Dan Pengumpulan Data
1. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci/area sasaran untuk:
a. Monitor struktur, proses dan hasil/penilaian (outcomes) dari rencana/program
b. peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
c. Menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik
d. Menilai setiap dari struktur, proses dan outcomes manajemen.
e. Menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.
2. Direktur rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator
kunci pada area klinik yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu, meliputi:
a. Asesmen terhadap area klinik
b. Pelayanan laboratorium
c. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
d. Prosedur bedah
e. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
f. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
g. Anestesi dan penggunaan sedasi
h. Penggunaan darah dan produk darah
i. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
j. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
k. Riset klinik
Dari 11 indikator area klinis diatas, Direktur Rumah Sakit menentukan paling sedikit 5
indikator area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
3. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator terkait dengan upaya manajemen,
meliputi:
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
c. Manajemen resiko
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
d. Manajemen penggunaan sumber daya

e. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
f. Harapan dan kepuasan staff
g. Demografi pasien dan diagnosis klinik
h. Manajemen keuangan
i. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff dari setiap indikator area manajemen
tersebut diatas, pilih minimal satu indikator untuk setiap area manajerial. Masing-
masing indikator tersebut dibuatkan kamus indikator.
4. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan dinilai dari
indikator klinis dan area manajerial tersebut diatas serta menetapkan:
a. Proses, prosedur dan hasil (outcome) dari indikator yang akan dinilai
b. Ketersediaan dari ”ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (evidence) untuk
c. mendukung penilaian
d. Cara penilaian indikator yang dilakukan kemudian diserasikan dengan rencana
e. menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
f. Cakupan, metodologi, jadwal dan frekuensi dari penilaian indikator
g. Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi
h. terhadap efektivitas dari upaya peningkatan mutu
5. Direktur Rumah Sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian yang merupakan bagian dari
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Hasil penilaian disampaikan kepada
pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara berkala kepada Direktur dan
Pemilik Rumah Sakit sesuai struktur Rumah Sakit yang berlaku.
IV. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

1. Staf rumah sakit yang memiliki pengalaman klinis atau managerial, pengetahuan dan
keterampilan cukup melakukan pengumpulan data, analisis data serta mengubah menjadi
informasi dengan menggunakan metode dan teknik – teknik statistik yang sesuai kemudian
melakukan pelaporan kepada direktur rumah sakit serta kordinator unit yang bertanggung
jawab dan dilakukan tindak lanjut.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
2. Frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
3. Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan secara internal dari waktu ke waktu
kemudian membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara sesuai standar
yang baik dan benar.
4. Rumah Sakit melaksanakan pengintegrasian kegiatan validasi data secara internal paling
sedikit lima dari sebelas indikator klinis ke dalam proses managemen dan peningkatan
mutu yang harus mencakup beberapa elemen penting yang terpercaya, meliputi :
a. Mengumpulkan data kembali oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam
pengumpulan data sebelumnya.
b. Mengumpulkan sampel statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sampel
100% hanya dibutuhkan jika jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya sangat kecil
jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan kembali.
d. Kalkusi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dengan 100. Untuk benchmark yang baik akurasi
levelnya 90%.
e. Jika data yang diketemukan ternyata tidak sama, tidak diketahui sebabnya (seperti
data tidak jelas definisinya)dan tidak dilakukan koreksi.
f. Koleksi sampel baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan untuk memastikan
tindakan menghasilkan tingkat yang diharapkan.
5. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas data yang disampaikan ke publik dari
Segi mutu dan hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan pasien atau tentan hal hal
lainnya, serta dapat memastikan data yang disampaikan dapat dipertanggung
jawabkan,telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
6. Rumah Sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi :

a. Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya.
b. Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit pasien atau kondisi
yang mendasari penyakitnya.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan

d. Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan orang tuanya.
7. Direktur rumah sakit menetapkan batas waktu 2x24 jam dalam melakukan analisis akar
masalah “RCA” (Root Cause Analysis) serta mengambil tindakan terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi berdasarkan hasil “RCA” (Root Cause Analysis).
8. Rumah sakit melakukan analisis secara intesif terhadap data bila terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecendrungan dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
9. Rumah sakit melakukan analisis terhadap hal – hal berikut :
a. Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit.
b. Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit.
c. Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan
definisi rumah sakit.
d. Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
e. Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnose pra dan pasca operasi.
f. Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
10. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah insiden yang belum sampai terpapar ke pasien,
serta jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai Kejadian Nyaris Cidera (KNC)
termasuk medication error/kesalahan obat.
11. Rumah Sakit Almah menetapkan proses yang dilakukan untuk pelaporan Kejadian Nyaris
Cidera (KNC) serta melakukan analisis data dan tindakan yang harus diambil untuk
mengurangi Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
12. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang konsisten
untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan peningkatan,perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang dicapai serta mempertahankannya sebagaimana yang ditetapkan
direktur rumah sakit.
13. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien di
area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya pada setiap area
klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
V. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

1. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang
konsisten untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan
peningkatan,perbaikan mutu dan keselamatan pasien yang dicapai serta
mempertahankannya sebagaimana yang ditetapkan direktur rumah sakit.
2. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien di
area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya pada setiap
area klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
3. Rumah sakit membuat perencanaan dan pengujian serta melakukan perubahan yang
dapat menghasilkan peningkatan mutu dan keselamatan pasien sehingga data yang
didapat menunjukkan bahwa peningkatan tercapai secara efektif danlanggeng.
4. Rumah sakit membuat perubahan kebijakan yang diperlukan untuk merencanakan,
melaksanakan perubahan yang berhasil dicapai serta mempertahankannya kemudian
mendokumentasikan perubahan yang berhasil dilakukan tersebut.
5. Direktur rumah sakit menetapkan kerangka acuan program tentang managemen
resiko yang meliputi komponen :
a. Identifikasi dari risiko
b. Menetapkan prioritas risiko
c. Pelaporan tentang risiko
d. Manajemen risiko
e. Penyelidikan KTD (Kejadian Tidak Diharapkan) dan
f. Manajemen dari hal yang terkait.
6. Rumah Sakit paling sedikit satu kali dalam setahun melaksanakan dan
mendokumentasikan penggunaan alat pengurangan pro aktif terhadap resiko dalam
salah satu prioritas proses resiko.
7. Direktur rumah sakit menetapkan rancangan ulang berdasarkan hasil analisis dari
proses yang mengandung resiko tinggi.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan kesehatan adalah topik sentral dalam pengelolaan rumah sakit
terutama semenjak meningkatnya perhatian global terhadap keselamatan pasien. Rumah Sakit
merupakan fasilitas pelayanan kesehatan dengan resiko terhadap keselamatan pasien.
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus dilakukan berdasarkan data. Penggunaan
data secara efektif dapat dilakukan bila praktek klinik dan praktek manajemen telah
dijalankan berdasarkan evidence based. Mutu tidak boleh dipisahkan dari standar karena
kinerja diukur berdasarkan standar.
Beberapa penelitian, salah satunya adverse event (KTD) yang dilaksanakan oleh
Havard Medical Practice menemukan bahwa sekitar 4% pasien mengalami KTD selama
dirawat di Rumah Sakit. Sebesar 70% berakhir dengan kecacatan, 14% berakhir dengan
kematian. Beberapa studi di Amerika, melalui data IOM (Institute of Medicine) diperkirakan
44.000 - 98.000 pasien meninggal setiap tahun akibat tindakan medik di rumah sakit.
Sementara itu Departemen Kesehatan Inggris pada tahun 2000 melaporkan data KTD sebesar
10% dari kunjungan rumah sakit atau 850.000 KTD setiap tahun.
Medical Error tidak hanya menimbulkan risiko kematian, tetapi menimbulkan
dampak ekonomi yang besar, termasuk hilangnya penghasilan akibat kecacatan, biaya medik
tambahan dan perawatan pasca KTD. Hal tersebut dapat mengakibatkan menurunnya
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
Di Indonesia, pendokumentasian permasalahan kesehatan tidak tertata, sehingga
permasalahan baru terdeteksi apabila melibatkan proses hukum atau dipublikasikan di media
massa. Jumlah kasus tersebut jauh lebih kecil dibandingkan dengan keseluruhan kasus di
rumah sakit. Keseluruhan menunjukkan trend yang meningkat seiring dengan meningkatny
kesadaran dan tuntutan keterbukaan masyarakat. Dengan pertimbangan berbagai kelemahan
di Indonesia, dari sisi standar pelayanan, sistem keamanan pasien, lisensi, monitoring, audit,
kesadaran masyarakat dan penegakkan hukum, maka diasumsikan permasalahan serupa juga
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
sering muncul di Indonesia, bahkan mungkin lebih berat daripada negara maju. Jumlah
tersebut seperti fenomena gunung es.
Studi di Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas

Gadjah Mada tahun 2012 pada 15 rumah sakit dan 12 puskesmas di Jawa Tengah
menunjukkan bahwa secara umum prevalensi KTD tinggi dengan variasi 1,82% - 88,8%.
Nilai prevalensi error 1,82% adalah kesalahan diagnosis, sedangkan 80,84% adalah kesalahan
penggunaan antibiotik yang tidak tepat dalam penanganan ISPA di rumah sakit atau di
puskesmas. Kesalahan diagnosis berjenis error of commission. 40% pasien yang dirawat di
Intensive Care Unit dan Intensive Cardiac Care Unit mengalami dekubitus rerata pada hari
perawatan ketujuh.
Tindakan yang komprehensif dan responsif terhadap kejadian tidak diinginkan di
fasilitas pelayanan kesehatan diperlukan dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.
Sesuai dengan peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1691 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit, kebutuhan pelayanan kesehatan perlu disempurnakan. Keselamatan Pasien adalah
sistem yang meliputi : assesment risiko, identifikasi dan pengelolaan pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden selanjutnya, serta mengimplementasikan
solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera akibat dari
suatu tindakan yang tidak diinginkan.
Pada tahun 1820-1910 Florence Nighttingale, seorang perawat dari Inggris
menekankan should do the patient no harm, rumah sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien. Pada tahun 1918 The American College of Surgeons menyusun suatu
Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya pertama yang
terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai oleh ahli
bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman dan beberapa ahli
bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk, karena seringnya terjadi
penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu terjadi karena kondisi yang tidak
memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang
segala sesuatu yang terkait dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of Surgeons (ACS)
menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program standarisasi adalah upaya
pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan mutu pelayanan. Program ini
ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik
untuk ikut serta. Dengan berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu
kedokteran diluar bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu
diperluas agar dapat mencakup disiplin lain secara umum. Pada tahun 1951 American
College of Surgeon, American College of Physicians, American Hospital Association
bekerjasama membentuk suatu Joint Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu
badan gabungan untuk menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal dan
essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit, namun telah
memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang setinggi-tingginya sesuai
dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-
1965 standar akreditasi direvisi enam kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan, Pemerintah Federal
memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan “Medicare Act”. Undang-undang ini
mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak
saat itu Rumah Sakit yang tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi
kesehatan pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari pembayaran
langsung oleh pasien. Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat
lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu yang
dilaksanakan dengan baik. Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS)
didirikan dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat diterima
kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu pelayanan sehingga
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara bagian. Pelaksanaan peningkatan
mutu di Australia pada dasarnya hampir sama dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat tinggi, namun
masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih agak kabur bagi
kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara Amerika sukar
diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing negara di Eropa. Karena itu
kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk
membantu negara-negara Eropa mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan
disesuaikan dengan sistem pelayanan kesehatan masing-masing. Pada tahun 1982 kantor
regional tersebut telah menerbitkan buku tentang upaya meningkatkan mutu dan
penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri Belanda tentang metodologi peningkatan
mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983 di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang
dibentuk oleh WHO telah mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu
khusus untuk Eropa. Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya,
namun pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa secara
nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih pada perkembangan
awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan mutu dan
akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini banyak menerapkan
metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia mengembangkan peningkatan mutu
pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari Negeri Belanda. Di Indonesia langkah awal
yang sangat mendasar dan terarah yang telah dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka
upaya peningkatan mutu yaitu penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat
Keputusan Menteri Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa
kriteria untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang menjadi
standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar baik menyangkut
pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit.
Disamping standar, Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam
rangka meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator

untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah Sakit pemerintah kelas
C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator ini
setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991
telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi
selain dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari Kesehatan Nasional. Indikator
ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun
1991 telah dilengkapi dengan indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang
dievaluasi selain kelas C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara.
Sedangkan evaluasi penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen
mengukur kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan konsep QA
tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada pencapaian standar,
maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan organisasi melalui penilaian
pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu
keterlibatan seluruh karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan monitoring
dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS Gatot Subroto telah
melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas derajat kepuasan pasien.
Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984 melakukan kegiatan yang sama. Rumah
Sakit Adi Husada di Surabaya membuat penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan
penampilan kerja perawat. Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui
penilaian infeksi nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit
Cipto Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah Sakit
Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan Gugus Kendali
Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit lainnya juga telah mencoba
menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya belum ada yang dilaporkan. Sejalan
dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan Pelatihan Peningkatan
Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit. Berdasarkan data di atas dapat
disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan mutu sudah cukup meluas walaupun
dalam penerapannya sering ada perbedaan.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Dari data tersebut maka pedoman dan program pelayanan mutu dan keselamatan
pasien menjadi penting untuk mengurangi kejadian yang tidak diinginkan. Melalui pedoman
ini diharapkan mampu mengurangi kejadian tidak diinginkan dan dapat mencegah terjadinya
KTD.
B. Tujuan Pedoman Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien
1. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi risiko
terhadap pasien & staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik.
2. Tujuan Khusus
a. Melakukan evaluasi efektifitas
1) Efektifitas pengumpulan dan analisa data dalam program PMKP
2) Efektifitas pelaksanaan rencana program PMKP
3) Efektifitas proses peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien
b. Untuk mengetahui proses pengelolaan data di rumah sakit
1) Pengumpulan
2) Validasi
3) Analisis
4) Penggunaan data untuk proses peningkatan pelayanan dan keselamatan
pasien
5) Penggunaan data untuk peningkatan secara terus menerus
C. Batasan Operasional dari Pedoman Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien di Rumah
Sakit Almah.
1. Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman, meliputi
asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, kemampuan belajar dari insiden dan
tindak lanjutnya, serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko dan
mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil.
2. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
3. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.
4. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai
terpapar ke pasien.
5. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak
timbul cedera.
6. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah Insiden yang mengakbatkan cedera pada pasien.
7. Kejadian sentinel adalah suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan
kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang teporer dan membtuhkan intervensi
untuk mempertahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan
perjalanan penyakit atau keadaan pasien.
8. Validasi adalah suatu tindakan pembuktian.
9. Analisa data adalah kegiatan mengubah data hasil peneltian/ survei menjadi informasi yang
dapat digunakan untuk mengambil kesimpulan dan keputusan.
10. Risiko adalah potensi terjadinya kerugian dan dapat timbul dari proses/kegiatan saat
sekarang.
11. Risiko klinis adalah semua isu yang berdampak terhadap pencapaian pelayanan pasien
yang bemutu, aman dan efektif
12. Risiko Non klinis adalah semua isu yang dapat berdampak terhadap tercapainya tugas
pokok dan kewajiban hukum dari RS sebagai korporasi.
13. Manajemen risiko adalah Pendekatan Proaktif yang betujuan untuk mengidentifikasi,
menilai dan menyusun Prioritas Risiko untuk menghilangkan atau meminimalkan
dampaknya.
14. Asesmen Risiko adalah proses untuk membantu organisasi yang bertujuan menilai
tentang luasnya risiko yang dihadapi, kemampuan mengkontrol frekuensi dan dampak
risiko.
15. Risiko Register adalah bagian dari proses dari merekam bagaimana manajemen dari
risiko pada suatu area kerja atau organisasi.
16. Keselamatan Pasien adalah penurunan risiko dari harm yang berhubungan dengan petugas
kesehatan dengan dampak sekecil mungkin.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
17. Formulir Laporan Internal Insiden Keselamatan Pasien adalah formulir laporan yang
dilaporkan ke Tim KP di RS dalam waktu maksimal 2 x 24 jam/ akhir jam kerja/ shift.
18. Formulir Laporan Eksternal Insiden Keselamatan Pasien adalah Formulir Laporan yang
dilaporkan ke KKPRS setelah dilakukan analisis dan investigasi.
19. Penyebab Insiden immediate/ direct cause adalah penyebab yang bersifat langsung
berhubungan dengan insiden/dampak terhadap pasien.
20. Akar masalah (root cause) adalah penyebab yang melatar belakangi penyebab langsung.
21. Faktor konstributor adalah faktor yang melatar belakangi terjadinya insiden.
22. Metode Telusur adalah metode evaluasi untuk menelusuri sistem pelayanan RS secara
efektif dengan mencari bukti - bukti implementasi mutu pelayanan dan keselamatan pada
pelayanan pasien yang dirawat di rumah sakit.
23. SBAR adalah suatu standar dari komunikasi, penting dalam keselamatan pasien karena
membantu komunikasi individu satu dengan lainnya dengan berbagai sudut pandang.
SBAR, yaitu : Situation (situasi), Backround (Latar Belakang) Assessment,
Recommendasi (Rekomendasi).
24. Standarisasi dosis adalah elemen penting dari penggunaan yang aman.
25. Obat High Alert adalah obat yang memiliki resiko tinggi yang menyebabkan bahaya yang
bermakna bila digunakan dengan cara yang salah.
26. Area klinis adalah
27. Manajerial adalah
28. IAK (Indikator Area Klinis) adalah
29. IAM (Indikator Area Manajemen) adalah
D. Landasan Hukum dari Pedoman Rumah Sakit Almah adalah :

a. Peraturan Kementrian Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
b. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu tahun 1994
c. Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit tahun 2007
d. Panduan Nasional Keselamatan Pasien edisi 3 tahun 2015
e. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien edisi 2 Tahun 2008
f. Undang - undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
g. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

h. Undang - undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran
i. Peraturan Menteri Kesehatan No.1691/MENKES/PER/VII/2011 Tentang Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
j. Peraturan Menteri Kesehatan No.251/MENKES/SKVII/2012 Tentang Komite Keselamatan
Pasien Rumah Sakit
k. International Prinsiples for Healthcare Standards, A Framework of requirement for
standards, 3rd Edition December 2007, International Society for Quality in Health
Care/ISQua.
l. Joint Commission International Accreditation Standards for Hospitals 4rd Edition, 2011.
m. Instrumen Akreditasi Rumah Sakit/ KARS.
n. Peraturan Kementrian Kesehatan No. 56 tahun 2014.
o. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan.
p. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129/MENKES/SK/II/2008 tentang Standar
Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
q. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/MENKES/PER/III/2008 tentang Persetujuan
Tindakan Kedokteran.
E. Tata Laksana Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Almah :
1. Upaya peningkatan mutu :
a. Penetapan prioritas kegiatan yang akan dievaluasi
b. Diklat PMKP
c. Standarisasi proses asuhan klinis :
Memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high cost).
1) Penyusun panduan penyusunan PPK dan Clinical pathway
2) penyusunan PPK dan Clinical pathway
3) Audit pra implementasi untuk base line data
4) Sosialisasi PPK dan clinical pathway ke staff klinis terkait
5) Uji coba implementasi
6) Finalisasi PPK dan clinical pathway
7) Implementasi PPK dan cninical pathway
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
8) Audit pasca implementasi
d. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan, dan analisa

untuk :
1) Indikator area klinis (11 indikator)
2) Indikator Internasional library (5 indikator)
3) Indikator area managerial
4) Indikator sasaran keselamatan pasien
5) Pengukuran mutu unit kerja dan pelayanan
6) Penilaian kinerja staff klinis (dokter, perawat/bidan dan staff klinis lainnya) beserta
staff non klinis lainnya
e. Melakukan koordinasi semua komponen dari kegiatan pengukuran dan pengendalian
(koordinasi dengan kegiatan PPI, dengan pengendalian mutu di
laboratorium klinis dan dengan manajemen risiko klinis.
2. Manajemen risiko klinis
a. Menerapkan manajemen risiko klinis
b. Melaporkan dan analisis data insiden keselamatan pasien
c. Melaksanakan dan mendokumentasikan FMEA dan rancang ulang
d. Koordinasi kegiatan dengan tim PMKP
3. Langkah-langkah yang dilakukan oleh Rumah Sakit setelah prioritas dipilih
dan ditetapkan :
a. Susun ketentuan penyusunan PPk dan Clinical Pathway sehingga ada keseragaman format
b. Susun PPK dan Clinical Pathway sesuai prioritas yang dipilih
c. Lakukan audit pra implementasi untuk PPK dan Clinical Pathway untuk base line data
d. Lakukan uji coba
e. Lakukan finalisasi PPK dan Clinical Pathway
f. Tetapkan PPK dan Clinical Pathway yang akan di implementasikan
g. Lakukan implementasi untuk pengisian template di Rekam Medis
h. Lakukan audit paska implementasi
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
4. Kebijakan validasi data sebagai berikut :

a. Indikator baru diterapkan khususnya, indikator klinis yang dimaksudkan untuk membantu
rumah sakit melakukan evaluasi dan meningkatkan proses atau hasil klinis yang penting.
b. Supaya diketahui publik, data dimuat di website rumah sakit atau dengan cara lain.
c. Suatu perubahan telah dilakukan terhadap indikator yang ada, seperti cara pengumpulan
data diubah atau proses abstraksi data, atau abstraktor diganti.
d. Data yang berasal dari indikator yang ada telah diubah tanpa ada penjelasan.
e. Sumber data telah diubah, seperti kalau sebagian dari rekam medis pasien digantikan
dengan format elektronik sehingga sumber data sekarang berupa kertas maupun elektronik.
f. Subyek dari pengumpulan data telah diubah, seperti perubahan umur rata-rata pasien,
komorbiditas, perubahan protokol riset, penerapan pedoman praktek yang baru, atau
teknologi baru dan metodologi baru pengobatan diperkenalkan atau dilaksanakan.
Materi Standar Prosedur Operasional validasi data sebagai berikut :

a. Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam pengumpulan data
sebelumnya.
b. Menggunakan sample statistik sahih dari catatan, kasus dan data lain. Sample 100%
dibutuhkan hanya jika jumlah pencatatan,kasus atau data lainnya sangat kecil jumlahnya.
c. Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang.
d. Kalkulasi akurasi dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total
jumlah data elemen dikalikan dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan
yang baik.
e. Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dengan alasannya misalmya data
tidak jelas definisinya dan dilakukan tindakan koreksi.
5. Tata Laksana Pengumpulan Data Pelayanan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Almah:
a. Tentukan sampel/populasi untuk mengumpulkan data.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
b. Validasi data untuk keakuratan dan kelengkapan.

c. Lakukan perbaikan sesegera mungkin dengan membuat rencana tindak lanjut.
 Langkah - langkah pengumpulan Data :
1. Penanggung jawab mengumpulkan data, mencatat data ke dalam formulir sensus
harian atau input data ke dalam sistem Informasi dan Teknologi (bila RS sudah
mempunyai sistem Informasi dan Teknologi untuk data indikator).
2. Data direkapitulasi dan dianalisa dalam bentuk grafik melalui sistem Informasi
dan Teknologi.
3. Interpretasi data.
4. Lakukan perbaikan untuk peningkatan mutu.
5. Buat laporan dari unit kepemimpinan/ komite Pelayanan Mutu dan Keselamatan
Pasien sesuai dengan Standar Prosedur Operasional di Rumah Sakit Almah.
7. Kegiatan Pokok:
1. Upaya peningkatan mutu layanan
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan persiapan
akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Rumah sakit dipacu untuk dapat menilai diri (self assessment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Penilaian kinerja /Performance
Appraisal dari masing-masing staf sesuai profesi pada saat bertugas, dilakukan oleh
atasannya atau pejabat yang berwenang dengan menggunakan Pedoman Penilaian Kinerja.
Indikator mutu (kunci indikator area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan
pasien).
2. Standarisasi Proses Pelayanan
Clinical Pathway adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangkauan
waktu tertentu selama di rumah sakit. Penetapan paling sedikit 5 area prioritas oleh
pimpinan RS dengan fokus penggunaan pedoman praktik klinis, clinical pathway dan/atau
protokol klinis. Tentukan dulu lima area prioritas untuk clinical pathway. Dalam memilih
area prioritas yang akan distandarisasi berdasarkan high volume, high risk, high cost.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
3. Keselamatan Pasien
Keselamatan pasien adalah hak setiap pasien yang mempercayakan asuhan mereka kepada
lembaga pelayanan kesehatan dimana asuhan yang aman tersebut adalah suatu keharusan.
Indikator Keselamatan Pasien adalah suatu variabel yang digunakan untuk menilai
perubahan dalam keselamatan pasien. Sasaran keselamatan pasien merupakan salah satu
indikator mutu kunci.
A. Rincian Kegiatan
Secara rinci Kegiatan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan di Rumah Sakit Almah
dapat dijabarkan sebagai berikut :
1. Upaya peningkatan mutu pelayanan
a. Direktur rumah sakit menetapkan indikator kunci/area sasaran untuk:
1)Monitor struktur, proses dan hasil/penilaian (outcomes) dari rencana/program
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien.
2) Menilai setiap dari struktur, proses dan hasil setiap upaya klinik
3) Menilai setiap dari struktur, proses dan outcomes manajemen.
4) Menilai setiap dari sasaran keselamatan pasien internasional.
b. Direktur rumah sakit bertanggung jawab menentukan pilihan terakhir dari indikator kunci
pada area klinik yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu, meliputi:
1) Asesmen terhadap area klinik
2) Pelayanan laboratorium
3) Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4) Prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6) Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7) Anestesi dan penggunaan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk darah
9) Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik
10) Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
11) Riset klinik

Dari 11 indikator area klinis diatas, Direktur Rumah Sakit menentukan paling
sedikit 5 indikator area klinis yang digunakan dalam kegiatan peningkatan mutu.
c. Direktur Rumah Sakit menetapkan indikator terkait dengan upaya manajemen,
meliputi:
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi kebutuhan pasien
2) Pelaporan yang diwajibkan oleh perundang-undangan
3) Manajemen resiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staff
7) Demografi pasien dan diagnosis klinik
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staff dari setiap indikator manajemen tersebut
diatas, pilih minimal satu indikator untuk setiap area manajerial. Masing-masing
indikator tersebut dibuatkan kamus indikator.
d. Direktur rumah sakit bertanggung jawab memilih target dari kegiatan yang akan
dinilai dari indikator klinis dan area manajerial tersebut diatas serta menetapkan:
1) Proses, prosedur dan hasil (outcome) dari indikator yang akan dinilai
2) Ketersediaan dari ”ilmu pengetahuan” (science) dan “bukti” (evidence) untuk
mendukung penilaian
3) Cara penilaian indikator yang dilakukan kemudian diserasikan dengan rencana
menyeluruh dari peningkatan mutu dan keselamatan pasien
4) Cakupan, metodologi, jadwal dan frekuensi dari penilaian indikator
5) Data penilaian klinis dikumpulkan dan digunakan untuk melakukan evaluasi terhadap
efektivitas dari upaya peningkatan mutu
e. Direktur Rumah Sakit menetapkan area sasaran untuk penilaian yang merupakan
bagian dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Hasil penilaian
disampaikan kepada pihak terkait dalam mekanisme pengawasan dan secara
berkala kepada Direktur dan Pemilik Rumah Sakit sesuai struktur Rumah Sakit
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
yang berlaku.
f. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Diadakan pelatihan bagi staf sesuai dengan peranan mereka dalam program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang diberikan oleh individu yang
berpengetahuan luas dan berkualifikasi (direktur rumah sakit, para manajer, ketua
peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan penanggung jawab pengumpul
data yang telah mengikuti diklat).
2. Standarisasi proses pelayanan
1) Memilih area prioritas yang akan di standarisasi (high volume, high risk, high cost),
2) Penyusun panduan penyusunan PPK dan CP
3) Penyusunan PPK dan CP
4) Audit pra implementasi untuk base line data Standarisasi Proses Pelayanan
5) Sosialisasi PPK dan CP ke staf klinis terkait
6) Uji coba implementasi
7) Finalisasi PPK dan CP
8) Implementasi PPK dan CP Audit paska implementasi
3. Keselamatan Pasien
a. Indkator Mutu
1) Pemilihan prioritas, meliputi: proses utama yang kritikal, risiko tinggi, cenderung
bermasalah yang langsung terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan,
Direktur menggunakan data dan informasi yang tersedia untuk melakukan
identfikasi area prioritas. Enam sasaran keselamatan pasien adalah sebagai berikut:
a) Ketepatan identifikasi pasien,
b) Peningkatan komunikasi yang efektif,
c) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai (high-alert medications),
d) Kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, tepat-pasien operasi,
e) Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan,
f) Pengurangan risiko pasien jatuh.
2) Dalam menetapkan prioritas kegiatan peningkatan dan keselamatan pasien,
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
direktur menetapkan salah satu prioritas dari enam sasaran keselamatan pasien.
b. Staf rumah sakit yang memiliki pengalaman klinis atau managerial, pengetahuan dan
keterampilan cukup melakukan pengumpulan data, analisis data serta mengubah
menjadi informasi dengan menggunakan metode dan teknik – teknik statistik yang
sesuai kemudian melakukan pelaporan kepada direktur rumah sakit serta kordinator
unit yang bertanggung jawab dan dilakukan tindak lanjut.
c. Frekuensi analisis data disesuaikan dengan proses yang sedang dikaji sesuai dengan
ketentuan rumah sakit.
d. Analisis dilakukan dengan membuat perbandingan secara internal dari waktu ke waktu
kemudian membandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis/setara sesuai standar
yang baik dan benar.
e. Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas data yang disampaikan ke publik dari segi
mutu dan hasil (outcome) upaya klinik, keselamatan pasien atau tentang hal-hal
lainnya, serta dapat memastikan data yang disampaikan dapat dipertanggung
jawabkan,telah dievaluasi dari segi validitas dan reliabilitasnya.
f. Rumah Sakit menetapkan definisi kejadian sentinel.
g. Direktur rumah sakit menetapkan batas waktu 2x24 jam dalam melakukan analisis akar
masalah “RCA” (Root Cause Analysis) serta mengambil tindakan terhadap semua
kejadian sentinel yang terjadi berdasarkan hasil “RCA” (Root Cause Analysis).
h. Rumah sakit melakukan analisis secara intesif terhadap data bila terjadi penyimpangan
tingkatan, pola atau kecendrungan dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD).
i. Rumah sakit melakukan analisis terhadap hal – hal berikut :
1) Semua reaksi tranfusi yang terjadi di rumah sakit.
2) Semua kejadian kesalahan obat, jika terjadi sesuai definisi yang ditetapkan rumah
sakit.
3) Semua kesalahan medis (medical error) yang signifikan jika terjadi sesuai dengan
definisi rumah sakit.
4) Kejadian tidak diharapkan (KTD) atau pola kejadian yang tidak diharapkan dalam
keadaan sedasi atau selama dilakukan anestesi.
5) Semua ketidakcocokan (discrepancy) antara diagnose pra dan pasca operasi.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
6) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).
j. Rumah Sakit Almah menetapkan proses yang dilakukan untuk pelaporan Kejadian
Nyaris Cidera (KNC) serta melakukan analisis data dan tindakan yang harus diambil
untuk mengurangi Kejadian Nyaris Cidera (KNC).
k. Rumah sakit membuat rencana atau program guna melaksanakan proses yang konsisten
untuk identifikasi area prioritas, mendokumentasikan peningkatan,perbaikan mutu dan
keselamatan pasien yang dicapai serta mempertahankannya sebagaimana yang
ditetapkan direktur rumah sakit.
l. Direktur rumah sakit menetapkan prioritas perbaikan mutu dan keselamatan pasien di
area perbaikan. Serta menyediakan sumber daya manusia atau lainnya pada setiap area
klinis yang dibutuhkan untuk melaksanakan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
Untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan diatas menggunakan metode
sebagai berikut:
1. Edukasi staf PJ/ PIC pengumpul data
Diadakan pelatihan bagi staf baik eksternal maupun internal sesuai dengan peranan
mereka sebagai PJ/ PIC pengumpul data dalam program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.
2. Pelaksanaan pengumpulan data
Standar/ indikator yang sudah disepakati disetiap unit pelayanan akan
diimplementasikan dalam semua lini pelayanan termasuk pimpinan, pemberi pelayanan
langsung maupun pemberi pelayanan penunjang. Pencatatan harian data indikator mutu
melalui dashboard disetiap unit kemudian di rekapitulasi bulanan. Data dikumpulkan
dari tiap unit kepada manager terkait dan oleh tim mutu Rumah Sakit Almah dilakukan
evaluasi berkesinambungan setiap bulan.
3. Validasi data indikator mutu area klinis
Rumah sakit mengintegrasikan kegiatan validasi data kedalam proses manajemen mutu
dan proses peningkatan mutu, sehingga data yang disampaikan ke publik dapat di
pertanggung jawabkan dari segi mutu dan hasilnya (outcome).
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
4. Analisa data indikator

Analisa data dilakukan setiap bulan. Metoda dan tehnik-tehnik statistik digunakan
dalam melakukan analisis dari proses, bila diperlukan.
5. Penyusunan laporan mutu ke Direktur
Laporan mutu dikirimkan ke Direktur setiap bulan. Data penilaian indikator klinis
digunakan untuk mengevaluasi mutu kinerja klinis. Data penilaian indikator manajerial
dikumpulkan dan digunakan untuk mengevaluasi efektivitas dari peningkatan mutu
manajerial.Sedangkan penilaian indikator keselamatan pasien digunakan untuk
mengevaluasi sasaran keselamatan pasien.
6. Feedback hasil mutu ke unit kerja
Hasil analisa penilaian kinerja unit/ bidang oleh tim mutu akan disampaikan ke
bagian/unit terkait untuk dilakukan tindak lanjut dan perbaikan berkesinambungan.
7. Pertemuan berkala dengan Komite PPI untuk membahas hasil surveilance/indikator area
klinis. Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan
program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
8. Pertemuan berkala dengan Tim KPRS untuk membahas hasil indikator area
keselamatan pasien.
Proses kegiatan keselamatan pasien diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah
sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

1. Program Manajemen Risiko di Tim Manjemen Risiko
Perlu disusun pedoman, program, panduan dan spo kemudian disosialisasikan ke
seluruh unit kerja
2. Program Peningkatan Mutu dn Keselamatan Pasien (PMKP) di Unit Kerja
a. Perlu peningkatan motivasi unit kerja untuk melaksanakan pengumpulan data dan
pelaporan indikator mutu unit kerja
b. PDSA terhadap indikator mutu unit yang belum mencapai target belum dilaksanakan
c. Melaksanakan koordinasi dengan UPM setiap bulanan dengan tim SPM untuk
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
membahas indikator unit

3. Pemantauan Health care Assosiated Infections (HAIs) di Komite PPI
a. IPCN telah dilaksanakan tugasnya purna waktu
b. Hasil pematauan HAIs :
4. Morning Report di Komite Medik
a. Sudah dilaksanakan secara regular sesuai jadwal namun masih tindak lanjut dengan
menghadirkan dokter konsultan
b. Monev pelaksanaan morning report sudah dilakukan oleh komite medik
c. Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan dengan membuat laporan kepada Direktur
Rumah Sakit Almah
5. Audik Medik di Komite Medik
Audit Medik dilakukan oleh komite medik setiap 6 bulan
6. Audit Keperawatan di Komite Keperawatan
Audit Keperawatan dilakukan oleh Komite Keperawatan 6 bulan sekali
7. Pelaksanaan kerjasama dan perjanjian lainnya di Tim Pelaksana Kerjasama
Belum dibuat laporan dan tindak lanjut secara berkala
8. Penilaian Kinerja yang Dilaksanakan di Tim Penilaian Kinerja
a. Sudah dibentuk Tim penilaian kinerja di level RS
b. Panduan pelaksanaan penilaian kinerja individu meliputi professional kesehatan,
Direksi, dan rumah sakit
c. Pelaksanaan penilaian kinerja tahun 2014 sudah berjalan
d. Perlu dilakukan revisi panduan kinerja
e. Untuk tenaga kontrak menggunakan penilaian kinerja sesuai panduan
PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Dilakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan secara berkala.
a. Harian (laporan dari Rawat Inap).
b. Mingguan (laporan manajer)
c. Bulanan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan Komite)
d. Tribulan (laporan ke PT & laporan Komite)
e. Semester (laporan ke PT)
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke PT)

2. Sarana yang dipergunakan dalam monitoring dan evaluasi adalah :
a. Laporan langsung ke Tim PMKP / Direktur ( secara teratur dan insidentil ).
b. Rapat kerja unit.
c. Rapat kerja manajer.
d. Rapat kerja bulanan.
e. Rapat kerja direksi.
f. Rapat kerja wakil direksi.
g. Rapat komite – komite.
h. Rapat koordinasi.
i. Rapat PT Rumah Sakit.
F. LOGISTIK
1. Software/program untuk melakukan analisa data
2. Komputer
3. Dokumen Data Indikator Mutu
4. Dokumen Hasil Root Cause Analysis mengenai adanya Insiden Keselamatan Pasien
5. Printer
6. Alat – alat tulis
7. Kertas
G. Keselamatan Pasien Rumah Sakit Almah :
Keselamatan Pasien adalah suatu sistem yang membuat asuhan pasien lebih aman,
meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan risiko pasien, pelaporan dan analisis
insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya, serta implementasi solusi
untuk meminimalkan timbulnya risiko dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh
kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil. Insiden Keselamatan Pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja
dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan atau berpotensi
mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
Dalam rangka meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di fasilitas pelayanan
kesehatan, Menteri membentuk Komite Nasional Keselamatan Pasien untuk meningkatkan
keselamatan pasien di fasilitas pelayanan kesehatan. (2) Komite Nasional Keselamatan
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) merupakan organisasi fungsional dibawah
koordinasi Direktorat Jenderal, serta bertanggung jawab kepada Menteri. (3) Keanggotaan
Komite Nasional Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) ditetapkan
dengan Keputusan Menteri atas usulan Direktur Jenderal. (4) Keanggotaan Komite Nasional
Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (3) yang terdiri dari unsur
Kementerian Kesehatan, kementerian/lembaga terkait, asosiasi fasilitas pelayanan kesehatan,
dan organisasi profesi terkait.
Dalam melaksanakan tugas sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Komite Nasional
Keselamatan Pasien menyelenggarakan fungsi: a. penyusunan standar dan pedoman
Keselamatan Pasien; b. penyusunan dan pelaksanaan program Keselamatan Pasien; c.
pengembangan dan pengelolaan sistem pelaporan Insiden, analisis, dan penyusunan
rekomendasi Keselamatan Pasien; d. kerja sama dengan berbagai institusi terkait baik dalam
maupun luar negeri; dan e. monitoring dan evaluasi pelaksanaan program Keselamatan
Pasien. Penyelenggaraan Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan
melalui pembentukan sistem pelayanan yang menerapkan: a. standar Keselamatan Pasien; b.
Sasaran Keselamatan Pasien; dan c. tujuh langkah menuju Keselamatan Pasien.
Standar Keselamatan Pasien sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf a meliputi
standar: a. hak pasien; b. pendidikan bagi pasien dan keluarga; c. Keselamatan Pasien dalam
kesinambungan pelayanan; d. penggunaan metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan peningkatan Keselamatan Pasien; e. peran kepemimpinan dalam meningkatkan
Keselamatan Pasien; f. pendidikan bagi staf tentang Keselamatan Pasien; dan g. Komunikasi
merupakan kunci bagi staf untuk mencapai Keselamatan Pasien.
Organisasi terkait Keselamatan Pasien adalah sebagai berikut : Sesuai standar RS,
Standar Profesi, Good Profesional Practice, EB Practice, Good Corporate Governance,
Komite Etik RS, Good Clinical Governance, Komite Medis, Komite Etik, Medical Audit,
Clinical Indicator, Credentialing, EBM, Konsep & Evaluasi Mutu: QA, TQM, PDCA,
Akreditasi, ISO, Sistem Rekam Medis, Informed consent.
Pada Keselamatan Pasien harus mengandung unsur: Just Culture, Reporting
Culture, Learning culture, Informed Culture, Flexible Culture dan Generative Culture.
Strategi Keselamatan Pasien: Macro Level mencakup Pembangunan Kapasitas Nasional,
Meso Level mencakup Pembangunan Kapasitas Institusional dan Micro Level mencakup
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Pembangunan Kapasitas Profesional. Tiga Tingkat Determinan Keselamatan Pasien: Prilaku

manusia (Manajemen dan Klinisi) sebagai determinan keselamatan pasien, Governance
(Corporate & Clinical) : determinan dalam perilaku manusia. Governing Board: determinan
dalam menciptakan "good" governance (corporate & clinical).
Terdapat 7 standar dalam Keselamatan Pasien Rumah Sakit Almah: Hak Pasien,
Memberikan pengetahuan kepada pasien dan keluarga pasien seputar penyakit pasien,
Mengutamakan Keselamatan pasien dan asuhan yang berkesinambungan, Penggunaan
metoda peningkatan kerja untuk mengevaluasi dan meningkatkan Keselamatan Pasien, Peran
kepemimpinan dalam meningkatkan Keselamatan Pasien, Memberikan bimbingan staf
tentang Keselamatan Pasien, dan Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai
keselamatan pasien.
Sasaran Keselamatan Pasien adalah Ketetapan identifikasi pasien, Peningkatan
Komunikasi yang efektif, Peningkatan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai, Kepastian
tepat lokasi, tepat prosedur, tepat pasien operasi, Pengurangan risiko infeksi terkait pelayanan
kesehatan dan Pengurangan risiko jatuh. Pelayanan yang dapat dikendalikan dalam
keselamatan pasien adalah : Pengendalian Infeksi Nosokomial, Safe Blood transfusion,
Farmasi Rumah Sakit, Penggunaan obat rasional, Laboratorium, Radiologi, dan Penunjang
Medis. Untuk mengendalikan Keselamatan Pasien di Rumah Sakit Almah, menerapkan tujuh
langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit: Bangun kesadaran akan nilai keselamatan
pasien, Berikan pendampingan staff, Integrasikan aktivitas risiko, Kembangkan sistem
pelaporan, Libatkan dan berkomunikasi dengan pasien, Belajar dan berbagi pengalaman
tentang Keselamatan Pasien, dan Cegah cedera melalui implementasi sistem Keselamatan
Pasien.
H. Keselamatan Kerja :
Keselamatan kerja adalah upaya yang dilakukan untuk mengurangi terjadinya
kecelakaan, kerusakan dan segala bentuk kerugian baik terhadap manusia, maupun yang
berhubungan dengan peralatan, obyek kerja, tempat bekerja, dan lingkungan kerja secara
langsung.
Pelaksanaan keselamatan kerja adalah salah satu bentuk upaya untuk menciptakan
tempat kerja yang aman, sehat, bebas dari pencemaran lingkungan, sehingga dapat
mengurangi dan atau bebas dari kecelakaan kerja dan penyakit akibat kerja yang pada
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
akhirnya dapat meningkatkan efisiensi dan produktivitas kerja. Kecelakaan kerja tidak saja
menimbulkan korban jiwa maupun kerugian materi bagi pekerja dan pengusaha, tetapi juga
dapat mengganggu proses produksi secara menyeluruh, merusak lingkungan yang pada
akhirnya akan berdampak pada masyarakat luas.
Keselamatan kerja dapat diartika sebagai keadaan terhindar dari bahaya selama
melakukan pekerjaan. Dengan kata lain keselamatan kerja merupakan salah satu faktor
yang harus dilakukan selama bekerja.
Unsur – unsur penunjang keselamatan kerja adalah sebagai berikut :
a. Adanya unsur-unsur keamanan dan kesehatan kerja
b. Adanya kesadaran dalam menjaga keamanan dan kesehatan kerja
c. Teliti dalam bekerja
d. Melaksanakan prosedur kerja dengan memperhatikan keamanan dan kesehatan
kerja
Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa keselamatan kerja adalah upaya
perlindungan bagi tenaga kerja agar selalu dalam keadaan sehat dan selamat selama bekerja
di tempat kerja.
Pemeriksaan kesehatan untuk keselamatan kerja dilakukan bagi Sumber Daya
Manusia di rumah sakit, meliputi : a. pemeriksaan kesehatan sebelum bekerja, b. pemeriksaan
kesehatan berkala, c. pemeriksaan kesehatan khusus dan pemeriksaan kesehatan pasca
bekerja. Jenis pemeriksaan kesehatan sebagaimana dimaksud disesuaikan berdasarkan resiko
pekerjaan.
Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracu (B3) bertujuan untuk melindungi
sumber daya manusia di rumah sakit melindungi pasien dan pendamping pasien, melindungi
pengunjung maupun lingkungan rumah sakit dari pajanan dan limbah bahan berbahaya dan
beracun. Sarana keselamatan bahan berbahaya dan beracun meliputi : a. lemari bahan
berbahaya dan beracun, b. penyiram badan, c. Pencuci mata, d. alat pelindung diri, e. rambu
dan symbol bahan berbahaya dan beracun, f. spill kit.
I. Pengendalian Mutu :
Pengertian Mutu Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment) yang selalu dicurahkan
pada pekerjaan.
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
Mutu pelayanan Rumah Sakit Almah adalah derajat kesempurnaan pelayanan Rumah
Sakit Almah untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan menggunakan potensi
sumber daya yang tersedia di Rumah Sakit Almah secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya
dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan Rumah Sakit Harapan Keluargadan
masyarakat konsumen.
Pihak Yang Berkepentingan Dengan Mutu Banyak pihak yang berkepentingan dengan
mutu, yaitu : a. Konsumen b. Pembayar/perusahaan/asuransi c. Manajemen Rumah Sakit d.
Karyawan Rumah Sakit e. Masyarakat f. Pemerintah g. Ikatan profesi Setiap kepentingan
yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan kepentingannya terhadap mutu. Karena itu
mutu adalah multi dimensional. Dimensi Mutu Dimensi atau aspeknya adalah : a.
Keprofesian b. Efisiensi c. Keamanan Pasien d. Kepuasan Pasien e. Aspek Sosial Budaya
Mutu Terkait Dengan Input, Proses, Output Dan Outcome Pengukuran mutu pelayanan
kesehatan dapat diukur dengan menggunakan 3 variabel, yaitu :
a. Input, adalah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan kesehatan,
seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan
lain-lain. Pelayanan kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam perencanaan dan
penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
b. Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi profesional
antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/masyarakat). Proses ini merupakan
variabel penilaian mutu yang penting.
c. Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit. d. Outcome,
ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada konsumen
(pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen tersebut.
Pengendalian Mutu adalah semua fungsi atau kegiatan yang harus dilakukan
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
untuk mencapai sasaran perusahan dalam hal mutu barang atau jasa yang diproduksi.
Pengertian mutu meliputi desain, mutu dari segi kesesuaianya dengan spesifikasi dan mutu
atas penampilan produk. Pengendalian mutu meliputi fungsi - fungsi berikut : mendesain
produk sesuai dengan keinginan konsumen, menetapkan standar untuk pengukuran, memilih
proses produksi yang cocok serta peralatan yang diperlukan, memeriksa produk untuk
melihat apakah sudah sesuai dengan spesifikasi standar, mencari umpan balik dari konsumen,
melakukan koresi atas desain produk. Standar mutu suatu produk disesuaikan dengan selera
konsumen. Keputusan untuk membeli atau tidak membeli pada suatu harga tertentu
didasarkan atas rasa puas pada produk atau jasa yang bersangkutan. Manajemen harus
memutuskan karakteristik produk atau jasa yang dihasilkan dan kemudian mendesain serta
memproduksinya.
Berdasarkan peraturan menteri kesehatan no. 64 tahun 2015 pasal 799 bidang
akreditasi dan pengendalian mutu mempunya tugas melaksanakan penyusunan kebijakn
teknis dan pelaksanaan di bidang fasilitas akreditasi dan pengendalian mutu pendidikan
sumber daya manusia kesehatan. Dalam melaksanakan tugas sebagimana dimaksud dalam
pasal 799 bidang fasilitas akreditasi dan pengendalian mutu menyelenggarakan fungsi : a.
penyiapan penyusunan kebijakan teknis di bidang fasilitas akreditasi dan pengendalian mutu
sumber daya manusia kesehatan, b. penyiapan pelaksanaan dibidang fasilitas akreditasi dan
pengendalian mutu pendidikan sumber daya manusia kesehatan.
Konsep Manajemen Mutu Terpadu adalah pendekatan manajemen untuk
memadukan upaya-upaya pengembangan mutu, pemeliharaan mutu, dan peningkatan mutu
dari berbagai kelompok dalam organisasi untuk menghasilkan produk-produk yang paling
ekonomis serta terpenuhinya kepuasan dari konsumen. Konsep manajemen mutu terpadu ada
3 : 1. Terpadu adalah mutu sebagai integral dari setiap fase dalam organisasi dengan
tumbuhnya saling berkaitan dan ketergantungan satu sama lain, 2. Mutu didasarkan pada
kebutuhan pelanggan bukan atas dasar ukuran atau parameter dari suatu produk atau jasa, 3.
Manajemen merupakan bagian yang penting dari suatu konsep.
Prinsip pengendalian mutu : 1. Memusatkan perhatian pada upaya untuk
memuaskan pelanggan, 2. Melakukan perbaikan secara berkelanjutan dalam jangka panjang
dan dalam seluruh proses dan output organisasi, 3. Mengambil langkah-langkah untuk
meibatkan seluruh karyawan dalam upaya memperbaiki mutu.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
Mutu pelayanan rumah sakit dipengaruhi oleh kualitas fisik, jenis tenaga yang
tersedia, obat, alat kesehatan, serta proses pemberian pelayanan. Sesuai dengan pengertian
mutu pelayanan kesehatan (Azrul Azwar) dapat disimpulkan mutu pelayan merupakan
kesesuaian pelayanan kesehatan dengan standar profesi dengan memanfaatkan sumber daya
secara baik sehingga semua kebutuhan pelanggan dan tujuan untuk mencapai derajat
kesehatan yang optimal dapat tercapai.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalahbila pelayanan tersebut sesuai dengan
standar yang ada. Standar harus valid adalah standar yang ada kaitan kuat antara standar
dengan hasil yang diinginkan. Bila stabdar dipatuhi maka hasil yang diinginkan dapat
tercapai. Standar harus ditulis dengan jelas sehingga petugas tidak salah menterjemahkan ke
dalam pelayanan. Peran standar dalam penjaminan mutu pelayan kesehatan sangat penting
karena untuk dapat melakukan pendekatan penjaminan mutu dalam pelayan kesehatan perlu
memahami apa yang dimaksud dengan standar.
Standar pelayanan kesehatan adalah rumusan penampilan atau nilai yang
diinginkan yang mampu dicapai, berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan (Slee,
1974). Standar pelayanan kesehatan adalah kisaran variasi yang dapat diterima yang
dirancang secara professional berdasarkan kriteria yang sudah ditetapkan (Donabedian,1981).
Standar pelayanan kesehatan adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian tertinggi dan
sempurna yang digunakan sebagai batas penerimaan minimal. Standar pelayanan kesehatan
adalah pernyataan tertulis yang berisi spesifikasi atau rincian tentang sesuatu hal khusus yang
memperlihatkan tujuan, cita-cita, keinginan, kriteria, ukuran, patokan, dan pedoman (Elly
Erawati, 2010).
Pengendalian mutu pelayanan kesehatan harus memenuhi unsur-unsur : A
(Audience) adalah subjek yang harus melakukan sesuatu atau pihak yang harus melaksanakan
dan mencapai isi standar, B (Behavior) adalah apa yang harus dilakukan, diukur, dicapai, atau
dibuktikan, C (Competence) adalah kompetensi / kemampuan / spesifikasi/ target atau kriteria
yang harus dicapai, D (Degree) adalah tingkat/ periode / frekuensi atau waktu yang
dibutuhkan.
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan keseluruhan upaya
dan kegiatan secara komprehensif dan integratif memantau dan menilai mutu pelayanan
Rumah Sakit Almah, memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
sehingga mutu pelayanan Rumah Sakit Almah akan menjadi lebih baik. Di Rumah Sakit
Almah supaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan
asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan
Almah sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-
hari dari setiap unsur di Rumah Sakit Almah termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan
langsung dan staf penunjang. Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan
mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan efisien.
Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik
selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.Berdasarkan
hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya peningkatan mutu pelayanan
Rumah Sakit Almah.
Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit Almah Upaya
peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit Almah adalah keseluruhan upaya dan kegiatan
yang komprehensif dan integratif yang menyangkut input, proses dan output secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga pelayanan yang
diberikan di Rumah Sakit Almah berdaya guna dan berhasil guna.
Strategi Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan Rumah Sakit Almah maka
disusunlah strategi, sebagai berikut : a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati
konsep dasar dan prinsip mutu pelayanan Rumah Sakit Almah sehingga dapat menerapkan
langkahlangkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya. b. Memberi
prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit Almah
meningkatkan kesejahteraan karyawan. c. Menciptakan budaya mutu di. Rumah Sakit Almah,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Almah dengan pendekatan
PDCA cycle.
5. Pendekatan Pemecahan Masalah Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu
proses siklus (daur) yang berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini
adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari
seluruh proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila, diantaranya :
a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.
RUMAH SAKIT ALMAH
Telpon: (0719) 9225 666 Fax : (0719
b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan
perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan
perlu dinilai kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan
didapatkan masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan
masalah sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
J. Penutup :
Melalui pedoman PMKP yang telah dibuat dan disetujui oleh Rumah Sakit
diharapkan program dan SPO yang terkait dengan Penjaminan mutu dan keselamatan pasien
menjadi lebih terarah dan jelas serta berstandar, sesuai dengan tujuan dari PMKP yaitu :
meningkatkan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus mengurangi resiko terhadap
pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. Kegiatan peningkatan
mutu diharapkan berjalan secara berkesinambungan dan berkelanjutan untuk menunjang
pelayanan rumah sakit yang aman dan bermutu. Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan akan di review secara berkala, paling lambat 3 tahun sekali. Sehingga diharapkan
melalui pedoman yang telah disetujui, mampu memfasilitasi dalam meningkatkan pejaminan
mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Almah

SK Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Pedoman PMKP

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

RUMAH SAKIT ALMAH

Jln. Jendral Sudirman, Kec. Tanjung Pandan, Kab. Belitung

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT ALMAH

PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ALMAH

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN KELUARGA

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang

6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

RUMAH SAKIT ALMAH

Dr. Ignatius Ivan Putrantyo

I. Kepemimpinan dan Perencanaan

II. Rancangan Proses Klinik Dan Manajemen

c. Menggunakan pedoman praktek terkini, standar pelayanan medik, kepustakaan

d. Manajemen penggunaan sumber daya

IV. VALIDASI DAN ANALISIS DARI INDIKATOR PENILAIAN

6. Rumah Sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi :

c. Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan

V. MENCAPAI DAN MEMPERTAHANKAN PENINGKATAN

Studi di Pusat Manajemen Pelayanan Kesehatan Fakultas Kedokteran Universitas

Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai indikator

D. Landasan Hukum dari Pedoman Rumah Sakit Almah adalah :

g. Undang - undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

8) Audit pasca implementasi

d. Pengukuran mutu melalui pemilihan, penetapan, pengumpulan, dan analisa

4. Kebijakan validasi data sebagai berikut :

Materi Standar Prosedur Operasional validasi data sebagai berikut :

b. Validasi data untuk keakuratan dan kelengkapan.

11) Riset klinik

f. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

6) Kejadian lain, seperti ledakan infeksi mendadak (infection outbreak).

4. Analisa data indikator

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

membahas indikator unit

PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

f. Tahunan (laporan Kepala Unit Kerja & laporan ke PT)

Pembangunan Kapasitas Profesional. Tiga Tingkat Determinan Keselamatan Pasien: Prilaku

b. Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.

Anda mungkin juga menyukai