Anda di halaman 1dari 8
ASESMEN PRE-KONSTRUKSI UNTUK PENEREITAN LIN PENGENDALIAN INFEKSI & KEAMANAN KONSTRUKSI Ya Jenis Proyek:L] Maintenance [YW —_ Renovasi Deskripsi Proyek: Perubavian St Roary Tatarigalin + Arlo le \wtlalan’ Qredalr Son leat “ ‘ woe Proyek berikut tidak perlu dilakukan asesmen pre-konstruksi: Lokasi Konstruksi: Lawka; 3 Gediy © Tanggal mulai proyele Koordinator Proyek:_€: Samo Perkiraan durasi:_> Balarr Kontraktor, _Gayu _@ Perkiraan tanggal selesai Petugas pp: Suygch S Petugas K3RS:_ Samy Aw kK Supervisor: Telepon: []konstruksi Demoii Lainnya, Pengecatan dan perasangan wall paper di area kantor dan bukan area pasien Pengecatan ruangan pasien yang tidak ada pasien di dalamnya dan pengecatan kurang dari 3 meter persegi Pemasangan dispenser sabun, kontainer benda tajam, tempat tisu di ruangan pasien Perbaikan engsel jendela Penggantian plafon kurang dari 10 lembar ukuran 2 x 2 pada area kantor dan bukan area pasien Penggantian plafon kurang dari S lembar 2 x 2 pada area pasien dan jika pasien dikeluarkan dari area tersebut dan dibersihkan sebelum pasien kembali Perbaikan minimal pada sistem bel perawat, TV, tempat tidur, telepon Mengecek atau mengganti saklar/ outler listrik Mengganti bohiam lampu |. Memperbaiki wastafel atau keran tanpa ada tumpahan air di lantai . Memperbaiki wastafel atau keran dengan adanya tumpahan air di lantai dengan adanya housekeeping yang membersihkan lantai .. Memperbaiki outlet gas medis . Perbaikan keseimbangan parameter udara |. Mengecek AC Kegiatan yang memproduksi jumlah debu di dalam ruangan dan kondisi udara bertekanan negatif ‘dengan HEPA dengan minimum pertukaran udara 10 ACH serta semua udara dibuang keluar, HEPA harus berjalan selama 2 jam setelah pengerjaan selesai dan housekeeping harus membersihkan ruangan sebelum proyek selesai. Kegiatan proyek dan penggunaan HEPA harus didokumentasi dan dilaporkan ke Komite PPI dan K3RS Catatan: Semua saluran udara harus disegel selama proyek berlangsung _ neces pen Sa ee | Tidak J ‘Apakah plan proyek memastikan jumiah dan jenis wastafel cuci tangan tersedia dengan baik? ‘Apakah tim PPI setuju dengan jumlah wastafel yang ada? ‘Apakah tim PPI setuju dengan perencanaan ruang dan alur barang kotor dan bersih? ‘Apakah tim PPI setuju dengan mekanisme tata udara yang akan dibangun? init ‘Apakah tim K3RS setuju dengan desain ruangan yang mencerminkan safe condition? Unit dibawah | Unit diatas Kanan Kiri Cananalay Kel Tdentifikasi area spesifik dapat melibatkan pasien Tida Ya k eo sis lv ‘Apakah akan ada bising yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area konstruksi? | Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan bising sampai | pada tingkat yang dapat diterima? Tida | Ya k lv ‘Apakah akan ada yang mengganggu area dibawah, diatas dan disamping area | Cease konstruksi o |Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan getaran sampai | (Atel | nada tingkat yang dapat diterima? ve | Tee pa | as Apakah akan ada gangguan elektromedis pada peralatan-peralatan medis yang ada |W. disekitar area konstruksi | |_| Jika ada, unit ini harus diberitahu. Bagaimana upaya untuk menurunkan gangguan sampai__ | | pada tingkat yang dapat diterima? | ] ve | Tie ‘Apakah ada prosedur darurat apabila terjadi kecelakaan yang dapat berdampak /__| Pada keselamatan pasien? Diantaranya adalah prosedur: | * Nomar telepon darurat * Sebuah plan yang menggambarkan posisi keran, saklar, dan kontrol apabila terjadi kedaruratan | Perencanaan apabila ada pedaman atau gangguan yang mendadak Ya | Tide ic_| APakah ada bahaya lingkungan berikut? =| /| ‘Apakah akan digunakan bahan kimia berbahaya pada proyek berikut? Bagaimana uap dan bau dikontrol? Minta MSDS bila perlu, “Apakah menggunakan asbestos pada pengerjaan proyek? Jika ya, laporkan pada Instalasi Sanitasi ‘Apakah ada pekerjaan yang menggunakan panas? Jika ada, harus ada jin khusus dari K3RS, tanda adanya pengerjaan suhu tinggi harus dipasang pada area tersebut. /_| Apakah diperlukan adanya area terbatas? Jika ya, harus dibuat sesuai peraturan. | ‘Apakah ada dari sistem berikut yang akan mengalami gangguan tidak terduga Ya | Tida ___|__k_| selama proyek? 3) v_| Alarm kebakaran V | Sprinkler | | v | Saluran listrik [ | [nena 2s [soak ativan ak bare 1 — HVAC 1 Gangguan integritas struktur bangunan | |_| tantai, atap, angit-langit) | — [Lika sprinkler dan alarm kebakaran mati selama lebih dari 4 jam, terapkan Kewaspadaan Bencana Toya | Tide | k | V7 | Apakah ada pengerjaan yang mengahruskan adanya penerapan Kewaspadaan Bencana? Beberapa alasan diantaranya: + Konstruksi dapat mengganggu jalur evakuasi atau tanga ‘© Konstruksi berdampak pada kerusakan dinding api/ asap * Gangguan sistem pengendalian kebakaran (sprinkler) i Gangguan alarm kebakaran Alarm kebakaran mati selama 4 jam dalam i lode 24 jam Tida Ya k - Apakah ada rencana dan mekanisme pengontrolan Kontaminan (contohy alur transportasi v material, housekeeping, pembuangan serpihan dan sampah bangunan (bagaimana dan kapan). = - _——_ \/_| Apakah konstruksi dapat mempengaruhi jalur evakuasi dari area yang ditempati dekat dengan area konstruksi? / | Apakah proyek dapat mempengaruhi pola lau lalang di area tersebut? Jika ya, bagaimana_ rencana rute cadangan? Hal dibawah ini harus dipenuhi sebelum dimulai proyek