KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

NOMOR : 188.4/ /429.114.7/2018

TENTANG

TATA NASKAH DINAS

DI UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

Menimbang : Bahwa dalam rangka kesamaan pengertian, bahasa,

dan penafsiran dalam penyelenggaraan tata naskah
di UPTD Puskesmas Bajulmati;
Bahwa penyelenggaraan tata naskah sebagai sarana
komunikasi tulis di perlukan pengelolaan administrasi
ketatausahaan yang efisiensi dan efektif di UPTD
Puskesmas Bajulmati;
Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana di
maksud dalam huruf a dan b, perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas tentang Pedoman
Tata Naskah Dinas di Puskesmas Bajulmati;

Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

14 Tahun 2017 tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan
Kementrian Kesehatan;
Keputusan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia
Nomor 78 Tahun 2012 tentang Tata Kearsipan di
Lingkungan Kementrian Dalam Negeri dan Pemerintah
Daerah;
Peraturan Bupati Banyuwangi Nomor 16 Tahun 2010
tentang Tata Naskah Dinas di Lingkungan Pemerintah
Banyuwangi;
Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten
Banyuwangi Nomor 188.4/1184/429.114/2017 tentang
Penulisan Tata Naskah di Puskesmas;
 MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
TENTANG PEDOMAN TATA NASKAH DI UPTD
PUSKESMAS BAJULMATI
Pertama : Menetapkan ketentuan umum, asas, bentuk dan susunan
penulisan naskah dinas di UPTD Puskesmas Bajulmati.
Kedua : Ketentuan bentuk dan penulisan tata naskah pada diktum
pertama sebagaimana terlampir dalam keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan
apabila dikemudian hari terjadi perubahan dan atau terdapat
kesalahan dalam keputusan ini akan diadakan perbaikan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bajulmati
Tanggal :

KEPALA
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

CINCIN HARI PURWANTI

Pembina
NIP. 19730925 200501 2 013
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANYUWANGI
NOMOR : 188.4/ /429.114/2018

TANGGAL :

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas Bajulmati diperlukan
dalam mendukung tugas pokok dan fungsi Puskesmas. Salah satu
komponen penting dalam ketatalaksanaan Puskesmas adalah
administrasi umum. Ruang lingkup administrasi umum meliputi tata
naska, penamaan, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
Tata Naskah di Puskesmas Bajulmati sebagai salah satu unsur
administrasi umum mencakup pengaturan tentang jenis, penyusunan,
penggunaan lambang Puskesmas, logo, stempel, penggunaan bahasa
Indonesia yang baik dan benar dalam naskah.
Keterpaduan tata naskah di lingkungan Puskesmas Bajulmati
sangat diperlukan untuk menunjang kelancaran komunikasi tulis dalam
penyelenggaraan tugas Puskesmas Bajulmati secara berdaya guna dan
berhasil guna. Untuk itu diperlukan Pedoman Umum Tata Naskah di
Puskesmas Bajulmati sebagai acuan dalam melaksanakan tata
naskah di Puskesmas Bajulmati.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum
Tujuan Umum disusunnya Tata Naskah Puskesmas Bajulmati
adalah terciptanya kelancaran komunikasi tulis melalui pembuatan
naskah dinas dan pengelolaan administrasi ketatausahaan yang
benar.
2. Tujuan Khusus
Tujuan khusus disusunnya tata naskah Puskesmas Bajulmati;
a. Tercapainya penyelenggaraan tata naskah yang benar di Puskesmas
Bajulmati.
b. Tercapainya kemudahan dalam pengendalian komunikasi tulis
melalui tata naskah di Puskesmas Bajulmati;
c. Tercapainya kesamaan pengertian, bahasa, dan penafsiran
 dalam penyelenggaraan tata naskah di Puskesmas Bajulmati;
d. Terwujudnya keterpaduan pengelolaan tata naskah dengan unsur
lainnya dalam lingkup administrasi umum di Puskesmas Bajulmati;

C. SASARAN
1. Kepala Puskesmas Bajulmati;
2. Penanggungjawab ketatausahaan dan atau administrasi umum di
Puskesmas Bajulmati;
3. Penanggungjawab Program Pelayanan Kesehatan di Puskesmas
Bajulmati;
4. Karyawan karyawati Puskesmas Bajulmati berkepentingan dalam
penyusunan administrasi umum atau tata naskah.

D. RUANG LINGKUP
Ruang lingkup Pedoman Umum Tata Naskah di Puskesmas
Bajulmati meliputi pengaturan tentang jenis, bentuk, dan penyusunan
naskah, serta kelengkapan naskah termasuk penggunaan logo, stempel dan
amplop serta kewenangan penandatanganan naskah.

A. PENGERTIAN UMUM
1. Naskah adalah semua informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
2. Tata Naskah adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah) yang
mencakup pengaturan jenis, format, penyiapan, pengamanan,
pengabsahan, distribusi dan penyimpanan serta media yang digunakan
dalam komunikasi.
3. Administrasi Umum adalah rangkaian kegiatan administrasi yang
meliputi tata naskah (tata persuratan, distribusi, formulir, dan media),
penamaan lembaga, singkatan dan akronim, kearsipan, dan tata ruang
perkantoran.
4. Komunikasi Intern adalah tata hubungan dalam penyampaian
informasi yang dilakukan antar unit kerja di Puskesmas Bajulmati,
secara vertikal dan horisontal.
5. Komunikasi Ekstern adalah tata hubungan penyampaian informasi
yang dilakukan oleh Puskesmas Bajulmati dengan pihak lain di luar
Puskesmas Bajulmati.
6. Format adalah susunan dan bentuk naskah yang menggambarkan
bentuk redaksional, termasuk tata letak dan penggunaan lambang,
logo, dan stempel.
7. Kewenangan Penandatanganan Naskah adalah hak dan kewajiban
yang ada pada seorang pejabat untuk menadatangani naskah sesuai
 dengan tugas dan tanggung jawab pada jabatannya.
8. Kode Klasifikasi Naskah adalah tanda pengenal isi informasi dalam
naskah berdasarkan sistem tata berkas instansi bersangkutan.
9. Logo adalah tanda pengenal atau identitas dalam bentuk gambar atau
tulisan.
 BAB II
KETENTUAN UMUM

Ketentuan umum dalam penyusunan Tata Naskah sebagai berikut:

1. Pemerintahan daerah adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh
Pemerintah Daerah dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah menurut asas
otonomi dan tugas pembantuan dengan prinsip negara kesatuan Republik
Indonesia sebagaimana di maksud dalam Undang undang Negara Republik
Indonesia Tahun 1945.
2. Pemerintah Daerah adalah pemerintah provinsi dan pemerintah
kabupaten/kota sebagaimana unsur penyelenggara pemerintahan daerah .
3. Perangkat Daerah adalah unsur pembantu kepala daerah dalam
penyelenggaraan pemerintah daerah yang terdiri dari sekretariat daerah,
sekretariat DPRD, dinas daerah, lembaga teknis daerah, kecamatan,
kelurahan dan lembaga lain.
4. Satuan Kerja Perangkat Daerah selanjutnya di sebut SKPD adalah satuan
kerja perangkat daerah provinsi dan kabupaten/kota.
5. Satuan Kerja perangkat Daerah Kabupaten/Kota selanjutnya disebut SKPD
kabupaten/kota adalah sekretariat daerah, sekretariat DPRD, dinas daerah,
lembaga teknis daerah, kecamatan, kelurahan dan lembaga lain.
6. Unit Pelaksana Teknis selanjutnya disebut UPT adalah unsur pelaksana teknis
operasional dinas atau badan untuk melaksanakan sebagian urusan dinas
atau badan.
7. Tata Naskah Dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis, format ,penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi
dan penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam
komunikasi kedinasan.
8. Naskah Dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi kedinasan
yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di lingkungan
pemerintah daerah.
9. Format adalah naskah dinas yang menggambarkan tata letak dan redaksional
serta penggunaan lembaga/logo dan cap dinas.
10. Kop Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau nama
SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas kertas.
11. Kop Sampul Naskah Dinas adalah kop surat yang menunjukkan jabatan atau
nama SKPD tertentu yang ditempatkan dibagian atas sampul naskah.
12. Kewenangan adalah kekuasaan yang melekat pada suatu jabatan.
13. Delegasi adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab yang ada pada
seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai dengan tugas
dan kewenangan pada jabatannya.
14. Penandatanganan Naskah Dinas adalah hak, kewajiban dan tanggungjawab
yang ada pada seorang pejabat untuk menandatangani naskah dinas sesuai
dengan tugas dan kewenangan jabatannya.
15. Peraturan Daerah adalah naskah dinas dalam bentuk dan susunan produk.
16. Surat Biasa adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, pertanyaan,
perminatan jawaban atau saran dan sebagainya.
17. Surat Keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.
18. Surat Perintah adalah naskah dinas dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan tertentu.
19. Surat Izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.
20. Surat Perjanjian adalah naskah dinas yang berisi kesepakatan bersama antara
dua belah pihak atau lebih untuk melaksanakan tindakan atau perbuatan
hukum yang telah disepakati bersama.
21. Surat Perintah Tugas adalah naskah dari atasan yang ditujukan kepada
bawahan yang berisi perintah untuk melaksanakan pekerjaan sesuai dengan
tugas dan fungsinya.
22. Surat Perintah Perjalanan Dinas adalah naskah dinas dari pejabat yang
berwenang kepada bawahan atau pejabat tertentu untuk melaksananakan
perjalanan dinas.
23. Surat Undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
24. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas adalah naskah dinas dari pejabat
untuk berwenang berisi pernyataan bahwa seorang pegawai telah
menjalankan tugas.
25. Surat Panggilan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
panggilan kepada seorang pegawai untuk menghadap.
26. Nota Dinas adalah naskah dinas yang bersifat internal berisi komunikasi
kedinasan antar pejabat atau dari atasan kepada bawahan dan dari bawahan
kepada atasan.
27. Lembar Disposisi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
28. Pengumuman adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
pemberitahuan yang bersifat umum.
29. Laporan adalah naskah dinas dari bawahan kepada atasan yang berisi
informasi dan pertangungjawaban tentang pelaksanaan tugas kedinasan.
30. Rekomendasi adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
keterangan atau catatan tentang sesuatu hal yang dapat dijadikan bahan
pertimbangan kedinasan.
31. Surat pengantar adalah naskah dinas berisi jenis dan jumlah barang yang
berfungsi sebagai tanda terima.
32. Berita acara adalah naskah dinas yang berisi keterangan atas sesuatu hal
yang ditanda tangani oleh para pihak.
33. Notulen adalah naskah dinas yang memuat catatan proses sidang atau rapat.
34. Memo adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi catatan
tertentu.
35. Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi
keterangan atas kehadiran seseorang.
36. Sertifikat adalah naskah dinas yang merupakan tanda bukti seseorang telah
mengikuti pelatihan atau kegiatan dan atau telah menguasai kompetensi
tertentu.
 BAB III
TATA NASKAH DINAS

A. Asas, Prinsip dan Penyelenggaraan Tata Naskah

Tata naskah dinas adalah pengelolaan informasi tertulis yang meliputi
pengaturan jenis format, penyiapan, pengamanan, pengabsahan, distribusi dan
penyimpanan naskah dinas serta media yang digunakan dalam komunikasi
kedinasan. Naskah dinas adalah informasi tertulis sebagai alat komunikasi
kedinasan yang dibuat dan atau dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang di
lingkungan pemerintah daerah.
1. Asas tata naskah
a. Asas efisiensi dan efektif
Asas efisiensi dan efektif dilakukan melalui penyederhanaan dalam
penulisan,penggunaan ruang atau lembar naskah dinas,spesifikasi
informasi serta dalam penggunaan bahasa Indonesia yang baik benar
dan lugas.
b. Asas pembakuan
Asas pembakuan dilakukan melalui tata cara dan bentuk yang telah
dibakukan.
c. Asas Akuntabilitas
Asas akuntabilitas yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus dapat
dipertanggung jawabkan dari segi sisi, format, prosedur, kewenangan,
keabsahan dan dokumentasi.
d. Asas keterkaitan
Asas keterkaitan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan dalam satu
kesatuan sistem.
e. Asas kecepatan dan ketepatan
Asas kecepatan dan ketepatan yaitu tata naskah dinas diselenggarakan
tepat waktu dan tepat sasaran.
f. Asas keamanan
Asas keamanan yaitu penyelenggaraan tata naskah dinas harus aman
secara fisik dan substansi.
2. Prinsip penyelenggaraan naskah dinas
a. Ketelitian
Diselenggarakan secara teliti da cermat dari bentuk,susunan
pengetikan, isi, struktur, kaidah bahasa dan penerapan kaidah ejaan
didalam pengetikan.
b. Kejelasan
Diselenggarakan denan memperhatikan kejelasan aspek fisik dan
materi dengan mengutamakan metode yang cepat dan tepat.
c. Singkat dan Padat dan
Diselenggarakan dengan menggunakan bahasa Indonesia yang baik
dan benar.
d. Logis dan meyakinkan
Diselenggarakan secara runtut dan logis dan menyakinkan serta
struktur kalimat harus lengkap dan efektif.
3. Penyelenggaraan naskah dinas dilaksanakan sebagai berikut
a. Pengelolaan Surat Masuk
Tata Usaha yaitu penerima menindak lanjuti surat yang diterima melalui
tahapan :
1) Diagendakan dan klasifikasi sesuai sifat surat serta didistribusikan ke
unit pengelola.
2) Unit pengelola menindaklanjuti sesuai dengan kalsifiaksi surat dan
arahan pimpinan.
3) Surat masuk diarsipkan pada unit tata usaha.
b. Pengelolaan Surat Keluar
Pengelolaan surat keluar dilakukan melalui tahapan
1) Draf konsep surat keluar diajaukan dan diteliti oleh Kepala
Puskesmas, apabila sudah disetujui langsung ditandatangani tetapi
apabila ada perbaikan dilakukan pembetulan ulang serta diajukan
kembali sambil membawa draf surat sebelumnya.
2) Surat keluar yang telah ditandatangai oleh Kepala Puskesmas diberi
nomor, tanggal dan stempel oleh unit tata usaha.
3) Surat keluar segera dikirim.
4) Surat keluar diarsipkan pada unit tata usaha.
c. Tingkat keamanan
Tingkat keamanan dilakukan dengan mencamtumkan kode pada
sampul naskah dinas sebagai berikut :
1) Surat sangat rahasia di singkat SR, merupakan surat yang materi
dan sifatnya memiliki tingkat keamanan yang tinggi,erat hubungnnya
dengan rahasia negara,keamanan dan keselamatan negara.
2) Surat rahasia disingkat R , merupakan surat yang materi dan sifatnya
memiliki tingkat keamanan tinggi yang berdampak kepada kerugian
negara,disintegrasi bangsa.
3) Surat penting disingkat P, merupakan surat yang tingkat keamanan
isi surat perlu mendapat perhatian penerima surat.
4) Surat konfidensial disingkat K, merupakan surat yang materi dan
sifatnya memiliki tingkat keamanan sedang yang berdampak kepada
terhambatnya jalannya pemerintahan dan pembangunan
5) Surat biasa disingkat B, merupakan surat yang materi dan sifatnya
biasa namun tidak dapat disampaikan kepada yang tidak berhak.
d. Kecepatan proses
Kecepatan proses sebagai berikut
1) Amat segera/kilat dengan batas waktu 24 jam setelah surat diterima.
2) Segera, dengan batas waktu 2x 24 jam setelah surat diterima.
3) Penting,dengan batas waktu 3 x 24 jam setelah surat diterima.
4) Biasa, dengan batas waktu maksimum 5 hari kerja setelah surat
diterima.
e. Kertas dan huruf surat
Penggunaan kertas surat sebagai berikut :
1) Penggunaan jenis huruf pica;
 2) Ukuran kertas semua naskah dinas di Puskesmas menggunakan
ukuran Folio/F4 (215 X330 mm).
3) Huruf yang dipakai untuk semua naskah dinas di Puskesmas
menggunakan huruf arial ukuran 12 atau sesuai dengan kebutuhan,
dengan spasi 1 atau 1,5 sesuai kebutuhan.
4) Nomor halaman SK ditulis/diketik pada margin atas sebelah kanan
kecuali pada halaman pertama ditulis/diketik pada margin bawah
tengah.
5) Warna dan kualitas kertas adalah berwarna putih dengan kualitas
baik.

B. JENIS-JENIS TATA NASKAH

Ada 2 (dua) jenis Naskah, yaitu :
1. Naskah yang dirumuskan dan disusun dalam bentuk produk-produk
hukum.
a. Peraturan Kepala Puskesmas
Peraturan Kepala Puskesmas adalah naskah yang berbentuk
peraturan, yang mengatur urusan Puskesmas untuk mewujudkan
kebijakan dan kebijaksanaan baru, melaksanakan peraturan
perundang-undangan yang lebih tinggi dan menetapkan sesuatu
dalam lingkungan Puskesmas.
b. Keputusan Kepala Puskesmas
Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat
kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan
penjabaran dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan
dalam rangka ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan
pembangunan, misalnya : penetapan organisasi dan tata kerja
Unit Pelaksana Teknis, penetapan ketatalaksaan organisasi,
program kerja dan anggaran, pendelegasian kewenangan yang
bersifat tetap.
c. Instruksi Kepala Puskesmas
Instruksi adalah naskah yang memuat arahan atau perintah
tentang pelaksanaan kebijakan.
d. Surat Edaran Kepala Puskesmas
Surat Edaran adalah naskah yang memuat pemberitahuan tentang
hal tertentu, bisa berupa perintah, petunjuk, atau penjelasan yang
dianggap penting dan mendesak.
e. Standar Prosedur Operasional
Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah naskah yang memuat
 serangkaian petunjuk tentang cara serta urutan suatu kegiatan
operasional atau administratif tertentu yang harus diikuti oleh
individu pejabat atau unit kerja.
f. Perjanjian.
Surat perjanjian adalah naskah yang berisi kesepakatan bersama
tentang suatu objek yang mengikat antara kedua belah pihak atau
lebih untuk melaksanakan suatu tindakan atau perbuatan hukum
yang telah disepakati bersama.
2. Naskah yang dirumuskan dan disusun bukan dalam bentuk produk-
produk hukum
a. Surat Biasa
Surat Biasa adalah alat penyampaian berita secara tertulis yang
berisi pemberitahuan, pertanyaan, permintaan jawaban atau saran
dan sebagainya.
b. Surat Keterangan
Surat keterangan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
hal atau seseorang untuk kepentingan kedinasan.
c. Surat Perintah
Surat perintah adalah naskah yang dibuat oleh atasan kepada
bawahan dan memuat perintah yang harus dilakukan.
d. Surat Izin
Surat izin adalah surat yang berisi informasi tentang pemberian
izin kepada seseorang untuk melakukan sesuatu atau tidak
melakukan sesuatu.
e. Surat Kuasa
Surat kuasa adalah surat pernyataan pelimpahan wewenang dari
pimpinan kepada pejabat/pegawai bawahannya atau orang lain
guna bertindak dan atas namanya melakukan suatu perbuatan
hukum mengenai hak dan wewenang yang tersebut di dalamnya.
f. Surat Undangan
Surat undangan adalah surat yang memuat undangan kepada
pejabat/pegawai pada alamat tujuan untuk menghadiri suatu
acara tertentu, misalnya rapat, pertemuan, dan sebagainya.
g. Surat Panggilan
Surat Panggilan adalah Naskah yang dipergunakan untuk
memanggil pejabat instansi Pemerintah/Badan
Hukum/Swasta/Perorangan, guna diminta keterangan mengenai
sesuatu permasalahan/persoalan.
 h. Memorandum
Memorandum adalah bentuk naskah intern yang dibuat oleh
seorang pejabat/pegawai dalam melaksanakan tugas guna
menyampaikan pemberitahuan, pernyataan atau permintaan
pejabat lain. Memorandum memuat hal yang bersifat rutin,
berupa catatan ringkas yang tidak memerlukan penjelasan yang
panjang dan dapat langsung dijawab dengan disposisi oleh
pejabat yang dituju. Memorandum dibuat dengan menggunakan
kertas setengah folio.
i. Pengumuman
Pengumuman adalah naskah yang memuat pemberitahuan yang
ditujukan pada pegawai Puskesmas Bajulmati
j. Laporan
Laporan adalah naskah yang berisi informasi mengenai
pertanggung jawaban seorang pejabat atau pegawai kepada
atasannya sehubungan dengan pelaksanaan tugas yang
diberikan/dipercayakan kepadanya. Laporan dibuat dan
ditandatangani oleh pejabat atau pegawai yang diserahi tugas.
C. Bentuk Tata Naskah
1. Kebijakan Keputusana Kepala Puskesmas Bajulmati
Format Keputusan Kepala Puskesmas adalah sebagai berikut :
a. Kop naskah Puskesmas memuat logo pemerintah daerah warna hitam,
tulisan Pemerintah Kabupaten Banyuwangi (huruf arial 14), Dinas
Kesehatan (huruf arial 14), nama Puskesmas (huruf arial 18), alamat,
nomor telepon, e-mail, kode pos.
b. Pembukaan :
1) Kata keputusan Kepala Puskesmas ditulis simetris di tengah margin
dengan huruf kapital;
2) Nomor keputusan ditulis dengan huruf kapital;
Penomoran surat keputusan kepala puskesmas :

188.4/............/429.114...../2017

Tahun penerbitan

Nomor Puskesmas

Nomor urut surat keluar

Kode surat keputusan

3) Kata “tentang” ditulis dengan huruf kapital ;

4) Judul Keputusan ditulis dengan huruf kapital.
c. Konsideran :
 1) Menimbang :
a) Memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi
latar belakang dan alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata
“menimbang” ditulis dengan huruf kapital, diakhiri dengan tanda
baca titik dua (:);
b) Konsideran menimbang diawali dengan penomoran menggunakan
huruf kecil dan dimulai kata “bahwa” dengan huruf “b” kecil, dan
diakhiri dengan tanda baca titik .
2) Mengingat :
a) Memuat dasar kewenangan dan keputusan yang memerintahkan
pembuatan keputusan tersebut. Keputusan yang menjadi dasar
hukum adalah keputusan yang tingkatannya sederajat atau lebih
tinggi;
b) Konsideran “mengingat” diawali huruf kapital, diletakkan di bagian
kiri sejajar dengan kata menimbang, diakhiri dengan tanda baca titik
dua (:);
c) Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai
hirarki tata perundangan dengan tahun yang lebih awal disebut lebih
dulu, diawali dengan nomor 1, 2, dst, diawali dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca (;);
d) Konsideran terakhir diakhiri dengan tanda baca titik.
d. Diktum :
1) Diktum memutuskan ditulis seluruhnya denga huruf kapital, diletakkan di
tengah margin dan diakhiri tanda baca (:);
2) Diktum menetapkan dicantumkan setelah kata memutuskan sejajar
dengan kata menimbang dan mengingat, diawali dengan huruf kapital
dan diakhiri dengan tanda baca (:);
3) Nama keputusan sesuai judul keputusan, seluruhnya ditulis dengan
huruf kapital dan diakhiri dengan tanda baca titik.
e. Batang Tubuh :
1) Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan
dalam diktum-diktum, misalnya :
KESATU : .............................
KEDUA : …………………...
dst : .............................
a) Pada tiap akhir diktum diberi tanda baca titik ;
b) Dicantumkan saat berlakunya keputusan, perubahan, pembatalan,
pencabutan ketentuan, dan peraturan lainnya, dst;
c) Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran keputusan, dan
pada halaman terakhir lampiran ditandatangani oleh Kepala
Puskesmas.
2) Kaki :
a) Kaki memuat nama tempat asal SK diterbitkan (contoh : Ditetapkan
di Jajag), tanggal, bulan, dan tahun, ditulis dengan huruf kecil.
Selanjutnya nama jabatan ditulis huruf kapital;
 b) Tanda tangan dan nama lengkap Kepala Puskesmas menggunakan
gelar digarisbawahi, pangkat, NIP, dan ditulis dengan huruf kapital;
c) Tanda tangan menggunakan tinta biru, yang selanjutnya dipakai
sebagai dokumen induk. Untuk dokumen terkendali, cukup dengan
meng-copy dokumen induk kemudian distempel.
3) Lampiran :
a) Halaman pertama pada lampiran, di pojok kanan atas harus
dicantumkan kalimat “Lampiran: Keputusan Kepala UPTD
Puskesmas …” ditulis dengan huruf kapital;
b) Nomor ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan tanda baca titik
dua;
c) Tanggal ditulis dengan huruf kapital diakhiri tanda baca titik dua (:),
dilanjutkan dengan penulisan tanggal, nama bulan diawali huruf
besar, tahun.
d) Judul ditulis simetris di tengah margin dengan huruf kapital;
 Contoh format naskah Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ..............
Jln..................................

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS.............................

NOMOR : 188.4/........../429.114......./2017

TENTANG

MMMMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPTD PUSKESMAS .........................

Menimbang : a. ...............................................................................................;
b. ...............................................................................................

Mengingat : 1. ...............................................................................................;
2. ...............................................................................................;
3. dst.

MEMUTUSKAN :

Menetapka : MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM
n M
MMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMMM.

KESATU : ....................................................................................................

KEDUA : ....................................................................................................

KETIGA : ....................................................................................................

Ditetapkan di ..............................
Pada tanggal ..............................
KEPALA UPTD PUSKESMAS......

NAMA
Pangkat/Gol
NIP
 Contoh format lampiran Keputusan Kepala UPTD Puskesmas :
LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS ……
NOMOR : 188.4/429.114…./2017
TANGGAL : …….. Februari 2017

MMMMMMMMMMMMMMMMMM

KEPALA UPTD PUSKESMAS ……….

NAMA
Pangkat/Gol
NIP.

2. Pedoman / Panduan
Pedoman/Panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan, sedangkan panduan adalah
petunjuk dalam melakukan sebuah kegiatan. Pedoman mengatur beberapa
hal sedangkan panduan hanya mengatur 1 (satu) kegiatan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau
panduan, yaitu:
a. Setiap pdoman dan panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan.
b. Peraturan kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi pergantian
Kepala Puskesmas.
c. Setiap pedoman atau panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal 2
– 3 tahun sekali.
d. Bila Kementerian Kesehatan telah menerbitkan pedoman atau panduan
untuk suatu kegiatan atau pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam
membuat pedoman atau panduan wajib mengacu pada pedoman atau
panduan yang diterbitkan oleh Kementerian Kesehatan.
Format baku sistematika pedoman atau panduan yang biasa digunakan
sebagai berikut:
a. Format pedoman pengorganisasian unit kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Tugas
 BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format pedoman pelayanan unit kerja

Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
1. Latar Belakang
2. Tujuan Pedoman
3. Sasaran Pedoman
4. Ruang Lingkup Pedoman
5. Batasan Operasional
BAB II Standar Ketenagaan
1. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
2. Distribusi Ketenagaan
3. Jadwal Kegiatan
BAB III Standar Fasilitas
1. Denah Ruangan
2. Standar Fasilitas
BAB IV Tata Laksana Pelayanan
1. Lingkup Kegiatan
2. Metode
3. Langkah Kegaiatan
BAB V Logistik
BAB VI Keselamatan Sasaran Kegiatan/Program
BAB VII Keselamatan Kerja
BAB VIII Pengendalian Mutu
BAB IX Penutup

c. Panduan
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan sebuah kegiatan
Format Panduan Pelayanan
BAB I Definisi
BAB II Ruang Lingkup
BAB III Tata Laksana
BAB IV Dokumentasi
3. Kerangka Acuan Kegiatan
Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan di
Puskesmas.
Sistematika kerangka acuan sebagai berikut :
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar Belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa
program tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data
sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan program/kegiatan. Tujuan umum
 adalah tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah
tujuan secara rinci.
d. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
yang harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan program/kegiatan.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara Melaksanakan Kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan
kegiatan pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain
dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan. Sasaran program/kegiatan
menunjukkan hasil antara lain yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu. Sasaran program yang baik harus memenuhi “SMART”
(Spesific, Measurable, Aggressive but Attainable, Result Oriented, Time
Bound).
g. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan
Jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian
kegiatan yang dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan
Gantt.
h. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah kapan (dalam kurun waktu
tertentu) evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan. Pelaporan adalah cara bagaimana membuat laporan
evaluasi dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan ditujukan kepada
siapa.
i. Pencatatan, Pelaporan dan Evaluasi Kegiatan
Pencatatan adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan atau
membuat dokumentasi kegiatan. Pelaporan adalah bagaimana membuat
laporan program dan kapan laporan program harus diserahkan dan
kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan. Evaluasi kegiatan
adalah evaluasi pelaksanaaan program/kegiatan secara menyeluruh,
bagaimana melakukan evaluasi, dan kapan harus dilakukan.
j. Pembiayaan (bila ada)

4. Standar Operasional Prosedur (SOP)

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis
yang dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas
organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa
dilakukan.
a. Bentuk dan susunan SOP adalah sebagai berikut :
1) Kop/heading
a) Kop hanya dicetak pada halaman pertama. Untuk halaman
berikutnya dibuat footer yang bertuliskan judul SOP dan halaman;
 b) Logo Pemerintah Kab. Banyuwangi berwarna di sebelah kiri dan
logo puskesmas berwarna di sebelah kanan;
c) Kotak judul diberi judul/nama SOP ditulis dengan huruf kapital;
d) Nomor Dokumen : diisi dengan urutan nomor SOP di dalam unit
kerja

Contoh penomoran dokumen :

01.SOP/BP/429.114....../2017
Tahun pembuatan

Nomor urut Puskesmas

Kode unit pembuat

Keterangan SOP

Nomor urut dokumen

e) Nomor Revisi diisi dengan status revisi. Dokumen SOP baru diisi
dengan angka 0, dokumen revisinya diisi dengan 1, 2, dst;
f) Tanggal Terbit diisi sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP;
g) Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan jumlah
total halaman (contoh 1/5). Jika SOP tersebut lebih dari 1 halaman
maka halaman selanjutnya tanpa kop/heading, hanya memakai
footer saja dengan menuliskan judul SOP dan halamannya;
h) Ttd adalah tanda tangan Kepala Puskesmas dengan tinta biru,
yang selanjutnya disebut sebagai dokumen induk. Untuk dokumen
terkendali, cukup dengan meng-copy dokumen induk kemudian
distempel;
i) Dibawah logo Puskesmas ditulis nama Kepala Puskesmas
lengkap dengan gelar dan NIP;
2) Isi SOP
a) Pengertian berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang
mungkin sulit dipahami atau menyebabkan salah pengertian;
b) Tujuan berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik dengan kata
kunci “sebagai acuan penerapan ..............”;
c) Kebijakan berisi keputusan Kepala Puskesmas yang menjadi
dasar dibuatnya SOP tersebut;
d) Referensi berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan
SOP. Bisa berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, dst;
e) Langkah-langkah/ prosedur adalah bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan
proses kerja tertentu;
f) Bagan Alir (bila diperlukan) untuk memudahkan dalam
pemahaman langkah-langkahnya; Diagram Alir/ bagan alir (Flow
Chart): Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja
sebaiknya dalam langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan
 diagram alir/ bagan alir untuk memudahkan dalam pemahaman
langkah-langkahnya.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam,
yaitu diagram alir makro dan diagram alir mikro.
(1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara
garis besar dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya
mengenal satu simbol, yaitu simbol balok:

(2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan

dari tahap tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai
berikut:
o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :

Ya
?
?
o Simbol Keputusan :

Tidak

o Penghubung :

o Dokumen :

o Arsip :

g) Unit terkait berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait
dalam proses kerja tersebut;
h) Dokumen terkait;
i) Rekam historis perubahan berdasarkan revisi yang dilakukan.
b. Syarat penyusunan SOP
1) Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang
melakukan pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim
atau panitia yang ditunjuk oleh Kepala Puskesmas/FKTP hanya
untuk menanggapi dan mengkoreksi SOP tersebut. Hal tersebut
sangatlah penting, karena komitmen terhadap pelaksanaan SOP
hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/ unit kerja
dalam penyusunan SOP.
2) SOP harus merupakan flow charting dari suatu kegiatan.
 Pelaksana atau unit kerja agar mencatat proses kegiatan dan
membuat alurnya kemudian Tim Mutu diminta memberikan
tanggapan.
3) Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan
apa, dimana, kapan, dan mengapa.
4) SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat
dan objek SOP harus jelas.
5) SOP harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi bagi
pelaksana dengan bahasa yang dikenal pemakai.
6) SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP
pelayanan pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan,
keamanan dan kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus
mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti
perkembangan Ilmu Pengetahuan dan Teknologi (IPTEK)
kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.
c. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.
1) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan
dengan menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam
SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan
daptar tilik/check list.
a) Daftar tilik adalah daptar urutan kerja (actions) yang dikerjakan
secara konsisten, diikutkan dalam pelaksanaan suatu
rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda
(check-mark).
b) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
c) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah
pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk menggantikan
SOP itu sendiri.
e) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
i. Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan
Identifikasi prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk
mempermudah pelaksanaan dan monitoringnya.
(1) Gambarkan Flow-chart dari prosedur tersebut
(2) Buat daftar kerja yang harus dilakukan
(3) Susun urutan kerja yang harus dilakukan
(4) Masukan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu
(5) Lakukan uji-coba,
(6) Lakukan perbaikan daftar tilik,
(7) Standarisasi daftar tilik.
f) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam
langkah-langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut.
Compliance rate (CR) = Σ Ya x 100 %
 Σ Ya+Tidak
e. Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan
minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh masing- masing
unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau
SOP tersebut perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP
bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada,
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK)
pelayanan kesehatan,
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru,
d) Adanya perubahan fasilitas.
4) Peraturan Kepala FKTP tetap berlaku meskipun terjadi pengganti an
Kepala FKTP
 Contoh Format Standar Operasional Prosedur (SOP)
Judul
No. Dokumen : 01.SOP/BP/429.114...../2017
SOP No. Revisi :0
Tanggal Terbit :
Halaman :
Nama Ttd Nama Kepala
Puskesmas Puskesmas
NIP
1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan
4. Referensi
5. Prosedur
6. Bagan Alir
(bila
diperlukan)
7. Unit Terkait
8. Dokumen
Terkait
9. Rekam
Historis NO. Yang diubah Isi Perubahan Tgl mulai
Perubahan diberlakukan

5. Surat Biasa
Bentuk dan susunan surat biasa adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat dinas terdiri atas logo Pemerintah Daerah;
2) Tanggal pembuatan surat diletakkan di sebelah kanan atas;
3) Nomor, lampiran, dan perihal ditulis di sebelah kiri;
Penomoran naskah surat biasa
188.4/............/429.114...../2017

Tahun penerbitan

Nomor Puskesmas

Nomor urut surat keluar

Kode surat
4) Kata Kepada ditulis sebelah kiri lurus dengan kata
nomor, dan Yth ditulis tegak lurus dibawah kata
kepada.
b. Batang Tubuh
Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) nama jabatan;
 2) tanda tangan;
3) nama lengkap;
4) stempel digunakan sesuai dengan ketentuan penggunaan;
5) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima tembusan.
Contoh format surat biasa adalah sebagai berikut :
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

Banyuwangi, ………………
Nomor : …………………… Kepada :
Sifat : …………………… Yth. ………………………………….
Lampiran : ……………………
Perihal : …………………… di –

……………………………………………………………………………………………………
..........................................................................................................................................................
...................................................................................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

NAMA
Pangkat/Gol
NIP

6. Surat Melaksanakan Tugas

a. Kepala
1) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemerintah Daerah
2) Kata Surat Melaksanakan Tugas ditulis dengan huruf kapital
diletakkan ditengah margin.
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat melaksanakan tugas.
b. Batang Tubuh
1) Diktum dimulai dengan kata yang bertanda tangan dibawah ini
ditulis ditepi kiri diikuti pejabat yang menerangkan, nama,
pangat/gol dan jabatan,
2) Selanjutnya dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya di
tulis di tepi kiri, diikuti nama, pangkat/golongan dan jabatan
pegawai yang melaksanakan tugas.
3) Diktum selanjutnya menerangkan kapan ia mulai melakasanakan
tugas.
 4) Diktum terakhir dengan kata demikian keterangan melaksanakan
tugas dibuat dan seterusnya, di tulis ditepi kiri sejajar lurus
dengan diktum diatasnya.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
1) tempat dan tanggal surat keterangan di buat;
2) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
4) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
5) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
6) stempel

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

NOMOR...........................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ......................................................
NIP :.......................................................
Pangkat/Gologan :.......................................................
Jabatan :........................................................

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .......................................................
NIP :.......................................................
Pangkat/Gologan :.......................................................
Jabatan :........................................................
Yang diangkat berdasarkan peraturan .............................................nomor
terhitung................telah nyata menjalankan tugas sebagai ...........................di.............

Demikian surat keterangan melaksanakan tugas ini saya buat dengan sesungguhnya
dengan mengingat sumpah jabatan /pegawai negeri sipil dan apabila dikemudian hari
surat ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian bagi negara,maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Banyuwangi, .......................................
 KEPALA UPTD PUSKESMAS ………....

NAMA
Pangkat/Gol
NIP

7. Surat Perintah
a. Kepala
1) Kop surat perintah terdiri atas logo Pemerintah Daerah.
2) Kata Surat Perintah ditulis dengan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
3) Nomor surat berada di bawah tulisan surat perintah.
b. Batang Tubuh
Diktum dimulai dengan kata Memerintahkan ditulis dengan huruf
kapital diletakkan di tengah margin, diikuti kata kepada di tepi kiri,
serta nama dan jabatan pegawai yang mendapat perintah. Di bawah
kepada ditulis untuk disertai tugas-tugas yang harus dilaksanakan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas.
1) tempat dan tanggal surat perintah;
2) jabatan pejabat yang menandatangani, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
3) paraf bawahan langsung dari pejabat penanda tangan surat di
sebelah kiri nama jabatan penanda tangan;
4) tanda tangan pejabat yang memerintahkan;
5) nama lengkap pejabat yang menandatangani surat;
6) stempel.
Hal yang perlu diperhatikan adalah sebagai berikut.
1) Jika perintah merupakan perintah kolektif, daftar pegawai yang
diperintahkan dimasukkan dalam lampiran yang terdiri atas kolom
nomor urut, nama, jabatan, dan keterangan.
2) Surat perintah tidak berlaku lagi setelah perintah dilaksanakan atau
masa berlakunya berakhir.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

SURAT PERINTAH
Nomor : ..............................

Nama (yang memberikan perintah) : ................................

Pangkat/Golongan : ...............................
Jabatan : ..............................
 Memerintahkan
Kepada :
Nama :
Pangkat /Golongan :
Jabatan :
Untuk.....................................................................................................
..............................................................................................................
Demikian Surat Perintah ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya

Banyuwangi, ....................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS………..

NAMA
Pangkat/Gol
NIP
8. Memorandum
Bentuk dan susunan surat memorandum adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop memorandum terdiri atas logo Pemerintah Daerah;
2) Kata memorandum ditulis di tengah dengan huruf kapital;
3) Kata kepada ditulis di sebelah kanan ;
b. Batang Tubuh
1) Bagian batang tubuh terdiri atas alinea pembuka, isi dan penutup.
2) Isi surat ditulis dengan jelas, singkat dan padat, tidak ada
sehubungan, berdasarkan, mengingat, atau sejenisnya terlebih
dahulu yang biasanya ada dalam surat resmi pada umumnya.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) Tempat dan tanggal ditulis disebelah kanan;
2) nama jabatan,
3) tanda tangan pejabat,
4) nama lengkap,
5) tembusan, memuat nama jabatan pejabat penerima.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

MEMORANDUM
Nomor : ..............................

Kepada : Sdr Doso Purnomo

Dari : Kepala Puskesmas Bajulmati

Mohon segera dibuatkan surat penyerahan esk Pukesmas Licin Jalan Banjar ke
Dinas Sosial Kabupaten Banyuwangi paling lambat 4 Mei 2017

Banyuwangi, ....................................
 KEPALA PUSKESMAS BAJULMATI………..

NAMA
Pangkat/Gol
NIP

9. Surat Keterangan
Bentuk dan susunan surat keterangan adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat keterangan terdiri logo Pemerintah daerah.
2) Tulisan surat keterangan seluruhnya menggunakan huruf kapital
dan diletakkan di tengah margin.
3) Nomor surat ditulis di bawah tulisan surat keterangan dan
diletakkan di tengah margin. Penomoran surat keterangan
sebagaimana surat biasa.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama dan jabatan pihak yang memberikan
keterangan dan pihak yang diterangkan serta maksud dan tujuan
diterbitkan keterangan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat, tanggal, bulan, tahun;
b) namajabatan;
c) tanda tangan;
d) nama pejabat yang membuat surat keterangan, dan
e) stempel jabatan/instansi.
Hal yang perlu diperhatikan adalah posisi bagian kaki terletak pada
bagian kanan bawah.
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

SURAT KETERANGAN
Nomor : ..............................

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Puskesmas Bajulmati menerangkan

bahwa :
Nama :
Tempat /Tanggal Lahir :
Alamat :
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

semestinya
Banyuwangi, ....................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS………..

NAMA
Pangkat/Gol
NIP
10. Surat Panggilan
Bentuk dan susunan surat panggilan adalah sebagai berikut
a. Kepala Surat Panggilan terdiri atas
1) Nama tempat, Tanggal, Bulan dan Tahun;
2) Nama Perorangan yang dipanggil;
3) Nomor, Sifat, Lampiran dan Perihal.

b. Isi Surat Panggilan terdiri atas :

1) Hari, Tanggal, Pukul, Tempat, Menghadap kepada, Alamat
pemanggil;
2) Maksud Surat Panggilan tersebut.
c. Bagian Akhir Surat Panggilan terdiri atas :
a) Nama Jabatan;
b) Tanda tangan pejabat;
c) Nama pejabat.
d) Stempel jabatan/instansi;
e) Tembusan apabila diperlukan
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

Banyuwangi,
Nomor : …………………… Kepada :
Sifat : …………………… Yth. ………………………………….
Lampiran : ……………………
Perihal : …………………… di –
…………………………………
Dengan ini diminta kedatangan saudara di Kantor, pada:
Hari :
Tanggal :
Jam :
Tempat ;

Menghadap kepada,
Nama :
Alamat :
Untuk......................................................................................................
Demikian untuk dilaksanakan

KEPALA UPTD PUSKESMAS BAJULMATI

NAMA
Pangkat/Gol
NIP
11. Surat CUTI
Bentuk dan susunan surat izin cuti adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Pada bagian tengah di bawah tempat, tanggal, bulan dan tahun
berisi frasa Permohonan Cuti/Izin.
2) Pada bagian kiri dibawah permohonan cuti/izin ditulis permohonan
cuti / izin ditujukan.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh berisi hal-hal berikut.
1) Identitas yang diberi izin, meliputi:
a) Nama;
b ) NIK ;
c) Unit kerja.
2) Pokok-pokok yang memuat materi dan alasan dikeluarkannya
surat izin ditulis dalam bentuk uraian.
3) Alamat dan nomor telepon yang dapat dihubungi pada saat
cuti/izin.
c. Kaki
1) Sebelah kanan bawah berisi:
a) Tempat dan tanggal surat;
b) Tanda tangan pemohon;
2) Sebelah kiri bawah berisi tanda tangan atasan yang menyetujui dan
mengetahui permohonan cuti/izin.
3) Kolom yang berisi keterangan tentang jumlah cuti dan sisa cuti
yang masih ada.
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

Banyuwangi, ...........................................
Kepada,
Yth. Kepala ...........................................
Kabupaten ....................................
Di -
............................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Gol :
Jabatan :
Satuan Organisasi :

Dengan ini saya mengajukan permohonan Cuti .................... untuk Tahun .............selama ......hari
terhitung mulai tanggal .......s/d........................... selama menjalankan cuti Alamat saya
di ..............................................................................................................................................................
Dengan ketentuan sebagai berikut :
Sebagai pengganti sementara selama menjalankan cuti.
1. Nama :
2. NIP :
3. Pangkat / Gol :
4. Sebelum menjalankan cuti menyerahkan pekerjaan kepada pengganti sementara
Setelah selesai menjalankan cuti wajib melaporkan diri kepada atasan langsung dan
5.
bekerja kembali sebagai mana biasanya.

CATATAN PEJABAT
KEPEGAWAIAN
Cuti yang telah diambil dalam tahun 2017 yang
bersangkutan : Hormat Saya
1. Cuti Tahunan :
2. Cuti Besar :
3. Cuti Sakit :
4. Cuti Hamil :
5. Cuti Bersalin : (pemohon cuti)
6. Cuti Karena NIP. ........................................
:
Alasan lain
7. Cuti Karena
:
Lain – lain
KEPUTUSAN PEJABAT YANG BERWENANG
MEMBERI CUTI
KEPALA UPTD PUSKESMAS .........

NAMA
PANGKAT/GOL
NIP

12. Surat Disposisi

Lembar Disposisi terdiri atas :
1) Tanggal diterimanya surat;
2) Diteruskan kepada;
3) Catatan.
4) Paraf atasan
 PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

LEMBAR DISPOSISI

Surat Dari : Terima Tanggal :

Tanggal Surat : Nomor Agenda :

Diteruskan
Nomor Surat : :
Kepada
Perihal : 1.

2.

3.

4.

5.

ISI DISPOSISI
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
13. ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Pengumuman
Bentuk dan susunan pengumuman adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat terdiri atas logo Pemerintah Daerah;
2) Kata Pengumuman dicantumkan di tengah margin dan ditulis
dengan huruf kapital;
3) Kata Tentang dicantumkan di bawah pengumuman ditulis dengan
huruf kapital;
4) Rumusan judul pengumuman ditulis dengan huruf kapital
simetris di bawah tentang.
2) Batang Tubuh
Batang tubuh memuat
1) alasan tentang perlunya dibuat pengumuman;
2) peraturan yang menjadi dasar pembuatan pengumuman;
3) pemberitahuan tentang hal tertentu yang dianggap mendesak;
4) informasi tentang sesuatu yang perlu diketahui oleh objek target
pengumuman.
3) Kaki
Bagian kaki terdiri atas
a) tempat dan tanggal penetapan;
 b) jabatan pejabat yang menetapkan, ditulis dengan huruf awal
kapital, diakhiri dengan tanda baca koma;
c) tanda tangan pejabat yang menetapkan;
d) nama lengkap yang menandatangani;
e) stempel

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

PENGUMUMAN
No. ...............................

Dalam rangka HUT Kemerdekaan RI yang ke-56, karyawan karyawati

Puskesmas Bajulmati di wajibkan mengikuti Upacara Bendera, pada:
Hari / tanggal : Kamis, 17 Agustus 2017
Pukul : 08.00 WIB
Tempat : Lapangan Tanksi Licin
Pakaian : Korpri
Demikian atas perhatian dan kehadirannya diucapkan terimakasih

Banyuwangi, .......................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS ………....

NAMA
Pangkat/Gol
NIP

14. Surat Kuasa

Bentuk dan susunan Surat Kuasa adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat kuasa terdiri atas logo Pemerintah Daerah.
2) Tulisan surat kuasa seluruhnya menggunakan huruf kapital dan
diletakkan di tengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh memuat nama, alamat, jabatan, nomor KTP pihak
pemberi kuasa dan penerima surat kuasa serta objek yang
dikuasakan.
c. Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) tempat, tanggal, bulan, dan tahun pembuatan;
2) tanda tangan dan nama jelas pihak pemberi kuasa dan penerima
kuasa;
 3) Materai.
4) Hal-hal berikut perlu diperhatikan.
1) Penerima kuasa terletak di sebelah kanan dan pemberi kuasa
terletak disebelah kiri.
2) Materai ditempel di tempat pemberi kuasa.

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

PENGUMUMAN

No. ...............................

Banyuwangi, .......................................
KEPALA UPTD PUSKESMAS ………....

NAMA
Pangkat/Gol
NIP

15. Nota Dinas

Nota dinas di Puskesmas digunakan sebagai salah satu sarana komunikasi
dan koordinasi di internal Puskesmas.
Contoh format nota dinas adalah sebagai berikut :

PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS ......................
Jln..................................

NOTA – DINAS

Kepada : …………………………..
Dari : …………………………..
Tanggal : …………………………..
Nomor : …………………………..
Sifat : …………………………..
Lampiran : …………………………..
Perihal : …………………………..

KEPALA UPTD PUSKESMAS………..

 NAMA
Pangkat/Gol
NIP
16. Surat Pengantar
Bentuk dan susunan surat pengantar adalah sebagai berikut.
a. Kepala
1) Kop surat pengantar terdiri atas logo Pemerintah Daerah;
2) Tempat dan tanggal pembuatan surat ditulis di sebelah kanan.
3) Nomor surat ditulis di sebelah kiri sejajar dengan tempat dan
tanggal pembuatan surat.
4) Alamat tujuan ditulis di bawah nomor surat.
5) Tulisan Surat Pengantar menggunakan huruf kapital diletakkan
ditengah margin.
b. Batang Tubuh
Batang tubuh surat pengantar berbentuk kolom, dan memuat
1) nomor urut,
2) jenis naskah dinas yang dikirim,
3) banyaknya naskah/barang, dan
4) keterangan.
c. Kaki (di sebelah kanan pengirim)
Bagian kaki terdiri atas
1) nama jabatan pembuat pengantar,
2) tanda tangan,
3) nama dan
4) stempel jabatan/instansi.
Kaki
Bagian kaki terdiri atas
1) tempat dan tanggal penerimaan,
2) nama jabatan penerima,
3) tanda tangan,
4) nama dan
5) stempel jabatan atau instansi.
Bagian kaki kanan terdiri atas nama jabatan dan nama jelas
pengirim. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa surat pengantar
dibuat rangkap dua, lembar pertama untuk penerima, dan lembar
kedua untuk
pengirim.
17. Laporan
Bentuk dan susunan laporan adalah sebagai berikut.
a. Sampul
 Pada sampul laporan memuat judul laporan yang ditulis dengan huruf
kapital, nama pejabat yang menyusun laporan, tanggal penyusunan
laporan, dan jumlah halaman laporan.
b. Isi laporan
1) Pendahuluan memuat penjelasan umum, maksud dan tujuan, ruang
lingkup, dan dasar laporan.
2) Materi laporan terdiri atas kegiatan yang dilaksanakan, hasil
pelaksanaan kegiatan, hambatan yang dihadapi, dan hal lain yang
perlu dilaporkan.
3) Simpulan dan saran perlu disampaikan sebagai bahan
pertimbangan.
4) Penutup merupakan akhir laporan memuat harapan dan ucapan
terima kasih.

18. Daftar Hadir

Daftar Hadir terdiri atas :
a. Kepala Daftar Hadir terdiri atas :
1) Tulisan “Daftar Hadir“ ditempatkan ditengah-tengah lembar
naskah;
2) Tempat, Hari, Tanggal, Waktu dan Acara ditulis dibawah tulisan
Daftar Hadir sebelah kiri.
b. Isi Daftar Hadir terdiri atas :
1) Kolom nomor urut;
2) Kolom nama;
3) Kolom jabatan;
4) Kolom tanda tangan/paraf;
 19. Surat Perjalanan Dinas

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAJULMATI
Jl.Raya Lidjen No. - Telp. 427181 Licin – Banyuwangi
Email : puskesmaslicin@yahoo.co.id

Lembar Ke : ........................
Kode No. : ........................
Nomor : ........................

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS (SPD)

Pejabat berwenang yang memberi

I. Kepala UPTD
perintah
2. Nama Pegawai yang diperintahkan / NIP
a. Pangkat dan Golongan a.
b. Jabatan b.
3. c. Gaji Pokok c.
d. Tingkat menurut peraturan perjalanan
d.
dinas
Maksud perjalanan dinas
4.
5. Alat angkut yang digunakan
a. Tempat berangkat a.
6.
b. Tempat tujuan b.
a. Lamanya perjalanan dinas a.
7. b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali c.
8. Nama Pengikut Tanggal Lahir Keterangan

9.

Pembebanan Anggaran
10. a. Instansi a.
b. Akun b.
Keterangan Lain – lain :

Dikeluarkan di : ...............
Pada Tanggal : ...............
Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati
NAMA PEJABAT

SPD No : ................................
Berangkat dari : ................................
( Tempat kedudukan )
Pada tanggal :
Ke : .................................
 Selaku pelaksana
teknis
I. Tiba di : ................................ Berangkat dari : ......................................
Pada tanggal : ............................... Ke : ......................................
Pada tanggal : .....................................
Kepala

......................................
II. Tiba di : . Berangkat dari : .........................................
......................................
Pada tanggal : .. Ke : .........................................
.........................................
Pada tanggal : .
Kepala

199402 2 001

III
Tiba kembali di : ........................................
.
Pada tanggal : ........................................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

Kepala UPTD Puskesmas Bajulmati

NAMA PEJABAT

IV
. Catatan Lain-lain
V. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat
kesalahan, kealpaannya.
 BAB IV
PENGGUNAAN DAN KEWENANGAN ATAS NAMA,
PELAKSANA TUGAS PELAKSANA TUGAS HARIAN DAN PEJABAT

Penggunaan dan kewenangan atas nama, pelaksana tugas , pelaksana

harian dan pejabat, sebagai berikut;
1. Atas Nama
Atas nama yang disingkat a.n merupakan jenis pelimpahan wewenang dalam
hubungan internal antara atasan kepada pejabat setingkat dibawahnya.
Tanggung jawabnya tetap berada pada pejabat yang melimpahkan wewenang
dan pejabat yang menerima pelimpahan wewenang harus
mempertanggungjawabkan kepada pejabat yang melimpahkan wewenang.

2. Pelaksana Tugas
Pelaksana Tugas yang disingkat plt merupakan pejabat sementara pada
jabatan tertentu yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan
naskah dinas, karena pejabat definitif belum dilantik. Plt atau Pelaksana Tugas
diangkat dengan Keputusan Kepala SKPD atau Keputusan Bupati berlaku
paling lama 1 tahun. Plt betanggungjawab atas naskah dinas yang
dilakukannya.

3. Pelaksana Tugas Harian

Pelaksana tugas harian yang disingkat PLH merupakan pejabat sementara
pada jabatan yang mendapat pelimpahan wewenang penandatanganan naskah
dinas, karena pejabat definitif berhalangan sementara. Plh diangkat dengan
Keputusan Kapala SKPD atau Keputusan Bupati dan berlaku paling lama 3
(tiga) bulan. Plh mempertanggungjawabkan pelaksanaan atas naskah dinas
yang dilakukannya kepada pejabat definitif.
 BAB V
PENULISAN NAMA, PENANDATANGANAN DAN
PENGGUNAAN TINTA UNTUK NASKAH DINAS

Penulisan nama, Penantatanganan dan Penggunaan Tinta Untuk Naskah

Dinas, sebagai berikut;
1. Paraf
Setiap naskah dinas sebelum ditandatangai terlebih dahulu diparaf. Paraf
merupakan tanda tangan singkat sebagai bentuk pertanggungjawaban atas
muatan materi, substansi, redaksi dan pengetikan naskah dinas.
2. Penulisan nama
Penulisan nama pada naskah dinas
a. Dalam bentuk dan susunan produk hukum tidak menggunakan gelar dan
b. Dalam bentuk dan susunan surat menggunakan gelar, nomor induk
pegawai dan pangkat.
c. Penandatanganan naskah dinas
Kepala puskesmas menandatangani naskah dinas dalam bentuk dan susunan
surat terdiri atas :
a. Surat Biasa
b. Surat Keterangan
c. Surat Perintah
d. Surat Izin
e. Surat Perjanjian
f. Surat Perintah Tugas
g. Surat Perintah Perjalanan Dinas
h. Surat Kuasa
i. Surat Undangan
j. Surat Keterangan Melaksanakan Tugas
k. Surat Panggilan
l. Nota Dinas
m. Nota Pengajuan Konsep Naskah Dinas
n. Lembar Disposisi
o. Pengumuman
p. Laporan
q. Rekomendasi
r. Berita Acara
s. Memo dan
t. Daftar Hadir
3. Pengunaan Tinta
a. Tinta yang digunakan untuk naskah dinas berwarna hitam
b. Tinta yang digunakan untuk penandatanganan dan paraf naskah dinas
berwarna biru tua
c. Tinta yang dipergunakan untuk keperluan keamanan naskah dinas
berwarna merah.
 BAB VI
STEMPEL

Stempel sebagi simbul dari keabsahan surat, tetap mengacu standar atau
aturan, pemerintah Daerah Kabupaten Banyuwangi, standar stempel meliputi;

1. Ukuran
Ukuran stempel Puskesmas untuk keperluan tertentu meliputi :
a. Ukuran garis tengah lingkaran luar stempel jabatan dan stempel perangkat
daerah adalah 1,8 cm.
b. Ukuran garis tengah lingkaran tengah stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 1,7 cm.
c. Ukuran garis tengah lingkaran dalam stempel jabatan dan stempel
perangkat daerah adalah 1,2 cm dan
d. Jarak antara 2 (dua) garis yang terdapat dalam lingkaran dalam maksimal
0,5 cm.

Stempel UPTD Puskesmas Bajulmati berisi nama pemerintah Kabupaten, nama

Dinas Kesehatan dan nama UPTD Puskesmas Bajulmati.
a. Penggunaan
Penggunaan stempel UPTD Puskesmas Bajulmati adalah Kepala UPTD
Puskesmas Bajulmati. Stempel untuk naskah dinas menggunakan tinta
berwarna ungu dan dibubuhkan pada bagian kiri tandatangan pejabat yang
menandatangani naskah dinas.
b. Pemegang dan Penyimpan
Kewenangan pemegang dan penyimpan stempel jabatan untuk naskah
dinas dilakukan oleh bagian tata usaha UPTD Puskesmas Bajulmati.
Ketatausahaan bertanggungjawab atas penggunaan stempel. Penunjukan
pejabat pemegang dan penyimpan stempel ditetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas.
 BAB VI
KOP, SAMPUL NASKAH DINAS

Pengaturan KOP, sampul dan naskah dinas sebagaiberikut;

1. Kop surat
Kop Naskah dinas UPTD Puskesmas Bajulmati memuat sebutan
Pemerintah Kabupaten Banyuwangi, Nama Dinas Kesehatan, UPTD
Puskesmas Bajulmati, alamat, nomor telpon, nomor faxsimili, webite,email
dan kode pos.
2. Sampul Naskah
Sampul Naskah UPTD Puskesmas Bajulmati berbentuk empat
persegi panjang. Adapun ukurannya adalah sebagai berikut:
a. Sampul Kantong dengan ukuran panjang 41 cm dan lebar 30 cm
b. Sampul folio/map dengan ukran panjang 35 cm dan lebar 25 cm
c. Sampul setengah folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 18 cm
dan
d. Sampul seperempat folio dengan ukuran panjang 28 cm dan lebar 14
cm

Sampul berisi nama Pemerintah Kabupaten Banyuwangi, Nama Dinas

Kesehatan dan UPTD Puskesmas Bajulmati yang bersangkutan dan alamat,
nomor telepon, faksimili, e-mail, website dan kode pos dibagian atas.
 BAB VII
PENUTUP

Pedoman Tata Naskah yang disusun Puskesmas Bajulmati ini sebagai

bagian dari tanggung jawab administrasi pemerintahan sesuai perundang-
undangan. Untuk itu atas masukan dan dukungan semua pihak Pedoman Tata
Naskah tersusun, sehingga diharapkan administrasi Puskesmas Bajulmati
tersusun dengan baik.
Penyelenggaraan Tata Naskah yang benar terus disosialisasikan kepada
penanggungjawab program dan atau karyawan-karyawati yang berkepentingan
dalam penyusunan naskah.
Akhirnya dengan Pedoman Tata Naskah ini, diharapkan ada kemudahan
dalam pengedalian komunikasi tulis dan keterpaduan dalam pengelolaan tata
naskah.