PERSETUJUAN SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Dengan menandatangani lembar ini, saya:

Nama : L/P
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
No. Telepon :
Orang tua dari : L/P
Tempat/tanggal lahir :

Memberikan persetujuan untuk mengisi kuesioner yang diberikan peneliti. Saya mengerti bahwa
saya menjadi bagian dari penelitian ini yang bertujuan untuk mengetahui Gambaran Hasil Ukur
Dan Tingkat Kepuasan Pasien Terhadap Tikar Pertumbuhan Sebagai Alat Ukur Deteksi Dini
Stunting Di Posyandu Rw 10 Desa Batulayang Di Wilayah Kerja Puskesmas DTP Cililin
Kecamatan Cililin Kabupaten Bandung Barat Periode Februari 2019.
Saya telah diberitahu peneliti bahwa jawaban angket ini bersifat sukarela dan hanya dipergunakan
untuk keperluan penelitian. Oleh karena itu, saya dengan sukarela ikut berperan serta dalam
penelitian ini.

Cililin, Februari 2019

Responden

( )
Petunjuk Pengisian Kuesioner
1. Isilah kuesioner ini setelah dilakukan pemeriksaan
2. Isilah tingkat kepuasan untuk penggunaan tikar pertumbuhan
3. Check list di kolom yang disediakan:
a. SS : Sangat Setuju
b. S : Setuju
c. TS : Tidak Setuju
d. STS : Sangat Tidak Setuju
Tingkat Kepuasan
No Pertanyaan Nilai
SS S TS STS
TIKAR PERTUMBUHAN
1 Alat ini mudah digunakan
2 Ada informasi tentang hasil pengukuran
3 Waktu pengukuran dengan alat ini tidak lama
4 Warna yang digunakan jelas
5 Langkah-langkah pemeriksaan pasien
disampaikan dengan jelas oleh petugas
6 Petugas mempersiapkan alat dengan baik
sebelum dilakukan pemeriksaan
7 Petugas memberikan kesempatan kepada pasien
dan keluarga pasien untuk bertanya
8 Petugas kesehatan mempunyai kemampuan
dalam menentukan hasil pengukuran
9 Petugas mampu menjawab pertanyaan pasien
dengan jelas dan mudah dimengerti
10 Petugas memberikan penjelasan tentang hasil
pengukuran yang didapat oleh pasien
11 Petugas memberitahu cara pencegahan stunting
12 Petugas kesehatan terampil menggunakan alat
13 Pasien merasa nyaman selama dilakukan
pemeriksaan