SK Ukm

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS GUNUNGSARI
JL.Gunungsari Km.16 Kabupaten Serang Banten
E-mail : pkmgunungsari.kab.serang@gmail.com
KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGSARI
Nomor : 870/ /PKM/I/2019
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN UNTUK MENANGKAP
KELUHAN MASYARAKAT ATAU SASARAN UKM
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA PUSKESMAS GUNUNGSARI,
Menimbang : a. bahwa menangkap keluhan yang berupa

ketidakpuasan maupun kepuasan masyarakat
diperlukan untuk melakukan perbaikan baik dalam
pengelolaan maupun pelaksanaan program agar sesuai
dengan kebutuhan dan harapan masyarakat/sasaran;
b. bahwa keluhan masyarakat atau sasaran program dapat
disampaikan melalui penyediaan media komunikasi;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
dan b maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Media Komunikasi Yang
Digunakan Untuk Menangkap Keluhan Masyarakat
atau Sasaran UKM PUSKESMAS GUNUNGSARI;
Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

2009 tentang Kesehatan;
2. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72
Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan
Masyarakat;
Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Pusat
Kesehatan Masyarakat;
Nomor 43 Tahun 2016 tentang Standar Pelayanan
Minimal;
DINAS KESEHATAN
6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Serang Nomor 800/6689/DINKES/2016 tentang
Penetapan Penunjukan Akreditasi Puskesmas di
Kabupaten Serang Tahun 2017;
MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

MEDIA KOMUNIKASI YANG DIGUNAKAN
UNTUK MENANGKAP KELUHAN
MASYARAKAT ATAU SASARAN UKM
PUSKESMAS GUNUNGSARI.
Kesatu : Media komunikasi yang digunakan untuk menangkap
keluhan masyarakat atau sasaran UKM PUSKESMAS
GUNUNGSARI adalah :
a. Kotak saran/keluhan
b. Media elektronik
c. Secara langsung/tatap muka
Kedua : Surat keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan
dengan ketentuan apabila dikemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan/perubahan
sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Gunungsari
pada tanggal : 5 Januari 2019
AHMAD ROMDONI MULYADI

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/ /PKM/I/2019
TENTANG
MEDIA KOMUNIKASI UNTUK MEMBERI UMPAN BALIK KELUHAN
Menimbang : a. bahwa umpan balik keluhan yang berupa kepuasan

maupun ketidakpuasan masyarakat atau sasaran
program di perlukan untuk melakukan perbaikan baik
dalam pengelolaan maupun pelaksanaan program agar
sesuai dengan kebutuhan dan harapan masyarakat atau
sasaran program;
b. bahwa perlu ditetapkan media komunikasi untuk
memberikan umpan balik kepada masyarakat atau
sasaran kegiatan UKM ;
dan b, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Media Komunikasi Untuk Memberi
Umpan Balik Keluhan PUSKESMAS
GUNUNGSARI;

Masyarakat;
DINAS KESEHATAN
Minimal;
MEMUTUSKAN

MEDIA KOMUNIKASI UNTUK MEMBERI
UMPAN BALIK KELUHAN PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Media komunikasi untuk memberi umpan balik
keluhan PUSKESMAS GUNUNGSARI :
a. Media elektronik
b. Secara langsung/tatap muka
c. Papan informasi

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/ /PKM/I/2019
TENTANG
INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN KINERJA UKM
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kinerja perlu adanya

penetapan indikator dan target pencapaian kinerja
UKM;
b. bahwa perlu ditetapkan indikator dan target program
yang menjadi tanggung jawab dan wewenang pada
masing masing penanggung jawab program UKM;
Puskesmas tentang Indikator dan Target Pencapaian
Kinerja UKM PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
Nomor 44 Tahun 2016 tentang Pedoman Manajemen
DINAS KESEHATAN
Puskesmas;
MEMUTUSKAN

INDIKATOR DAN TARGET PENCAPAIAN
KINERJA UKM PUSKESMAS GUNUNGSARI.
Kesatu : Indikator dan Target Pencapaian Kinerja UKM
PUSKESMAS GUNUNGSARI sebagaimana
tercantum dalam lampiran Penilaian Kinerja
Puskesmas (PKP) merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/ /PKM/I/2019
TENTANG
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
Menimbang : a. bahwa kompetensi program merupakan salah satu

syarat yang harus dimiliki oleh penanggung jawab
program;
b. bahwa untuk dapat menghasilkan pencapaian program
secara optimal diperlukan kompetensi sesuai dengan
bidangnya;
c. bahwa penanggung jawab program harus memiliki
kompetensi untuk mengelola program agar program
dikelola dan dilaksanakan sesuai dengan visi, misi,
tujuan, efektif dan efisien;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf
a, b dan c, maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Persyaratan Kompetensi
Penanggung Jawab Program PUSKESMAS
GUNUNGSARI;

Masyarakat;

DINAS KESEHATAN

Minimal;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM PUSKESMAS GUNUNGSARI.
Kesatu : Persyaratan Kompetensi Penanggung Jawab Program
tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.

DINAS KESEHATAN
LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PUSKESMAS GUNUNGSARI NOMOR : 870/
/PKM/I/2019
TENTANG : PERSYARATAN KOMPETENSI
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM
PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

1. Kompetensi yang dibutuhkan penanggungjawab program KIA :

a. Lulusan minimal D III kebidanan
b. Memiliki SIB dan SIKB
c. Memiliki sertifikat pelatihan APN, PONED, kelas bumil, MTBM, MTBS,
DDTK, IVA, tatalaksana BBLR, manajemen asfiksia.
2. Kompetensi yang dibutuhkan penanggungjawab program KB :

a. Lulusan minimal D III kebidanan
b. Memiliki SIB dan SIKB
c. Memiliki sertifikat pelatihan CTU, ABPK KB.
3. Kompetensi yang dibutuhkan penanggung jawab program P2P :

a. Lulusan minimal DIII keperawatan
b. Memiliki SIP dan SIK
c. Memiliki sertifikat pelatihan diare, TB, kusta, pneumonia, HIV, imunisasi.
4. Kompetensi yang dibutuhkan penanggung jawab program GIZI :

a. Lulusan minimal DIII gizi
b. Memiliki sertifikat uji kompetensi dan SIK
c. Memiliki sertifikat pelatihan tata laksana gizi buruk, konselor ASI.
5. Kompetensi yang dibutuhkan penanggungjawab program Kesehatan Lingkungan

:
a. Lulusan minimal DIII kesehatan lingkungan
c. Memiliki sertifikat pelatihan kesehatan lingkungan.
6. Kompetensi yang dibutuhkan penanggung jawab program Promosi Kesehatan:

a. Lulusan minimal DIII kesehatan
c. Memiliki sertifikat pelatihan program promosi kesehatan

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/ /PKM/I/2019
TENTANG
Menimbang : a. bahwa Puskesmas Gunungsari mempunyai visi yaitu

terwujudnya masyarakat yang mandiri untuk hidup
sehat menuju Kecamatan Gunungsari sehat,
berkeadilan dan sejahtera;
b. bahwa untuk mencapai visi PUSKESMAS
GUNUNGSARI diperlukan Penanggung Jawab
Program yang akan bertanggung jawab untuk
melaksanakan kegiatan program kepada masyarakat;
Puskesmas tentang Penanggung Jawab Program
PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
DINAS KESEHATAN

Puskesmas;
MEMUTUSKAN

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Penanggung jawab program PUSKESMAS
GUNUNGSARI sebagaimana tercantum dalam
lampiran merupakan bagian yang tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini.

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUNUNGSARI NOMOR : 870/
/PKM/I/2019
TENTANG : PENANGGUNGJAWAB PROGRAM

: dr. Hj. Ahmad Romdoni

I. Kepala Puskesmas
Mulyadi
II. Unit Tata Usaha
1. Perencanaan dan Penilaian Kinerja : Tomrik A. Susanto SKM
2. Pengolahan Data dan Informasi : Tomrik A. Susanto SKM
3. Pencatatan dan Pelaporan (SP2TP) : Yusfa Darussalam
4. Bendahara Penerimaaan : Nurfalinda
5. Bendahara BOP : Ratna Santi S.Kep
6. Bendahara JKN : Neni Minarti Amd.Keb
7. Bendahara BOK : Pusparini Amd.Keb
8. Pengelola Aset Barang : Andi Riswandi
9. Sarana dan Prasarana Kesehatan : Andi Riswandi
10. Pengelola IT : Yusfa Darussalam
III. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

A.UKM Esensial : Lilis Nurhasanah SST.Keb
1. Promosi Kesehatan : Irma Mairisa Amalia SKM
: Riki Hargi Budiawan
2. Kesehatan Lingkungan
SKM
3. KIA dan KB : Titi Nurhasanah
a. SDIDTK : Ai Darmiantini
b. MTBS : Ratna Santi S.Kep
4. Gizi : Ai Darmintini
5. Pencegahan dan Pengendalian Penyakit :
a. Imunisasi : Anita Mulyani SST.Keb
b. P2 BB : M Asep Saepullah AMK
c. P2 Diare : Sri Sulanjari Amd.Keb
d. P2 ISPA : Sri Sulanjari Amd.Keb
e. P2 Kusta : Wildan Mutsandi S.Kep
DINAS KESEHATAN
f. P2 TB : Fahmi
g. IMS : Fahmi
h. Penyakit Tidak Menular : Fahmi
i. Surveilans Penyakit : Fahmi
B. UKM Pengembangan : Neni Minariti Amd.Keb

Reni Purwaningsih
a. Kesehatan Jiwa :
Amd.Kep
: Dimas Mualam Ramadan
b. Kesehatan Gigi Masyarakat
AmKG
c. Kesehatan Tradisional dan

: Reni Purwaningsih
Komplementer
Amd.Kep
d. Kesehatan Kerja : Ratna Santi S.Kep
e. Kesehatan Olahraga : Ratna Santi S.Kep
f. Kesehatan Indera : M.Asep Saepullah AMK
g. Kesehatan Lanjut Usia : Demak
h. Usaha Kesehatan Sekolah : Pusparini Amd.Keb
i. Program Kesehatan Peduli Remaja : Ratna Santi S.Kep
j. Kekerasan Terhadap Anak : Sri Sulanjari Amd.Keb
: Reni Purwaningsih
k. Perkesmas
Amd.Kep
IV. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) : dr. Gina

: M Asep Saepullah
1. Poli Umum
Amd.Kep
2. Poli KIA/KB : Titi Hasanah
: Dimas Mualam Ramadan
3. Poli Gigi
AnKG
4. Poli MTBS : Ratna Santi S.Kep
5. Klinik Gizi : Ai Darmiantini
6. Klinik Sanitasi : Riki Hari Budiawan SKM
7. Klinik PTM : Fahmi
8. Klinik IMS : Fahmi
9. Klinik TB : Fahmi
10. Persalinan : Lilis Nurhasanah SST.Keb
DINAS KESEHATAN
11. Unit Gawat Darurat : M.Asep Saepullah

: M.Asep Saepullah
12. Laboratorium
Amd.Kep
13. Apotik dan Gudang Obat : Aria adi
14. Pendaftaran : Nurfalinda
V Jaringan Pelayanan Puskesmas

1. Desa Gunungsari : Ita Haerunnisa Amd. Keb
2. Desa Karang Kepuh : Fitri Fatmawati Amd.Keb
3. Desa Mangkunegara : Linda Marlinda Amd.Keb
4. Desa Kertasana : Rifa Hadijah Amd. Keb
5. Desa Wanakarta : Rahayuni SST. Keb
6. Desa Lambang Sari : Tati Alawiyah Amd Keb
7. Desa Ukir Sari : Iis Aisyah Amd.Keb
8. Desa Margagiri : Sri Ernawati SST.Keb
9. Desa Pengarengan ; Susi Dhian A. Amd. Keb
10. Desa Pekuncen : Dwi Meilan Amd. Keb
11. Desa Mekarjaya : Susi Susanti Amd.Keb

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/ /PKM/I/2019
TENTANG
KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI UNTUK PENANGGUNG JAWAB
DAN PELAKSANA PROGRAM YANG BARU
Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan

dan pelaksanaan program Puskesmas Gunungsari;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut salah satunya
dengan kewajiban mengikuti orientasi bagi
penanggung jawab dan pelaksana program yang baru
di Puskesmas Gunungsari;
Puskesmas tentang Kewajiban Mengikuti Orientasi
Untuk Penanggung Jawab Dan Pelaksana Program
Yang Baru PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;

Minimal;
DINAS KESEHATAN

MEMUTUSKAN

KEWAJIBAN MENGIKUTI ORIENTASI UNTUK
PENANGGUNG JAWAB DAN PELAKSANA
PROGRAM YANG BARU PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Kewajiban mengikuti orientasi untuk penanggung
jawab dan pelaksana program yang baru di
tercantum dalam surat keputusan ini dilaksanakan
sesuai Standar Operasional Prosedur yang berlaku.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/ /PKM/I/2019
TENTANG
TUJUAN, SASARAN DAN TATA NILAI UKM
Menimbang : a. bahwa agar dapat menjalankan tugas di PUSKESMAS

GUNUNGSARI dengan baik dan lancar diperlukan
ketetapan tujuan, sasaran, dan tata nilai program;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf a
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Tujuan, Sasaran Dan Tata Nilai UKM PUSKESMAS
GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN

Kesatu : Tujuan, sasaran dan tata nilai ukm PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS GUNUNGSARI NOMOR :
870/029/PKM/I/2017
TENTANG : TUJUAN, SASARAN DAN TATA
NILAI UKM

A. TUJUAN
Tercapainya Tujuan Pembangunan Kesehatan Masyarakat Gunungsari Untuk
Mandiri Hidup sehat. Sehingga Terwujudnya Derajat Kesehatan Yang
Setinggi-tingginya Demi pembangunan Masyarakat Indonesia Sehat.
B. SASARAN
Sasaran program UKM adalah seluruh masyarakat di wilayah Kecamatan
Gunungsari.
C. TATA NILAI
Tata nilai yang digunakan adalah BERSERI ( Bersih, Sehat, Ramah dan
Indah ), yang berarti :
1. Terciptanya lingkungan yang BERSIH
2. Tercapainya Nikmat SEHAT Untuk Semua
3. Memberikan Pelayanan Yang RAMAH Bagi Masyarakat
4. Terwujudnya Lingkungan Kecamatan Gunungsari Yang Bersih Dan
INDAH

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/030/PKM/I/2017
TENTANG
KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN PELAKSANA UNTUK
MEMFASILITASI PERAN SERTA MASYARAKAT
Menimbang : a. bahwa untuk tercapainya peningkatan derajat

kesehatan di wilayah kerja maka perlu dilakukan
fasilitasi pembangunan yang berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan masyarakat dalam bidang
kesehatan;
perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas tentang
Kewajiban Penanggung Jawab UKM Dan Pelaksana
Untuk Memfasilitasi Peran Serta Masyarakat

Nomor 65 Tahun 2013 tentang Pedoman Pelaksanaan
dan Pemberdayaan Masyarakat Bidang Kesehatan;
Masyarakat;

DINAS KESEHATAN

Minimal;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN

KEWAJIBAN PENANGGUNG JAWAB UKM DAN
PELAKSANA UNTUK MEMFASILITASI PERAN
SERTA MASYARAKAT PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Kewajiban penanggung jawab UKM dan pelaksana
untuk memfasilitasi peran serta masyarakat
(Pemberdayaan) PUSKESMAS GUNUNGSARI
sebagaimana tercantum dalam surat keputusan ini
dilaksanakan sesuai Standar Operasional Prosedur
yang berlaku.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/031/PKM/I/2017
TENTANG
KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
Menimbang : a. bahwa untuk mengukur kinerja dan mengevaluasi

pencapaian program yang menjadi tanggung jawab
masing-masing penanggung jawab program;
b. bahwa menjadi dasar untuk pengambilan tindakan
korektif bagi pengambil kebijakan sebagai upaya
untuk menjaga kualitas pelaksanaan program di
puskesmas;
c. bahwa perlunya menyesuaikan dengan perkembangan
kebutuhan masyarakat dan atau sasaran program serta
perubahan regulasi;
d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana huruf
a,b,dan c, perlu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas tentang Kajian Ulang Uraian Tugas

Masyarakat;

DINAS KESEHATAN

Minimal;
Puskesmas;
MEMUTUSKAN

KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Kajian ulang uraian tugas PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN

870/031/PKM/I/2017
TENTANG : KAJIAN ULANG URAIAN TUGAS
URAIAN TUGAS PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

DI PUSKESMAS GUNUNGSARI
NO NAMA JABATAN URAIAN TUGAS

1 Penanggung Jawab Program 1 Mengkoordinir dan bertanggung
Promosi Kesehatan jawab terhadap semua kegiatan
promosi kesehatan di wilayah kerja
2 Perencanaan, pelaksanaan dan
evaluasi kegiatan promosi kesehatan
bersama-sama dengan koordinator
program terkait
3 Kegiatan dalam gedung, penyuluhan
langsung kepada perorangan maupun
kelompok penderita di puskesmas,
penyuluhan tidak langsung melalui
media poster /pamflet
4 Kegiatan di luar gedung : penyuluhan
di sekolah, kelompok masyarakat,
Posyandu
5 Koodinator pelaksanaan PHBS
6 Pencatatan dan pelaporan
7 Melakukan advokasi kepada
pemerintah desa mengenai kegiatan
desa siaga aktif
8 Membantu mengembangkan UKBM
2 Penanggung Jawab Program 1 Inventaris jumlah sekolah, jumlah

UKS murid dan sarana UKS
2 Melaksanakan program UKS melalui
pendidikan dan pelayanan kesehatan
di sekolah
DINAS KESEHATAN
3 Aktif dalam menciptakan lingkungan

sekolah yang sehat.
4 Penjaringan kesehatan peserta didik
baru kelas 1
5 Pengobatan ringan, pertolongan dan
rujukan.
6 Pelatihan dokter kecil
3 Penanggung jawab Program 1 Menyusun perencanaan dan evaluasi
Kesehatan Lingkungan di program kesling
2 Mengurangi bahkan menghilangkan
semua unsur fisik dan lingkungan
yang memberi pengaruh buruk
terhadap kesehatan masyarakat
melalui penyuluhan kesling
3 Penyehatan air bersih.
4 Penyehatan pembuangan sampah.
5 Penyehatan lingkungan dan
pemukiman.
6 Penyehatan pembuangan air limbah.
7 Penyehatan makanan dan minuman
8 Pengawasan sanitasi tempat - tempat
umum
9 Pengolahan sampah medis
10 Pemberdayaan masyarakat dalam
sanitasi total berbasis masyarakat.
4 Penanggung jawab Program 1 Menyusun perencanaan dan evaluasi

KIA-KB kegiatan di unit KIA,KB, Kes. Anak,
Kes Remaja
2 Mengkoordinir dan berperan aktif
terhadap kegiatan Program KIA-KB
3 Pemeliharaan kesehatan Ibu dari
hamil, melahirkan dan menyusui, serta
bayi, anak balita dan anak pra sekolah
sampai usia lanjut
4 Penyuluhan kesehatan meliputi
DINAS KESEHATAN
berbagai aspek dalam mencapai tujuan

program KIA dan perkembangan
anak.
5 Pembinaan dukun bayi
6 Pelayanan KB kepada semua PUS,
dengan perhatian khusus kepada
mereka yang melahirkan anak berkali-
kali karena termasuk golongan ibu
beresiko tinggi (resti).
7 Pemantauan/pelaksanaan DDTKA
pada bayi, anak balita dan anak pra
sekolah.
8 Pembinaan dan pengayoman pada
peserta KB.
5 Penanggung jawab Program 1 Membuat perencanaan kegiatan
gizi program Gizi
2 Melaksanakan kegiatan penimbangan
dan penyuluhan di posyandu
3 Pendataan sasaran dan distribusi
Vitamin A, dan Tablet tambah darah
4 Melaksanakan PSG ( Pemantauan
status Gizi
5 Bersama dengan lintas program dan
lintas sector melaksanakan system
kewaspadaan pangan dan Gizi
6 Melaksanakan pemantauan garam
beryodium
7 Mendeteksi dan melaporkan adanya
balita KEP
8 Mengkoordinir pelaksanaan PMT
penmulihan Balita KEP
9 Melaksanakan pencatatan dan
pelaporan kegiatan program Gizi
10 Melaksanakan tugas lain yang
dibebankan oleh Kepala Puskesmas
6 Penanggung jawab program 1 Menyusun perencanaan dan evaluasi
P2P kegiatan di program P2P
DINAS KESEHATAN
2 Mengkoordinir dan berperan aktif

terhadap kegiatan di unitnya.
3 Ikut secara aktif mencegah dan
mengawasi terjadinya peningkatan
kasus penyakit menular serta
menindak lanjuti terjadinya KLB
4 Berperan aktif secara dini melakukan
pengamatan terhadap penderita,
kesling, perilaku masyarakat dan
perubahan kondisi.
5 Analisis tentang KLB
6 Penyuluhan kesehatan secara intensif
7 Pengelolaan PTM (Penyakit Tidak
Menular)
7 Penanggung Jawab Program 1 Mengkoordinir Kegiatan Imunisasi di
Imunisasi Puskesmas dan Posyandu
2 Bertanggung jawab atas pemeliharaan
Vaksin / Cold Chain
3 Melakukan sweping imunisasi
4 Melaksanakan imunisasi WUS
diseluruh desa
5 Melaksanakan BIAS diseluruh sekolah
6 Merencanakan kebutuhan Vaksin dan
logistic lainnya
7 Memonitor suhu lemari es
8 Bertanggung jawab atas pemeliharaan
dan pengamanan alat medis dan non
medis imunisasi
8 Penanggung jawab program 1 Menyusun perencanaan program
PERKESMAS perkesmas
2 Melakukan asuhan keperawatan
komunitas dan keluarga
3 Melakukan kunjungan rumah pada
keluarga risti
9 Penanggung jawab program 1 Memberi penyuluhan kepada
DINAS KESEHATAN
kesehatan jiwa masyarakat.

2 Mengenali penderita yang
memerlukan pelayanan kesehatan
psikiatri.
3 Memberi pertolongan pertama
psikiatri, memberi pengobatan atau
merujuk pasien ke RS jiwa.
4 Kunjungan ke rumah penderita.
10 Penanggung jawab program 1 Menyusun perencanaan
kesehatan gigi masyarakat 2 Melaksanakan kegiatan luar gedung
berupa preventif dan promotif (UKGS
dan UKGMD)
3 Melaksanakan kegiatan dalam gedung
berupa preventif, promotif, kuratif,
rehabilitatif dan rujukan
4 Pencatatan dan pelaporan.
11 Penanggung jawab program 1 Pembinaan pengobat tradisional
BATRA 2 Kerjasama dengan pengobat
tradisional, agar merujuk pasiennya ke
puskesmas/RS bila menderita sakit
yang berbahaya
3 Penyuluhan pada masyarkat dan
pengobat tradisional
4 Sosialisasi obat-obat tradisional dan
manfaatnya.
12 Penanggung jawab program 1 Penyuluhan tentang kesehatan dan

kesehatan dan olahraga olah raga
2 Melaksanakan upaya kesehatan dan
olah raga kepada masyarakat
khususnya peserta olah raga dan anak
sekolah
13 Penanggung jawab program 1 Menyusun perencanaan dan evaluasi
kesehatan indera kegiatan kesehatan indra
2 Penemuan kasus kesehatan mata baru
DINAS KESEHATAN
baik di masyarakat maupun

puskesmas
3 Pengobatan kasus lama dan baru
4 Pemeriksaan mata, tes buta warna dan
penyuluhan
5 Pelayanan kasus buta katarak dan
persiapan operasi katarak
14 Penanggung jawab program 1 Pendataan usila
kesehatan lansia 2 Kegiatan promotif dengan penyuluhan
gizi, kesehatan dimasa tua, dll ke
masyarakat dan kelompok usila
3 Senam kesegaran jasmani
4 Meningkatkan PSM dengan cara
mengikutsertakan masyarakat dalam
perencanaan dan pelaksanaan
5 Kegiatan preventif dengan
pemeriksaan berkala
6 Kegiatan pengobatan melalui
pelayanan kesehatan dasar dan
rujukan
7 Kegiatan pemulihan untuk
mengembalikan fungsi organ yang
telah menurun
15 Penanggung jawab program 1 Pendataan semua kelompok kerja
Kesehatan kerja yang ada di wilayah kerja.
2 Penyuluhan dan pembinaan terhadap
kesehatan pengusaha/pekerja.
3 Membina kelompok kerja dengan
pelaksanaan K3 (Keselamatan dan
Kesehatan Kerja)

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/032/PKM/I/2017
TENTANG
MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI PROGRAM
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan fungsi puskesmas

yang terdiri dari bermacam-macam program yang
diharapkan dapat bekerjasama secara terpadu;
b. bahwa untuk mewujudkan hal tersebut perlu adanya
mekanisme komunikasi dan koordinasi program oleh
penanggung jawab program kepada pelaksana program
serta lintas program dan lintas sektor terkait agar ada
kesamaan persepsi untuk efektivitas pelaksanaan
program;
dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Mekanisme Komunikasi Dan Koordinasi
Program PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
DINAS KESEHATAN

Puskesmas;
MEMUTUSKAN

MEKANISME KOMUNIKASI DAN KOORDINASI
PROGRAM PUSKESMAS GUNUNGSARI.
Kesatu : Mekanisme komunikasi dan koordinasi program

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/033/PKM/I/2017
TENTANG
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja dari

berbagai program, diharapkan program dapat saling
bekerjasama secara terpadu agar tujuan Puskesmas
dapat berjalan dengan baik dan lancar;
b. bahwa untuk meningkatkan keterpaduan kerja antar
program dan meningkatkan produktifitas kerja, maka
diperlukan peraturan, kebijakan, dan prosedur-
prosedur yang digunakan sebagai acuan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM;
dan b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Pengelolaan Dan Pelaksanaan UKM

Masyarakat;
Minimal;
DINAS KESEHATAN

Puskesmas;
MEMUTUSKAN

PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
Kesatu : Pengelolaan dan pelaksanaan UKM PUSKESMAS
GUNUNGSARI sebagaimana tercantum dalam surat
keputusan ini dilaksanakan sesuai Standar Operasional
Prosedur yang berlaku.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/034/PKM/I/2017
TENTANG
MONITORING PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN UKM
Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan

dan pelaksanaan program;
maka perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas
tentang Monitoring Pengelolaan Dan Pelaksanaan
UKM PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
Puskesmas;
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN

MONITORING PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/035/PKM/I/2017
TENTANG
EVALUASI KINERJA PROGRAM PUSKESMAS GUNUNGSARI
Menimbang : a. bahwa agar program mencapai sasaran dan tujuan

yang telah ditetapkan, maka Kepala Puskesmas dan
penanggung jawab program perlu melakukan evaluasi
kinerja program;
b. bahwa untuk memperlancar kegiatan penilaian kinerja
program maka perlu ditetapkan prosedur penilaian
kinerja masing-masing program;
Puskesmas tentang Evaluasi Kinerja Program

Masyarakat;
Minimal;
Puskesmas;
DINAS KESEHATAN

MEMUTUSKAN

EVALUASI KINERJA PROGRAM PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Evaluasi kinerja program PUSKESMAS
GUNUNGSARI sebagaimana tercantum dalam surat
keputusan ini dilaksanakan sesuai Standar Operasional
Prosedur yang berlaku .

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/015/PKM/I/2017
TENTANG
HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM
Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan derajat kesehatan

masyarakat melalui kegiatan yang berfokus pada
kebutuhan masyarakat pada umumnya dan sasaran
program pada khususnya maka perlu dibuat dan
disosialisasikan hak dan kewajiban kepada sasaran
program;
b. bahwa agar terdapat kejelasan hak dan kewajiban
sasaran program dan menjadi pertimbangan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program sehingga
terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai
dengan tujuan puskesmas;
Puskesmas tentang Hak Dan Kewajiban Sasaran
Program PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;

DINAS KESEHATAN

Minimal;
MEMUTUSKAN

Kesatu : Hak dan kewajiban sasaran program PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN

870/015/PKM/I/2017
TENTANG : HAK DAN KEWAJIBAN SASARAN
PROGRAM
HAK SASARAN PROGRAM :
 Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang berlaku di

Puskesmas.
 Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban sasaran program.
 Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur, dan tanpa diskriminasi.
 Memperoleh pelayanan kesehatan bermutu sesuai dengan standar profesi dan
standar prosedur operasional.
 Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga sasaran program terhindar
dari kerugian fisik dan materi.
 Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
 Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada dokter lain (second
opinion) yang memiliki Surat Ijin Praktik (SIP) baik di dalam maupun di luar
Puskesmas.
 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya.
 Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
tenaga kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya.
 Mendapat informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis, tujuan
tindakan medis, alternatif tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin terjadi,
dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan.
 Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
 Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
itu tidak mengganggu sasaran program lainnya.
 Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam pelaksanaan
kegiatan program.
 Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianutnya.
DINAS KESEHATAN
 Menggugat dan atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan

pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
 Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai dengan standar pelayanan
melalui media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM :
 Memberi informasi yang lengkap dan jujur tentang masalah kesehatannya.

 Mematuhi nasihat dan petunjuk dari program yang melaksanakan kegiatan.
 Mematuhi ketentuan yang berlaku di sarana pelayanan kesehatan.
 Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Program Puskesmas terhadap
dirinya.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/036/PKM/I/2017
TENTANG
ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM
Menimbang : a. bahwa untuk mengarahkan penanggung jawab program

dan pelaksana program dalam memberikan pelayanan
kepada sasaran program perlu adanya aturan dan tata
nilai, budaya dalam pelaksanan program;
tentang Aturan, Tata Nilai, Budaya Dalam Pelaksanaan
UKM PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN

ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA DALAM
PELAKSANAAN UKM PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Aturan, tata nilai , budaya dalam pelaksanaan UKM

DINAS KESEHATAN

870/036/PKM/I/2017
TENTANG : ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA
DALAM PELAKSANAAN UKM
ATURAN, TATA NILAI, BUDAYA DALAM PELAKSANAAN UKM
A. ATURAN
Pelaksanaan kegiatan program UKM harus sesuai aturan yang berdasarkan :
1. Dokumen Internal (SK, SOP, KAK, POA)
2. Dokumen Eksternal (Peraturan/perundangan yang berlaku dan berkaitan
dengan progam UKM)
B. TATA NILAI
Tata nilai yang digunakan adalah BERSINAR ( Bertakwa, Sehat, Indah,
Nyaman, Aman, Ramah ), yang berarti :
1. BERTAKWA Kepada Tuhan Yang Maha Esa
3. Terwujudnya Lingkungan Kecamatan Gunungsari Yang Bersih Dan
INDAH
4. Terciptanya Suasana NYAMAN di Kecamatan Gunungsari
5. Terciptanya Rasa AMAN di Puskesmas Gunungsari dengan Tersedianya
Sarana Dan Prasarana Pelayanan Yang Lengkap
C. BUDAYA
Pelaksanaan kegiatan UKM harus selaras dengan budaya masyarakat
Gunungsari yang agamis, agraris, maritim dan adanya perkembangan industri.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor: 870/037/PKM/I/2017
TENTANG
PENINGKATAN KINERJA PUSKESMAS GUNUNGSARI
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencapai tujuan PUSKESMAS

GUNUNGSARI senantiasa diperlukan peningkatan
kinerja dari seluruh program;
tentang Peningkatan Kinerja PUSKESMAS
GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
Puskesmas;
DINAS KESEHATAN
MEMUTUSKAN

PENINGKATAN KINERJA PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Peningkatan kinerja PUSKESMAS GUNUNGSARI
sebagaimana tercantum dalam surat keputusan ini
dilaksanakan sesuai Standar Operasional Prosedur
yang berlaku .

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/038/PKM/I/2017
TENTANG
TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Menimbang : a. bahwa dalam rangka pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan program harus senantiasa sesuai dengan tata
nilai yang diterapkan di PUSKESMAS
GUNUNGSARI;
b. bahwa tata nilai diperlukan agar kegiatan program
dapat terlaksana dengan baik dan mencapai target
program;
Puskesmas tentang Tata Nilai Dalam Pengelolaan Dan
Pelaksanaan Kegiatan PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
DINAS KESEHATAN

MEMUTUSKAN

TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN
PELAKSANAAN KEGIATAN PUSKESMAS
GUNUNGSARI.
Kesatu : Tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan
kegiatan PUSKESMAS GUNUNGSARI sebagaimana

DINAS KESEHATAN

870/038/PKM/I/2017
TENTANG : TATA NILAI DALAM
PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN
KEGIATAN
TATA NILAI DALAM PENGELOLAAN DAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tata nilai yang digunakan adalah BERSINAR ( Bertakwa, Sehat, Indah, Nyaman,
Aman, Ramah ), yang berarti :
1. BERTAKWA Kepada Tuhan Yang Maha Esa
3. Terwujudnya Lingkungan Kecamatan Gunungsari Yang Bersih Dan INDAH
4. Terciptanya Suasana NYAMAN di Kecamatan Gunungsari
5. Terciptanya Rasa AMAN di Puskesmas Gunungsari dengan Tersedianya
Sarana Dan Prasarana Pelayanan Yang Lengkap

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 870/039/PKM/I/2017
TENTANG
PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN KINERJA
Menimbang : a. bahwa dalam rangka mencapai tujuan PUSKESMAS

GUNUNGSARI senantiasa diperlukan perbaikan
kinerja dari seluruh program;
b. bahwa perbaikan kinerja harus didokumentasikan agar
dapat dinilai dan dievaluasi;
Puskesmas tentang Pendokumentasian Kegiatan
Perbaikan Kinerja PUSKESMAS GUNUNGSARI;

Masyarakat;
Minimal;
Puskesmas;
DINAS KESEHATAN

MEMUTUSKAN

PENDOKUMENTASIAN KEGIATAN PERBAIKAN
KINERJA PUSKESMAS GUNUNGSARI.
Kesatu : Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
sesuai Standar Operasional Prosedur yang berlaku .

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
Nomor : 001/KAPUS/III/2017
TENTANG
Judul SK PUSKESMAS GUNUNGSARI
Menimbang : a. ;
b. ;
Mengingat : 1. ;
2. ;
3. ;
4. ;
5. ;
MEMUTUSKAN
JUDUL SK PUSKESMAS GUNUNGSARI.
Kesatu : Judul sk PUSKESMAS GUNUNGSARI sebagaimana
tidak terpisahkandari surat keputusan ini.

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
TENTANG
Menimbang : a. ;
b. ;
Mengingat : 1. ;
2. ;
3. ;
4. ;
5. ;
MEMUTUSKAN

DINAS KESEHATAN
KEPUTUSAN
TENTANG
,
Menimbang : a. ;
b. ;
Mengingat : 1. ;
2. ;
3. ;
4. ;
5. ;
MEMUTUSKAN

DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN
DINAS KESEHATAN

SK Ukm

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

SK Ukm

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

Menimbang : a. bahwa menangkap keluhan yang berupa

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

AHMAD ROMDONI MULYADI

Menimbang : a. bahwa umpan balik keluhan yang berupa kepuasan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

AHMAD ROMDONI MULYADI

Menimbang : a. bahwa untuk meningkatkan kinerja perlu adanya

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

AHMAD ROMDONI MULYADI

Menimbang : a. bahwa kompetensi program merupakan salah satu

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

AHMAD ROMDONI MULYADI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PERSYARATAN KOMPETENSI PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

1. Kompetensi yang dibutuhkan penanggungjawab program KIA :

2. Kompetensi yang dibutuhkan penanggungjawab program KB :

3. Kompetensi yang dibutuhkan penanggung jawab program P2P :

4. Kompetensi yang dibutuhkan penanggung jawab program GIZI :

5. Kompetensi yang dibutuhkan penanggungjawab program Kesehatan Lingkungan

6. Kompetensi yang dibutuhkan penanggung jawab program Promosi Kesehatan:

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGSARI,

AHMAD ROMDONI MULYADI

Menimbang : a. bahwa Puskesmas Gunungsari mempunyai visi yaitu

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

6. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

AHMAD ROMDONI MULYADI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

PENANGGUNG JAWAB PROGRAM

: dr. Hj. Ahmad Romdoni

III. Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM)

B. UKM Pengembangan : Neni Minariti Amd.Keb

c. Kesehatan Tradisional dan

IV. Upaya Kesehatan Perorangan (UKP) : dr. Gina

11. Unit Gawat Darurat : M.Asep Saepullah

V Jaringan Pelayanan Puskesmas

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGSARI,

AHMAD ROMDONI MULYADI

Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk menjaga kualitas pelayanan

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

6. Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

AHMAD ROMDONI MULYADI

Menimbang : a. bahwa agar dapat menjalankan tugas di PUSKESMAS

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG

AHMAD ROMDONI MULYADI

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA

TUJUAN, SASARAN DAN TATA NILAI UKM

KEPALA PUSKESMAS GUNUNGSARI,

AHMAD ROMDONI MULYADI

Menimbang : a. bahwa untuk tercapainya peningkatan derajat

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia