Lampiran 7 KMA No.

477 Tahun 2004

- Pasal 5 ayat ( 1 )
Model N-1
DESA/KELURAHAN : SUNGAI JERING
KECAMATAN : PENGABUAN
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT KETERANGAN UNTUK NIKAH

Nomor : 474.2 / / SJ / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama lengkap dan alias : PARLAN

2. NIK : 1506031408890003
3. Jenis Kelamin : Laki Laki
4. Tempat dan tanggal lahir : Teluk nilau, 14 Agustus 1989
5. Warganegara : Indonesia
6. A g a m a : Islam
7. Pekerjaan : Wiraswasta
8. Tempat tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering
9. Bin / Binti : PAIMAN
10. Status Perkawinan
a. Jika pria, terangkan
Jejaka, duda atau beristeri : JEJAKA
dan berapa isterinya :
b. Jika wanita, terangkan
perawan atau janda :
10. Nama isteri / suami terdahulu :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya

Sungai Jering, 22 November 2018

KEPALA DESA SUNGAI JERING

EKO SUPRIYANTO
 Lampiran 8 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf b
Model N-2
DESA/KELURAHAN : SUNGAI JERING
KECAMATAN : PENGABUAN
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT KETERANGAN ASAL USUL

Nomor : 474.2 / /SJ / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ibi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama lengkap dan alias : PARLAN

: ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : Teluk Nilau,14 Agustus 1989
3. Warganegara : Indonesia
4. A g a m a : Islam
5. Pekerjaan : Wiraswasta
6. Tempat tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering

adalah benar anak kandung dari pernikahan seorang pria :

II 1. Nama lengkap dan alias : PAIMAN

: ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : JAWA, 05 Mei 1935
3. Warganegara : Indonesia
4. A g a m a : Islam
5. Pekerjaan : Petani / Pekebun
6. Tempat tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering

dengan seorang wanita :

1. Nama lengkap dan alias : KARMINI

2. Tempat Dan Tanggal Lahir : Parit Lampihong, 03 Januari 1960
3. Warganegara : Indonesia
4. AGAMA : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat Tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk dipergunakan
seperlunya

Sungai Jering, 22 November 2018

KEPALA DESA SUNGAI JERING

EKO SUPRIYANTO
 Lampiran 9 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf c
Model N-3

SURAT PERSETUJUAN MEMPELAI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

I Calon Suami :

1. Nama lengkap dan alias : PARLAN

2. Bin : PAIMAN
3. Tempat dan tanggal lahir : Parit Lampihong, 14 Agustus 1989
4. Warganegara : Indonesia
5. Ag a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering

II. Calon Isteri :

1. Nama lengkap dan alias : Misnawati

2. Bin : Suhaili
3. Tempat dan tanggal lahir : Sungai Serindit, 10 Juni 2001
4. Warganegara : Indonesia
5. Ag a m a : Islam
6. Pekerjaan : Belum Bekerja
7. Tempat tinggal : Rt 06 Dusun Sederhana Desa Sungai Serindit

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa atas dasar sukarela, dengan kesadaran sendiri, tanpa
paksaan dari siapapun juga, setuju untuk melangsungkan pernikahan.

Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya

Sungai Jering, 22 November 2018

I. Calon Suami, II. Calon Isteri,

( PARLAN ) ( MISNAWATI )
 Lampiran 10 KMA No. 477 Tahun 2004
- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf d
Model N-4
DESA/KELURAHAN : SUNGAI JERING
KECAMATAN : PENGABUAN
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT KETERANGAN TENTANG ORANG TUA

Nomor : 474.2 / / SJ / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama lengkap dan alias : PAIMAN

: ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : Jawa, 05 Mei 1935
3. Warganegara : Indonesia
4. A g a m a : Islam
5. Pekerjaan : Petani/Pekebun
6. Tempat tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering

II 1. Nama lengkap dan alias : KARMINI

: ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : Parit Lampihong, 03 Januari 1960
3. Warganegara : Indonesia
4. A g a m a : Islam
5. Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
6. Tempat tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering

Adalah benar ayah kandung dan ibu kandung dari seorang :

1. Nama lengkap dan alias : PARLAN

2. Tempat dan tanggal lahir : Parit Lampihong
3. Warganegara : Indonesia
4. Jenis Kelamin : Laki -laki
5. Ag a m a : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Tempat tinggal : RT 07 Parit Lampihong Desa Sungai Jering

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya

Sungai Jering, 22 November 2018

KEPALA DESA SUNGAI JERING
 EKO SUPRIYANTO

Lampiran 11 KMA No.477 Tahun 2004

- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf e
Model N-5
SURAT IZIN ORANG TUA
Yang bertanda tangan dibawah ibi menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………

2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
3. Warganegara : ……………………………………………………
4. Ag a m a : ……………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………

II 1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………

: ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
3. Warganegara : ……………………………………………………
4. A g a m a : ……………………………………………………
5. Pekerjaan : ……………………………………………………
6. Tempat tinggal : ……………………………………………………

Adalah ayah kandung dan ibu kandung dari :

1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
3. Warganegara : ……………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
5. A g a m a : ……………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………
7. Tempat tinggal : ……………………………………………………

Memberikan izin kepadanya untuk melakukan pernikahan dengan :

1. Nama lengkap dan alias : ……………………………………………………
2. Tempat dan tanggal lahir : ……………………………………………………
3. Warganegara : ……………………………………………………
4. Jenis Kelamin : ……………………………………………………
5. A g a m a : ……………………………………………………
6. Pekerjaan : ……………………………………………………
7. Tempat tinggal : ……………………………………………………

Demikian surat izin ini dibuat dengan mengingat dengan kesadaran tanpa ada paksaan dari
siapapun juga dan dipergunakan seperlunya.
 Sungai Pampang…………………...2015

I. A y a h II. I b u

Lampiran 12 KMA No. 477 Tahun 2004

- Pasal 7 ayat ( 2 ) huruf k
Model N-6
DESA/KELURAHAN : SUNGAI PAMPANG
KECAMATAN : PENGABUAN
KABUPATEN : TANJUNG JABUNG BARAT

SURAT KETERANGAN KEMATIAN SUAMI / ISTERI

Nomor : 474.2 / /SJ / 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

I 1. Nama lengkap dan alias : HAPSAH

2. Bin / Binti : MARHASAN
3. Tempat dan tanggal lahir : Teluk Nilau, 01 Juli 1963
4. Warganegara : Indonesia
5. Ag a m a : Islam
6. Pekerjaan : Urt
7. Tempat tinggal terakhir : RT.05 Desa Sungai Jering Kec. Pengabuan

Telah meninggal Dunia pada tanggal : 29 Desember 2017

Di : Rumah

II 1. Nama lengkap dan alias : M. YUSUF

2. Bin / Binti : ARNIDIN
3. Tempat dan Tanggal lahir : Teluk Nilau, 01 Juli 1953
4. Warganegara : Indonesia
5. Ag a m a : Islam
6. Pekerjaan : Petani
7. Tempat tinggal terakhir : RT.05 Desa Sungai Jering Kec. Pengabuan

Adalah suami orang yang telah meninggal tersebut diatas

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan mengingat sumpah jabatan dan untuk
dipergunakan seperlunya

Sungai Jering, 09 April.2018

KEPALA DESA SUNGAI JERING
 EKO SUPRIYANTO

Lampiran 13 KMA No. 477 Tahun 2004

- Pasal 6 ayat ( 2 )
Model N-7

Sungai Pampang, ………………………2018

Lampiran : Lembar Kepada Yth,

Perihal : Pemberitahuan Kehendak Kepala KUA Kecamatan/Penghulu/
Nikah. Pembantu Penghulu
Di -
………………………………………

Assalamu’alaikum wr. Wb.

Dengan ini kami memberitahukan bahwa kami bermaksud akan melangsungkan pernikahan
antara ………………………………………. dengan ………………………………………………….
Pada hari ……………………………… tanggal………………………………..jam …………………
dengan maskawin …………………………………………………….. ……..dibayar tunai / hutang *)
bertempat di …………………………………………………………………………………………….

Bersama ini kami lampirkan surat – surat yang diperlukan untuk diperiksa, sebagai berikut :

1. Surat Keterangan Untuk Nikah , model N 1

2. Surat Keterangan Asal Usul , model N 2
3. Surat Persetujuan mempelai , model N 3
4. Surat Keterangan tentang Orang Tua , model N 4
5. ……………………………………………….
6. ……………………………………………….
7. ……………………………………………….

Hanya dapat dihadiri dan dicatat pelaksanaannya sesuai dengan ketentuan perundang –
undangan yang berlaku.

Wassalam,

Diterima tanggal …………………………… Yang memberitahukan

Calon mempelai/ Wali/ Wakil Wali *)
Yang menerima,
Kepala KUA/ Penghulu/
Pembantu Penghulu *)
……………………………… **)
 ………………………………..**)

*) Coret yang tidak perlu

**) Nama lengkap