TENTANG

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR RSIA BINA SEHAT MANDIRI
NO. 315/SK/HRD-Dir/RSIABSM/X/2016

SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Menimbang : 1. Sesuai rekomendasi dari Komite Penunjang Medis Rumah Sakit agar diterbitkan Surat
Keputusan Penugasan Klinis an. Sri Hartati, Apt sebagai Apoteker Rumah Sakit
sebagaimana surat Nomor : 002/ KPM - RSIABSM /IX/2016 tanggal 30 September
2016 perihal : Permohonan surat penugasan klinis dan Rincian Kewenangan Klinis
Penunjang Medis.

2. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetap kan melalui Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit.

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia no. 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Undang-Undang Republik Indonesia no. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada Sri Hartati sesuai dengan rincian Kewenangan Klinis
tersebut

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada Sri Hartati sebagai Apoteker Rumah Sakit
dengan Rincian Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan ini.

Ketiga : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi Komite Penunjang
Medis cq Sub Komite Kredensial.

Keempat Keputusan ini berlaku selama 3 (tiga) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan diadakan
perbaikan & perubahan seperlunya.

Ditetapkan di : Jakarta
Pada tanggal : 10 Oktober 2016

Dr. Adhika S. Lubis

Direktur
Nomor : 009/ KREDENSIAL/KPM-DIR/X/2016
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Proses Kredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

Kepada Yth :
Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri
Di Tempat

Dengan hormat,

Dengan ini saya mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan
klinis An Sri Hartati, Apt sebagai staf penunjang medis rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini saya sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima
kasih.

Jakarta,11 Oktober 2016

Pemohon

dr. Nina Karmila

Manager Pelayanan Medis

 KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE)
APOTEKER
RSIA BINA SEHAT MANDIRI

Nama Tenaga Apoteker Tanda tangan

Kesehatan :

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya
minta di bidang profesi saya. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan
prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai bagian dari kewenangan
klinis (clinical privilege) berdasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan/ atau
pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalaman yang saya miliki.

Sertifikasi
Universitas Tanggal:

Kolegium Tanggal

Pelatihan Tanggal Institusi

Surat Tanda Registrasi

APOTEKER Berlaku hingga tanggal

Petunjuk
Untuk Tenaga Kesehatan Lainnya Untuk Kredensialing
Tuliskan kode untuk tenaga kesehatan Mohon melakukan telah pada setiap
lainnya menurut permintaan sejawat sesuai kategori dan kewenangan klinis yang
daftar “Kode untuk Tenaga Kesehatan diminta oleh setiap tenaga kesehatan
Lainnya” yang tersedia. Setiap kategori yang lainnya sesuai dengan kode yang
ada dan atau kewenangan klinis yang tersedia. Cantumkan persetujuan Sub
diminta harus tercantum kodenya. Pengisian Komite Kredensial Penunjang Medis
harus lengkap untuk seluruh kewenangan pada kolom persetujuan yang tersedia.
klinis yang tercantum. Tanda tangan Persetujuan Sub Komite Kredensial
dicantumkan pada akhir bagian I Penunjang Medis kepada Komite
(kewenangan klinis). Jika terdapat revisi atau Penunjang Medik untuk pemberian
perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis penugasan klinis (clinical appointment)
ini disetujui maka harus mengisi kembali dari Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri.
formulir yang baru. Bubuhkan tanda tangan Sub Komite
Kredensial Penunjang Medis pada akhir
bagian II (rekomendasi Sub Komite
Kredensial Penunjang Medis).

Kode untuk Dokter Kode Kredensialing

1. Kompeten sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh

2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah supervisi
3. Tidak dimintakan kewenangannya karena 3. Tidak disetujui karena bukan
di luar kompetensi kompetensinya

Bagian I. Kewenangan Klinis/Part I. Clinical Privilege

Kategori I : Kewenangan Inti

Kewenangan inti meliputi Diminta Disetujui

1. Mampu menyiapkan rencana kegiatan

a. Mampu menyiapkan dan menyusun pereangkat lunak dalam rangka
menjamin tercapainya pekerjaan kefarmasian yang optimal, terpadu dan
berkesinambungan.
b. Mampu membuat kerangka acuan
c. Mampu menelaah atau mengkaji data-data
d. Mampu membuat rencana kegiatan
e. Mampu menyajikan rancangan kegiatan
2. Mampu mengklasifikasi perbekalan farmasi sesuai dengan skala prioritasnya
3. Mampu menentukan/menetapkan jenis perbekalan farmasi
Kategori II : Prosedur Khusus
Kewenangan khusus yang memerlukan tambahan Diminta Disetujui
dokumen pelatihan/ keahlian ::
1. Mampu menerapkan praktik kefarmasian
secara legal dan profesional sesuai kode
etik
a. Mampu memberikan informasi yang tepat,
jelas dan tidak bias terkait keamanan obat
dan alat kesehatan yang digunakan pasien
b. Ketepatan penjelasan obat yang akan dibeli
pasien secara mandiri
2. Mampu mengelola informasi yang ada
dalam diri untuk dikomunikasikan
a. Melakukan komunikasi informasi yang
relevan
b. Verifikasi bahwa informasi yang diberikan
telah diterima dan dipahami
3. Melakukan komunikasi dengan pasien
sesuai kondisi pasien
4. Melakukan komunikasi dengan tenaga
kesehatan sesuai dengan area
kompetensinya
5. Mampu menunjukkan bentuk komunikasi
tertulis dalam Rekam Medis (Medical
Record) atau Rekam Kefarmasian
 (Medication Record)
6. Mempersiapkan sarana dan prasarana dan
kelengkapan baik fisik maupun individu
yang akan terlibat dalam konseling
7. Melaksanakan konseling farmasi
a. Melakukan identifikasi masalah kepatuhan
obat pasien
b. Menjelaskan dan diskusi masalah
kepatuhan obat
c. Melakukan evaluasi pemahaman materi
konseling oleh pasien
8. Membuat dokumentasi permasalahan
penggunaan obat dan kegiatan yang
dilakukan
9. Mampu melakukan penelusuran riwayat
pengobatan pasien (patient medication
history)
a. Menelusuri riwayat pengobatan pasien dari
Rekam Medis ( Medical Record) atau
Rekam Kefarmasian (Medication Record)
atau rekam pengobatan (Patient Medication
Record)
b. Menelusuri riwayat pengobatan pasien
berdasarkan informasi dari pasien atau
tenaga kesehatan yang terlibat
10. Mampu melakukan Tinjauan penggunaan
obat pasien
a. Mengetahui farmakologi obat yang dipilih
(mekanisme kerja, dosis, indikasi, kontra
indikasi, efek samping, interaksi obat)
b. Mempertimbangkan kesesuaian pilihan obat
dengan kondisi penyakit pasien
c. Menerapkan pedoman terapi atau Evidence
Based Medicine (EBM) dalam evaluasi
penggunaan obat pasien
11. Analisis Drug Terapeutic Problems (DTPs)
faktual maupun potensial pada proses
pengobatan yang sedang berlangsung
12. Mampu memberikan dukungan kemadirian
pasien dalam penggunaan obat
a. Pemberian motivasi supaya pasien patuh
terhadap pengobatan untuk menunjang
keberhasilan terapi
b. Pemberian penjelasan obat kepada pasien
c. Penggalian permasalahan yang ada pada
pasien terkait penggunaan obat dan
pemberian solusinya
13. Membantu pemahaman pasien mengenai
terapi obat
14. Menjaga dokumen pengobatan pasien
akurat dan terkini konsisten dengan standar
profesional dan kesepakatan lokal
15. Mampu Monitoring Efek Samping Obat
(MESO)
a. Pemberian informasi baik kepada tenaga
kesehatan lain, pasien dan keluarga pasien
terkait pentingnya pelaporan kejadian tidak
diharapkan seputar penggunaan obat
b. Pengumpulan data terkait kemungkinan
terjadinya efek samping obat (meliputi:
obat, penyakit dan pasien) melalui rekam
medis, wawancara dll
16. Menerima dan melakukan klarifikasi laporan
efek samping obat dari pasien maupun
tenaga kesehatan lain
17. Melakukan dokumentasi MESO yang
dilaporkan beserta penyelesaian masalah
18. Melakukan dokumentasi dan pelaporan
efek samping obat atau alergi
19. Mampu melakukan Evaluasi Penggunaan
Obat
a. Menyusun berbagai indikator dan kriteria
evaluasi serta penetapan standar
pembanding
b. Menganalisa/evaluasi data yang telah
diperoleh terhadap efektifitas penggunaan
obat
c. Menganalisis data yang telah diperoleh
terhadap efek yang tidak diinginkan
d. Mendokumentasikan kegiatan evaluasi
penggunaan obat yang telah dilakukan
sesuai kenyataan
20. Melakukan berbagai kegiatan untuk
meningkatkan pemahaman masyarakat
terkait pengobatan mandiri
21. Mampu melakukan penilaian resep
a. Memeriksa keabsahan resep
b. Melakukan klarifikasi permintaan obat
c. Memastikan ketersediaan obat
d. Melakukan identifikasi ketersediaan obat
22. Mampu menjelaskan cara pengadaan yang
berpengaruh terhadap ketersediaan obat
sesuai peraturan perundangan yang
berlaku
23. Mampu menjelaskan kepada dokter
maupun pasien mengenai keterlambatan
pelayanan karena ketersediaan secara
profesional
24. Evaluasi obat yang diresepkan
25. Mampu menjelaskan kegunaan obat dalam
terapi, atau segera mencari informasi terkait
obat
26. Mampu menjelaskan alasan obat yang
diresepkan untuk pasien
27. Mampu menjelsakan data umum pasien
(umur, kondisi sakit, berat badan, alergi,
hamil/menyusui), aspek formulasi
(penggunaan pengawet, stabilitas, sterilitas)
dan aspek obat (bioavailabilitas,
farmakokinetik, toksisitas) yang
berpengaruh terhadap efektifitas dan
keamanan terapi obat
28. Menerapkan SPO penyiapan dan
penyerahan obat
29. Mampu membuat keputusan profesional
urutan prioritas resep yang harus disiapkan
dan diserahkan terlebih dahulu dengan
memperhatikan kebutuhan klinik yang
mendesak, terkait keselamatan pasien dan
persyaratan legalitas
30. Mampu melakukan dokumentasi proses
dispensing, pengemasan obat dan profil
pengobatan pasien dengan menggunakan
komputer atau manual
31. Mampu menjelaskan proses dispensing
sesuai dengan prosedur yang berlaku
32. Mampu menjelaskan proses dispensing
yang benar dengan menunjukkan bukti
tertulis telah menjalankan pemeriksaan
 secara berurutan dan akurat
33. Mampu melakukan seleksi obat, bentuk
sediaan dan menghitung jumlah yang
dibutuhkan secara akurat
34. Mampu menjelaskan faktor yang
mempengaruhi stabilitas produk pada saat
dikemas ulang (repacking)
35. Mampu menempatkan label/etiket pada
bagian yang tidak menutupi informasi
penting seperti waktu kadaluarsa,
persyaratan penyimpanan atau informasi
dosis
36. Menjamin obat yang disiapkan dan
diserahkan diberi etiket/label sesuai resep
dan rejimennya
37. Bertanggung jawab dalam memastikan
bahwa obat diserahkan kepada pasien yang
tepat
38. Membuat dokumentasi dispensing
39. Menjelaskan indikasi penggunaan obat,
kemanfaatan dan hal-hal yang harus
diwaspadai pada sat penggunaan obat
40. Mampu menjelaskan indikasi terapi, efek
farmakologi dan hal-hal yang harus
diwaspadai
41. Mampu menggunakan sumber informasi
tertulis yang tepat sebagai sarana informasi
obat (misal leaflet)
42. Mampu menjelaskan dan memberikan
contoh teknik penggunaan obat yang sering
digunakan seperti inhaler, tetes mata, tetes
hidung, tetes telinga dan lain-lain
43. Mampu memberikan contoh cara
penggunaan obat dengan alat bantu
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah memiliki pelatihan, kemampuan,
pengalaman dan kompetensi saat ini untuk kewenangan klinis saya telah diminta dan
berjanji untuk berlatih dalam keterbatasan dan ruang lingkup kewenangan klinis ini.

Bagian II. Rekomendasi Sub Komite Kredensial

Disetujui Disetujui dengan catatan Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

DIREKTUR Sub Komite Kredensial Ketua Komite

RSIA BINA SEHAT Penunjang Medis Penunjang Medis
MANDIRI

dr. Adhika Syaputra Tika Pangesti S Cahyono Sri Hartati, Apt

Lubis A.Md. Far
 KOMITE PENUNJANG MEDIK
SUB KOMITE KREDENSIAL PENUNJANG MEDIK
RSIA BINA SEHAT MANDIRI

Jakarta, 14 Oktober 2016

Nomor : 012/ KREDENSIAL/KPM/Dir-RSBSM/X/2016

Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Rekomendasi Sub Komite Kredensial Penunjang Medik
Kredensial An. Sri Hartati, Apt

Kepada Yth
Ketua Komite Medik Penunjang Medis
RSIA Bina Sehat Mandiri

Di Tempat

Menindaklanjuti Surat Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri tertanggal 10 Oktober

2016 dan hasil keputusan rapat Sub Komite Kredensial Penunjang Medis yang telah
dilaksanakan pada hari Kamis 13 Oktober 2016.

Bersama ini kami sampaikan hasil/kesimpulan rapat adalah sebagai berikut :

- Penilaian unsur perilaku managerial dan unsur tehnik medis terhadap Sri
Hartati adalah baik.

Demikian penilaian kami, dengan kesimpulan akhir bahwa Sub Komite Kredensial
Penunjang Medik RSIA Bina Sehat Mandiri dapat menerima Sri Hartati untuk menjadi
tenaga medis di RSIA Bina Sehat Mandiri.

Sub Komite Kredensial Penunjang Medis

Tika Pangesti S Cahyono A.Md. Far

 DISPOSISI

Kepada : Ketua Komite Penunjang Medik RSIA Bina Sehat Mandiri

Dari : Direktur RSIA Bina Sehat Mandiri
Tanggal :
Nomor : 010/ Kredensial/Dir-RSBSM/X/2016
Sifat : Penting
Perihal : Proses Kredensial

Sehubungan dengan disposisis Direktur tanggal 10 Oktober 2016 tentang

perlunya diadakan kredensial bagi tenaga kesehatan lainnya, maka diharapkan pada
ketua sub komite kredensial penunjang medis dan pihak terkait untuk menindaklanjuti.
Demikian atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur

RSIA Bina Sehat Mandiri

dr. Adhika Syaputra Lubis

 Jakarta,12 Oktober 2016

Nomor :011/ kredensial/KPM-Dir /X/2016

Sifat : Rahasia
Lampiran :-
Perihal : Panggilan

Kepada Yth
Sri Hartati, Apt
Ditempat

Sehubungan dengan diadakannya kredensial bagi tenaga kesehatan lainnya,

dengan ini diharapkan kedatangannya pada :

Hari/tanggal : Kamis, 13 Oktober 2016

Pukul : 09.00 WIB

Menghadap : Ketua Komite Medik Penunjanmg Medis

Tempat : Ruang Pertemuan RSIA Bina Sehat Mandiri

Demikian untuk menjadikan perhatian.

Direktur

RSIA Bina Sehat Mandiri

dr. Adhika Syaputra Lubis

Tembusan :

Ketua Komite Penunjang Medik RSIA Bina Sehat Mandiri