Penyakit Neoplastik
PFIINSIP TERAPI KANKER SELAMA
KEHAMTLAN. ................... 1259
KARSTNOMA pAyUDARA ...................1261
KEGANASAN SEL LIMFOID ................ 1263
MELANOMA MALIGNA..... ................... 1266
NEOPLASIA SALU RAN FIEPRODUKSI ................. .. 1267
KANKER SALURAN CERNA .....,.,......,1271
NEOPLASMA GtNJAL........ ..................1272
TUMOR 1AtN............ ......1272
Kanker selarna kehamilan tidak umum, tetapi tidak jarang
dijumpai. Untuk sebagian besar kanker, angka yang dilapor-
kan sangat bervariasi, yang mencerminkan bukan saja per.
bedaan dalam populasi, tetapi juga dalam metode penenruan
dan inkonsistensi pelaporan. Dalam suaru ulasan terhadap
lebih dari 4,8 juta persalinan di Califomia selama periode 9
tahun, Smith dkk., (2003) menemukan insiden neoplasma
ganas selama kehamilan atau dalam 12 bulan sesudahnya
adalah 0,94 per 1000 kelahiran hidup. Sekitar seperriga
didiagnosis pada periode perinatal dan yang lain dalam 12
bulan setelah melahirkan. Sebagian dari kanker.yang relatif
umum yang berkaitan dengan keharnilan diperliha&an di
Tabel 57.1. Kanker payudara, tiroid, dan serviks; limfoma;
dan melanoma membentuk paling sedikit 85 persen dari
berbagai keganasan tersebut. Meskipun penatalaksanaan
wanita hamil dengan kanker tidak mudah namun terdapat
prinsip dasar yang perlu diikuti: wanira yang bersangkut-
an jangan dianggap cacat karena ia hamil. Terapi harus
disesuaikan secara individual dan mencakup pertimbangan
terhadap jenis dan stadium kanker, keinginan wanita yang
bersangkutan untuk melanjutkan kehamilan, dan risiko
dalam memodifikasi atau menunda pengobatan.
1259
i Pembedahan
Intervensi bedah untuk kanker mungkin diindikasikan un-
tuk mendiagnosis, menentukan stadium, atau mengobati.
Sebagian besar prosedur yang tidak mengganggu saluran
reproduksi dapat ditoleransi baik oleh ibu dan janinnya
(lihat Bab 41, hal. 963). Meskipun banyak tindakan op.
erasi secara klasik ditunda sampai setelah 12 sampai 14
milrggu untuk meminirnalkan risiko abortus namun hal
ini mungkin sebenarnya tidak diperlukan. Secara spesiflk,
visualisasi janin hidup yang tampak normal dengan sono-
grafi antara 9 dan 11 minggu memprediksi 95 persen ke-
mungkinan bahwa kehamilan akan mencapai viabilitas.
Kami berpendapat bahwa pembedahan sebaikrrya dilaku.
kan tanpa memandang usia kehamilan jika kesejahteraan
ibu terancam,
I Terapi Radiasi
Sebagian besar prosedur radiografik diagnostik menimbulkan
pajanan sinar.X yang sangat rendah dan tidak boleh
dirunda jika prosedur tersebut akan secara langsung
memengaruhi terapi (American College of Obsrerricians
and Gynecologists, 2004). Dosimetri radiasi banyak prosedur
dibahas di Bab 41 (hal. 961). Sebaliknya, radiasi rerapeutik
sering menyebabkan pajanan signifikan ke janin. Jumlahnya
bergantung pada dosis, lokasi tumor, dan ukuran lapangan.
Meskipun periode yang paling rentan adalah selama
organogenesis, tidak ada usia gestasi yang dianggap aman
untuk pajanan radiasi terapeutik. Efek samping mencakup
kematian sel, karsinogenesis, dan efek genetik pada generasi
berikutnya (Brent, 1989, 1999; Hall, 1991). Efek samping
khas pada janin adalah mikrosefalus dan retardasi menral.
Pada sebagian kasus, bahkan pajanan pada tahap akhir
kehamilan dapat menyebabkan hambatan pertumbuhan dan
kerusakan otak janin.
1260 OBSTETRI WILLIAMS - BAGIAN B: KOMPLIKAST MEDTS DAN BEDAH
Berbagai bahaya ini menimbulkan masalah-masalah
praktis. Sebagai contoh, dosis radiasi rerapeutik untuk ab-
domen ibu dikontraindikasikan karena tingginya risiko ke-
matian atau kerusakan janin, kecuali tentu saja jika induksi
abortus adalah salah satu tujuannya. Pada sebagian kasus,
misalnya kanker kepala dan leher, radioterapi ke daerah su-
pradiafragma dapat diberikan dengan relatif aman asalkan
disertai pelindung abdomen. Pada yang lain, misalnya kan-
ker payudara, dapat terjadi penyinaran terhadap janin akibat
pendaran radiasi.
O Kemoterapi
Kemoterapi dianjurkan untuk terapi primer atau sebagai
terapi adjuvan bersama dengan pembedahan atau radiasi.
Meskipun kemoterapi sering memperbaiki hasil akhir ibu
jangka-panjang, pemakaiannya selama kehamilan urnumnya
dihindari. Hal.hal yang dikhawatirkan terjadi pada janin
adalah malformasi, hambatan pertumbuhan, retardasi men-
tal, dan risiko keganasan di masa mendatang. Tetapi risiko
untuk efek-efek ini terutama bergantung pada usia gestasi
saat pajanan. Sebagai contoh, sebagian besar obar anrineo-
plastik berpotensi merugikan janin jika diberikan selama
periode organogenesis. Memang, terpajannya janin ke obat
sitotoksik menyebabkan malformasi mayor pada 10 sampai
20 persen kasus (Muslin dkk., 2001).
Setelah trimester pertama, sebagian besar obat antineo-
plastik tidak menimbulkan efek merugikan jangka.pendek
yang jelas (Aviles dan Neri, 2001; Cardonick dan Iacobucci,
2004). Namun, efek jangka.panjang belum dievaluasi secara
mendalam (Gwyn, 2005; Partridge dan Garber, 2000). Efek
mutagenik lambat pada anak dari wanita yang diterapi selama
kehamilan merupakan hal yang dikhawatirkan. Dalam saru
penelirian, Li dkk., (1979) menemukan hanya dua kasus ke-
ganasan masa kanak-kanak pada anak dari 146 wanita yang
diterapi selama 286 kehamilan. Dalam penelitian lain, Aviles
dan Neri (2001) tidak menemukan sekuele menyimpang
pada 84 anak yang terpajan ke obat antineoplastik in urero.
Dalam hal obat spesifik, dari ulasan mereka tentang obat
pengalkil (a\qlatins agents), Glantz (1994) serta Doll dkk.,
(1988) menyimpulkan bahwa obat.obat ini dapat digunakan
setelah trimester pertama. Pengamatan-pengamatan ini juga
tampaknya berlaku untuk dua teratogen poten--asmnreanoat all.
fraru dan metotrel<sat*di rnana keduanya menimbulkan sedikit
efek samping seteiah trimester pertama (Briggs dkk., 2002).
Pertimbangan Lain
Kemoterapi merupakan kontraindikasi saat menyusui. ]uga
terdapat kekhawariran tentang pajanan kontak petugas kes-
ehatan ke obat-obat kemo terapeutik. Selevan dkk., (1985)
serta Stuckei dkk., (1990) melaporkan peningkatan dua kali
lipat angka kematian janin pada perawat yang terpajan se-
lama trimester pertama. Mereka menganjurkan agar perawat
berhati.hati daiam mencampur dan memberikan obat anti-
neoplastik (lihat Bab 14, hal 337 ).
I lmunoterapi
Antibodi monoklonal terhibridisasi yang ditujukan kepada
antigen-antigen spesifik-tumor semakin sering digunakan
untuk mengobati tumor ganas. Contoh umum adalah rrasrz-
zumab, yang nama dagangnya adalah Herceptin. Obat ini di-
tujukan kepada reseptor faktor pertumbuhan epidermis ma-
nusia tipe Z-Her2lneu-yang sering ditemukan pada kanker
payudara (Hudis, 2007). Obat golongan ini dibahas secara
lebih rinci di hal. 1261 serta bersama tumor untuk mana obat
ini digunakan.
I Fertilitas Setelah Terapi Kanker
Kesuburan pasien pria dan wanita mungkin berkurang setelah
kemoterapi atau radioterapi. Dalam satu
"ontoh, terapi ter-
hadap limfoma Hodgkin stadium lanjut dengan kemoterapi
multipel dapat menyebabkan azospermia pada pria dan
penurunan pematangan dan destruksi folikel serta fibrosis
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK
ovarium pada wanita ('!7axman, 1985). Gershenson (1988)
membahas hasil akhir pada wanira yang berhasil disembuh-
kan dari tumor ovarium sel germinativum dan mendapatkan
bahwa sepertiga mengalami ablasi parsial atau toral fungsi
ovarium. Tangir dkk., (2003) meneliri para wanira penderira
keganasan sel germinarivum ovarium yang diobati dengan
pembedahan untuk mempertahankan kesuburan dan, pada
sebagian besar kasus, dilanjutkan dengan kemoterapi. Lebih
dari 75 persen dari mereka yang berupaya untuk hamil berha-
sil paling tidak satu kali. Falconer dan Ferns (2002) menya-
jikan temuan-temuan serupa. Kemungkinan efek terhadap
kesuburan bergantung baik pada usia maupun dosis. Fakta
menarik bahwa, ovarium prapubertas lebih resisten terhadap
efek kemoterapi.
Baru.baru ini dilaporkan metode pemanen praterapi dan
penyimpanan secara beku jaringan ovarium untuk trans-
plantasi analog pascaterapi (Falcone dan Bedaiwy, 2005).
Pendekatan ini mahal dan masih bersifat peneiitian yang
pernah digunakan pada wanita yang rnenjalani kemorerapi
(Patrizio dkk., 2005). Paling tidak satu pasien yar.rg mela-
hirkan bayi hidup dengan pendekatan ini telah dilaporkan
(Donnez dkk., 2004). Metode-merode terkini unruk mem-
pertahankan kesuburan dan opsi kor-rsepsi telah dibahas oleh
Jeruss dan\Toodruff (2009) serta Maltaris dkk., (2009).
i Kehamilan pada Bekas Penderita Kanker
Childhood Cancer Survi'u,or Study (CCSS) dibentuk pada
tahun 1994 untuk mempelajari efek jangka.panjang terapi
pada bekas penderita kanker. Berdasarkan gambaran terha-
dap lebih dari 10.000 orang dewasa tersebut, Oeffinger dkk.,
(2006) melaporkan bahwa, sehubungan dengan saudara kan-
dung mereka, bekas penderita kanker memiliki risiko tiga
kali iipat menderita sejumlah penyakit kronik. Penyakit-
penyakit tersebut mencakup keganasan kedua darr gagal jan-
tung, serta disfungsi otak terkait-radioterapi kepala, de{isiensi
hormon pertumbuhan, dan obesitas. Hasil akhir kehamilan
dari 1953 wanita dalam kohort CCSS, yang mengalami
kehamilan total sebanyak 4029 kali, juga telah dilaporkan
(Green dkk., 2002; Robison dkk., 2005 ). Secara umum, tidak
terjadi peningkatan gangguan hasil akhir. Signorello dkk.,
(2006) meiaporkan hasil serupa. Dalam sebuah penelitian di
Skotlandia, Clark dkk., (2007) melaporkan bahwa 917 ke-
hamilan pertama pada bekas penderita kanker memperlihat-
kan sedikit peningkatan angka persalinan kurang bulan dan
perdarahan pascapartum.
Yang terakhir, Larsen dkk., (2004) melaporkan bahwa
radioterapi bukan kemoterapi pada usia muda secara
ireversibel mengurangi volume uterus bekas penderita kanker
masa kanak-kanak. Demikian juga, \Wo dan Viswanathan
(2009) dalam ulasan mereka menyimpulkan bahwa ra.
diasi panggul-abdornen mengganggu fungsi reproduksi
selanjutnya. Namun, yang melegakan adalah bahwa ibu
yang pada masa kanak-kanaknya mendapat radioterapi tidak
memperlihatkan peningkatan risiko melahirkan bayi dengan
malformasi kongenital (\Tinther dkk., 2009).
Kanker payudara adalah keganasan tersering pada wanita
semua kelompok usia. Namun, terdapat bukti-bukti yang
1261
melegakan dari Centers for Disease Control and Prevenrion
(2007) bahwa insidennya telah mulai berkurang. Meskipun
demikian, American College of Obstetricians and Gyneco.
logists (2003b) memperkirakan bahwa hampir 1 dari setiap
8 wanita akhimya akan terkena. Kanker ini juga merupakan
salah satu keganasan tersering yang dijumpai selama keha-
milan (Smith dkk., 2003; Sorosky dan Scott-Conner, 1998).
Dengan semakin banyaknya wanita yang menunda memiliki
anak sampai usia yang lebih tua, frekuensi kanker payudara
terkait kemungkinan akan meningkat (\7oo dkk.,, 2003).
Menurut beberapa penelitian, wanita dengan mutasi
gen kanker payudara BRCAI dan BRCA2, serra mereka
dengan riwayat kanker payudara dalam keluarga, Iebih be-
sar kemungkinannya menderita keganasan selama hamil
daripada mereka yang tidak memiliki murasi.murasi rersebur
(Johansson dkk., 1998; Shen dkk., 1999). Namun, akhirnya
paritas dapat memodifikasi risiko pada wanita dengan mu-
tasi BRCAi dan BRCA2. Dalam kelompok ini, wanira para
berusia lebih dari 40 tahun memperlihatkan risiko kanker
yang jauh lebih rendah (Andrieu dkk., 2006; Antoniou dkk.,
2006). Wanita dalam kelompok ini yang menjalani abortus
induksi atau mereka yang menyusui tidak memperlihatkan
peningkatan risiko kanker payudara (Beral dkk., 2004;
Friedman dkk., 2006). Selain itu, Jernstrom dkk., (2004)
mendapatkan bahwa menyusui sebenarnya memberikan efek
protektif terhadap kanker ini pada mereka yang memiliki
mutasi gen BRCAI, tetapi tidak untuk mereka dengan mu-
tasi BRCA2. Masih diperdebatkan apakah pajanan dietilstil-
bestrol in utero berkaitan dengan peningkatan risiko (Larson
dkk., 2006; Titus-Ernstoff dkk., 2006).
I Kehamilan dan Kanker Payudara
Efek kehamilan pada perjalanan penyakit kanker payudara
dan prognosisnya bersifat kompleks dan tidak hanya dise-
babkan oleh peningkatan masif kadar estrogen dan proges-
tin. Sebagian data jelas menyiratkan bahwa kadar estrogen
yang lebih tinggi menyebabkan peningkatan kanker pa-
yudara pada usia selanjutnya dan bahwa progesteron mung-
kin bersifat protektif (\7ard dan Bristow, 2002). Terdapat
bukti yang menarik bahwa kadar alfa-fetoprotein yang lebih
tinggi berkaitan dengan penurunan insiden kanker payuda-
ra (Melbye dkk., 2000). Meskipun demikian, penghentian
kehamilan setelah diagnosis kanker selama kehamilan tidak
berpengaruh pada perjalanan atau prognosis kanker terse-
but.
Sebagian besar laporan klinis mempertahankan bahwa
jika kanker payudara didiagnosis selama kehamilan, ke-
lenjar getah bening regional lebih besar kemungkin-
annya mengandung metastasis mikroskopik. Hal ini pen-
ting, karena angka kelangsungan hidup 5 tahun terutama
bergantung pada stadium saat diagnosis dan setara dengan
stadium pada wanita tak-hamil (King dkk., 1985; Nugent
dan O'Connell, 1985; Zeinlickis dkk., 1992). Menurut
Jacob dan Stringer (1990), sekitar 30 persen wanita hamil
dengan kanker payudara memiliki penyakit stadium I, 30
persen memiliki stadium II, dan 40 persen stadium III atau
IV. Seperti diperlihatkan di Tabel 57.2, agregat studi-studi
yang diterbitkan setelah tahun 1990 menunjukkan bahwa
sekitar 60 persen wanita hamil memperlihatkan keterlibatan
kelenjar limfe keriak.
1262 OBSTETRIWILLIAMS - BAGIAN
Temuan.temuan lain menunjang anggapan bahwa kan.
ker payudara pada wanita l-ramil umumnya berada pada
stadium lebih lanjut. Zemlickis dkk., (1992) mendapatkan
bahwa wanita hamil memperlihatkan peningkatan dua
sampai tiga kali lipat risiko metastasis dibandingkan de-
ngan wanita tak-hamil. Bonnier dkk., (1997) mendapatkan
insiden kanker meradang yang jauh lebih tinggi pada 154
wanita hamil dibandingkan dengan 308 kontrol tak-hamil
dengan usia setara-26 versus 9 persen.
Biasanya terdapat sedikit penundaan dalam penilaian
klinis, prosedur diagnostik, dan terapi pada wanita hamil de.
ngan kanker payudara (Beny dkk., 1999). \7oo dkk., (2003)
menemukan bahwa penundaan rerata hanya 1 atau 2 bulan.
Penundaan sebagian berkaitan dengan perubahan payudara
yang dipicu oleh kehamilan yang menyamarkan adanya
massa di payudara. Perubahan-perubahan ini bahkan lebih
meningkat selama menyusui, saat terjadi hiperplasia lcbulus
dan galaktostasis. Berdasarkan biologi kanker payudara,
kekhawatiran bahwa keterlibatan kelenjar limfe yang
berlebihan berkaitan dengan penundaan diagnosis tampaknya
tidak berdasar. Nettleton dkk., (1996) menggunakan model
matematika untuk menyimpulkan bahwa penundaan hingga
6 bulan dalam diagnosis hanya meningkatkan kemungkinan
metastasis ke aksila sebesar 5 persen. Tidak diragukan lagi
bahwa kanker payudara lebih'agresif pada wanita yang
lebih muda. Masih diperdebatkan apakah kanker ini lebih
agresif selama kehamilan pada para wanita ini. Beadle
dkk., (2009) tidak mendapatkan perbedaan dalam angka
kelangsungan hidup keseluruhan pada wanita muda dengan
kanker payudara terkait-kehamilan dibandingkan dengan
wanita dengan usia dan stadium setara yang kankernya
ddak didiagnosis selama kehamilan. Temuan-temuan ini
bertentangan dengan temuan Rodriguez dkk., (2008), yang
melaporkan angka kelangsungan hidup keseluruhan lebih
rendah pada mereka yang mengidap kanker payudara terkait-
kehamilan dibandingkan dengan kontrol setara. Kedua
penelirian menyimpulkan bahwa stadium penyakit yang
lebih lanjut tampaknya lebih prevalen pada wanita hamil
dan karenanya ketangsungan hidup keseluruhan menjadi
menurun. Dalam Swedish Cancer Registry, Bladstrom dkk.,
(2003) melaporkan angka kelangsungan hidup 5 mhun
8: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH
,,i::.i'1.6.',1.,,l,,,':,,,.
rr,;i:==-{91:r=.l,.,;
.:::::::::l8Sli::,,i=
l:l:i:l:-:::,r .v|:.:t:::.i:-:.:,i,:.,*
i;..:#,17$:;:i:;:;;;1,
sebesar 52 persen jika kanker payudara clidiagnosis pada
wanita hamil dibandingkan dengan 80 persen jika dideteksi
pada wanita rak-hamil. Setelah ulasan yang ekstensi(
Schedin (2006) berhipotesis bahwa remodeling payudara
pascakehamilan berperan dalam penyebaran sel tumor.
Metastasis ke Plasenta
Sel payudara ganas kadang ditemukan di plasenta pada
pemeriksaan mikroskopik (Dunn dkk., 1999). Mestastasis ini
terbaas di ruang anrarvilus, dan belum pernah dilaporkan
penyebaran ke janin (lihat Bab Z7,hal.607).
O Diagnosis
Pendekatan diagnostik pada wanita hamil dengan tumor pa-
yudara seharusnya tidak berbeda bermakna dari pendekatan
pada wanita tak-hamil. Setiap massa payudara yang men-
curigakan yang ditemukan pada kehamilan perlu diperiksa
secara agresif untuk memastikan penyebabnya. "Tnple est"
untuk massa solid di payudara terdiri dari pemeriksaan klinis,
pencitraan, dan biopsi jarum. Di University of Alabama, so-
nografr adalah pemeriksaan diagnostik yang pertama dilaku-
kan. Lesi yang lonjong atau memanjang dengan tepi halus
dan tanpa bayangan merupakan isyarat kuat massa jinak.
Sebagian besar massa dalam kehamilan memperlihatkan
gambaran menenangkan ini, dan penentuan diagnosis pasti
sering menunggu akhir kehamilan.
Sebagian menggunakan mamografi untuk mengevalua-
si massa di payudara. Dengan pelindung yang sesuai, risiko
radiasi pada janin harnpir dapat diabaikan, dan pajanannya
sendiri hanya 0,004 cGy untuk mamogram dua-muka
tipikal (Nicklas dan Baker, 2000). Jaringan payudara lebih
padat selama hamil sehingga mamograf memperlihatkan
angka negatif-palsu sebesar 35 sampai 40 persen (\7oo dkk.,
2003).
Yang terakhir, pencitraan magnetic resonnnce (MR) lebih
sensidf daripada mamograf tetapi memiliki angka positif-
palsu yang lebih tinggi pada wanita tak-hamil (Leach dkk.,
2005). Yang penting, jika terdapat suatu massa yang men-
curigakan dan pemeriksaan-pemeriksaan pencitraan tidak
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK
diagr-rostik, atau jika terdapat gambaran klir-ris yar-rg rnen-
curigirkan, makir cliindikasikan tinclakan biopsi. Meskipun
belurn ada penelitian besar pada wanirir hamil, biopsi ini
dianjurkar.r. Aspirasi jarurn hah-rs untuk sitologi telirh men-
jadi kurang poptrler dalam beberapa ral-run tcrakhir kirr.ena
tingginya ar-rgka insufisicnsi sarnpel jaringan dan temuan
pada kar.rker payudara terkait-kehamilan yang lebih sulit di-
interpretasikan (Woo dkk., 2003).
Jika keganasan relah didiagnosis maka dilakukan radio-
gra6 toraks dan pencarian rnetastasis cerbatas. Meskiptur pe.
tnindaian computed tomography (CT) rurin terhadap tular-rg
dan hati bersifat sensitif dnn spesifik, keduar-rya biasrnya
dihindari selama kehamilan kalena radiasi yang berlebil-ran
(Pclsang, 1998). Pencirraan magnenc resonance rnerupakan
alterr-ratif yang layak unruk rnenilai keterlibaun hati karena
sensitif clan rnemiliki resolusi kontras yang sangat baik.
I Terapi
Pendekatan klinis terbaik aclalah clengan rnenggunakan rirn
n-rultidisiplin yang mencakup dokter kanriungan, bedah, dan
onkologi rnedis. Bedah konserv:rsi payudara unruk tumor ke-
cil, dengan ataLr tirnpa kemo- atau radioterapi i-rdjuvan, distr.
rankan unruk wanirir tirk-harnil (Fisher dkk., 2002; Veronesi
dkk., 2002). Terapi bedah mungkin defrnitif unruk karsi-
noma payudara seltrma keharnilan (!7oo dkk., 2003). Tanpa
lesi metastatik, dapirr dilakuktrn eksisi luas, masrekromi radi-
kal rnodifikasi, atnu mastektorni totnl, rnasing-masing cle ngan
pellentuan smdiurn kelenjar getah bening aksila (Rosenkranz
dan Lucci, 2006). Dalam penenruan stadium, biopsi kelenjar
limfe sentinel tampaknya trman clilakukan padir wanita harnil
(Mondi dkk., 2007; Spanireimer dkk., 2009).
Kemoterapi dianjurknn unruk rurnor clengan kelenjar
yang posirif jika persalinan tidak diperkirakan terjadi clalam
bebcrapa rninggu ke depan. Kernoterirpi diberikan ur-rtuk pe.
nyakit tahap lanjut, dan perlu dipertimbangkan rerrninasi
jika kel-ramilan masih dini (Shah dan Satrnders, 2001). Saar
ini siklofosfamid, doksorubisin, dan 5-fluorourasil clianjur.
kan oleh sebagian besar dokter (Garcia-Manero dkk., 2009).
Setelah trimester pertama, metotreksat dapat mengganti-
kan dolaorubisin (Sorosky dan Scott.Conner, 1998). Pada
wanitir pramenopause kelangsungan hidup mernbaik dengan
kemoterapi sehingga pengobaran ini perlu dipertimbangkan
meskipun kelenjar limfe bebas kanker.
Dalam dekade rerakhir imunoterapi ul1ruk kanker pa.
yudara semakin sering dilakukan. TrastuTumab-H erceptin-
adalah zrntibodi monoklonal terhadap resepror faktor per-
tumbuhan epidermis manusia tipe 2 (HER2/neu), yang
diternukan pada sekitar seperriga kanker payudara invasif
(Hudis, 2007). Obat ini digunakan untuk kanker payudara
metastatik dan saat ini lebih sering digunakan sebagai terapi
adjuvan untuk penyakit tahap dini pada tumor positif.HERz.
Pengalaman dengan pemakaiannya pada kehamilan masih
terbatas, tetapi obat ini dapat rnenyebabkan oligohidram-
nion (Shrirn dkk., 2008; Sekar dan Stor-re, 2007).
Pada ZZ wanita yang diterapi dengtrn mastcktomi radi-
kal modifikasi dan sebagian besar diikuti oleh kemoterapi,
Berry dkk., (1999) melaporkan risiko janin y:rng mir"rimal.
Selain itu, Hahn dkk., (2006) melaporkan hasil akhir lang.
ka-pendek yang baik bagi anak.anak dari 5? wanira yang
diterapi selama kehamilan dengan kernoterapi multiobat un-
tuk kanker payudara. Radioterapi adjuvan tidak dianjurkan
1263
seltrma kehamilan ktrreni,-r sebaran radiasi ke abdomen yirr-rg
signilikan. Sorosky dan Scott-Conner (i99B) rnenenrukan
bal'rwa jika closis radiasi ibu aclalah 5000 cGy, rnaka janin
mcnerima paling sedikit 100 sarnpai 150 cGy. Bradley dkk.,
(2006) rnenekankan bal-rlva ukuran janin dan kedalaman di
dalarn abdomen (berbecla dirri ukuran urerus) yang perlu di.
gunakan untuk menghirung dosis pada janin.
I Kehamilan Setelah Kanker Payudara
Sebagian wanita menjadi infertil oleh kernoterapi, seperti
telal-r c'libahas di hal. 1258. Bagi mereka yang dapat rnemilih
untuk hamil, tidak banyak bukti yaug rnentrnjukkan ballva
kel'rarnilan berpengaruh brrruk pada kesintasan wirnitr yang
pernah mer-rjalani terapi untuk kanker payudara (Aver.ette
dkk., 1999). Dow dkk., (t994) tidak menernukan pelbedaarr
dalam nngka kekambtrhan arau merasrasis jauh pada mer.ekir
yirng kcmudian hamil arau yang ridak. Laporan-laporan oleh
Kroman (199i) dan Velentgas (1999) serta rekan-rekan
mereka jugir rnengonfrrmtrsi temtran-temuan ini.
Tidak ada data yang menurrjukktrn bahwa menyusui ber.
pengartrh buruk pada perjalanan per-ryakit kirnker payudara.
Menyusui clapat dilakukan serelah bedah konservarif dan
rirdiasi untuk kanker payudara, bahkan dari sisi yang diobati
(Higgins dan Haffty, 1994). Rekomendasi unruk kehamilan
berikutnya pada wanittr yang berhasil diterapi unttrk kanker
piryudara didirsarkan pada beberapa ftrktor, rennasuk pertirn-
bangan risiko kekambuhan. Pasien sebaiknya dir-rasehari
turtuk menunda keharnilan 2 sarnpai 3 tahun, yaitu perio.
dc pcngarnatirr) yang prIing kr:itis. Namun, wanita yang
mengar-rdung sebelum waktu ini tampaknya tid:rk mengalami
penllrlrnan ar-rgka kelangsungan hidup (lves dkk., 2006).
Akhirnya, wanira yalrg menjaiani kehamilan setelah
diagnosis kanker payudara rnemperlihatkan hasil akhir
kehamilan yang setara dengan metektr yang ridak mengidap
kanker (Langagergaarrd dkk., 2006).
Sebagian keganasan ini bermanifestasi sebagai leukernia yang
mengenai sulnsurn tulang dan darah, dan yirng lain adalah
tumor padat, yaitu, lirnforna. Limfoma rnungkin berasal dari
sel B atau sel T.
I Penyakit Hodgkin
Hodgkin adrlah limfomr maligna rerscring patla wrnitn usia
subur. Penyakit ini mungkin berasal dari sel B dan dibedakan
dari limfoma lain oleh adanya sel Reed-Sternberg. Limfoma
ini rnemiliki puncak insiden ganda, yaitu pada usia 18 sam-
pai 30 tahun dan kembali pada usia setelah 50 tahun. Prog-
nosis baik, dirn angka kehidupan lebih dari 70 persen.
Pada lebih dari 70 persen kasus penyakit Hodgkin, terjadi
pembesaran tak-nyeri kelenjar limfe di atas diafragma-ke-
tiak, leher, atau submirndibula. Sekitar seperriga mengalami
gejala seperti clemam, keringat malam, malaise, penurunan
berat, dan pruritus. Klasifrkasi 1999 dari \Uorld Health Orga.
nization, yar-rg digunakan tmruk nrjuan kIini;-dan rerapeurik,
mempertimbangkan faktor modologis, klinis, imunologis,
dan genetik. Temuan rersering adalah adenopati perifer, dan
keler.rjar limfe leher dan supraklavikula sering terkena. Di-
1264 OBSTETRI WILLIAMS - BAGIAN 8: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH

agnosis adalah dengan pemeriksaan histologis kelenjar yang penyakit yang jelas tersebar luas kami menganjurkan bahwa
terkena (Armitage dan Longo, 2005). kemoterapr dimulai tanpa memandang usia kehamilan.
Penundaan terapi sampai janin matang tampaknya hanya
dibenarkan jika diagnosis ditemukan pada kehamiian tahap
Kehamilan dan Penyakit Hodgkin
lanjut (Shulman dkk., 2008).
Dalam suatu pembahasan berbasis populasi terhadap sekitar Kehamilan tidak selalu berpengaruh buruk pada
4 juta persalinan, Smith dkk., (2003) melaporkan limfoma perjalanan penyakit atau kelangsungan hidup wanita dengan
ini menjadi penyulit hanya pada 1 dari 34.000 kelahiran limfoma Hodgkin (Pavlidis, 2002). Selain itu, gangguan hasil
hidup. Pengalaman kami selama 35 tahun terakhir di Park- akhir kehamilan tampaknya tidak meningkat (Langagergaard
land Hospital dengan lebih dari 300.000 kehamilan juga dkk., 2008). Namun, karena sering diperlukan kemoterapi
serupa. dan radiasi agresif untuk mencapai kesembuhan maka
Wanita hamil dengan penyakit Hodgkin memerlukan terminasi kehamilan layak dipertimbangkan pada trimesrer
penanganan khusus. Pegangan dalam pengobatan adaiah pertama kehamilan. Jacobs dkk., (1981) melaporkan bahwa
bahwa penentuan stadium sangat penting, dan diindikasikan kemoterapi selama trimester kedua dan ketiga atau iradiasi
radioterapi lokal atau kemoterapi sistemik. Sistem penen- ke mediastinum dan leher tidak berpengaruh buruk pada
ruan sradium Ann Arbor, yang diperlihatkan di Tabel 57. janin atau neonatus. Berdasarkan pengalaman kami, wanita
3, dirancang untuk limfoma Hodgkin tetapi juga digunakan hamil dengan penyakit Hodgkin sangat rentan terhadap
untuk limfoma lain. Meskipun kehamilan membatasi peng- infeksi dan sepsis, dan baik radioterapi maupun kemoterapi
gunaan beberapa pemeriksaan radiografik, setidaknya perlu menirrgkarkan kerenranan ini.
dilakukan evaluasi yang mencakup radiografr toraks, biopsi
sumsum tulang, dan pencitraan abdomen (\7i11iams dan
Schilsky, 2001). CT spiral dapat digunakan dengan "picch
set" sehingga dosis radiasi mendekati dosis pemindaian kon-
vensional (lihat Bab 41, hal. 968). Pencitraan MR merupa-
kan alternatifyang sangat baik untuk mengevaluasi kelenjar
limfe para-aorta abdomen dan toraks (Gbr. 57-1). Pemin-
daian radionuklida galium, yang lebih sering digunakan pada
pasien tak-hamil, hanya memancarkan 0,75 sampai 1,0 cGy,
dan pemakaiannya perlu dipertimbangkan. Penentuan sta-
dium perlu dilakukan jika hanya radioterapi yang dipillh,
karena keberadaan penyakit di abdomen mengubah pengo-
batan secara bermakna.
Terapi disesuaikan secara individual bergantung pada
stadium penyakit dan durasi kehamilan. Pada pasien tak-
hamil, kemoterapi semakin sering diberikan sebagai terapi
awal bahkan pada penyakit stadium I dengan keterlibatan
kelenjar limfe terbatas. Radioterapi saja untuk penyakit
stadium I memiliki angka kesembuhan 90 persen. Pada
kehamilan, radioterapi dianjurkan untuk adenopati leher
terisolasi, tetapi tidak disarankan untuk daerah-daerah yang
dapat menghasilkan pancaran radiasi ke janin. GAMBAR 57-1 Seorang wanila 24 tahun yang didiagnosis limfoma
Seperti dibahas di hal. 1258, kemoterapi sebaiknya Hodgkin pada trimester kedua menjalani pencitraan MB non-kontras
dihindari selama trimester pertama. Pemberian satu rangkaian untuk dada, abdomen, dan panggul untuk penentuan stadium. Citra
MR T, weighted aksial melalui midabdomen irtemperlihatkan ade-
kemoterapi sebelum radiasi penyakit lokai seyogianya
nopati para-aorta bilateral (tanda panah). Tampak abdomen janin (F),
merupakan keputusan kasus per kasus dan mungkin paling hati ibu bagian inferior (L), ginjal kiri ibu (K). (Digunakan dengan izin
baik dilaksanakan setelah 12 rninggu. Namun, pada dari dr. Desiree Morgan).
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK
Prognosis Jangka.Paniang
Horning dkk., (l98l) melaporkan bahwa 55 persen wanira
kembali mendapat haid normal setelah kemoterapi. Tidak
terjadi cacat lahir pada 24 neonatus yang kemudian lahir
dari para wanita ini. Risiko kanker kedua, khususnya leu-
kemia, pada pasien yang diobari adalah sekitar 20 persen
dalam 15 tahun. Kaldor dkk., (1990) melaporkan bahwa
risiko leukemia meningkat hampir sembilan kali setelah
kemoterapi dibandingkan dengan radioterapi saja. Travis
dkk., (2003) menyajikan data srrrveilans dari 3817 wanira
bekas pengidap penyakit Horlr^in yang direrapi sebelum
usia 30 tahun. !?anita yang rlr,,l.ati dengan radiasi mem-
perlihatkan peningkatan 3,2 kali lipat risiko kanker payu-
dara. Jika hanya diberi kemorerapi, risiko secara bermakna
turun di bawah risiko basal. Penyulit lain terapi penyakit
Hodgkin adalah kerusakan dan infark miokardium, fibrosis
paru, hipotiroidisme, dan penekanan sumsum tulang
(Armitage dan Longo, 2005).
I Limfoma Non-Hodgkin
Limfoma non-Hodgkin, meskipun biasanya adalah tumor
sel B, juga dapat disebabkan oleh neoplasma sel T atau sel
natwal /<iller. Biologi, klasifikasi, dan terapi penyakit golong-
an ini kompleks (Armitage dan Longo, 2005; Shulman dkk.,
2008). Sebagai contoh, penyakit ini dikaitkan dengan in-
feksi virus termasuk virus imunodelisiensi manusia (HIV),
virus Epstein-Barr (EBV), virus hepatitis C (HCV), dan
virus herpes manusia B (HHV8). Limfoma.limfoma ini se-
cara keseluruhan cenderung lebih agresif daripada limfoma
Hodgkin, dan kesintasannya bervariasi. Insiden limfoma
non-Hodgkin telah meningkar pesat, sebagian karena 5 sam-
pai 10 persen orang yang terinfeksi HIV kemudian meng-
alami iimfoma.
Limfoma non-Hodgkin jarang dijumpai pada wanita
hamil. Dalam suatu ulasan lama, Ward dan Weiss (1989) me-
laporkan hanya 75 kasus yang berkaitan dengan kehamilan.
Aviles dkk., (1990) melaporkan pengalaman mereka dengan
16 wanita hamil yang mengidap limfoma non-Hodgkin, yang
separuhnya berada dalam trimester perrama. Mereka diterapi
dengan obat sitotoksik dan tidak dijumpai malformasi janin.
Semua anak, kecuali satu, sehat pada pemeriksaan saat usia
3 sampai 11 tahun. Separuh dari ibu yang mengalami remisi
tetap hidup 4 sampai 9 tahun kemudian. Dalam penelitian
lain, Aviles dan Neri (2001) menguraikan surveilans jangka-
panjang terhadap 55 anak yang ibunya mendapar kemorerapi
untuk limfoma sewakru hamil. Mereka tidak mendapatkan
kelainan kongenital, saraf, atau psikologis pada usia 6 sam-
pai 29 tahun. Mereka mengamati bahwa juga tidak dijumpai
kanker, termasuk leukemia.
Limfoma Burkitt adalah suatu tumor sel B agresif yang
berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr (EBV). Barnes
dkk., (i998) mengulas hasil akhir dari 19 wanira yang keha-
milannya mengalami penyulit limfoma ini: 17 meninggal
dalam setahun. Pollack dkk., (1993) melaporkan seorang
wanita terinfeksi HIV dengan limfoma sel B yang bermetas-
tasis ke plasenta. Catlin dkk., (1999) melaporkan saru kasus
menarik dengan limfoma sel T/sel naruralkiller ibubermeras-
tasis menembus plasenta dan terranam di janin. Ibu dan bayi
tersebut meninggal akibat keganasan. Magloire dkk., (2006)
1265
menguraikan pengangkatan sebuah limfoma Burkitt 15 cm
di ovarium pada gestasi 13 minggu pada seorang wanita de-
ngan penyakit stadium IV. Ia melahirkan arerm per vagina
seorang neonatus sehat seteiah mendapat enam paket ke.
moterapi multiobat.
Penatalaksanaan
Penenruan stadium unruk limfoma non-Hodgkin dilakukan
sesuai dengan sistem Ann Arbor seperti diperlihatkan di
Tabel 57-3. Radioterapi biasanya digunakan untuk penyakit
stadium I, sementara kemoterapi dan imunoterapi dengan
rituksimab dianjurkan untuk sebagian besar tumor stadium II
dan semua stadium III dan IV. Selama kehamilan setidaknya,
jika kelenjar limfer perifer rerkena maka penyakit telah me-
luas dan laparotomi untuk menentukan stadium tidak ba.
nyak bermanfaat (Peleg dan Ben-Ami, 1998).
O Leukemia
Secara umum terdapat dua varian leukemia. Keganasan ini
berasal dari jaringan limfoid-leukemia limfoblasrik atau lim-
fositik, atau berasal dari sumsum tulang-leukemia mieloid.
Penyakit ini dapat akut atau kror-rik. Meskipun penyakit ini
lebih sering setelah usia 40 tahun, namun leukemia dewasa
masih merupakan keganasan tersering pada wanita muda.
Karena itu, keganasan jenis ini relatif sering pada kehamilan.
Smith dkk., (2003) melaporkan insiden leukemia sebesar
1:40.000 dari California Cancer Registry. Caliguri dan May-
er (1989) mengulas 350 laporan kehamilan dengan penyulit
leukemia. Dari 72 wanita dilaporkan sejak tahun 1975, 44
menderita leufemia mielogenosa akut; 20 menderita leuke-
mia limfositik akut; dan 8 menderita leukemia kronik.
Kehamilan dan Leukemia
Sebelum tahun 1970, angka kematian ibu pada hakikatnya
adalah 100 persen. Namun, dengan terapi saat ini, sering
dicapai remisi selama kehamilan. Kemoterapi induksi diberi-
kan secara agresif dengan tujuan untuk mencapai remisi
komplet. Setelah itu, pasien harus diberi terapi pascaremisi
untuk mencegah kekambuhan yang biasanya rerjadi de-
ngan transplantasi sel punca (\Tetzler dkk., 2005). Pada
beberapa leukemia kronik tetapi mungkin ditunda sampai
setelah persalinan (Fey dan Surbeck, 2008). Regimen-
regimen kemoterapi kornbinasi bersifat kompleks dan se-
ring menimbulkan toksisitas. Pajanan terhadap janin di-
pertimbangkan seperti biasa. Akhir-akhir ini digunakan
antibodi monokional untuk mengobati beberapa leukemia.
Ault dkk., (2006) melaporkan 19 kehamilan yang terjadi
pada pasangan yang salah satunya mendapat imatinib-
Gleec.,ec-untuk leukemia mieloid kronik. EGk obat ini pada
janin belum dikerahui saar ini.
Tidak terdapat bukti bahwa pengakhiran kehamilan
memperbaiki prognosis. Meskipun demikian, pada kehamil-
an awal abortus dipertimbangkan untuk menghindari ke-
mungkinan teratogenesis dari kemoterapi. Oleh karena
hal ini dapat mempermudah penatalaksanran wanira yang
sakit akut, abortus tetap merupakan pilihan sampai tercapai
viabilitas janin. Infeksi dan perdarahan merupakan penyulit
signilikan yang perlu diantisipasi pada wanita dengan penya-
1266 OBSTETRI WILLIAMS _ BAGIAN
kit aktif. h-rfeksi rnasa nifas merupakan masalah yang sering
dijumpai.
Greenltrnd dkk., (2001) rnengulas pengalatnau dengarl
17 wanita penderita leukemia akut selama kehtrmilan.
Sebanyak 13 orang mengalami leukernia rnieloid alort yar-rg
baru didiagnosis, dan angka rernisi dcngau kenroterapi
induki adalah 70 persen. Terutama, tiga dari empat u,anitir
yang rnemilih untuk rnentrndir kemoterirpi sirmpai setelah
persalinan meninggal dalam beberapa hari setelah rnelahirkan
dan tepat setelal-r terapi telsebut dimulai. Kclangsturgan
hidup pada wanita dengan leukemia rnielogenosa kronik dan
leukernia limfositik kror"rik juga telah meningkat. Leukernia
hairl-cell kronik baru dilaporkan pada etram kehamilan
(Stiles dkk., 1998).
Hasi! Akhir Perinatal
Terdapat beberapa penelitian yang berlangsung hampir ber'-
saffraan mengenai leukemiir yang diterapi selama ke]-rarnili,rn.
Dalam ulasan yang.lebih awal terhirdap 58 kasus, Reynoso
dkk., (1987) melaporkan btrl-rwa 75 persen clidiagnosis sela-
ma trimester kedua atau ketiga. Separuhnya adalah letrkemia
mielogenosa akut, dan mereka memiliki ar-rgka rernisi 75
persen dengan kemotelirpi. Hanya 40 persen dari kehamilan
ini yang menghasilkirn neonatus lahir hidup. Caliguri dan
Mayer (1989) melaporkan persaiinan kurang bulan pada
sekitar separuir dari wtrnita yang didiagnosis selama ke-
hamilan. Angka lal-rir mati juga mcningkat.
Sel-sel leukemiir c{apat clitemukan di plasenta, tetapi sel-
sel ini biasanya terletak di ruang antirrviius sedangkirn penu-
laran ibu ke janin belum pernah dibukrikan (lihtrt Bab 27,
hal. 607).
Efek kernoterapi pada j anin menimbulkar-r kekl-rawa tiran.
Sebagai contoh, terapi untuk lcukemia promielositik akut
rnungkin mencakup asam retinoat ail-traru (Caradice dkk.,
2002; Celo dkk., 1994). Obat ini, yang juga c{ikenal sebagai
tretinoin, adalah teratoger-r kuat (lihat Bab 14, hal' 341).
Meskipun hasil akhir umurnnya baik, namun Siu dkk.,
(2002) melaporkan kardiomiopati dilahsi transien pacla
seorang lleonatus yang terpajan ke tretinoin pa(l'.r trimester
kedua. Hansen dkk., (2001) melaporkan oligohidramnion
transien pada masing-masing dari tiga siklus kernoterapi
multiobat intensif untuk leukemia.
. - .i,:.-:--
.rfl EEfi.Ntl.AnA:;Wt:fi Utq[tA
Melanoma relatif sering dijumpai pada wanira usia subur dan
banyak dari keganasan ini pertama kali dikenali sewaktu hamil.
insiden umtrm melanoma ten$ meningkat selama beberapa
dekade terakhir (Kate dkk., 2002;MacKie dkk., 2002). iruiden
melanoma yang dilaporkan pada kehamilan berkisar dari 0,03
sampai 2,8 per 1000 kelahiran hidup (lUong dan Srassner,
1990; Smith dkk., 2003). Barryak yang diobati sebagai pasien
rawat-jalan sehingga mer-eka tidak dimasukkan ke dalam
registri tumor dan tidak dilaporkan (Salopek dkk., 1995).
Melanoma paling sering terjndi pacla orang Kaukasia
yang berkulit terang. Lebih dari 90 persen berasal di kulit
dari melanosit penghasil pigmen, biasanya muncul dari ne-
vus yang sudah ada. Setiap "perilaku" yang mencurigakan
pada suatu lesi kulit beipigmen, termasuk perubahan kontur,
elevasi permukaan, perubahan warlla, gatal, bcrdarah, atau
ulserasi, menar-rdakan perlunya biopsi.
B: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH
I Penentuan Stadium Melanoma
Pcnentuan stadium adalah berdasarkhn temuan klinis. Pada
staclitun I, ticlak teraba pen.rbesaran kelenjar getirh bening;
pacla sttrclium il, kelenjar lirnfe teraba; dan pada smditun III
terjtrdi metastasis jauh. Ketebalan tumor lnerLrpakan pre-
cliktol tunggal terpenting angka kelar-rgsLrngall hidup pada
pasien stadiurn I. Klasrf/<asi Ckrk adalah yang paling ltras di-
gunakarr dan mencakup lima level keterlibatan berdasarkan
kedalaman tumor menembus epiderrnis, dermis, dan lemak
subkutis. Selain itu, skaln Breslow mengukur ketebalan dan
ukuran turnor, selain kedalarnan invasi.
A Kehamilan dan Melanoma
Mungkin tidak banyak interaksi antara kehamilan dan
melanoma (Lens dan Bataille, 2008). Dahulu banyak
diperkirirkan bahwa prognosis memburr-rk selama kehamilan
dan bahwa kehamilan berikuurya rneningkatkan risiko
kekarnbuhan. Hal ini dipertanyakan oleh Holty (1986)
dalam ulasannya terhadap 11 penelitian. Ia menyimpulkan
bahwa tidak terdapat efek merugiktrn pada kelangsungan
hidup jika melanoma didiagnosis selama kehamilan atau
jika kehauilan terjadi padtr wanita yang sudah menderita
flqelanoma. Temuan-ternuan ini didukung pengamatan-
pengamatan selanjutnya oleh Lens dkk., (2004). Lea dkk.,
(2006) melaporkan btrhwtr pembahau pada suatu nevus
selarna kehamilan merupakanfnktor risiko r-rntuk melanoma.
Secarir keselrrruhtrn, prognosis ditentukan oleh stadium,
dan wanita dengan invasi kr,rlit yang drilam amu keterlibatirn
kelenjar genh benurg regional memiliki prognosis yang jauh
lebih buruk. MacKie ( 1999) dari World Hetrlth Organization
Melanoma Programme meltrporkan bahwa wanita yar-rg di-
diagnosis ketika hamil rnernperlihatkan tumor yang lebih te-
bal secara bermakna. Oleh karena itu, para wanita ini memi'
liki angkr kemaritrn yang lebih tinggi dibandingkan dengan
wanita yang melanomanya didiagnosis sebelum atau.setelah
kcharnil:rn (Gbr. 5?-Z). Natnutr, kelangsungan lridup antara
wanita harnil dan tak-hamil dengan sadium yang sama setara
(Kjerns dtrn Krag, 1993). Yang terakhir, abortus terapeutik
rampaknya tidak memperbtriki kelangsungan hidup (Dipaola
dkk., 1ee7).
O Terapi
Terapi bedah primer untuk melanoma ditentukan oleh sta-
cliurn penyakit dan mencakup reseksi lokal [uas, kadang dis-
ertai diseksi kelenjar limfe regional yang luas. Schwartz dkk.,
(2003) menganjurkan pemetaan dan biopsi kelenjar limfe
sentinel dengan menggunakan koloid ee"'Tc-sulfur, yang me-
miliki dosis janin kurang dari 100 mGy (lihat Bab 41, hal.
953). Cascinelli dkk., (1998) rnelaporkan bahwa diseksi
kelenjar limfe rutin meningkatkan kelangsurgan hidup pada
pasien tak-hamil dengan metastasis mikroskopik. Meskipun
kemoterapi profilaktik atau imunoterapi biasanya dihindari
selama kehamilan, namun kemoterapi dapat diberikan jika
diindikasikan berdasarkan stadium turnor dan prognosis ibu.
Pada kebanyakan kasus melanoma dengan metastasis jauh,
terapi terbaik adalah paliatif.
-:
Enam puluh persen kekambuhan bermanifestasi dalam 2
tahun, dan 90 persen dalam 5 tahun. Karena itu, sebagian
besar menganjurkan bahwa kehamilan dihindari selama
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK
Prognosis Jangka.Paniang
Horning dkk., (1981) melaporkan bahwa 55 persen wanira
kembali mendapat haid normal setelah kemoterapi. Tidak
terjadi cacat lahii pada 24 neonatus yang kemudian lahir
dari para wanita ini. Risiko kanker kedua, khususnya leu-
kemia, pada pasien yang diobati adalah sekitar 20 persen
dalam 15 tahun. Kaldor dkk., (1990) melaporkan bahwa
risiko leukemia meningkat hampir sembilan kali setelah
kemoterapi dibandingkan dengan radioterapi saja. Travis
dkk., (2003) menyajikan data strrveilans dari 3817 wanita
bekas pengidap penyakit Hrxig.irr yang diterapi sebelum
usia 30 tahun. 'Wanita yang tli,,hati dengan radiasi mem-
perlihatkan peningkaran 3,2 kali lipat risiko kanker payu-
dara. Jika hanya diberi kemoterapi, risiko secara bermakna
turun di bawah risiko basal. Penyulit lain terapi penyakit
Hodgkin adalah kerusakan dan infark miokardium, fibrosis
paru, hipotiroidisme, dan penekanan sumsum tulang
(Armitage dan Longo, 2005).
I Limfoma Non-Hodgkin
Limfoma non-Hodgkin, meskipun biasanya adalah tumor
sel B, juga dapat disebabkan oleh neoplasma sel T atau sel
tl{tunal killer. Biologi, klasilikasi, dan terapi penyakit golong-
an ini kompleks (Armitage dan Longo, 2005; Shulman dkk.,
2008). Sebagai conroh, penyakit ini dikaitkan dengan in-
feksi virus termasuk virr-rs imunodelisiensi manusia (HIV),
virus Epstein-Barr (EBV), virus hepatitis C (HCV), dan
virus herpes manusia 8 (HHVB). Limfoma-limfoma ini se-
cara keseluruhan cenderung lebih agresif daripada limfoma
Hodgkin, dan kesintasannya bervariasi. Insiden limfoma
non-Hodgkin telah meningkat pesar, sebagian karena 5 sam-
pai 10 persen orang yang terinfeksi HIV kemudian meng-
alami iimfoma.
Limfoma non-Hodgkin jarang dijurnpai pada wanira
hamil. Dalam suatu ulasan lama, !7ard dan Weiss ( 1989) me-
laporkan hanya 75 kasus yang berkaitan dengan kehamilan.
Aviles dkk., ( 1990) meiaporkan pengalaman mereka dengan
16 wanita hamil yang mengidap limfoma non.Hodgkin, yang
separuhnya berada dalam trimester pertama. Mereka diterapi
dengan obat sitotoksik dan tidak dijumpai malformasi janin.
Semua anak, kecuaii satu, sehat pada pemeriksaan saat usia
3 sampai 11 tahun. Separuh dari ibu yang mengalami remisi
tetap hidup 4 sampai 9 tahun kemudian. Dalam penelitian
lain, Aviles dan Neri (2001) menguraikan surveilans jangka-
panjang terhadap 55 anak yang ibunya mendapat kemoterapi
untuk limfoma sewakru hamil. Mereka tidak mendapatkan
kelainan kongenital, saraf, atau psikologis pada usia 6 sam-
pai 29 tahun. Mereka mengamari bahwa juga tidak dijumpai
kanker, rermasuk leukemia.
Limfoma Burkitt adalah suatu tumor sel B agresif yang
berkaitan dengan infeksi virus Epstein-Barr (EBV). Barnes
dkk., (i998) mengulas hasil akhir dari 19 wanira yang keha-
milannya mengalami penyulit iimfoma ini: 17 meninggal
dalam setahun. Pollack dkk., (1993) melaporkan seorang
wanita terinfeksi HIV dengan iimfoma sel B yang bermetas-
tasis ke plasenra. Carlin dkk., (1999) melaporkan saru kasus
menarik dengan lirnfoma sel T/sel natural killer ibu bermeras-
tasis menembus piasenta dan terranam di janin. Ibu dan bayi
tersebut meninggal akibat keganasan. Magloire dkk., (2006)
1265
menguraikan pengangkatan sebuah limfoma Burkitt 15 cm
di ovarium pada gestasi 13 rninggu pada seorang wanita de-
ngan penyakit stadium IV. Ia melahirkan aterm per vagina
seorang neonatus sehat setelah mendapat enam paket ke-
moterapi multiobat.
Penatalaksanaan
Penentuan stadium untuk limfoma non-Hodgkin dilakukan
sesuai dengan sistem Ann Arbor seperti diperliha&an di
Tabel 57-3. Radiorerapi biasanya digunakan unruk penyakit
stadium I, sementara kemoterapi dan imunoterapi dengan
rituksimab dianjurkan untuk sebagian besar tumor stadium II
dan semua.stadium III dan IV. Selama kehamilan seridaknya,
jika kelenjar limfer perifer terkena maka penyakit telah me-
luas dan iaparotomi untuk menentukan stadium tidak ba-
nyak bermanfaat (Peleg dan Ben-Ami, 1998).
O Leukemia
Secara umum terdapat dua varian leukemia, Keganasan ini
berasal dari jaringan limfoid-leukemia limfoblastik arau 1im.
fositik, atau berasal dari sumsum tulang-leukemia mieloid.
Penyakit ini dapat akut atau kronik. Meskipun penyakit ini
lebih sering setelah usia 40 tahun, namun leukemia dewasa
masih merupakan keganasan tersering pada wanita muda.
Karena itu, keganasan jenis ini relatif sering pada kehamilan.
Smith dkk., (2003) melaporkan insiden leukemia sebesar
1:40.000 dari California Cancer Registry. Caliguri dan May-
er (1989) mengulas 350 laporan kehamilan dengan penyulit
leukemia. Dari 72 wanita dilaporkan sejak tahun 1975, 44
menderita leukemia mielogenosa akut; 20 menderita leuke-
mia limfositik akut; dan 8 menderita leukemia kronik.
Kehamilan dan Leukemia
Sebelum tahun 1970, angka kematian ibu pada hakikatnya
adalah 100 persen. Namun, dengan terapi saat ini, sering
dicapai remisi selama kehamilan. Kemoterapi indul<si diberi-
kan secara agresif dengan tujuan untuk mencapai remisi
komplet. Setelah itu, pasien harus diberi terapi pascaremisi
untuk mencegah kekambuhan yang biasanya terjadi de-
ngan transplantasi sel punca (lWetzler dkk., 2005). Pada
beberapa leukemia kronik tetapi mungkin ditunda sampai
setelah persalinan (Fey dan Surbeck, 2008). Regimen-
regimen kemoterapi kombinasi bersifat kompleks dan se-
ring menimbulkan toksisitas. Pajanan terhadap janin di-
pertimbangkan seperti biasa. Akhir-akhir ini digunakan
antibodi monoklonal untuk mengobati beberapa leukemia.
Ault dkk., (2006) melaporkan 19 kehamilan yang terjadi
pada pasangan yang salah satunya mendapat imatinib-
Gleeuec-untuk leukemia mieloid kronik. Efek obat ini pada
janin belum dikerahui saar ini.
Tidak terdapat bukti bahwa pengakhiran kehamilan
memperbaiki prognosis. Meskipun demikian, pada kehamil-
an awal abortus dipertimbangkan untuk menghindari ke-
mungkinan teratogenesis dari kemoterapi. Oleh karena
hal ini dapat mempermudah penaralaksanlan wanita yang
saliit akut, abortus tetap merupakan pilihan sampai rercapai
viabilitas janin. Infeksi dan perdarahan merupakan penyulir
signifikan yang perlu diantisipasi pada wanita dengan penya.
1266 OBSTETRI WILLIAMS . BAGIAN
kit aktif. L-rfeksi masa nifas merupakan mnsalal-r yang sering
dijurnpai.
Greenlund dkk., (2001) rnengulas pengalarnan dengan
17 wanita penderita leukemia aktrt selama keharnilan.
Sebanyak 13 orang mengalami leukernia rnieloicl nkr.rt yang
baru didiagnosis, dan angka remisi dengan kernorcrapi
induksi adalah 70 persen. TeLutarrir, tiga dari ernpar ',r,anirtr
yang mernilih rrntuk rnenundir kemoterapi sarnpiri setelal-r
persalinan meninggal clalam beberapa l-rari setelah meltrl-rirkan
dan tepat setelah terapi tersebut dimulai. Kelangsturgan
hidup ptrda wanita dengan ler-rkemia mielogenosa kronik dan
leukemia lirnfositik kror-rik juga telah meningkat. Leukemia
hairy-ceLl kronik baru dilaporkan pada enam kehamilan
(Stiles dkk., 1998).
Hasil Akhir Perinatal
Terdapat beberapa penelitian yar.rg beriangsung hampir ber-
samaan mengenai leukemia yar-rg clitelapi selirma kehamilan.
Dalam ulasan yang.lebih awal terhadap 58 kasus, Reynoso
dkk., (1987) melaporkan bahwa 75 persen clidiagnosis sela-
ma rrimeste r kedutr atau ketiga. Separuhnya trdalah letrkemia
mielogenosa trkut, dan mereka rnemiliki angka rernisi 75
persen dengan kemoterapi. Hanya 40 persen dari kel'ramilan
ini yang menghasilkan neonarus lahir hidup. Caliguri dar-r
Mayer (1989) meltrporkan persalinan kurang bulan pada
sekitar separuh dari rvanitil yang didiagnosis selama ke.
hamilan. Angka lahir mati juga meningkat.
Sel-sel leukemia dtrpat ditcmukan di plaser.rta, tetapi sei.
sel ini biasanya terletak di ruang antarwilus sedangkar.r penu-
laran ibu ke janin belum pernal-r dibukukan (lihat Bab 27,
hal. 607).
Efek kernoterapi pada janin menimbulkan kekl'rawatiran.
Sebagai coutoh, terapi untuk letrkemia prornielositik akut
mungkin mencakr-rp asam retinoat all-trarc (Caradice dkk.,
2002; Celo dkk., 1994). Obat ini, yang juga dikenal sebagai
ffetinoin, adalah teratogen kuat (lihat Bab 14, hal, 341).
Meskipun hasil akhir umumnya baik, namun Siu dkk.,
(2002) rnelaporkan kardiomiopati dilatasi transien pac{a
seomng neonatus yang terpajan ke tretinoin pada trimester
kcdua. Hansen dkk., (2001) melaporkan oligohidramnion
transien pada masing-masing dari tiga siklus kernorerapi
multiobat intensif untuk leukemia.
fi 'ff.iiifiEfi x,65$f6-fift4i:.= ;:ffi i,i
Melanoma relatif sering dijumpai pada war-rita usia subur dan
banyak dari keganasan ini pertama kali dikenali sewaktu hamil.
insiden umtrm melanoma terus meningkat selama beberapa
dekade terakhir (Kate dkk., 2002;MacKie dkk., 2002). insidelr
melanoma yang dilaporkan pada kehamilan berkisar dari 0,03
sampai 2,8 per i000 kelahiran hidup (!7ong dan Srrassner,
1990; Smith dkk., 2003). Banyak yang diobati sebagai pasien
rawat-jalan sehingga mereka tidak dimasukkan ke dalam
registri tumor dan tidak dilaporkan (Salopek dkk., 1995).
Melanoma paling sering terjadi pada orang Kaukasia
yang berkulit terang. Lebih dari 90 perser-r berasill di kulit
dari melanosit penghasil pigmen, biasanya muncul dari ne-
vus yang sudah ada. Setiap "perilaku" yang mencurigakan
pada suatu lesi kulit berpigmen, termasuk perubahan kontur,
elevasi permukaan, perubahan warna, gatal, bcrdarah, atau
ulserasi, menandakan perlurya biopsi.
B: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH
I Penentuan Stadium Melanoma
Penentuan stadiurn adalah berdasarkan temuan klinis. Pada
staditun I, tidak teraba pen.rbesaran keler-rjar getah bening;
pada stirc.lium II, kelcnjar lirnfe teraba; dan pada sraditun ill
terjadi uetastasis jauh. Ketebalan turnor merupakan pre-
c{iktor tunggal terpenting angkir kelangsungan hidup pada
pasien stadiurn I. KlasrfLasi Ckrk adalah yang paling luas di-
gunakirrr dan mencakup lirna level keterlibatan berdasarkan
kedalaman tumor mellembus epidermis, dermis, dan lernak
subktrtis. Selain iru, skaln Breslow mengukur ketebalan dtrn
ukurirn ttunor, selain kedalarnan invasi.
I Kehamilan dan Melanoma
Mungkin tidak banyak interaksi antarzr kehamilan dan
meltrnoma (Lens dan Bataille, 2008). Dahulu banyak
dipe*ilakan bal'rwa prognosis mernburuk seiama keharnilan
dan bahwa keharnilan berikutnya rneningkatkan risiko
kekambuhan. Hal ini dipertanyirkan oleh Holly (1986)
daltrm ulasannya terhadap 11 penelititrn. Ia rnenyimpulkan
bnhwa tidak terdapat efek merugiki.rn pada kelangsungan
hidup jika melanoma didiagr-rosis selama kehamilan atau
jika kehamilan terjadi pada wanita yang sudah menderita
firelauoma. Temuan-temuan ini didr-rkung pengamatan.
pengamatan selanjutnyir oleh Lens dkk., (2004). Lea dkk.,
(2006) melaporkan bahwa perubahirn pada suatu nevus
faktor risiko untuk melanoma.
selatna keharnilan merupakan
Secar:r keseluruhan, prognosis ditentukan oleh stadium,
dan wanita dengan invasi kulit yang cliilam irtau keterlibaurn
kelenjar getah bening regional rnemiliki prognosis yang jauh
lebih buruk. MacKie ( 1999) dari World Health Organization
Melanoma Programme melaporkan bahwa wanita yang di-
cliagnosis kedka hamil rnemperlihatkan tumor yang lebih te-
bal secara bermakna. Oleh karena itu, para wanita ini memi-
liki angka kemaritrn yang lebih tinggi dibandingkan dengan
wanita yang melanomanya didiagr-rosis sebelum atau.setelah
kelr:rmilan (Gbr. 57.2). Narntm, kelangsungan hidup antara
war.rita hamil dan mk-hamil dengan stadium yang sama setara
(Klems dan Krag, 1993). Yang terakhir, abortus terapeutik
tampaknya tidak memperbaiki kelangsungan hidup (Dipaola
dkk., 1ee7).
I Terapi
Terapi bedah primer untuk melanoma ditentukan oleh sm-
dium penyakit dan mencakup reseksi lokal luas, kadang dis-
ertai diseksi kelenjar limfe regional yang luas. Schwars dkk.,
(2003) menganjurkan pemetaan dan biopsi kelenjar limfe
sentinel dengan menggturakan koloid ee'"Tc.sulfur, yang me-
miliki dosis janin kurang dari 100 mGy (lihat Bab 41, hal.
953). Cascinelli dkk., (1998) melaporkan bahwa diseksi
kelenjar limfe rutin meningkatkan kelangsungan hidup pada
pasien rak-hamil dengan metastasis mikroskopik. Meskipun
kemoterapi profilaktik atau imunoterapi biasanya dihindari
selama kehamilan, namun kemoterapi dapat diberikan jika
diindikasikan berdasarkan stadium tumor dan prognosis ibu.
Pada kebanyakan kasus melanoma dengan metastasis jauh,
terapi terbaik adalah paliatif. ^
Enam puluh persen kekambuhan bermanifesmsi dalam 2
tahur-r, dan 90 persen dalam 5 tahun. Karena itu, sebagian
besar menganjurkan bahwa kehamilan dihindari selama
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK 1267

I Kanker Serviks
!.
'-.:-'ti.
Efek keharnilan dan persalinan
pada lesi pramalignzr dan maligna
epitel serviks belum sepenuhnya
dipaharni. Telah dikeahui pas-
C
0)
o
ti bahwa tipe-tipe tertentu vi-
"+ ---*r " -ti-'-
C)
o-
:S
rus papiloma tnattusia (HPV)
berkaitan dengan lesi intraepitel
derajat-tinggi dan kanker invasif.
6o
Eso Fife dkk., (1996) menemukan
c '*x-- Diagnosis sebelum hamil (85) peningkatan insiden virus de-
.9
a
(5 ngan risiko kanker tinggi-HPV
(L Diagnosis antara kehamilan (68) tipe 16, 18, 31, 35, 45, 51, 52,
25
."{r'. Diagnosis setelah hamil (143) dan 56-ketika mereka memban-
dingkan wanita hamil dengan
Diagnosis selama hamil (92)
tak-hamil. Kehamilan merr,rpakan
kesempatan untuk rnelakukan
pemeriksaan penyaring untuk
kelainan serviks pramaligna dan
GAMBAR 57-2 Angka kehidupan bebas-penyakit pada 388 wanita dengan melanoma maligna rnclignn, khususr-rya pada warrita
yang disertakan dalam World Health Organization Melanoma Programme. Berkurangnya angka yang tidak mencari atau memiliki
kelangsungan hidup pada wanita yang didiagnosis selama kehamilan disebabkan oleh meningkatnya akses ke perawatan kesehatan
ketebalan tumor (Dimodif ikasi dari The Lancet, Vol. 337, No. 8742, RM MacKie, R Bulalino, A Morabito
dkk., Lack of effect of pregnancy on outcome ot melanoma, hal. 653-655. Hak cipta 1 991 , dengan izin
nrtin (American Coliege of
dari Elsevier). Obstetricians and Gynecologists,
2002; Hturter dkk.,, 2008).

3 sampai 5 tahun setelah terapi awal. Kehamilan berikut-
nya pada wanita clengan melanoma lokal tampaknya tidak
berperrgaruh buruk pada kelangsungan hidup (Driscoll dan
Grant-Kels, 2009). Yang utama, tampaknya tidak terdapat
efek rnerugikan pemakaian kontrtrscpsi oral ptida para wanita
ini (Katz dkk., 2002; Schwaltz dkk., 2003).
I Metastasis ke Plasenta
Hasil Sitologis Abnormal
insiclen sitologi serviks abnormal selama kehamilan poling
tidak sarna tingginya dengan yang clilaporkan untuk wanita
tak-hamil, meskipun evaluasi apllsan Papar-ricolaou selama
kehamilan lebih sutit dilakukan (Connor, 1998). Beberapa
jenis perubahan sel patoiogis dapat teridentifikasi dengau si,
tologi serviks dan rekomendasi untuk penanganannya telah
diringkaskan dalam American Society. fo Colposcopy and

Metastasis segala tipe tumor ke plasenta atau janin jarang

dijumpai. Seperti dibahas di Bab Z7 (hal. 60i), sepertiga dari
kasus seperti ini adalah dari melanoma maligna. Dalam suatu
ulasan yang ekstensii Alexander dkk., (2003) menemukan Serviks
bahwa metastasis ke plasenta dilaporkan pada27 kasus mela- 7A%
noma. Lima dari enam bayi yang terkena meninggal akibat
tumor metastatik. Trumble dkk., (2005) melaporkan metas-
60
tasis melanoma transplasenta ke fosa kranialis posterior jtrnin
yang bermanifestasi pada usia 7 bulan dan akhirnya terbukti
50
mematikan.
o
8+o
o-

30 Ovarium
23o/o Uterus,
Secara bersama-sama, kanker saluran genital aclalah keganas. vulva,
20
an tersering yang dijumpai selama kehamilan. Kanker serviks atau
membentuk harnpir 70 persen dari kanker ini seperti diper- vagina
lihatkan di Gambar 57.3. Penemuan vaksin kuadrivalen 10 7Yo

HPV I L I I 61 1 8-Gardasil-sehartrsnya mer-rurunkau insiden

.6
I
displasia derajat tinggi dan karenanya karsinoma serviks
Keganasan
(American College of
Obstetricians and Gynecologists,
2006; FUTURE Il sudy group, 2007). Selain itu, papiloma-
GAMBAR 57-3 Frekuensi keganasan saluran leproduksi pada 844
tosis respiratorik neonatus juga seharusnya turun (Paavonen,
wanita hamil (Data dari Haas, 1984; Lutz, 1977; Smith, 2003, dan
2008). semua rekan mereka).
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK
GAMBAB 57-4 Citra magnetic resonance T2-weighted sagital sebuah
uterus gravid pada gestasi 32 minggu dengan sebuah massa besar di
serviks yang mencerminkan karsinoma (tanda panah).
tidakbanyakberbeda. Van derVange dkk., (1995) melakukan
suatu studi kasus-kekrla terhadap 44 wanita dengan kanker
serviks terkait-kehamilan. Angka kelangsungan hidup
tahun keseluruhan adalah sekitar 80 persen baik pada wanita
hamil maupun kontrol tak-hamil.
Penatalaksah??n. Terapi kanker serviks pada wanira
hamil disesuaikan kasus per kasus clan bergantung pacla
stadium, usia kehamilan, dan keinginan individual untuk
melanjutkan kehamilan (Hr,rnter dkk., 2008). American
Coliege of Obstetricians ancl Gynecologists (2002) meng-
anjurkan pendekatan multidisiplin. Terapi untuk penyakit
mikroinvasif yang didiagnosis dengan biopsi corong
mengikuti petunjuk _vang serupa dengan yang ditujukan
untuk tumor intraepitel. Secarir umum, kelanjutan keha-
milan dan persalinan per vagina c'lianggap aman, clan terapi
de6nitif dicadangkan sampri prscafarr urn.
Di pihak lain, kanker invasif menuntut terapi yang relatif
segera. Selama trimester pertama kehamilan, penanganan
segera dianjurkan tetirpi hal mi berg:rntung pada keputusan
untuk melanjutkar-r kehamilan. Selama trimester akhir
kehamilan, salah satu pilihan adalah meni-rnggu, tidak saja
sampai janin mampu-hidLrp (uiable) tetapi juga sampai janin
matang (Greer dkk., 1989). Dalam suatu uiasan terhaclirp 12
wanita hamil dengan karsinoma staJium kurang tlari IIB dan
usia gestasi telah lebih clari 20 minggu, r,an Vliet dkk., ( 1989)
menyimpulkan bahu,a penundt-ran terapi dapat dilakukan
pada wanita yang lesinya tidirk besar. Takushi dkk., (2002)
menguraikan hasil akhir pacla 2E wanita hamil, yang 22 di
1269
antaranya mengidap penyakit stadium I, dan memperoleh
kesirnpulan serupa. Sebagian besar stgdi lain pada wanira
dengan kanker serviks stadium dini menunjukkan bhhwa
penundaan terapi yang disengaja tampaknya tidak mem-
perburuk prognosis (American College of Obstetricians and
Gynecologists, Z00Z; Goff dkk., 2000). Penentuan stadium
dengan menggunakan limfadenopati laparoskopik merupa-
kar-r opsi lain (Alouini dkk., 2008).
Terapi yang dianjurkan untuk karsinoma invasif pada
sebagian besar wanita dengan lesi staclium I atau stadiurn
IIA dini yang kurang dari 3 cm adalah histerektomi radikal
ditambah limfadenektomi panggul. Sebeium 20 minggu,
histerektomi biasanya dianjurkan dengan jar-rin in situ.
Namun, pada tahap selanjutnya kehamilan, mungkin perta.
ma kali perlu dilakukan histerotomi.
Meskipun banyak yang memilih pembedahan untuk kan-
ker serviks dini selama kehamilan, baik bedah radikal maupun
radiasi memberi angka kesembuhan yang setara (American
College of Obstetricians and Gynecologists, 2002). Terapi
bedah lebih disukai karena mempertahankan ovarium dan
fungsi seks serta menghindarkan usus dan saluran kemih
dari pajanan radiasi dan efek-efek simpangnya. Nisker dan
Shubat (1983) melaporkan 49 kasus kanker serviks stadium
IB yang rnenjadi penyulit kehamilan dan melaporkan angka
penyulit berat sebesar 30 persen akibat raclioterapi diban-
dingkan dengan hanya 7 persen akibat pembedahan.
Kini semakin banyak pengalaman dengan kehamilan
yang terjadi setelah trakelektorni radikal untuk memperta-
hankan kesuburan pada kanker serviks stadiurn IB1 dan
IB2. Sheperd dkk., (2006) menyajikan hasil-hasil akhir
123 lvanita yang ditangani di institusi mereka. Sebanyak 63
wanita yang berupaya untuk hamil, 19 berhasil melahirkan
28 bayi hidup. Semua menjalani bedah caesar klasik, dan
seperempatnya dilakukan sebelum 32 minggu. Ungdr dkk.,
5 (2006) melakukan trakelektomi radikal abdomen sebelum
20 minggu untuk karsinoma stadium IB1 pada lima wanita
hamil. Meskipun tidak mengalami abortus spontan, dua
sisanya melahirkan bayi sehat aterm. Yahata dkk., (2008)
mengobirti empat wanita pada 16 sampai 23 minggu untuk
adenokarsinoma stadium IA1 dengan konisasi laser KTP
dan semua meiahirkan aterm. Van Calsteren dkk., (2008)
melaporkan keberhasilan serupa pada seorang wanita dengan
adenokarsinoma stadium IBZ yang hamil 8 minggu. Jelas
masih ter'lalu dini untuk menyimpulkan bahwa pendekatan
ini harus dilakukan untuk menggantikan terapi yang lebih
de6nitif.
Radioterapi cliberikan untuk kanker yang lebih 1uas. Jika
seorang wanita memilih terapi pada awal keharnilan maka
yang dilakukan adalah iradiasi eksternal, dan jika tidak ter-
jadi abortus spontan rnaka dilakukan kuretase. Selama tri-
mester kedua, abortus spontan dirpat ciitur.rda dan mungkin
mengharuskan dilakukannya histeroktomi pada seperempat
kasus. Sekitar satu minggu setelah abortus, terapi radiasi
eksternal mulai dilakukan, diikuti oleh aplikasi radium in-
trakavitas. Setelah 24 minggu, risiko penundaan untuk me-
mungkinkar.r pematangan paru janin tidak diketahui, tetapi
banyak yang menilai ha1 ini sebagai pendekatan yang layak,
khususnya bagi lesi stadium awal.
Pelahiran. Cara persalinan masih diperdebatkan, khu-
susnya untuk lesi kecil stadium dnri. Tidak diketahui apa
1270 OBSTETHIWILLIAMS - BAGIAN
<alketan$sungan Hidup Lima-Tahun pad
Ti{qt Hamil yang Diterapi untuk Kanker
efek pelahiran per vagina melalui serviks dengan kanker
pada prognosis (American College of Obstetricians and
Gynecologists ,2002). Sebagian besar dokter lebih menyukai
pelahiran per abdomen berdasarkan pertimbangan teoretis
bahwa tumor dapat menyebar jika terjadi robekan serviks.
Selain itu, lesi yang besar atau rapuh dapat menyebabkan
perdarahan signifikan selama persalinan per vagina. Yang
terakhir, kekambuhan di jaringan parut episiotomi pernah
dilaporkan (Clibv dkk., 1994). Dalam ulasan mereka,
Goldman 'dan Goldberg (2003) melaporkan 12 kasus
semacam ini. Pada sebagian besar, lesi rekuren muncul dalam
6 bulan, te-tapi satu wanita asimtomatik selama 5 tahun.
Untuk bedah caesar, insisi klasik dianjurkan. lnsisi di
segmen bawah uterus meningkatkan risiko tersayatnya tu.
mor, yang dapat menyebabkan perdarahan signifikan.
Prognosis. Prognosis keseluruhan untuk semua stadium
kanker servlks selama kehamilan mungkin setara dengan
prognosis pada wanita tak-hamil (Sood dan Sorosky, 1998).
Hasil-hasil dari beberapa laporan menyarankan bahwa
tidak terdapat perbedaan dalam angka kelangsungan hidup
antara wanita hamil dibandingkan dengan wanita tak-
hamil (Tabel 57.4).
i Karsinoma Endometrium
Karsinoma endometrium biasanya timbul pada wanita yang
telah melewati usia subur sehingga kanker ini jarang di-
jumpai pada kehamilan. Schammel dkk., (1998) mengulas
14 kasus dan melaporkan 5 lainnya. Sebagian besar.adalah
adenokarsinoma berdiferensiasi baik, dan terapi biasanya
berupa histerektomi abdomen dan salfingo-ooforektomi bi-
Iateral. Unmk mernpertahankan kesuburan pada 19 wanita
tak,hamil, para peneliti ini menguraikan rerapi yang berupa
kuretase dengan atau tanpa terapi progestasional. Paling
tidak empat neonatus kemudian lahir dari para wanita ini.
Gorlieb dkk., (2003) melaporkan 13 wanita tak-hamil yang
8: KOMPLIKASI MEDIS DAN BEDAH
Hemil
diterapi dengan progestin untuk adeflokarsinoma. Empat
dari enam wanita.dengan rekurensi diterapi ulang dan beres-
pons. Paling tidak sembilan neonarus telah lahir dari 13
wanita tersebut. Niwa dkk., (2005) melaporkan hasil akhir
serupa pada 12 wanita, dan Signorelli dkk., (2009) pada 21
wanita. Namun, Anderson dkk., (2001) menekankan bahwa
pendekatan ini jangan didorong sebagai terapi baku.
O Kanker Ovarium
Neoplasma ovarium ganas adalah kanker penyebab kematian
tersering keempat pada wanita. Kanker ini merupakan pe-
nyebab utama kematian akibat kanker saluran genital dan
mengalahkan angka kematian akibat kanker serviks dan
kanker uterus yang digabungkan (American College of
Obstetricians and Gynecologists, 2003a). insiden keganasan
ovarium selama kehamilan tidak diketahui secara akurat.
Dari ulasan mereka, Rahman dkk., (2002) melaporkan
angkanya rerata 1 per 20.000 persalinan. insiden yang sa-
ngat serupa dilaporkan oleh Smith clkk., (2003) dari danbase
Califomia Cancer Registry. Karena kebanyakan wanita kini
menjalani sonografi selama kehamilan, deteksi massa adneksa
juga meningkat. Jelaslah, sonografi diindikasikan bagi wanita
yang pada palpasi teraba adanya massa di adneksanya. Seperti
dibahas di Bab 40 (hal. 950), sekitar 1 dari setiap 1000
wanita hamil menjalani eksplorasi bedah untuk suatu massa
adneksa. Sebagian besar tumor adalah teratoma kistik marur
(dermoid) atau kisradenoma jinak (Boulay dan Podczaski,
1998). Mungkin 5 persen dari neoplasma adneksa yang
didiagnosis pada wanita hamil adalah ganas dibandingkan
dengan 15 sampai 20 persen pada wanita tak-hamil (Jacob
dan Stringer, 1990; Whitecar dkk., 1999). Hal ini mungkin
disebabkan oleh usia wanita hamii yang lebih muda dan oleh
jumlah kista korpus luteum yang jauh lebi^h besar.
Kehamilan tampaknya tidak mengubah prognosis
kebanyakan keganasan ovarium, tetapi penyulit seperti
torsio dan ruptur dapat terjadi. Kadang, tumor ovarium
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK
primer atau metastatik menyebabkan virilisasi ibu selama
kehamilan (Pather dkk., 2007; Powcll dkk., 2002; Tinkanen
dan Kuoppala,2001).
Penatalaksanaan
Sonografi dapat digunakan untuk metnbantu rnembedakan
massa kistik dari mass:r soIid atiru multiscpta. Pada kista biasa,
penanganan vang bersifat lnenunggr.r clapat cliltrkuktrn, retnpi
yang terakhir biasanya memetlukan pembedal-ran uutuk
diagnosis. Informasi tambahan diperoiel-r clari peucitr-tran
dengtrn CT atr.ru MR (iihat Bab 40, hal. 951).
Terapi kanker ovarium prrda wanittr harnil serupa dengan
pada wanita tak-hamil, tetapi dengan modifikasi yang sesu:ri
bergantturg pada usia gestt'rsi. Setelah analisis porong-beku
melnastikan keganirsnn, maka dilakukall penentuan smdium
secara bedah disertai pengamatalr cerm?rt terhadap semtta per-
rnukatrn peritoneum dan viseral yang dapat diakses (Giuntoli
dkk., 2006; Yazigi dkk., 1988). Ttunor ganas yang tatnptrknya
terbatirs di satu ovarium memeriukan penentuan stadium yang
lengkap, demikian juga tumor dengan potensi ganas yiulg
rendah. Prosedur yang dilakuktrn mencakup biiirs peritoneuur
untuk sitologi, biopsi permukaan diafragrna dan peritoneum,
omentektomi, dan biopsi kelenjar limfe para-aorttr panggul
dan infrarer-ral. Namun, katena uterus yang gravid maka seba-
gian dtrri komponen ini, khususnya limfadenektorni, rrungkin
tidak dianjurkan atar.l bahkan secara teknis tidak mungkin
dilakukan. Jika ditemukan penyakit stadium lanjut maka di-
indikasikan omentektorni dan adneksektomi bilateial untuk
mengangkat sebagian besar tumor. Histerektomi dan tindakan
&bulling bedah yang agresif misalnya reseksi usus jarang diin-
clikasikan birgi wanita hamil" Hanya rnengangkat tumor datl
menunggu pematangan janin mur-rgkin dapat dibenarkan, ber-
garltlrng pada usia gestasi. Pada sebagian kasus kanker agresif
atau berukuran bestrr, kemoterapi dapat diberikan selama ke-
hamilan sembari menunggu pematxngan panr janin. Meski-
pun kadar CAIZ5 serum ibu dapat digunakan uutuk rleman-
tau respons selama kemoterapi namtn kadar yang diperoleh
rnungkin sedemikian bervariasi selama keharnilan sehingga
sulit dilakukan peniliriirn akurat tentang respons klinis (Asiam
dkk., 2000; Spitzer dkk., 1998).
Prognosis
Dulam sebagian bcsrr hporarr, kebrr-rylkrru kanker ovaritttn
yang diternukan selama keharnilarr adalah tipe epitel biasa
0o11es, 1989). Banvak dari sisanya adalah tumor sel germi-
nativum, dan dalam laporan-laporan dari Iran oleh Behtash
dkk., (2008), hampir separuh adalah dari tipe ini. Setnua tipe
ttunor dapat ditemukan,. dan tumor sinus endodermis dan
limforna Burkitt ovarium pernah clilaporkan (Magloire dkk.,
2006; Motegi dkk., 2007). Paling tidak terdapat 80 atau 90 ka-
sus tumor sel epitel invasif yang clilaporkan selama kehamilan
(Deani dkk", 1989; Rahman dkk., 2002). Oleh karena popu-
lasi wanita hamil berusia relatif muda, tumor dengau potensi
keganasan rendah dan tumor stadium IA lebih sering clijum-
pai pada wanita hamil daripada wanira tak-hamil.
I Kanker Vulva
Karsinoma sel skuamosa invasif di vulva terutama adalah
penyakit wanita pascamenopause sehingga jarang dijr,unpai
1271
selama kehamilan. Meskipun dernikian, setiap lesi di vulva yang
mensurigakan yang didetelai selama kehamilan perlu dibiopsi.
Dtrlarn ulasan mereka, Hcller dkk., (2000) rnenemukan 23
kasus dan melaporkan seorang wanita aterm 28 mhun dengan
lesi 4 crn di vulva. Mereka mer-ryimpulkan bahwa pembedahan
radikal ur-rtuk penyakit stadium Idapat dilakukan selama
keharnilar-r, bahkan pada trimester terakhir. Anderson dkk.,
(2001) rnenasehati bahwa tertrpi definitif unruk kanker vulva
sering dapat ditr.rncla karena perkernbangannya yang lambat.
Namrur, hal ini tidak selalu beriar, karena Ogunleye dkk.,
(2004) melaporkan rektrensi kirrsinoma vulva 11 minggu
setelah terapi selama kehamilan. Terapi disesuaikan secara
inclividr"rai berdasarkan stadium klinis dan kedalaman invasi.
Persalinan per vagina tidak dikor-rtrair-rdikasikan jika insisi
vulva dan inguinal telah sembuh sempluara.
Pada wanita mr.rda, neoplasia intraepitel c,ult,a lebih sering
dijumpai dalipada turnor invasif dan sering berkaitan de,
ngan ir-rfeksi HPV. Penyakit ini dapat berkembang menjadi
tumor invasif, yang angkanya pada wanita rnuda tampaknya
meningkat (Messing dan Gallup, 1995).
Kuller dkk., (1990) membahas lima kasus sarftoma q;ulc]a
yang pertama kali diketahui selama kehamilan. Pada empat
dari kasus ini, pasiet-r dapat disembuhkan dengan berbagai
telapi. Matsuo dkk., (2009) mengevaluasi delapan kasus yang
terider-rtifikasi selama kehamilan atau masa nifas. Sebagian
besar bermanifestasi sebagai massa tak-nyeri yang membesar
di vulva. Aiexander dkk., (2004) melaporkan seorang wanita
dengar-r melanoma uuba disertai metastasis ke plasenta.
I Leiomioma Uterus
Lelomiomr rrtenrs jinak sering clijumpai pacla wanira harnil
betusi lebih tua, khususnya wanittr kulit hicam. Tumor ini
jarar-rg girnas dan dibahas secara rinci di Bab 40 (hal. 951)'
I Karsinoma Kolorektum
Kanker kolon dan rektunr aclalah keganrsan tersering kedua
pada wanita sernua kelompok r.rsia di Amerika Serikat. Mes'
kipun demikian, tumor kolorektum jarang rnenjadi penyulit
kehamilan karena jarang timbul pada r,sia kurang dari
40 tahun. Srnitl-r dkk., (2003) melaporkan perkiraan dari
California Cancer Registry bahwa insiden adalah sebesar
1 per 150.000 persalinan. Kurang dari 250 kasus kanker
kolon padtr war-rita hamil yang pernah dilaporkan (\falsh
dirn Fazio, 1998). Sebagian besar yaitu 80 persen-karsinoma
kolorektum pada wanita hamil berzrsal dari rektum.
Gejala tersering kanker kolorektum adalah r-ryeri abdo.
men, clistensi, mual dan muntah, sernbelit, dan perdarahan
rektum. Diagr-rosis mungkin tertunda karena gejala-gejala ini
umurn dijumpai pada keharnilan. Jelaslah, jika gejala-gejala
yang menandakan kelainan kolon menetzip, pemeriksaan
colok dubur, pemeriksaar-r darah samar, dan sigmoidoskopi
atau kolonoskopi perlu dilakukan, Tr.rmor di atas plika peri-
toneLun jarang dijumpai pada keharnilan, dan Chan dkk.,
(1999a) melaporkan l-ranya 41 kasus daltn ulasan mereka.
Van Voorhis dan Cruikshank (1989) melaporkan dua wanita
dcr-rgan k:rnker kolon yang mengalami anemia mikrositik hi.
pokromik akibat perdarahan samar.
 1272 OBSTETRI WILLIAMS - BAGTAN
Terapi kanker kolorekturn padir wanita harnil mengikuti
petturjuk ulmun yirng sama dengan untuk rvanita harnil. Jika
tidak ada mrlda-randa merasrasis, dilakukan pernbedirl-rar.r.
Sayangnya, waniu harnil biasar-rytr datang der-rgarl penyakir
stadium ianjut (Walsh dan Fazio, 1998). Selama rrimesrer
pertama kehamilan, tn'rtuk melakukan reseksi kolor-r atar.r
rektum tidak perlu dilakukan histerektorni. Pada kel-rarnil:rn
mhap selar-rjutnya, penundaan terapi untuk menunggu pel.na-
tangan janin dapat dipertirnbangkan. Persalinan per vagintr
biasanya di izinkan lika kondisi obstetris merntrngkinkan,
tetapi lesi di rektum bawah mungkin menyebabkan clisrosia.
Perdarahan, obstruksi, atau per{orasi dapat memakstr dilaku-
kannya intervensi bedah (Minter dkk., 2005).
Tidak ada bukti bahwa keharnilirn memengaruhi per.
jalanan penyakir kanker kolorektum (Dahling dkk.,
2009). Oleh karena iru, prognosis pada wanira l-ramil se.
rupa dengan pada pasien tak.l-ramil pada stadium identik.
Antigen karsinoembrionik (CEA) bermanfaat sebagai
penanda tumor untuk kanker kolon, dan rneskipun kadar-
nya dapat rneningkat selama kehamilan namun kadar basal
rnungkin berguna (Minter dkk., 2005).
O Neoplasma Saluran Cerna Lainnya
Kanker lambung jarang berkaitan dengan kehamilar-r, clan
sebagian besar kasus yang dilapor-kan berasal dari jepang.
Hirabayashi dkk., (1987) mernbahas hasil akhir ptrda 60
wanita hamil dengan keganasan ini selamzr periode ?0 tn-
hun dari 1916 sarnpai 1985. Diagnosis sering rertunda se.
Iama kehamilan, dan prognosis bitrsanya buruk (Lee dkk.,
2009). Davis dan Chen (1991) serta Chan dkk., (1999b)
masing.masing melaporkan seorang wanita dengan kanker
lambung yang menyangka nyeri epigastriurnnya sel:rmir ke.
harnilar-r disebabkan oleh tukak peprik yang relah mereka
derita. Oleh karena itu, gejala saluran cerna bagian aras
yang tidak dapat dilelaskan dan lnenerap perlu dievaluasi
derrgan endoskopi.
Stewart dkk., (1997) membahas per-rgalaman merekzr
dengan tujuh kehamilan pada lima wanita dengan sindrom
Zollinger.Ellison. Tumor yang biasanya tetdapar di duoderrurn
atau pankreas rnengeluarkan gastrin secara berlebihar-r. Hal
ini menyebabkan produksi berlebil-ran asam larnbung dan
ulserasi lambung. Para penulis ini rnenganjurkan reseksi
bedah sebelurn kehamilan, tetapi pada wanita dengan pe.
r-ryakit metastarik arau pada mereka yang sebelurnnya riclak
terdiagnosis, maka pemberian antasid dar-r antisekresi selama
kehamilan biasanya suclal-r memadai. Radich dkk., (2006)
melaporkan seorang wanira iramil 24 minggu dengan pe-
nyulit adenokarsinoma usus halus,
Paling sedikit telah dilaporkan 21 kasus tumor kcrsinoid
yang menjadi penyulir keharnilan. Dalam ulasannya, Durkin
(1983) menemukan bahwa kebanyakar-r kasus berasal dari
saluran cerna, dan sebagian terditrgnosis secara kebetulan
saat bedah caesar. Kanker pankreas jarang dijumpai selama
kehamilan (Kakoza dkk., 2009; Marinoni dkk., 2006).
Karsinoma hepatoselular primer selama keharnilan juga jarang
terjadi (Gisi dan Floyd, 1999; Hsieh dkk.,, 1996). Bladerson
dkk., (1998) rnelaporkan seorang wanira 23 rahun hamil 26
minggu yang mer-rderita kolangiokarsinoma intrahari masif
yang "menyamar" sebagai sindrom HEllP-hemolisis, pe-
ningkaan enzim hati, dan penurunan hitung trombosit.
8: KOMPLTKAST MEDIS DAN BEDAH
Ia meninggal 3 rninggu pascaparrum. Hsu dkk., (2001)
rnelaporkirr-r nlptur sp()rltan karsinomir hcpatoselular pada
25 n-ringgu ylng diterapi dengirn r:unpon, dan keharniian
dilirnjutkan hingga aterm.
Kanker pencernaan selama kehamilan mungkin ditemu.
kan karena aclanya metastasis ke ovarium-rumor Krukenberg.
Jelaslah, prognosis pada para wirnira ini burtrk (Glisic dkk.,
2006).
NE6FLA$Mfi.OifiTAi.
\Talker dan Knight (1986) membahas 71 kasus r-reoplasma
ginjtrI primer yang berkiritan dengan kehamilan-separuhnya
adalalr karsinoma sel ginjal. Hampir 90 perser-r dari para wanira
ini datang dengirn keluhan milssa yang dapat diraba. Pada
separuhnya, nyeri adaiah gejala awal, dan hematuria juga di.
jurnpai pada separuhnya. Hanya seperempar dari para wanira
ini memperlihatkirn rrias klasik hernaturia, nyeri, dan massa
yang teraba, Diagnosis tr-rmor ginjai ini dan tumor intra.
abdomen arau retroperitoneum lainnya ditingkatkan oleh
pemeriksaan pencirraan CT atau MR. Smith dkk., (1994)
mer.rambal-rkan erlarr kasus baru sejak 1986 dalam ulasan
terakhir rnerekir. Mereka menyar.ankan bahwa sekarang diag-
nosis dibuat lebil-r dini karena sonografi. Fazeli-Matin dkk.,
(1998) melaporkirn nefrcktorni parsial pada seorrng u'anita
dengan karsinoma ginjal pada kehamilan 14 rninggu, semen.
tara Sirinsbury dkk., (2004) melaporkan nefrektomi laparos-
kopik radikal untuk karsinoma pada kehamilan 1l minggu
diikuti persalirlan zlterm. Dua studi terakhir rnemperlihar.
kan aclanya resporls terhaclap inhibitor kinase sunicinib dan
sorafenib (Escudier dkk., 200i; Morzer dkk., 2007).
Seiarna J5 tal-run terakhir di Parkland Hospital, kami ha-
nya menjumpai sedikit wanita hamil dengan karsinorna gin-
jal. Meleka clatar-rg dengan hematuria tak.nyeri, atau tumor
ditemukan saat palpasi abdornen yang dilakukan secara ru.
tin dirlam kaitannya dengan bedah caesar. Saat ini, inspeksi
intra-abdon-ren yang menyeluruh jarang dilakukan secara ru-
tin karena pemberian analgesiir regional menyeluruh selama
bcda[i crresrr.
,TUMOH.I-AIN
Kanker riroid adalah keganasan endbkrir-r tersering. Morris
(1998) merrperkirakan bahwa 10 persen yang terjadi se.
larna usia subur, didiagnosis selama keharnilan arau dalam
cahun pertama setelal-r persalinan. Kebanyakan kanker tiroid
berdiferensiasi baik dar-r rnemperlihatkan perjaianan yang
indolen. Tewari dkk., (1998) rneltrporkan seorang wanira
dengan tirotoksikosis Graves dan thyroid storm yang ke.
mudian terbukti juga menclerita adenokarsinorna papilaris.
Rossing dkk., (2000) menvajikan remuan-temuan menarik
yang rnengisyaratkan bahwa srirnulasi riroid se l:rma kehamil.
an dan rnenytrsui dapat rnenyebabkan peningkatan transien
pertr-rmbuhar-r kanker tiroid papilaris. Diagnosis biasanya
ditegakkan dengan aspirasi janun halus. Terapi terurama
berupa pernbedahtrr-r yang dilakukan selarna trimester kedua
atau sctelah persalir.ran. (Nam dkk., 2005).^
Tumor jaringan lunak dan rumor tulang, meskipun ja.
rang pada kehamiian, biasanya dapat ditangani dengan pem-
bedahan selama keharnilan (Maxwell dkk., 2004). Cheung
 BAB 57: PENYAKIT NEOPLASTIK
dkk., (2009) merinci kesulitan perlanganan kanker lidah
tahap lanjut yang terdiagnosis pada usia gesrasi 25 rninggu.
Berdasarkan California Cancer Registry, tumor susrutitn
saraf pusat rnenjacli pe'r'ryutit pada sekitar i dari 67.000 per.
saiinan (Smith dkk., 2003). Isla dkk., (1997) melaporkan
tujuh kasus turnor omk primer pada lebih dari 126.000 per.
salinan di Hospital La Paz di Madlid. Menurur FnrfeL (1991),
jenis tumor sama seperti yang dijurnpai pada wanita tt'rk-
hamil dengan usia setara, dar-r sekitar seperriga ac{alah glioma
atau meningioma. Tewari dkk., (2000) meltrporkar-r delapan
wanita hamil dengan tumor otak ganas dan dua lainnya de.
ngan koriokarsinoma gestasional pascaparturn yang berme-
tastasis ke otak. Hasil akhir ibu sangat buruk-lirna wanira
meninggal, dan dua yang bertahan l'ridup mengalami crrcar
neurologis signifikan.
DAFTAR PUSTAKA
Ackermann S, Gehrsitz C, Mehihom G, et irl: Management and course
of histologically verifred ceruical carcinoma in siru during pregn2rncy.
Acta Obstet Gynecol Scand E5:1 134,2006
Alexander A, Flanis RM, Grossman D, et al: Vulvar melanoma: Dif-
fuse melanosis and metastases to the placenta. J Am Acad Dermarol
50(70\:293,7004
Alexander A, Samlowski WE, Grossman D, et al: Metastatic melanoma
in pregnancy: Risk of transplacenral metasrases in the infanr. J Clin
Oncol 2l:2179, l00 l
Alouini S, Rida K, Mathevet P: Cervical cancer complicating pregnan-
cy: Implications of laparoscopic lymphadenectomy. Gynecol Oncol
108(3):472,2008
American College of Obstetricians and Gynecologists; Diagnosis and
treatment of cervical carcinomas. Practice Bulletin No. 35, October
2002
American College of Obstetricians and Gynecologists: Cancer of the
ovary. Technical Bulletin No. 141, August 2003a
American College of Obstetricians and Gynecologists: Breasr cancer
screening. Prirctice Bulletin No. 42, April 2003b
American College of Obstetricians and Gynecologists: Cuidelines for
diagnostic imaging during pregnancy. Committce Opinion No. 299,
September 2004
American College of Obstetricians and Gynecolbgists: Human papillo-
mavirus vaccination. Committee Clpinion No. 344, September 2006
American College of Obstetricians and Cprecologists: Management of
abnormal cewical cytology and histology. Practice Bulletin No. 99,
December, 2008
Anderson ML, Mari G, Schwartz PE: Gynecologic malignancies in preg-
nancy. Dalam Barnea ER, ]auniaux E, Schwartz PE (eds): Cancer and
Pregnancy. London, Springer, 2001, p 33
Andrieu N, Goldgar DE, Easton Dl-, et al: Pregnancies, breast-feeding,
and breast cancer risk in the h-rtemational BRCAl/2 Carrier Cohort
Study (IBCCS). J Natl Cancer lnst 98:535, 2006
Antoniou AC, Shenton A, Maher ER, et al: Parity and breast cancer
risk among BRCAl and BRCAZ. Breast Cancer Res 8:R?2, 2006
Armitage JO, Longo Dl-: Malignancies of lymphoid cells. Dalam Kasper
DL, Brauward E, Fauci AS, et al (eds): Harrison's Principles ofInter-
nal Medicine, 15th ed, New York, McGraw-Hill, 2005, p 641
Aslam N, Ong C, \X/oelfer B, et al: Semm CA125 at 11-14 weeks of
gestation in women with morphologically normal ovaries. Br ] Obsret
Cynaecol 107:689, 2000
Ault P, Kantarjian H, O'Brien S, et al: Pregnancy among parients
with chronic myeioid leukemia treated with imatinib. J Clin Oncol
z4(7\r704,2006
Averette HE, Mirhashemi R, Moffat FI-: Pregnancy after breast carci-
noma: The ultimate medical challenge. Cancer 85:2301, 1999
Averette HE, Nasser N, Yankow SL, et al: Cervical conization in preg-
nancy: Analysis of 180 operations. Am J Obstet Gynecol 106:543,
19i0
Avilds A, Diaz.Maqueo JC, Torras V, et al: Non.Hodgkin lymphomas
and pregnancy: Presentation of 1 6 cases. Gynecol Oncol 3 7:355, 1 990
1273
Avil6s A, Neri N: Hernatological malignancies and pregnancy: A 6nal
report of 84 children who received chemotherapy il1 utero. Clin Lym-
phoma 2:173,200i
Barnes MN, Barrett JC, Kimberlin DF, et al: Burkitt lymphoma in preg-
narrcy. Obstet Gynecol 92:675, i998
Beadle Blv{, Woodward WA, Middleton LP, et a1: The impact of preg-
na11cy on brcast cancer outcomes in rvomen < or = 35 years. Cancer
I 1 5(6):1 I 74, 2009
Behtash N, Karimi Zarchi M, Mod:rres Gilani M, et al: Ovarian carci.
noma associated with pregnancy: A clinicopathologic analysis of 23
cases and review of the literature. BMC Pregnar.rcy Childbirrh 8:3,
2008
Beral V, Bull D, Doll R, et al: Breast cancer and abortion: Collaborative
reanalysis of data from 53 epidemiological studies, including 83,000
women with breast cancer frorn 16 countries. Lancet 363:1007, 2004
Berry DL, Tl-reriault RL, Holmes FA, et al: Management of breast cancer
during pregnancy using a standardized protocol. J Clin Oncol 1 7:855,
t999
Bladersron KD, Tewari K, Azizi F, et al: Intrahepatic cholangiocarci.
noma masquerading as the HELLP syndrome (hemolysis, elevated
liver enzymes, and low platelet count) in pregnancy: Case report. Am
J Obstet Cynecoi 179:823, 1998
Bladstrom A, Anderson H, Olsson Il: Worse survival in breasr cancer
among women with recent childbirth: Results from Swedish popula-
tion-based register study. Clin Brcast Cancer 4:280, 2003
Bomrier P, Romain S, Dilhuydy JM, et al: lntluence of pregnancy on the
outcome ofbreast cancer: A case.control study, lnt J Cancer ?2:720,1997
Bor.rlay R, Podczaski E: Ovarian cancer complicating pregnancy. Obstet
Gynecol Clin North Am 25:3856, 1998
Bradley B, Fleck A, Osei EK: Normalized data for the estimation of fetal
radiation dose from radiotherapy oJ the breast. Br J Radiol 79:818,
2006
Brent RL: The effect of embryonic and fetal exposure to x-ray, rnicro-
w:rves, and ultrasound: Counseling the pregnant and nonpregnant
patient about these risks. Semin Oncol 16:347, 1989
Brent RL: Utiiization of deveiopmental basic science principles in the
evaluation of reproductive risks from pre- and postconception envi.
rorrmental radiation cxposures. Teratology 59:182, 1999
Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ: Drugs in Pregnancy and Lactation,
6th ed. Philadelphia, Lippincott Williams & \7i1kins, 2002
Caligiuri MA, lvlayer RJ: Pregnancy and leukemia. Semin Oncol 16:388,
1989
Cardonick E, lacobucci A: Use of cl-remotherapy during human preg-
nancy. Lancet Oncol 5:281, 2004
Carradice D, Austin N, Bayston K, et al: Successful treatment of acute
promyelocytic leukaemia during pregnancy. Clin Lab Haematol
24:307 ,7002.
Cascinelli N, Morabito A, Sar-rtinami M, et at, Immediate or delayed
dissection of regional r-rodes in patients with melanoma of the trunk:
A randomized trial. Lancet 35 1:793, 1998
Catlin EA, Roberts ]D Jr, Erana R, et al: Transplacental transmission of
natural-ki1ler-cell lymphoma. N Engl J Med 341:85, 1999
Celo JS, Kim HC, Floulihan C, et al: Acute promyelocytic leukemia
in pregnancy: All-trans retinoic acid as a newer therapeuric oprion.
Obstet Gynecol 83:808, 1994
Centers for Disease Control and Prevention Morbidity and Mortality
Weekly Report: Decline in bre:rst cancer incidence-United States,
1999-2003, MM\7R 56:549, 2007
Chan YM, Ngai S\f, Lao TT: Colon cancer in pregnancy. A case report.
J Reprod Med 44:733, 1999a
Chan YM, Ngai S\7, Lao TT: Gastric adenocarcinoma presenring with
persistent, mild gastrointestinal symptoms in pregnancy: A case re-
port. j Reprod N4ed 44:986, 1999b
Cheung EJ, Wagner H Jr, Botti JJ, et al: Advanced oral tongue can-
cer in a ZZ.year.old pregnant wom:rn. Ann Otol Rhinol Laryngol
1i8(1):21,2009
Clark H, Kurinczuk JJ, Lee AJ, et al: Obstetric outcomes in cancer sur-
vivors. Obstet Gynecol 110(4):849, 2007
Cliby \7A, Dodson MK, Podratz KC: Cervical cancer complicated by
pregnancy: Episiotomy site recurrences followilg vaginal delivery.
Obstet Gynecol 84:179, 1994
Connor JP: Noninvasive cervical cancer complicating pregnancy. Ob-
stet Gynecol Clin North Am 25:331, 199E