LAPORAN KASUS

HOSPITAL EXPOSURE
Rumah Sakit Umum Siloam

Kasus 1 : Abortus Inkomplit

Penguji : dr. Patrick Bayu, Sp. OG

Kasus 2 : Rhinosinusitis Kronik

Penguji : dr. Pulo R Soaloon B, Sp. THT

Nama : Jenivia Thiono

NIM : 1305002537
 LAPORAN KASUS 1 — Abourtus Inkomplit

Penguji : dr. Patrick Bayu, Sp. OG

Jenivia Thiono (1305002537)

I. Identitas Pasien
Nama : Ny. Y
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir : 24 Juli 1963
Umur : 53 tahun
Pekerjaan : Guru Sekolah Dasar
Status : Menikah
Medical Record : RSUS 00.74.82.97

II. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis di RSU Siloam pada tanggal 9 Maret 2016 di bangsal
Maternity.

 Keluhan Utama
Keluar darah banyak dari jalan lahir

 Keluhan Tambahan

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengaku hamil 13 minggu. Pasien datang dengan keluhan keluar darah banyak
dari jalan lahir 1 hari SMRS. Perdarahan diawali dengan keluar air ketuban berwarna
jernih, diikuti darah yang keluar berwarna kehitaman bergumpal-gumpal. Selain itu, juga
terdapat jaringan yg keluar bersama gumpalan darah. Pasien kira-kira menggunakan
pembalut berukuran 35cm habis 9 buah, penuh. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut
bawah. Nyeri dirasakan hanya di perut tengah bawah, tidak menjalar, beberapa saat
setelah perdarahan. Awalnya dirasakan seperti mulas biasa, makin lama semakin sakit.
Skor sakit 7/10. Pasien mengaku pingsan 1x saat sedang perdarahan. Pasien tidak merasa
mual, tidak ada muntah, tidak ada demam. 1 hari SMRS pasien kunjungan ke bidan lalu
di US, hasil USG di dinyatakan janin sudah meninggal. Saat tiba di rumah sakit, MRS
keluar jaringan konsepsi dan perdarahan dari jalan lahir.

 Riwayat Penyakit Dahulu

 Hipertensi (-)
 Gangguan tiroid (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Komplikasi pada kehamilan sebelumnya (-)
 Riwayat abortus (-)
 Alergi makanan (-)
 Alergi obat (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi (-)
 Diabetes mellitus (-)
 Gangguan tiroid (-)
 Keluhan serupa (-)

 Riwayat Seksual
 Coitarche : 18 tahun
 Dispareunia :-
 Post coital bleeding :-
 STD :-
 Jumlah pasangan : 1, dengan suaminya.
 Usia pernikahan : 17 tahun

 Riwayat Ginekologi
 Usia Menarche : 11 tahun
 Siklus Menstruasi : 28 hari
 Durasi : 5 hari
 Jumlah Pembalut : 3 pembalut sehari, hampir penuh
  Dismenorrhea : (+) dua hari pertama
 Keputihan :-

 Riwayat Obstetri

 Skor obstetric : G3P2A0

 HPHT : 17 April 2016
 Tafsiran Partus : 24 Januari 2017
 ANC : 1x pada hamil 7 minggu ke bidan
 KB : tidak memakai KB

 Riwayat Sosial
 Tidak merokok
 Tidak mengkonsumsi alkohol
 Tidak mengkonsumsi obat-obatan lain

III. Pemeriksaan Fisik

 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 Berat badan : 51 kg (50 kg  51 kg, kenaikan 1 kg selama kehamilan)
 Tinggi badan : 158 cm
 BMI : 20,42 (normal)
 TTV : Tekanan darah : 140/100 mmHg
Denyut nadi : 82 kali/ menit
Laju nafas : 20 kali/menit
Suhu : 36.5o C
 Kepala : normochepal
bekas luka (-)
rambut hitam distribusi merata
 Mata : Konjungtiva pucat (-/-)
sklera ikterik (-/-)
pupil isokor, diameter 3mm/3mm
 Hidung : Septum deviasi (-)
secret (-/-)
hiperemis (-/-)
 Telinga : Bentuk normal pada kedua aurikula
secret (-/-)
pendengaran normal
 Leher : Perbesaran KGB (-)
pembesaran tiroid (-)
deviasi trakea (-)
 Mammae : simetris, perubahan kulit (-/-)
massa teraba (-/-)
nipple discharge (-/-)
 Jantung : S1/S2 regular
suara tambahan (-)
gallop (-)
murmur (-)
 Paru : Pergerakan kedua dada simetris
retraksi (-)
vesikuler (+/+)
ronchii (-/-)
wheezing (-/-)
 Abdomen : Bentuk cembung
bising usus (+)
tidak ada bekas luka operasi
terdapat bekas striae gravidarum
 nyeri tekan light palpation (+) di regio hypogastric
 Extremitas : Akral hangat,
CRT <2dtk
edema (-)
 Pemeriksaan Pelvis
o Inspeksi
Vulva : vulva tidak tampak kelainan
Vagina : vagina tidak tampak kelainan
o Inspekulo : tidak dilakukan
o Vaginal Touche
Vagina : mukosa licin, terdapat rugae
Cervix : Uterus anteflexi
Konsistensi porsio lunak-tebal, dilatasi 3-4cm
Nyeri goyang portio (-)
Teraba sisa jaringan di canalis servikalis

 Pemeriksaan Obstetri
o TFU : Tidak teraba
o Leopold 1 : Tidak dilakukan
o Leopold 2 : Tidak dilakukan
o Leopold 3 : Tidak dilakukan
o Leopold 4 : Tidak dilakukan
o DJJ :-
o Kontraksi : -
IV. Pemeriksaan Penunjang
 Complete blood count

 Pemeriksaan radiologi dengan USG

V. Resume
Ny. H 35 tahun, G3P2A0 gravida 13 minggu, datang dengan keluhan perdarahan
pervaginam 1 hari SMRS, diawali dengan keluar cairan ketuban jernih. Warna darah
merah kehitaman disertai dengan gumpalan darah dan jaringan. Perdarahan
menghabiskan 9 buah pembalut berukuran 35 cm. Perdarahan pervaginam diikuti
dengan nyeri suprapubic yang datang beberapa saat setelah perdarahan. Nyeri tidak
 merambat, intensitas progresif semakin sakit. Skala nyeri 7/10. Tidak ada mual dan
muntah. Tidak ada demam. 1 hari SMRS pasien ke bidan, di USG dinyatakan IUFD.
Tiba di rumah sakit, keluar jaringan konsepsi dan perdarahan. Pada pemeriksaan
vaginal touche didapatkan letak uterus yang normal, konsistensi porsio tebal dan lunak,
dengan dilatasi 3-4cm. Terdapat sisa jaringan di kanalis servikalis. Pada pemeriksaan
penunjang didapatkan hasil lab semua dalam batas normal, kecuali peningkatan jumlah
WBC. Pada hasil USG 1 hari SMRS di dapatkan gambaran fetal dengan denyut jantung
janin negatif.

VI. Diagnosis
Diagnosis kerja : G3P2A0 gravid 13-14 minggu dengan abortus incomplete

VII. Tatalaksana
 Resusitasi cairan jika pasien menunjukkan tanda-tanda syok
 Keluarkan sisa hasil konsepsi  Dilatation and Curettage
 Berikan antibiotic prophylaxis sebelum prosedur dilakukan
• Laporan operasi:
• Tanggal Operasi : 24 Agustus 2016
• Status Pre-op : G3P2A0
• Prosedur : Dilatation and Curettage a/i abortus incomplete
• Status Post-op : P2A1
• Perdarahan : ±50 cc
• Tatalaksana Post-operasi:
• Lakukan pemeriksaan jaringan secara makroskopik, lalu kirimkan untuk
pemeriksaan patologi ke laboratorium.
• Medikamentosa:
• Cefadroxil
• Asam Mefenamat
• Metergin
 • Lakukan evaluasi setiap 30 menit pasca tindakan selama 2 jam. Bila
kondisi baik boleh di pindahkan ke ruang rawat.
• Lakukan evaluasi tanda vital, perdarahan pervaginam, tanda akut
abdomen, dan produksi urin setiap 6 jam selama 24 jam.
• Bila hasil pemantauan baik dan Hb >8g/dL maka pasien di perbolehkan
pulang.
• Follow Up (25 Agustus 2016)
• 1 hari setelah prosedur operasi
• S : Nyeri perut bagian bawah
• O : KU: baik, CM.
Konjungtiva anemis (-/-)
Abdomen tidak keras
Perdarahan pervaginam minimal
BAK spontan
Mobilisasi aktif
BP: 120/80 mmHg, RR: 18x/menit, HR: 80x/menit
• A : P2A1 post D&C a/i abortus incomplete
• P : Observasi perdarahan pervaginam

VIII. Prognosis
Ad vitam : Bonam
Ad functionam : Bonam
Ad sanactionam : Bonam

IX. Tinjauan Pustaka

1. Abortus
 Abortus adalah terminasi kehamilan sebelum mencapai usia 20 minggu atau
fetus lahir dibawah 500 gram.
 Gejala klinis
 o Perdarahan pervaginam dari bercak hingga berjumlah banyak
o Perut nyeri dan kaku
o Bisa terdapat pengeluaran sebagian/seluruh hasil konsepsi
 Faktor predisposisi
o Faktor fetus: Kelainan kromosom
o Faktor ibu: Infeksi, kelainan hormonal seperti hipotiroidisme, diabetes
mellitus, malnutrisi, penggunaan obat-obatan, merokok, konsumsi
alcohol, faktor immunologis, defek anatomis seperti kelainan duktus
muleri, inkompetensi serviks, sinekhiae uteri.
o Faktor dari ayah: Kelainan sperma
 Pathofisiologi
Mekanisme awal terjadinya abortus adalah lepasnya sebagian atau seluruh
bagian embrio akibat adanya perdarahan minimal pada desidua. Kegagalan
fungsi plasenta yang terjadi akibat perdarahan subdesidua tersebut
menyebabkan terjadinya kontraksi uterus dan mengawali proses abortus.
 Jenis – jenis abortus:
o Spontan (threatened, inevitable, complete, incomplete, missed, septic)
o Recurrent (3 abortus spontan yange terjadi berturut-turut)
o Induced (diinduksi dengan medical atau surgical)

 Gejala abortus berdasarkan jenisnya:

• Diagnosis
• Anamnesis
• Adanya amenore pada masa reproduksi/ Positif pada tes
kehamilan
• Perdarahan pervaginam disertai jaringan hasil konsepsi.
• Rasa sakit atau keram perut di daerah atas simpisis.
• Pemeriksaan Fisik
• Dilakukan pemeriksaan dalam untuk melihat tanda pembukaan
os cervix
• Pemeriksaan Penunjang
• Ultrasonografi
• Pemeriksaan darah – kadar hCG dan hormon progesterone
• Pemeriksaan jaringan
• Tatalaksana
• Nilai keadaan umum ibu termasuk tanda-tanda vital.
• Jika terdapat tanda-tanda syok, lakukan tatalaksana syok.
• Bila terdapat tanda sepsis, berikan antibiotika sampai ibu bebas demam
selama 48 jam:
• Ampicilin 2 g IV/IM, kemudian berikan 1 g setiap 6 jam
• Gentamicin 5mg/kgBB IV tiap 24 jam
• Metronidazole 500mg IV tiap 8 jam
• Segera rujuk ke rumah sakit.
 • Semua ibu yang mengalami abortus harus mendapat dukungan
emosional dan konseling kontrasepsi pasca abortus.
• Selanjutnya tatalaksana sesuai dengan jenis abortus.
• Abortus iminens : pertahankan kehamilan, tidak perlu
pengobatan khurus. Jangan melakukan aktivitas fisik
berlebihan/hubungan seksual.
• Abortus insipiens:
• Usia kehamilan <16 minggu : evakuasi isi uterus
• Usia kehamilan >16 minggu :tunggu hasil konsepsi
keluar secara spontan
• Abortus complete : tidak perlu evakusasi, observasi keadaan ibu.
• Abortus incomplete:
• Perdarahan ringan, <16 minggu : gunakan jari atau
forceps cincin untuk mengeluarkan hasil konsepsi
• Perdarahan berat, <16 minggu : evakuasi isi uterus
dengan aspirasi vakum atau D&C.
• Usia kehamilan >16 minggu : infus 40 IU
oksitoksin dalam 1L NaCl 0,9% atau RL.
• Missed Abortion:
• Usia kehamilan <12 minggu : evakuasi dengan
AVM atau D&C.
• Usia kehamilan >12 minggu namun <16 minggu :
evakuasi dengan tang abortus dan sendok kuret
• Usia kehamilan 16-22 minggu : evakuasi dengan
infus oksitosin 20 unit dalam 500 ml NaCL 0,9% atau
RL

2. Dilatation and Curretage

 D&C atau Dilatation and Curattage adalah salah satu prosedur untuk
mendilatasi serviks dan mengeluarkan sisa konsepsi dengan di keruk keluar.
  Kuret (Curettage) adalah mengeluarkan jaringan dari dalam uterus. Jaringan
tersebut dapat berupa tumor, selaput, atau janin yang dinyatakan tidak
berkembang maupun sudah meninggal.
 Dua metode kuret adalah dengan kuret hisap (suction curettage) dan kuret tajam
(sharp curettage).
 Tujuan kuretase:
a. Sebagai terapi pada kasus-kasus abortus
b. Sebagai penegakan diagnosis
 Indikasi Kuretase:
o Perdarahan uterus yang abnormal: perdarahan ireguler, menorrhagia,
curiga kondisi keganasan
o Adanya material yang tertinggal di dalam kavum uteri
o Evaluasi adanya penemuan didalam uterus dari pemeriksaan imaging
dan mengeluarkan cairan dari dalam kavum uteri, untuk mengevaluasi
kavum uteri dan melepaskan stenosis cervical
o Office endometrial biopsy insufficient for diagnosis or failed due to
cervical stenosis
o Endometrial sampling in conjunction with other procedures (eg,
hysteroscopy, laparoscopy)
 Komplikasi:
o Perforasi
o Lesi cervical
o Hemorrhage
o Pengangkatan jaringan/material tidak tuntas

X. Referensi
Buku Saku Pelayanan Kesehatan Ibu di Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. WHO.
2013
Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong C, Dashe J, Hoffman B et al. Williams
Obstetrics. 24th ed. Mc Graw-Hill Education, 2014
Diagnostic Dilation and Curettage [Internet]. Medscape. 2015 [cited 11 September
2016]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1848239-overview
Sambit M, Edward M, Sabaratnam A et al. Algorithms for Obstetrics and Gynaecology.
Oxford University Press, 2014
Turrentine, John E. Clinical Protocols in Obstetrics and Gynecology. 3rd ed. Informa,
2008