Lampiran 2

FORM BIODATA PESERTA

PEMBEKALAN INTEGRASI

TKHI KLOTER TAHUN 2019

NAMA :

GELAR SARJANA :

NIP/NRP :

TEMPAT/TGL LAHIR TEMPAT :

TANGGAL (TGL/BLN/THN) :

PENDIDIKAN AKHIR PEMINATAN :

JENIS KELAMIN :

JABATAN :

KANTOR SATUAN KERJA ( eselon 1 ) :

UNIT KERJA ( eselon 2 ) :

BAGIAN/BIDANG ( eselon 3 ) :

SUB BAG/BID (eselon 4 :

NAMA JALAN :

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TELEPON :

STATUS PEGAWAI :

RUMAH NAMA JALAN :

KELURAHAN/DESA :

KECAMATAN :

KABUPATEN :

PROVINSI :

TELEPON :

PESERTA

(…………………………………)