ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN STROKE NON

HEMORAGIK DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT
RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

DISUSUN OLEH:

REFI NOOR I.P

P1337420116022

PRODI D III KEPERAWATAN SEMARANG

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. P DENGAN STROKE NON HEMORAGIK DI
RUANG INTENSIVE CARE UNIT RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO
SEMARANG

Nama Mahasiswa : Refi Noor I.P Tanggal : 4 Maret 2019

NIM : P1337420116022 Jam Pengkajian : 08.00 WIB

I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama pasien : Ny. T
2. No. RM : 704283
3. Jenis Kelamin : Perempuan
4. Umur : 73 tahun
5. Alamat : Jepang 02/12 Mejobo Kudus
6. Diagnosa Medis : Stroke Non Hemaragik (SNH)

II. PENGKAJIAN PRIMER

1. Status jalan nafas (air way) :
Ada sumbatan jalan nafas berupa sekret
2. Status pernafasan (breathing) :
Klien bernafas menggunakan bantuan ventilator, adanya retraksi dada, terdengar
suara tambahan ronchi basah kasar pada lapang paru, RR 41x/menit, saturasi 93%,
tampak saat bernafas klien menggunakan otot bantu pernafasan
3. Status sirkulasi (circulation) :
Tekanan darah klien 142/65 mmHg, HR 85x/menit, tidak terjadi sianosis, tidak
terjadi perdarahan, membran mokosa bibir kering
4. Disability (fungsi persarafan) :
Kesadaran pasien sopor dengan GCS E:2 M:4 V:ETT, pupil isokor, reflex cahaya
2/+
5. Eksposure :
Terpasang infuse di tangan kiri RL 15 tpm. Tidak ada jejas pada klien, kedua kaki
terdapat edema, klien tidak mengalami cedera tulang belakang maupun cervikal.

III. PENGKAJIAN SEKUNDER

A. RIWAYAT KESEHATAN
1. Data diperoleh dari : Rekam medis pasien
 2. Keluhan utama : gagal nafas
3. Riwayat keperawatan sekarang:
Klien masuk rumah sakit pada tanggal 28 Februari 2019, dengan keluhan
mengalami penurunan kesadaran, sejak 2 hari yang lalu. Kemudian klien dibawa
ke IGD RSUD dr.Loekmono Hadi Kudus. Klien mendapatkan terapi infuse RL
20 tpm, injeksi citicolin, injeksi anecobal, injeksi diazepam. Kemudian klien
juga mendapat pemeriksaan EKG, hematologi dan kimia klinik. Dan klien di
diagnosa suspect SNH. Kemudian klien di kirim ke ICU, klien mengalami sesak
nafas serta penurunan kesadaran.
4. Riwayat keperawatan dahulu :
Keluarga pasien mengatakan sebelumnya klien belum pernah di rawat di rumah
sakit.

B. PENGKAJIAN FISIK
1. Sistem pernafasan
I : Bentuk simetris dengan perbandingan anteroposterior:lateral kanan
kiri=2:1, menggunakan otot bantuan pernafasan yaitu retraksi dada, dipsneu.
P : Pola nafas frekuensi 41 x/menit, irama regular, tactil fremitus terdengar
antara dada kanan dan kiri
P : Suara paru hipersonor
A : Suara nafas ronkhi pada basal paru
2. Sistem Kardiovaskuler

I : ictus cordis tidak tampak

P : ictus cordis teraba pada intercostal ke IV-V midclavicula sinistra

P : Terdapat suara pekak

A : Terdengar bunyi jantung regular

3. Sistem persarafan
Keadaan umum : tidak sadar
Kesadaran : Kesadaran pasien sopor, GCS = E:2 M:4 V:ETT

3. Sistem penginderaan
a. Penglihatan
Bentuk normal, pupil isokor, conjungtiva anemis, sclera tidak ikterik.
b. Penciuman
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat polip, terpasang selang NGT
c. Pendengaran
Lubang telinga bersih, terdapat serumen
4. Sistem Perkemihan
 Klien terpasang kateter, warna kuning normal, tidak terdapat darah, volume
1000cc
5. Sistem pencernaan
a. Mulut
Selaput lendir pada mulut lembab, mukosa mulut kering, lidah kotor, terpasang
ETT
b. Abdomen
I : bentuk abdomen supel
A : peristaltik usus normal 13 x/ menit
P : tidak terdapat asites
P : terdapat bunyi tympani
b. Bowel
BAB satu kali sehari, dengan konsistensi cair, berwarna kuning kecoklatan
6. Sistem Integumen
terdapat pitting edema ekstremitas atas dan bawah, terdapat lesi, akral dingin
7. Sistem Reproduksi
Klien berjenis kelamin perempuan, terpasang kateter
8. Sistem endokrin
Tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan, makanan maupun lainnya.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium tgl 18 Februari 2019

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI

NORMAL
Lekosit 132 10^3/uL 4.0-12.0
Trombosit 270 10^6/ uL 150-400
Hemoglobin 10.3 g/dL 14.0-18.0
Hematokrit 33.0 % 40 – 52
Eritrosit 4.20 Jt/ul 3.8-5.20

Glukosa Sewaktu 146 mg/ dL 70-110

Ureum 30.5 mg/ dL 19-44
Kreatinin 0.6 mg/ dL 0.60 – 1.10
Kalium 3.50 mmol/ L 3.5 – 5.0
Natrium 134.0 mmol/ L 135 – 145
Calsium 1.16 mmol/ L 1.12-1.32

D. Pemeriksaan Radiologi
CT Scan (non kontras) tanggal pemeriksaan 27-03-2019
Kesan:
 - infark ganglia basalis, corona radiata dextra
- lacuner infark di thalamus dextra, capsula interna sinistra dan parietal dextra
- aging atrophy
Rontgen Foto Thorax AP tanggal pemeriksaan 27-03-2019
Kesan :
- letak ETT cukup baik
COR: kardiomegali (LVH, LAH) elongation dan klasifikasi aorta
Pulmo : gambaran bronkopneumonia
Tulang : tak tampak kelainan

E. PROGRAM THERAPY

Tanggal Terapi
18 Februari 2019 - Infus Ringer Lactat 15 tpm
- Ceftriaxone 1x2 gr
- Inj. Citicolin 2x500 mg
- Mecobelamin 1x500 mg
- Omeprazole 2x40 mg
- Paracetamol iuf 3x1 gr

DAFTAR MASALAH

N Tanggal / Data Fokus Diagnosa Ttd

O jam Keperawatan
1. 4 Maret DS : Ketidakefektifan
2018 DO : bersihan jalan
08.00 - Terlihat adanya retraksi dada napas
- Saat di auskultasi terdengar
berhubungan
bunyi ronkhi
dengan sekret
- Sekret berlebihan
- TD : 161/69 mmHg yang berlebihan
- RR: 41x/menit
- HR : 91x/menit
- Klien terpasang ventilator

RENCANA KEPERAWATAN

N Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi Ttd

O jam Keperawatan
1 4 Maret Ketidakefektifa Setelah dilakukan 1. Auskultasi
2018 tindakan bunyi nafas, catat
n bersihan jalan
08.00 keperawatan adanya suara
 napas selama 3x24 jam ronkhi
diharapkan pola 2. Atur posisi
berhubungan
nafas dapat teratasi semifowler
dengan sekret dengan kriteria 3. Bersihkan
hasil : sekret
yang berlebihan
- Tanda-tanda menggunakan
vital dalam suction
batas normal 4. Informasikan
TD : 120/80 pada keluarga
mmHg mengenai tindakan
Nadi : 80-100 suctioning
x/menit 5. Pantau
RR : 20 ventilator
x/menit 6. Kolaborasi
- T dengan dokter
idak ada untuk terapi obat
keluhan sesak
nafas
- T
idak ada suara
nafas tambahan
- T
idak ada
retraksi dada

TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal/ Tindakan Keperawatan Respon Ttd

Keperawatan Jam
Ketidakefektifa 4 Maret 1. Monitor Tanda- DO :
n bersihan jalan 2019 Tanda Vital DS:
napas (Tekanan Darah, Tekanan darah : 148/69
berhubungan 08.00 Nadi, RR) mmHg
dengan sekret Nadi : 89x/menit
yang berlebihan RR : 37 x/menit

09.30 2. Auskultasi bunyi DO:

nafas, catat adanya DS:
suara ronkhi Terdapat suara ronki
pada lapang paru

09.40 3. Bersihkan sekret DO:

menggunakan DS
suction Suction telah dilakukan
Banyak secret yang
dikeluarkan

11.00 4. Atur posisi DO:

 semifowler DS
Posisi klien semifowler

11.00 5. Berikan terapi DO

oksigen 8 lt/menit DS:
Klien terpasang
Ventilator dan oksigen

14.00 6. Kolaborasi dengan DO:

dokter untuk terapi DS:
obat Injeksi obat dan IV
diberikan sesuai dengan
program

Ketidakefektifa
n bersihan jalan 1. Auskultasi bunyi Tekanan darah : 193/82
napas nafas, catat adanya mmHg
berhubungan suara ronkhi Nadi : 96 x/menit
dengan sekret RR : 30 x/menit
yang berlebihan Suara ronkhi masih
terdengar
2. Pertahankan posisi Klien mampu menontrol
semifowler nafasnya dengan posisi
setengah duduk/
semifowler

3. Kolaborasi
pemakaian
ventilator

4. Pertahankan
kolaborasi dengan
dokter untuk terapi
obat

Ketidakefektifa 6 Maret 5. Monitor Tanda- Tekanan darah : 141/65 Chind

n bersihan jalan 2019 Tanda Vital mmHg y
napas (Tekanan Darah, Nadi : 93 x/menit
berhubungan Nadi, RR) RR : 18 x/menit
dengan sekret
yang berlebihan

6. Auskultasi bunyi Suara ronkhi berkurang

nafas, catat adanya
suara ronkhi
 7. Pertahankan posisi Klien mampu menontrol
semifowler nafasnya dengan posisi
setengah duduk/
semifowler

8. Pertahankan terapi Klien mengatakan lebih

oksigen 8 lt/menit nyaman meggunakan alat
bantu nafas, sesak nafas
berkurang
9. Pertahankan
kolaborasi dengan
dokter untuk terapi
obat

CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Diagnosa Keperawatan Catatan Keperawatan Ttd

4 Maret 2019 Ketidakefektifan S:
08.00 bersihan jalan napas O:
berhubungan dengan Suara ronkhi berkurang
sekret yang berlebihan Klien mampu menontrol nafasnya
dengan posisi setengah duduk/
semifowler
Tekanan darah : 142/65 mmHg
Nadi : 85 x/menit
RR : 41 x/menit

A: masalah belum teratasi

P: lanjutkan intervensi

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

suara ronkhi
Pertahankan berikan terapi oksigen 8
lt/menit
Kolaborasi dengan dokter untuk terapi
obat
5 Maret Ketidakefektifan S:
18.00 O:
bersihan jalan napas
Tekanan darah : 129/61 mmHg
 berhubungan dengan Nadi : 78 x/menit
RR : 25 x/menit
sekret yang berlebihan
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi

Monitor Tanda-Tanda Vital (Tekanan

Darah, Nadi, RR)
Monitor status pernafasan
Monitor adanya perubahan tekanan
darah
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat
6 Maret 2019 S:
10.00 O:
TD : 98/70 mmHg
N: 70 x/mnt
RR : 14 x/mnt
Apneu

A: masalah teratasi
P: Hentikan intervensi