KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Nama
No.RM
Registerasi tgl : Jam :
Datang tgl : Jam :
Kedatangan :
Sendiri
Rujukan Oleh :  RS
 Puskesmas
 Dokter
Diagnosa :
Pengantar :
Ambulance :  Ada  Tidak
Paramedis :  Ada  Tidak
Penanggung Jawab Biaya :
 BPJS  JPKMK  UMUM  Asuransi  Lain-lain
Trauma :  Gigitan  Kekerasan  Kecelakaan  Lain-lain
Non Trauma :

TRIAGE
Oleh :
Jam :
Keluhan :

A. SURVEI PRIMER

JALAN NAPAS (A) PERNAPASAN (B) SIRKULASI (C) KESADARAN TANDA VITAL
□ Paten Gerakan Dada: DenyutNadi:
Kesadaran:
□ ObstruksiPartial □ Simetris □ □ Ada □ TD : mmHg
AsimetrisTipePernapasan: TidakKulit/ Mukosa: GCS
□ ObstruksiTotal
□ Normal □ Abnormal □ Normal □Pucat Nadi: x/menit
□ SuaraNapas Tam- bahan LajuPernapasan:
□ Ikterik □Sianosis
Eyes :

□ Normal □ Abnormal Verbal : F.Napas: x/menit

□ BerkeringatAkr
al: Motoric : Suhu: ºC
□ Hangat □Dingin Total :
CRT:
□ < 2 Detik□ >2Detik

B. SURVEI SEKUNDER

URGENT NON URGENT

Bebas jalan napas Bebas Jalan napas
Frekuensi napas normal Nadi kuat
Mengi/Wheezing GCS 15
Nadi kuat
Takikardia
GCS >12
Apatis
Samnolen

DERAJATNYERI

Nyeri : □Tidak
□Ya: □Akut □Kronis
Lokasi : Frekuensi: Durasi : Gambaran Nyeri:
Skala Nyeri Wong Baker & Numeric Pain Scale (usia≥6 tahun)
KLASIFIKASI TRIAGE DISPOSISI PASIEN

Ruang ICU
Ruang NICU
RuangRanap
RuangKebidanan
0 :Tidak nyeri
1-3 : Nyeri Ringan
4-6 : Nyeri Sedang
7-9 :Berat
10 :Sangat berat
 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT
Jl. Majapahit No.62 Mataram 83125, No. Telepon : 081775165995
Website: www.rs.unram.ac.id Email: rsum@unram.ac.id

Skala Nyeri FLACC (Usia< 6 tahun)

Score
Kategori Nilai
0 1 2
Face (Wajah) Tidakadaekspresikhusus, senyum Menyeringai, mengerutkan Dagugemetar, gerutu, berulang
(sering)
dahi, tampaktidaktertarik (kadang-
kadang)
Leg Posisi normal atausantai Gelisah, Tegang Menendang, kaki tertekuk
(Kaki)
Activity (Aktivitas) Berbaringtenang, posisi nor- mal, Menggeliat, tidakbisa diam, tegang Kaku atautegan
gerakanmudah

Cry (Menangis) Tidakmenangis Merintih, merengek, kadan- Terus menangis, berteriak

kadangmengeluh

Consolability (Kemampuan Con- Rileks Dapatditenangkandengansentuhan, pelukan, Seringmengeluh, sulitdibujuk

sol) bujukan, dapatdialihkan

NB: 1-3: Nyeri Ringan 4-7: Nyeri Sedang 8-10: Nyeri Berat Total Score