Juknis Pengelolaan Keuangan 2019 PDF

WALIKOTA MOJOKERTO
Salinan
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO
Nomor : 82 Tahun 2018

Tanggal : 14 Desember 2018
PETUNJUK TEKNIS
PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO
TAHUN 2019
BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET

KOTA MOJOKERTO
TAHUN 2018
DAFTAR ISI
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 82 TAHUN 2018

TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2019
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 82 TAHUN 2018
BAB I UMUM ................................................................................................................... I-1

BAB II PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH ......................................................... II-1
A. .Tata Kelola Keuangan Yang Baik .................................................................. II-2

B. Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah ........................................................ II-3
1. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah ........................ II-3
2. Koordinator Pengelolaan Keuangan Daerah ....................................... II-4
3. Pembantu Koordinator Pengelolaan Keuangan Daerah ........................ II-5
C. Pejabat Pengelolaan Keuangan SKPKD ........................................................ II-6
1. Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah pada SKPKD selaku PPKD......... II-6
2. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPKD (PPK-SKPKD) ..................... II-9
3. Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran SKPKD .............. II-10
4. Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah pada SKPKD selaku SKPD ...... II-12
D. Pejabat Pengelolaan Keuangan SKPD ........................................................ II-12
1. Pengguna Anggaran (PA) ................................................................ II-12
2. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) ..................................................... II-15
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan SKPD ......................................... II-17
4. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD(PPK-SKPD) .......................... II-18
5. Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran SKPD ................. II-20
i
6. Bendahara Penerimaan Pembantu dan Bendahara Pengeluaran
Pembantu SKPD.............................................................................. II-24
7. Pembantu Bendahara ...................................................................... II-25
E. Struktur Pengelolaan Keuangan SKPD ......................................................... II-27
F. Pedoman Dalam Pengelolaan Keuangan Daerah .......................................... II-28
G. Pengelolaan Dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)................................. II-29
H. Pengelolaan Keuangan BLUD ..................................................................... II-31
I. Pengembalian Belanja................................................................................ II-31
J. Pengembalian Pendapatan ........................................................................ II-32
K. Jaminan Bongkar/Pengembalian kepada fungsi semula atas Pemakaian Aset
Daerah .................................................................................................... II-34
L. Pengelolaan Dana Bergulir ........................................................................ II-35
M. Pengelolaan Keuangan Akhir Tahun Anggaran 2019 ..................................... II-36
N. Pelaksanaan Transaksi Non Tunai ............................................................... II-38
BAB III PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN KEUANGAN DAERAH............ III-1
A. Proses Penyusunan RKA ............................................................................ III-1

I. Prinsip Penyusunan APBD Tahun 2018 ................................................... III-2
II. Pokok-pokok Kebijakan dalam Penyusunan APBD Tahun 2019 ................. III-2
B. Proses Pembuatan Anggaran Kas ............................................................... III-2
C. Proses Penyusunan DPA ........................................................................... III-3
D. Proses Penggeseran Anggaran .................................................................. III-4
E. Proses Perubahan Anggaran ...................................................................... III-5
I. Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah ............................ III-5
II. Penyusunan RKA – SKPD, RKA – PPKD, dan Penyiapan RAPERDA
Tentang APBD ...................................................................................... III-6
III. Proses dan Prosedur Penyusunan RKA-SKPD, RKA-PPKD dan Penyiapan
Raperda tentang APBD ......................................................................... III-7
IV. Proses dan Prosedur Penetapan APBD ................................................. III-10
ii
BAB IV PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PENDAPATAN DAERAH ........ IV-1
A. Bendahara Penerimaan SKPD ..................................................................... IV-1

1. Penatausahaan Penerimaan Pendapatan .......................................... IV-1
2. Pembukuan Penerimaan Pendapatan ............................................... IV-1
3. Pertanggungjawaban dan Penyampaian Bendahara Penerimaan
SKPD............................................................................................ IV-11
4. Pertanggungjawaban dan Penyampaian Bendahara Penerimaan
Pembantu SKPD ........................................................................... IV-16
B. Bendahara Penerimaan SKPKD ................................................................ IV-16
1. Penataausahaan Penerimaan SKPKD .............................................. IV-16
2. Pembukuan Penerimaan SKPKD ..................................................... IV-17
3. Pertanggunggjawaban dan Penyampaiannya .................................. IV-20
BAB V PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN BELANJA DAERAH ................. V-1
A. Penertiban Surat Penyediaan Dana (SPD)...................................................... V-1

B. Pengajuan Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ........................................... V-3
I. Jenis Surat Permintaan Pembayaran (SPP) ............................................ V-3
1. SPP Uang Persediaan (SPP-UP) ......................................................... V-3
2. SPP Ganti Uang (SPP-GU) ............................................................... V-7
3. SPP Tambah Uang (SPP-TU) ........................................................... V-11
4. SPP Langsung (SPP-LS) .................................................................. V-17
II. Lampiran Dokumen Pengajuan SPP-LS Pengadaan Barang dan Jasa ......... V-24
1. Dokumen SPP-LS Pengadaan Barang dan Jasa .................................. V-24
2. Dokumen SPP-LS Jasa Konsultan Perencanaan dan Konsultan
Manajemen .................................................................................... V-28
3. Dokumen SPP-LS Jasa Konstruksi Fisik dengan Kontrak
Lumpsum/Harga Satuan .................................................................. V-34
4. Dokumen SPP-LS Jasa Konsultan Khusus Pengawasan/Supervisi
Teknis ............................................................................................ V-38
iii
5. Dokumen SPP-LS Swakelola dengan Kementrian/Lembaga/Perangkat
Daerah Pelaksanaan Swakelola ....................................................... V-36
6. Dokumen SPP-LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau
Kelompok Masyarakat(konstruksi fisik).............................................. V-45
7. Dokumen SPP-LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau
Kelompok Masyarakat (selain konstruksi fisik).. ................................. V-46
8. DokumenSPP-LS Jamkesmasda/BPJS Kesehatan/Total
Coverage/UHC ............................................................................... V-46
9. Dokumen SPP-LS untuk Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja
Hibah, Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja Bantuan
Keuangan, Belanja Tak Terduga ....................................................... V-47
10. Dokumen SPP-LS untuk Pengeluaran Pembiayaan yang
Pembayarannya oleh Bendahara Pengeluaran SKPKD ........................ V-47
11. Dokumen SPP-LS Hibah dan Bantuan Operasional Sekolah (BOS) ........ V-48
12. Dokumen SPP-LS Pembayaran Pengadaan Tanah .............................. V-49
III. Lampiran Dokumen Pengajuan SPP-LS Gaji dan Tunjangan serta

Penghasilan Lainnya ............................................................................. V-50
IV. SPP Nihil ............................................................................................. V-58
V. Dokumen pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran .......................... V-60
VI. Ketentuan Lain-lain .............................................................................. V-61
C. Penertiban SPM ............................................................................................ V-62
1. SPM UP ......................................................................................... V-62
2. SPM GU ......................................................................................... V-62
3. SPM TU ......................................................................................... V-63
4. SPM LS ......................................................................................... V-64
5. SPM NIHIL .................................................................................... V-71
D. Penerbitan SP2D .......................................................................................... V-72
E. Pengajuan SPJ .............................................................................................. V-73
iv
1. Pertanggungjawaban Penggunaan UP .............................................. V-74
2. Pertanggungjawaban Penggunaan TU .............................................. V-74
3. Pertanggungjawaban Administratif ................................................... V-74
4. Pertanggungjawaban Fungsional ...................................................... V-75
5. Lampiran Surat Pertanggungjawaban (SPJ) GU dan TU Nihil ............... V-76
F. Mekanisme Pencairan dan Pertanggungjawaban Dana Bendahara
Pengeluaran ............................................................................................. V-78
1. Pencairan Dana UP .......................................................................... V-78
2. Pertanggungjawaban Dana UP/GU dan Pencairan Dana GU ................. V-79
3. Pencairan dan Pertanggung jawaban Dana TU ................................... V-80
4. Pencairan Dana LS ......................................................................... V-81
5. Pencairan dan Pertanggungjawaban Gaji .......................................... V-82
6. Penyetoran Sisa Dana GU, TU dan Jasa Giro Rekening Bendahara
Pengeluaran .................................................................................. V-82
G. Kewajiban Perpajakan ............................................................................... V-83
1. Pajak Daerah ................................................................................. V-83
2. Pajak PPh Pasal 21 ......................................................................... V-84
3. Pajak PPN ...................................................................................... V-86
4. Pajak PPh 22 ................................................................................. V-88
5. Pajak PPh 23 ................................................................................. V-89
6. Pajak PPh Pasal 4 Ayat (2) atas Persewaan Tanah dan Bangunan........ V-90
7. Pajak PPh Pasal 4 Ayat (2) atas Jasa Konstruksi ................................ V-91
v
BAB VI AKUNTANSI DAN PELAPORAN KEUANGAN DAERAH ........................... VI-1
A. Penanggungjawab Pelaporan Keuangan ...................................................... VI-2
B. Penyelenggaraan Akuntansi ...................................................................... VI-4
C. Dokumen Sumber ..................................................................................... VI-4
D. Prosedur Rekonsiliasi ................................................................................ VI-5
E. Prosedur Koreksi Kesalahan ...................................................................... VI-6
F. Kebijakan Akuntansi dan Penyusunan Laporan Keuangan ............................ VI-7
BAB VII PENERAPAN PELAYANAN SP2D SECARA ELEKTRONIK ..................... VII-1
A. Dasar Hukum .......................................................................................... VII-1

B. Maksud dan Tujuan ................................................................................ VII-1
C. Perangkat yang dibutuhkan ..................................................................... VII-2
D. Kewenangan dan Tangungjawab Pejabat yang terkait ............................... VII-2
E. Alur Proses Pelayanan SP2D Elektronik ..................................................... VII-3
BAB VIII CONTOH FORMAT DOKUMEN SPP, SPM DAN SPJ ........................... VIII-1
A. Contoh Format Dokumen SPP ............................................................... VIII-1
I. Format Dokumen SPP-UP .................................................................. VIII-1
II. Format Dokumen SPP-GU ................................................................. VIII-8
III. Format Dokumen SPP-TU .................................................................. VIII-13
IV. Format Dokumen SPP-LS .................................................................. VIII-20
V. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Pengadaan
Barang dan Jasa .............................................................................. VIII-41
VI. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Jasa Konsultan ............ VIII-87
VII. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Jasa Konstruksi
Fisik ............................................................................................... VIII-103
VIII. Format Dokumen Lain yang Diperlukan untuk Konsultan
Pengawasan/Supervisi Teknis .......................................................... VIII-130
IX. Format Dokumen lain yang Diperlukan untuk Swakelola Dengan
Kementrian/Lembaga/Perangakat Daerah Pelaksanaan
Swakelola ...................................................................................... VIII-141
vi
X. Format Dokumen SPP-LS Gaji dan Tunjangan serta Penghasilan
lainnya ........................................................................................... VIII-163
XI. Format Dokumen SPP-Nihil .............................................................. VIII-168
B. Format Dokumen SPM......................................................................... VIII-172
I. Format Dokumen SPM UP ............................................................... VIII-172
II. Format Dokumen SPM GU ............................................................... VIII-174
III. Format Dokumen SPM TU ............................................................... VIII-177
IV. Format Dokumen SPM LS ................................................................ VIII-181
1. SPM-LS Pengadaan Barang /Jasa ............................................... VIII-181
2. SPM-LS Pengadaan Jasa Konsultan Perencanaan/Manajemen ...... VIII-186
3. SPM-LS Pengadaan jasa Konstruksi Fisik ..................................... VIII-189
4. SPM-LS Pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan/Supervisi
Teknis ...................................................................................... VIII-192
5. SPM-LS Swakelola dengan Kementrian/Lembaga/Perangkat
Daerah Pelaksana Swakelola ...................................................... VIII-195
6. SPM-LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau
Kelompok Masyarakat (konstruksi fisik) ....................................... VIII-197
7. SPM-LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat Kelompok
Masyarakat (selain konstruksi fisik) ............................................. VIII-199
8. SPM-LS Pembayaran JAMKESMASDA/BPJS Kesehatan/Total
Coverage/UHC .......................................................................... VIII-203
9. SPM-LS Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja Hibah,
Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja Bantuan
Keuangan, Belanja Tak Terduga ................................................ VIII-205
10. SPM-LS untuk Pengeluaran Pembiayaan yang Pembayarannya
Oleh Bendahara Pengeluaran SKPKD........................................... VIII-208
11. SPM-LS Pembayaran Pengadaan Tanah ....................................... VIII-211
12. SPM-LS Pembayaran Gaji dan Tunjangan serta Penghasilan
lainnya ..................................................................................... VIII-213
vii
V. Format Dokumen SPM TU/GU Nihil ................................................. VIII-215
VI. Surat Pernyataan Keterlambatan Pengajuan SPM TU-NIHIL ............... VIII-217
C. Format Dokumen SPJ ......................................................................... VIII-218
I. Format Laporan SPJ ...................................................................... VIII-218
II. Format SPJ Pembayaran Honor Pegawai terkait dengan
Output Kegiatan ............................................................................ VIII-225
III. Format SPJ untuk Pembayaran Lembur ............................................ VIII-234
IV. Format Setor Kembali Sisa TU Menggunakan Format Simda
Keuangan ..................................................................................... VIII-237
V. Format Setor Kembali Sisa UP Menggunakan Format Simda
Keuangan ..................................................................................... VIII-238
VI. Format Setor Kembali selain Sisa TU dan Sisa UP………………………….. .. VIII-239
VII. Format Surat pernyataan terkait perpajakan .................................... VIII-240
VIII. Format Berita Acara Rekonsiliasi Kas ............................................... VIII-241
IX. Format Berita Acara Rekonsiliasi Akuntansi....................................... VIII-243
X. Format Berita Acara Rekonsiliasi Aset .............................................. VIII-245
XI. Format Berita Acara Rekonsiliasi Piutang .......................................... VIII-247
BAB IX PENUTUP ........................................................................................... IX-1
Lampiran I ....................................................................................................... 1
Lampiran II ...................................................................................................... 1
viii
WALIKOTA MOJOKERTO
SALINAN
PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO
NOMOR 82 TAHUN 2018
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

TAHUN 2019
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
WALIKOTA MOJOKERTO
Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja, transparansi dan

akuntabilitas pengelolaan keuangan daerah perlu
penyelenggaraan sistem pengendalian intern di lingkungan
Pemerintah Kota Mojokerto yang merupakan proses yang
dirancang untuk memberikan keyakinan yang memadai mengenai
pencapaian tujuan pemerintah yang tercermin dari keandalan
laporan keuangan, efisiensi dan efektifitas dalam pelaksanaan
program dan kegiatan, maka dipandang perlu menetapkan
Peraturan Walikota Mojokerto tentang Petunjuk Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah Pemerintah Kota Mojokerto
Tahun 2019.
2
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

Pembentukan Daerah-Daerah Kota Kecil dalam Lingkungan
Propinsi Jawa Timur/Jawa Tengah/Jawa Barat sebagaimana
telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 13 Tahun 1954
tentang Pengubahan Undang-Undang Nomor 16 dan 17
Tahun 1950 tentang Pembentukan Kota-Kota Besar dan
Kota-Kota Kecil di Jawa (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1954 Nomor 40, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 551) ;
2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2003
Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4286) ;
3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik

Pemeriksaan Pengelolaan dan Tanggungjawab Keuangan
Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 66, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 4400) ;

Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4438) ;
3

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah diubah
dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang
Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun
2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 58, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679) ;
7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa

Konstruksi (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2017 Nomor 11, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 6018) ;
8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang

Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3098)
sebagaimana telah diubah terakhir dengan Peraturan
Pemerintah Nomor 34 Tahun 2014 tentang Perubahan
Keenam Belas atas Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun
1977 tentang Peraturan Gaji Pegawai Negeri Sipil
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor
108) ;
9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha

dan Peran Masyarakat Jasa Konstruksi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 63 Tambahan

Penyelenggaraan Jasa Konstruksi (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 64 Tambahan
4

Penyelenggaraan Pembinaan Jasa Konstruksi (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2000 Nomor 64
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
3957) ;

Pinjaman Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia
Republik Indonesia Nomor 4574);
13. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana

Perimbangan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2005 Nomor 137, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4575) ;
14. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem

Informasi Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4576);
15. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah

Kepada Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia

Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara Republik
Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

Pedoman Pembinaan dan Pengawasaan Penyelenggaraan
Pemerintah Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2005 Nomor 165 Tambahan Lembaran Negara
5

Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah,
Pemerintahan Daerah Provinsi dan Pemerintahan Daerah
Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia

Pengelolaan Uang Negara/Daerah (Lembaran Negara

Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara

Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah (Lembaran Negara
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5533);

Organisasi Perangkat Daerah (Lembaran Negara Republik
23. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun

2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah ;
6
24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir kalinya dengan Peraturan
Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011 tentang
Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Dalam Negeri
Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman Pengelolaan
Keuangan Daerah ;
25. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 66/PMK.02/2006

tentang Tata Cara Penyusunan, Pengajuan, Penetapan, dan
Perubahan Rencana Bisnis dan Anggaran serta Dokumen
Pelaksanaan Anggaran Badan Layanan Umum ;

tentang Pedoman Tata Cara Pengawasan atas
Penyelenggaraan Pemerintah Daerah sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 8
Tahun 2009 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2007 tentang Pedoman Tata
Cara Pengawasan atas Penyelenggaraan Pemerintah
Daerah;

tentang Tata Cara Penatausahaan dan Penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara serta Penyampaiannya ;

tentang Pedoman Pemberian Hibah dan Bantuan Sosial
yang bersumber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja
Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kalinya dengan
Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 14 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam
Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedoman Pemberian
Hibah dan Bantuan Sosial yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah ;
7

tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah ;

tentang Pedoman Penyusunan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Daerah Tahun Anggaran 2019 ;
31. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018

tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Keuangan
Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
dalam rangka pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara;
32. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun 2007

tentang Pokok-pokok Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Nomor
5 Tahun 2009 tentang Perubahan Atas Peraturan Daerah
Nomor 7 Tahun 2007 tentang Pokok-Pokok Pengelolaan
Keuangan Daerah ;

tentang Urusan Pemerintahan Daerah Kota Mojokerto ;

tentang Pajak Daerah ;

tentang Retribusi Jasa Umum sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 6 Tahun
2016 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kota
Mojokerto Nomor 8 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa
Umum;
8

tentang Retribusi Jasa Usaha sebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 20 Tahun
2015 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Daerah Kota
Mojokerto Nomor 9 Tahun 2011 tentang Retribusi Jasa
Usaha;

tentang Retribusi Perizinan Tertentu sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 21
Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Daerah Kota
Mojokerto Nomor 10 Tahun 2011 tentang Retribusi
Perizinan Tertentu;
38. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 76 Tahun 2015

tentang Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah
sebagaimana telah diubah terakhir kalinya dengan dengan
Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 105 Tahun 2016
tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Walikota
Mojokerto Nomor 76 Tahun 2015 tentang Kebijakan
Akuntansi Pemerintah Daerah;
39. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 55a Tahun 2014

tentang Sistem Akuntansi Pemerintah Daerah sebagaimana
telah diubah terakhir kalinya dengan Peraturan Walikota
Mojokerto Nomor 106 Tahun 2016 tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 55a Tahun
2014 tentang Sistem Akuntansi Pemerintah Daerah ;
40. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 64 Tahun 2017

tentang Sistem dan Prosedur Pengelola Keuangan Daerah;
9
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG

PEMERINTAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2019
10
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Walikota ini yang dimaksud dengan :
1. Kota adalah Kota Mojokerto ;
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Mojokerto ;
3. Walikota adalah Walikota Mojokerto ;
4. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban

daerah dalam rangka penyelenggaraan pemerintahan
daerah yang dapat dinilai dengan uang termasuk
didalamnya segala bentuk kekayaan yang berhubungan
dengan hak dan kewajiban daerah tersebut ;
5. Pengelolaan Keuangan Daerah adalah keseluruhan

kegiatan yang meliputi perencanaan, pelaksanaan,
penatausahaan, pelaporan pertanggungjawaban, dan
pengawasan keuangan daerah ;
6. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah, selanjutnya

disingkat APBD adalah rencana keuangan tahunan
pemerintah daerah yang dibahas dan disetujui bersama
oleh pemerintah daerah dan DPRD, dan ditetapkan dengan
peraturan daerah ;
7. Satuan Kerja Perangkat Daerah yang selanjutnya disingkat

SKPD adalah Perangkat Daerah pada Pemerintah Kota
selaku Pengguna Anggaran/Pengguna Barang ;
11
8. Badan Layanan Umum Daerah yang selanjutnya disingkat

BLUD adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah atau Unit
Kerja pada Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan
pemerintah daerah yang dibentuk untuk memberikan
pelayanan kepada masyarakat berupa penyediaan barang
dan/atau jasa yang dijual tanpa mengutamakan mencari
keuntungan, dan dalam melakukan kegiatannya didasarkan
pada prinsip efisiensi dan produktivitas ;
9. Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah yang

selanjutnya disingkat SKPKD adalah Perangkat Daerah
pada Pemerintah Kota selaku Pengguna
Anggaran/Pengguna Barang, yang juga melaksanakan
pengelolaan keuangan daerah ;
10. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah

adalah Kepala Daerah yang karena jabatannya mempunyai
kewenangan menyelenggarakan keseluruhan pengelolaan
keuangan daerah ;
11. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang selanjutnya

disingkat PPKD adalah Kepala Satuan Kerja Pengelola
Keuangan Daerah yang selanjutnya disebut dengan kepala
SKPKD yang mempunyai tugas melaksanakan pengelolaan
APBD dan bertindak sebagai Bendahara Umum Daerah ;
12. Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya disebut BUD

adalah PPKD yang bertindak dalam kapasitas sebagai
bendahara umum daerah ;
13. Kuasa Bendahara Umum Daerah yang selanjutnya

disingkat Kuasa BUD adalah pejabat yang diberi kuasa
untuk melaksanakan sebagian tugas BUD ;
12
14. Pengguna Anggaran (PA) adalah pejabat pemegang

kewenangan penggunaan anggaran untuk melaksanakan
tugas pokok dan fungsi SKPD yang dipimpinnya ;
15. Pengguna Barang adalah pejabat pemegang kewenangan

penggunaan barang milik daerah ;
16. Kuasa Pengguna Anggaran adalah pejabat yang diberi

kuasa untuk melaksanakan sebagian kewenangan
pengguna anggaran dalam melaksanakan sebagian tugas
dan fungsi SKPD ;
17. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD yang selanjutnya

disingkat PPK-SKPD adalah pejabat yang melaksanakan
fungsi tata usaha keuangan pada SKPD ;
18. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan yang selanjutnya

disingkat PPTK adalah pejabat pada unit kerja SKPD yang
melaksanakan satu atau beberapa kegiatan dari suatu
program sesuai dengan bidang tugasnya ;
19. Bendahara adalah setiap orang yang diberi tugas untuk dan
atas nama daerah, menerima, menyimpan, dan membayar/
menyerah-kan uang atau surat berharga atau barang-
barang negara/daerah ;
20. Bendahara Penerimaan SKPD adalah pejabat fungsional

yang ditunjuk untuk menerima, menyimpan, menyetorkan,
menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan uang
pendapatan daerah dalam rangka pelaksanaan APBD pada
SKPD ;
21. Bendahara Penerimaan Pembantu SKPD adalah pejabat

fungsional yang ditunjuk untuk menerima, menyimpan,
menyetorkan, menata-usahakan, dan mempertanggung
jawabkan uang pendapatan daerah dalam rangka
pelaksanaan APBD pada unit kerja SKPD;
13
22. Bendahara Penerimaan PPKD / SKPKD adalah pejabat

fungsional yang ditunjuk untuk menerima, menyimpan,
menyetorkan, menata-usahakan, dan mempertanggung
jawabkan penerimaan uang yang bersumber dari transaksi
PPKD ;
23. Bendahara Pengeluaran adalah pejabat fungsional yang

ditunjuk menerima, menyimpan, membayarkan,
menatausahakan, dan mempertanggungjawabkan uang
untuk keperluan belanja daerah dalam rangka pelaksanaan
APBD pada SKPD ;
24. Bendahara Pengeluaran Pembantu adalah pejabat

fungsional yang ditunjuk menerima, menyimpan,
membayarkan, menata-usahakan, dan mempertanggung
jawabkan uang untuk keperluan belanja daerah dalam
rangka pelaksanaan APBD pada unit kerja SKPD ;
25. Bendahara Pengeluaran PPKD / SKPKD adalah pejabat

fungsional yang ditunjuk menerima, menyimpan,
membayarkan, menatausahakan, dan mempertanggung
jawabkan uang untuk keperluan transaksi PPKD ;
26. Pejabat Pembuat Komitmen yang selanjutnya disingkat

PPK adalah pejabat yang diberi kewenangan oleh PA/KPA
untuk mengambil keputusan dan/atau melakukan tindakan
yang dapat mengakibatkan pengeluaran anggaran belanja
negara/anggaran belanja daerah ;
27. Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya

disingkat PjPHP adalah pejabat administrasi / pejabat
fungsional/personel yang bertugas memeriksa administrasi
hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa ;
14
28. Panitia Pemeriksa Hasil Pekerjaan yang selanjutnya

disingkat PPHP adalah tim yang bertugas memeriksa
administrasi hasil pekerjaan Pengadaan Barang/Jasa
29. Kas Umum Daerah adalah tempat penyimpanan uang

daerah yang ditentukan oleh Kepala Daerah untuk
menampung seluruh penerimaan daerah dan digunakan
untuk membayar seluruh pengeluaran daerah ;
30. Rekening Kas Umum Daerah adalah rekening tempat

penyimpanan uang daerah yang ditentukan oleh Kepala
Daerah untuk menampung seluruh penerimaan daerah dan
digunakan untuk membayar seluruh pengeluaran daerah
pada Bank yang ditetapkan;
31. Penerimaan Daerah adalah uang yang masuk ke Kas
Daerah ;
32. Pengeluaran Daerah adalah uang yang keluar dari Kas
Daerah ;
33. Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD yang selanjutnya
disingkat DPA - SKPD adalah dokumen yang memuat
pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan
sebagai dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna
anggaran ;
34. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah yang selanjutnya disingkat DPA-PPKD
adalah dokumen pelaksana anggaran
Badan/Dinas/Kantor/Bagian selaku Bendahara Umum
Daerah ;
35. Surat Penyediaan Dana yang selanjutnya disingkat SPD
adalah dokumen yang menyatakan tersedianya dana untuk
melaksanakan kegiatan sebagai dasar penerbitan SPP ;
15
36. Surat Permintaan Pembayaran yang selanjutnya disingkat

SPP adalah dokumen yang diterbitkan oleh pejabat yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan/bendahara
pengeluaran untuk mengajukan permintaan pembayaran ;
37. SPP Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat
SPP-UP adalah dokumen yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran untuk permintaan uang muka kerja yang
bersifat pengisian kembali (revolving) yang tidak dapat
dilakukan dengan pembayaran langsung;
38. SPP Ganti Uang Persediaan yang selanjutnya
disingkat SPP-GU adalah dokumen yang diajukan oleh
bendahara pengeluaran untuk permintaan pengganti uang
persediaan yang tidak dapat dilakukan dengan pembayaran
langsung;
39. SPP Tambah Uang Persediaan yang selanjutnya disingkat
SPP-TU adalah dokumen yang diajukan oleh bendahara
penge-luaran untuk permintaan tambah uang persediaan
guna melak-sanakan kegiatan SKPD yang bersifat
mendesak dan tidak dapat digunakan untuk pembayaran
langsung dan uang persediaan;
40. SPP Langsung yang selanjutnya disingkat SPP-LS adalah
dokumen yang diajukan oleh bendahara pengeluaran untuk
permintaan pembayaran langsung kepada pihak ketiga atas
dasar perjanjian kontrak kerja atau surat perintah kerja
lainnya dan pembayaran gaji dengan jumlah, penerimaan,
peruntukan, dan waktu pembayaran tertentu yang
dokumennya disiapkan oleh PPTK ;
16
41. SPP Langsung untuk pembayaran Gaji dan Tunjangan

yang selanjutnya disingkat SPP-LS untuk pembayaran Gaji
dan Tunjangan adalah dokumen yang diajukan oleh
bendahara pengeluaran untuk permintaan pembayaran gaji
dan tunjangan dengan jumlah, penerima, peruntukan, dan
waktu pembayaran tertentu ;
42. SPP Langsung PPKD yang selanjutnya disingkat SPP-LS

PPKD adalah dokumen yang diajukan oleh bendahara
pengeluaran PPKD untuk permintaan pembayaran atas
transaksi-transaksi yang dilakukan oleh PPKD dengan
jumlah, penerima, peruntukan, dan waktu pembayaran
tertentu ;
43. Surat Perintah Membayar yang selanjutnya disingkat SPM

adalah dokumen yang digunakan/diterbitkan oleh pengguna
anggaran/ kuasa pengguna anggaran untuk penerbitan
SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD ;
44. Surat Perintah Membayar Uang Persediaan yang

selanjutnya disingkat SPM-UP adalah dokumen yang
digunakan/diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
pengguna anggaran untuk penerbitan SP2D atas beban
pengeluaran DPA-SKPD yang dipergunakan sebagai uang
persediaan untuk mendanai kegiatan ;
45. Surat Perintah Membayar Ganti Uang Persediaan yang

selanjutnya disingkat SPM-GU adalah dokumen yang
digunakan/ diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
pengeluaran DPA-SKPD yang dananya dipergunakan
untuk mengganti uang persediaan yang telah dibelanjakan ;
17
46. Surat Perintah Membayar Tambah Uang Persediaan yang

selanjutnya disingkat SPM-TU adalah dokumen yang
diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran untuk penerbitan SP2D atas beban pengeluaran
DPA-SKPD, karena kebutuhan dananya melebihi dari
jumlah batas pagu uang persediaan yang telah ditetapkan
sesuai dengan ketentuan ;
47. Surat Perintah Membayar Langsung yang selanjutnya

disingkat SPM-LS adalah dokumen yang
digunakan/diterbitkan oleh pengguna anggaran/kuasa
pengeluaran DPA-SKPD kepada pihak ketiga ;
48. Surat Perintah Pencairan Dana yang selanjutnya disingkat

SP2D adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar
pencairan dana yang diterbitkan oleh BUD berdasarkan
SPM ;
49. Entitas pelaporan adalah unit pemerintahan yang terdiri

atas satu atau lebih entitas akuntansi yang menurut
ketentuan peraturan perundang-undangan wajib
menyampaikan laporan pertanggung-jawaban berupa
laporan keuangan ;
50. Entitas Akuntansi adalah unit pemerintahan pengguna

anggaran / pengguna barang dan oleh karenanya wajib
menyelenggarakan akuntansi dan menyusun laporan
keuangan untuk di gabungkan pada entitas pelaporan;
51. Kegiatan Tahun Jamak adalah kegiatan yang dianggarkan

dan dilaksanakan untuk masa lebih dari 1(satu) Tahun
Anggaran yang pekerjaannya dilakukan melalui kontrak
Tahun Jamak;
18
52. Bantuan Operasional Sekolah yang selanjutnya disingkat

BOS merupakan dana yang digunakan terutama untuk
biaya non personalia bagi satuan pendidikan dasar sebagai
pelaksanaan program wajib belajar, sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.
BAB II
Maksud dan Tujuan
Pasal 2
(1) Maksud diberlakukannya Peraturan Walikota ini adalah

mengatur sistem dan prosedur penatausahaan pengelolaan
keuangan di Pemerintah Kota Mojokerto.
(2) Tujuan diberlakukannya Peraturan Walikota ini adalah
terwujudnya proses pelaksanaan Penatausahaan
pengelolaan Keuangan Daerah di Pemerintah Kota Mojokerto
sesuai dengan Peraturan Perundang-Undangan.
19
BAB III
PETUJUK TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
Pasal 3
(1) Setiap Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran,

Bendahara Penerimaan/Pengeluaran dan Orang atau Badan
yang menerima atau menguasai uang/barang/kekayaan
Pemerintah Kota Mojokerto wajib menyelenggarakan
Perencanaan, Pelaksanaan, Penatausahaan dan
Pertanggungjawaban Anggaran berpedoman pada Petunjuk
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah.
(2) Petunjuk Teknis sebagaimana dimaksud pada ayat (1), diatur

lebih lanjut dalam lampiran Peraturan Walikota ini, yang
terdiri dari :
a. BAB I : Umum
b. BAB II : Pengelolaan Keuangan Daerah
c. BAB III : Perencanaan dan Penganggaran Keuangan

Daerah
d. BAB IV : Pelaksanaan dan Penatausahaan

Pendapatan Daerah
e. BAB V : Pelaksanaan dan Penatausahaan Belanja

Daerah
f. BAB VI : Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Daerah
g. BAB VII : Penerapan Pelayanan SP2D secara

Elektronik
h. BAB VIII : Format –format Dokumen SPP, SPM dan

SPJ
i. BAB IX : Penutup
20
BAB IV
PENUTUP
Pasal 4
Pada saat Peraturan Walikota ini berlaku, maka Peraturan

Walikota Mojokerto Nomor 98 Tahun 2017 tentang Petunjuk
Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah Pemerintah Kota
Mojokerto Tahun 2018 sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 56 Tahun 2018 tentang
Perubahan atas Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 98 Tahun
2017 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah
Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2018 dinyatakan tidak
berlaku.
21
Pasal 5
Peraturan Walikota ini mulai berlaku sejak tanggal diundangkan.

Agar setiap orang dapat mengetahuinya, memerintahkan
pengundangan Peraturan Walikota ini dengan penempatannya
dalam Berita Daerah Kota Mojokerto.
Ditetapkan di Mojokerto
pada tanggal 14 Desember 2018
WALIKOTA MOJOKERTO
Ttd.
IKA PUSPITASARI
Diundangkan di Mojokerto
SEKRETARIS DAERAH KOTA MOJOKERTO

Ttd.
HARLISTYATI,S.H.,M.Si.
Pembina Utama Madya
NIP. 19610519 198603 2 006
BERITA DAERAH KOTA MOJOKERTO TAHUN 2018 NOMOR 82
22
Bab I : Umum
LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO

NOMOR : 82 TAHUN 2018
TANGGAL : 14 DESEMBER 2018

TAHUN 2019
BAB I
UMUM
Kebijakan di bidang pengelolaan keuangan daerah meliputi 3 aspek

penting yaitu Kebijakan di bidang penerimaan/pendapatan daerah dan kebijakan di
bidang pembelanjaan keuangan daerah, serta kebijakan di bidang pembiayaan.
Kebijakan di bidang keuangan daerah tersebut mempunyai nilai yang sama penting,
dan masing-masing harus dapat bersinergi. Idealnya merupakan kebijakan yang
sesuai dengan kebutuhan masyarakat disamping dapat meningkatkan penerimaan
daerah. Sebaliknya dapat mendukung berbagai kebijakan anggaran, terutama pada
sisi pengeluaran.
APBD merupakan dokumen perencanaan anggaran tahunan daerah yang

disusun dalam rangka mengimplementasikan kebijakan daerah yang dibahas dan
disetujui bersama oleh Pemerintah Daerah dan DPRD yang ditetapkan dengan
peraturan daerah. Kebijakan pengelolaan keuangan daerah meliputi 3 (tiga) aspek
penting yaitu kebijakan bidang pendapatan, kebijakan bidang belanja daerah dan
kebijakan pembiayaan.
Penerimaan daerah bersumber dari pos-pos pajak daerah dan pos

retribusi daerah yang dilakukan melalui intensifikasi dan ekstensifikasi dengan
berpedoman pada standar pelayanan minimal dan tidak memberatkan masyarakat.
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan I-1
Keuangan Daerah Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2019
Bab I : Umum
Masyarakat sebagai faktor sangat strategis dalam menentukan keberhasilan

pembangunan, peningkatan sumber daya manusianya diupayakan melalui jalur
formal dan jalur non-formal.
Setiap badan/dinas/lembaga teknis lainnya yang mengelola sumber

pendapatan wajib mengadakan intensifikasi dan ekstensifikasi. Prioritas peningkatan
PAD diarahkan untuk peningkatan jumlah objek dan subjek pajak/retribusi daerah,
penegakan hukum, penyempurnaan metode dan prosedur pemungutan serta
pembaharuan peraturan-peraturan yang mengatur tentang pajak daerah dan retribusi
daerah, selain itu perlu dilakukan upaya rasionalisasi pajak daerah dan retribusi
daerah sehingga tercipta struktur penerimaan daerah yang semakin mantap dan
system usaha yang merangsang pertumbuhan ekonomi daerah.
Peranan BUMD, lembaga keuangan daerah dan penyertaan modal daerah

kepada BUMD harus ditingkatkan dan dikembangkan secara optimal untuk
memperkuat kemampuan keuangan daerah. BUMD Kota Mojokerto diupayakan lebih
meningkatkan dayaguna dan hasil gunanya, serta harus diupayakan peningkatan
kualitas, produktivitas dan profesionalismenya. Badan Usaha Milik Daerah harus
memenuhi kewajiban keuangan dan kewajiban lainnya kepada Negara dan daerah
dengan tertib.
Dalam rangka meningkatkan pendapatan daerah dan untuk mempercepat

pertumbuhan ekonomi, pemerintah kota harus mampu memanfaatkan peluang
melalui kerja sama pemerintah daerah dengan pihak ketiga dengan memperhatikan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
I-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Bab II : Pengelolaan Keuangan Daerah
BAB II
PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
Keuangan daerah harus dikelola secara tertib, taat pada peraturan

perundang-undangan, efektif, efisien, ekonomis, transparan, dan bertanggung jawab
dengan memperhatikan azas keadilan, kepatutan, dan manfaat untuk masyarakat.
1. Secara tertib, bahwa keuangan daerah harus dikelola secara tepat waktu dan
tepat guna yang didukung dengan bukti-bukti administrasi yang dapat
dipertanggungjawabkan.
2. Taat pada peraturan perundang-undangan, adalah bahwa pengelolaan

keuangan daerah harus berpedoman pada peraturan perundang-undangan.
3. Efektif, bahwa pencapaian hasil pelaksanaan program/kegiatan harus sesuai

dengan target yang telah ditetapkan, yaitu dengan cara membandingkan
keluaran dengan hasil.
4. Efisien, bahwa pencapaian keluaran harus maksimum dengan masukan

tertentu atau penggunaan masukan terendah untuk mencapai keluaran
tertentu.
5. Ekonomis, perolehan masukan dengan kualitas dan kuantitas tertentu pada

tingkat harga yang terendah.
6. Transparan, merupakan prinsip keterbukaan yang memungkinkan

masyarakat untuk mengetahui dan mendapatkan akses informasi seluas-
Iuasnya tentang keuangan daerah.
7. Bertanggung jawab, merupakan perwujudan kewajiban seseorang untuk

mempertanggungjawabkan pengelolaan dan pengendalian sumber daya dan
pelaksanaan kebijakan yang dipercayakan kepadanya dalam rangka
pencapaian tujuan yang telah ditetapkan.
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan II-1
8. Keadilan, adalah keseimbangan distribusi kewenangan dan pendanaannya

dan/atau keseimbangan distribusi hak dan kewajiban berdasarkan
pertimbangan yang obyektif.
9. Kepatutan, adalah tindakan atau suatu sikap yang dilakukan dengan wajar
dan proporsional.
10. Manfaat untuk masyarakat, bahwa keuangan daerah diutamakan untuk

pemenuhan kebutuhan masyarakat.
A. TATA KELOLA KEUANGAN YANG BAIK
1. Dalam rangka mewujudkan pengelolaan keuangan daerah yang baik,

pemerintah daerah melakukan upaya peningkatan kapasitas pengelolaan
administrasi keuangan daerah, baik pada tataran perencanaan, pelaksanaan,
penatausahaan maupun pertanggung jawaban melalui perbaikan regulasi,
penyiapan instrumen operasional, pelatihan, monitoring dan evaluasi secara
akuntabel dan transparan.
2. Perbaikan regulasi dan penyiapan instrumen operasional dimaksud dilakukan

dengan cara menjabarkan peraturan perundang-undangan di bidang
pengelolaan keuangan daerah yang lebih tinggi, maupun pembentukan
peraturan yang dibutuhkan oleh daerah.
3. Sebagai bentuk komitmen pemerintah daerah dalam penyusunan anggaran,

pelaksanaan, penatausahaan serta penyiapan pertanggungjawaban
pelaksanaan APBD dilakukan secara cepat dan akurat dengan
mengembangkan dan mengimplementasikan Sistem Informasi Pengelolaan
Keuangan Daerah (SIMDA), SP2D Elektronik dan E-Budgeting.
II-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
4. Peningkatan kapasitas kelembagaan dan sumberdaya aparatur pengelola

keuangan daerah melalui penataan organisasi, sosialisasi dan sosialisasi/
bimbingan teknis, penerapan tehnologi informasi, mengupayakan rekrutmen
pegawai yang mempunyai keahlian di bidang pengelolaan keuangan daerah
dan tehnologi informasi.
5. Peningkatan monitoring dan evaluasi terhadap penyusunan anggaran,

perubahan anggaran dan pertanggungjawaban pelaksanaan anggaran oleh
pemerintah propinsi kepada Pemerintah Kota Mojokerto.
6. Peningkatan akuntabilitas dan transparansi pertanggungjawaban

pelaksanaan APBD melalui penyusunan laporan keuangan secara tepat
waktu dan penyajian laporan keuangan sesuai dengan standart akuntansi
pemerintah yang ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan.
B. PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
1. Pemegang Kekuasaan Pengelolaan Keuangan Daerah
a. Walikota selaku kepala pemerintah daerah adalah pemegang kekuasaan

pengelolaan keuangan daerah dan mewakili pemerintah daerah dalam
kepemilikan kekayaan daerah yang dipisahkan.
b. Walikota selaku pemegang kekuasaan pengelolaan keuangan daerah

mempunyai kewenangan:
1) menetapkan kebijakan tentang pelaksanaan APBD;
2) menetapkan kebijakan tentang pengelolaan barang daerah;
3) menetapkan Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Angaran (PA/KPA)

dan/atau Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang (PB/KPB);
4) menetapkan bendahara penerimaan dan/atau bendahara pengeluaran;
5) menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pemungutan

penerimaan daerah;
6) menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pengelolaan utang dan

piutang daerah;
7) menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pengelolaan barang

milik daerah; dan
8) menetapkan pejabat yang bertugas melakukan pengujian atas tagihan

dan memerintahkan pembayaran.
c. Walikota selaku pemegang kekuasaan pengelolaan keuangan daerah

melimpahkan sebagian atau seluruh kekuasaannya kepada:
1) Sekretaris daerah selaku koordinator pengelola keuangan daerah;
2) Kepala SKPKD selaku PPKD; dan
3) Kepala SKPD selaku Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran

(PA/KPA) dan/atau Pengguna Barang/Kuasa Pengguna Barang
(PB/KPB).
d. Pelimpahan kewenangan dimaksud huruf c ditetapkan dengan Keputusan

Walikota berdasarkan prinsip pemisahan kewenangan antara yang
memerintahkan, menguji, dan yang menerima atau mengeluarkan uang.
2. Koordinator Pengelolaan Keuangan Daerah
a. Sekretaris daerah selaku koordinator pengelolaan keuangan daerah

mengemban peran dan fungsi dalam membantu Walikota menyusun
kebijakan dan mengkoordinasikan penyelenggaraan urusan pemerintahan
daerah termasuk pengelolaan keuangan daerah.
b. Sekretaris daerah selaku koordinator pengelolaan keuangan daerah

mempunyai tugas koordinasi di bidang:
1) penyusunan dan pelaksanaan kebijakan pengelolaan APBD;
2) penyusunan dan pelaksanaan kebijakan pengelolaan barang daerah;
3) penyusunan rancangan APBD dan rancangan perubahan APBD;
4) penyusunan Raperda APBD, Perubahan APBD, dan

pertanggungjawaban pelaksanaan APBD;
5) tugas-tugas pejabat perencana daerah, PPKD, dan pejabat pengawas

keuangan daerah; dan
6) penyusunan laporan keuangan daerah dalam rangka

pertanggungjawaban pelaksanaan APBD.
c. Selain mempunyai tugas koordinasi sebagaimana dimaksud diatas

sekretaris daerah mempunyai tugas:
1) memimpin Tim Anggaran Pemerintah Daerah (TAPD);
2) menyiapkan pedoman pelaksanaan APBD;
3) menyiapkan pedoman pengelolaan barang daerah;
4) memberikan persetujuan pengesahan DPA-SKPD/DPPA-SKPD; dan
5) melaksanakan tugas-tugas koordinasi pengelolaan keuangan daerah

lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh Walikota.
d. Sebagai Koordinator pengelolaan keuangan daerah Sekretaris daerah

bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada Walikota.
3. Pembantu Koordinator Pengelolaan Keuangan Daerah
Dalam rangka optimalisasi pelaksanaan koordinasi pengelolaan keuangan

daerah, Sekretaris Daerah dibantu oleh Asisten sekretaris daerah sesuai
dengan tugas pokok dan fungsi masing-masing dengan mengacu pada
kewenangan yang dilimpahkan oleh Sekretaris Daerah,
dalam kontek pelaksanaan dan penatausahaan keuangan daerah yang

meliputi tugas koordinasi penyusunan dan pelaksanaan kebijakan APBD.
C. PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN SKPKD
1. Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah pada SKPKD selaku PPKD
a. Kepala SKPKD selaku PPKD mempunyai tugas :
1) menyusun dan melaksanakan kebijakan pengelolaan keuangan

daerah;
2) menyusun rancangan APBD dan rancangan Perubahan APBD;
3) melaksanakan pemungutan pendapatan daerah yang telah ditetapkan

dengan Peraturan Daerah;
4) melaksanakan fungsi BUD;
5) menyusun laporan keuangan daerah dalam rangka

pertanggungjawaban pelaksanaan APBD; dan
6) melaksanakan tugas lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh

Walikota.
b. PPKD dalam melaksanakan fungsinya selaku BUD berwenang:
1) menyusun kebijakan dan pedoman pelaksanaan APBD;
2) mengesahkan DPA-SKPD/ DPPA-SKPD;
3) melakukan pengendalian pelaksanaan APBD;
4) memberikan petunjuk teknis pelaksanaan sistem penerimaan dan

pengeluaran kas daerah;
5) melaksanakan pemungutan pajak daerah;
6) menetapkan SPD;
7) menyiapkan pelaksanaan pinjaman dan pemberian pinjaman atas

nama pemerintah daerah;
8) melaksanakan sistem akuntansi dan pelaporan keuangan daerah;
9) menyajikan informasi keuangan daerah; dan
10) melaksanakan kebijakan dan pedoman pengelolaan serta

penghapusan barang milik daerah.
c. PPKD bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada Walikota

melalui Sekretaris Daerah.
d. Dalam melaksanakan fungsinya sebagai BUD, PPKD dapat menunjuk dan

mengusulkan pejabat di lingkungan satuan kerja pengelola keuangan
daerah selaku Kuasa BUD yang ditetapkan dengan Keputusan Walikota.
e. Kuasa BUD sebagaimana dimaksud huruf d mempunyai tugas :
1) menyiapkan anggaran kas;
2) menyiapkan SPD;
3) menerbitkan SP2D;
4) menyimpan seluruh bukti asli kepemilikan kekayaan daerah;
5) memantau pelaksanaan penerimaan dan pengeluaran APBD oleh bank

dan atau lembaga keuangan lainnya yang ditunjuk;
6) mengusahakan dan mengatur dana yang diperlukan dalam

pelaksanaan APBD;
7) menyimpan uang daerah;
8) melaksanakan penempatan uang daerah dan mengelola/

menatausahakan investasi daerah;
9) melakukan pembayaran berdasarkan permintaan pejabat pengguna

anggaran (PA/KPA) atas beban rekening kas umum daerah;
10) melaksanakan pemberian pinjaman atas nama pemerintah daerah
11) melakukan pengelolaan utang dan piutang daerah; dan
12) melakukan penagihan piutang daerah
f. Kuasa BUD dapat ditunjuk lebih dari 1 (satu) orang disesuaikan dengan
tugas pokok dan fungsi, serta bidang tugasnya.
g. Kuasa BUD bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada BUD.
h. PPKD dapat melimpahkan kepada pejabat lainnya di lingkungan SKPKD

untuk melaksanakan tugas-tugas sebagai berikut:
1) menyusun rancangan APBD dan rancangan Perubahan APBD;
2) melakukan pengendalian pelaksanaan APBD;
3) melaksanakan pemungutan pajak daerah;
4) menyiapkan pelaksanaan pinjaman dan pemberian pinjaman atas

nama pemerintah daerah;
5) melaksanakan sistem akuntansi dan pelaporan keuangan daerah;
6) menyajikan informasi keuangan daerah; dan
7) melaksanakan kebijakan dan pedoman pengelolaan serta

penghapusan barang milik daerah.
i. SKPKD hanya mengelola Anggaran belanja, belanja bunga, subsidi, hibah,

bantuan sosial, belanja bagi hasil, bantuan keuangan, belanja tidak
terduga, dan pembiayaan.
j. Pada SKPKD/PPKD ditetapkan 1 (satu) orang PPK-SKPKD, 1 (satu) orang

Bendahara Pengeluaran SKPKD dan 1 (satu) orang Bendahara
Penerimaan SKPKD.
k. Pada SKPKD, Surat Pernyataan Pengajuan SPP dan SPM ditandatangani

oleh PPKD, SPP ditandatangani oleh Bendahara Pengeluaran SKPKD,
Penelitian Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPP dan SPM diverifikasi
dan ditandatangani oleh PPK-SKPKD.
2. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPKD (PPK-SKPKD)
a. Untuk melaksanakan anggaran yang dimuat dalam DPA-SKPKD, Kepala

SKPKD menetapkan pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha
keuangan pada SKPKD sebagai PPK-SKPKD.
b. PPK-SKPKD sebagaimana dimaksud diatas adalah pejabat struktural

yang mempunyai tupoksi di bidang pengelolaan keuangan.
c. PPK-SKPKD sebagaimana dimaksud diatas mempunyai tugas:
1) Mengontrol pagu anggaran ;
2) Meneliti kelengkapan SPP-LS Anggaran belanja tidak langsung untuk

belanja pegawai, belanja bunga, subsidi, hibah, bantuan sosial, belanja
bagi hasil, bantuan keuangan, belanja tidak terduga, dan pembiayaan.
yang disampaikan oleh bendahara pengeluaran SKPKD;
3) Melakukan verifikasi atas SPP;
4) Menyiapkan SPM ;
5) Melakukan verifikasi harian atas penerimaan SKPKD ;
6) Membuat Laporan Keuangan SKPKD secara periodik ;
7) Bertanggung jawab atas pelaksanaan penatausahaan keuangan.
d. Dalam melakukan verifikasi SPP, PPK-SKPKD berkewajiban :
1) Meneliti kelengkapan dokumen SPJ dan keabsahan bukti-bukti

pengeluaran yang dilampirkan ;
2) Menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran per rincian obyek

yang tercantum dalam ringkasan per rincian obyek ;
3) Menghitung PPN/PPh/Pajak Daerah atas beban pengeluaran ;
4) Menguji kebenaran sesuai dengan SPM dan SP2D yang diterbitkan

periode sebelumnya.
e. PPK-SKPKD tidak boleh merangkap sebagai pejabat yang bertugas

melakukan pemungutan penerimaan negara/daerah, bendahara, Pejabat
Pembuat Komitmen dan/atau PPTK.
f. PPK-SKPKD harus membuat Laporan Keuangan secara periodik setiap 3

(tiga) bulan sekali kepada PPKD, selaku Bendahara Umum Daerah.
3. Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran SKPKD
a. Pada SKPKD terdapat 1 (satu) Bendahara Pengeluaran SKPKD dan 1

(satu) Bendahara Penerimaan SKPKD.
b. Bendahara Penerimaan SKPKD bertugas untuk menatausahakan pen-

dapatan dana perimbangan, pendapatan lain-lain yang sah dan
penerimaan pembiayaan dan mempertanggungjawabkan seluruh
penerimaan/pendapatan kepada PPKD dalam rangka pelaksanaan APBD,
antara lain :
1) Membuat Tanda Bukti Penerimaan ;
2) Mencatat semua penerimaan dan penyetoran pendapatan di BKU

Penerimaan dan Buku Pembantu Per Rincian Objek Penerimaan ;
3) Menyampaikan Surat Tanda Setoran (STS), Tanda Bukti Penerimaan

(TBP) dan Laporan Harian Realisasi Pendapatan setiap hari ke PA
selaku PPKD ;
4) Melakukan input data penerimaan dari dana perimbangan, pendapatan

lain-lain yang sah dan pembiayaan PPKD ke dalam Aplikasi Keuangan,
kemudian membuat Laporan Bulanan yang disampaikan kepada
Kepala BPPKA selaku Bendahara Umum Daerah.
c. Bendahara Penerimaan SKPKD berwenang untuk mendapatkan bukti
transaksi atas pendapatan yang diterima melalui Bank.
d. Bendahara Pengeluaran SKPKD bertugas mengelola Anggaran, belanja
bunga, subsidi, hibah, bantuan sosial, belanja bagi hasil, bantuan
keuangan, belanja tidak terduga, dan pembiayaan
e. Bendahara Pengeluaran SKPKD, bertugas untuk menata usahakan dan

mempertanggungjawabkan seluruh pengeluaran PPKD dalam rangka
pelaksanaan APBD, antara lain :
1) Mengajukan Permintaan pembayaran menggunakan SPP-LS PPKD;
2) Meneliti kelengkapan dokumen pendukung SPP-LS PPKD ;
3) Mengembalikan dokumen pendukung SPP-LS PPKD kepada pejabat

yang terkait, apabila dokumen tersebut tidak memenuhi syarat dan /
atau tidak lengkap ;
4) Melakukan input data transaksi belanja tidak langsung dan

pengeluaran pembiayaan PPKD ke dalam Aplikasi Keuangan dan
mencetak laporan.
4. Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah pada SKPKD selaku SKPD
Dalam melaksanakan fungsinya selaku SKPD, dalam SKPKD juga ditunjuk

dan diangkat Pengguna Anggaran (PA), PPK-SKPD, Bendahara Penerimaan,
Bendahara Pengeluaran, PPTK dan Pembantu Bendahara Pengeluaran serta
pejabat-pejabat lain yang diperlukan dalam penatausahaan dan pengelolaan
anggaran SKPD.
D. PEJABAT PENGELOLAAN KEUANGAN SKPD
1. Pengguna Anggaran (PA)
a. Pengguna Anggaran adalah Kepala SKPD yang ditetapkan dengan

keputusan walikota dan bertanggung jawab penuh atas pengelolaan
keuangan yang dialokasikan pada SKPD yang dipimpinya.
b. Dalam menjalankan tugas dan tanggung jawabnya, selaku pejabat

pengguna anggaran mempunyai tugas:
1) Menyusun RKA-SKPD ;
2) Menyusun DPA-SKPD ;
3) Melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban

anggaran belanja ;
4) Melaksanakan dan bertanggung jawab atas anggaran SKPD yang

dipimpinnya ;
5) Melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran;
6) Melaksanakan pemungutan penerimaan bukan pajak ;
7) Mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam

batas anggaran yang telah ditetapkan ;
8) Menandatangani SPM ;
9) Menandatangani Pengesahan SPJ ;
10) Menandatangani Pengesahan SPJ-UP/GU atas belanja pada unit kerja

KPA;
11) Menandatangani Rincian Penggunaan SPP-UP/GU/TU/LS/Gaji ;
12) Mengelola utang dan piutang yang menjadi tanggung jawab SKPD
yang dipimpinnya ;
13) Mengelola barang milik daerah/kekayaan daerah yang menjadi

tanggung jawab SKPD yang dipimpinnya ;
14) Menyusun dan menyampaikan laporan keuangan SKPD yang

dipimpinnya;
15) Mengawasi pelaksanaan anggaran SKPD yang dipimpinnya ;
16) Melaksanakan tugas-tugas Pengguna Anggaran/Pengguna Barang

lainnya berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh Walikota ;
17) Menyampaikan Laporan Penutupan Kas SKPD kepada Kepala BPPKA

selaku Bendahara Umum Daerah ; dan
18) Dalam hal Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, Pengguna Anggaran

(PA) mempunyai tugas dan kewenangan :
a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran

belanja;
b. mengadakan perjanjian dengan pihak lain dalam batas anggaran

belanja yang telah ditetapkan;
c. menetapkan perencanaan pengadaan;
d. menetapkan dan mengumumkan RUP;
e. melaksanakan Konsolidasi Pengadaan Barang/Jasa;
f. menetapkan Penunjukan Langsung untuk Tender/Seleksi ulang

gagal;
g. menetapkan PPK;
h. menetapkan Pejabat Pengadaan;
i. menetapkan PjPHP/PPHP;
j. menetapkan Penyelenggara Swakelola;
k. menetapkan tim teknis;
l. menetapkan tim juri /tim ahli untuk pelaksanaan melalui

Sayembara/Kontes;
m. menyatakan Tender gagal / Seleksi gagal; dan
n. menetapkan pemenang pemilihan/Penyedia untuk metode

pemilihan :
1. Tender/Penunjukan Langsung/E-purchasing untuk paket

Pengadaan Barang/Pekerjaan Konstruksi/Jasa Lainnya dengan
nilai Pagu Anggaran paling sedikit di atas
Rp. 100.000.000.000,00 (seratus miliar rupiah); atau
2. Seleksi/Penunjukan Langsung untuk paket Pengadaan Jasa

Konsultasi dengan nilai Pagu Anggaran paling sedikit di atas
Rp. 10.000.000.000,00 (sepuluh miliar rupiah).
19) Bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada Walikota

melalui Sekretaris Daerah.
2. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
a. Dalam melaksanakan tugas-tugas sebagai Pengguna Anggaran Kepala

SKPD dapat melimpahkan sebagian kewenangannya kepada kepala unit
kerja pada SKPD yang dipimpinnya selaku kuasa pengguna
anggaran/kuasa pengguna barang. Pelimpahan wewenang tersebut
ditetapkan oleh Walikota atas usul kepala SKPD.
b. Pelimpahan sebagian kewenangan tersebut berdasarkan pertimbangan

tingkatan daerah, besaran SKPD, besaran jumlah uang yang dikelola,
beban kerja, lokasi, kompetensi, rentang kendali, dan/atau pertimbangan
objektif lainnya.
c. Pelimpahan sebagian kewenangan tersebut meliputi:
1) melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran atas beban

anggaran belanja;
2) melaksanakan anggaran unit kerja yang dipimpinnya;
3) melakukan pengujian atas tagihan dan memerintahkan pembayaran;
4) mengadakan ikatan/perjanjian kerjasama dengan pihak lain dalam

batas anggaran yang telah ditetapkan;
5) menandatangani SPM-LS dan SPM-TU ;
6) menandatangani bukti pengeluaran/transaksi atas belanja daerah

bersama Bendahara Pengeluaran Pembantu dan PPTK;
7) menandatangani pengesahan SPJ-TU;
8) mengawasi pelaksanaan anggaran unit kerja yang dipimpinnya; dan
9) Dalam hal Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah, kewenangan yang

dapat dilimpahkan ke Kuasa Pengguna Anggaran (KPA) adalah
meliputi :
a. melakukan tindakan yang mengakibatkan pengeluaran anggaran

belanja;
b. mengadakan perjanjian dengan pihak lain dalam batas anggaran

belanja yang telah ditetapkan;
c. menetapkan perencanaan pengadaan;
d. menetapkan dan mengumumkan RUP;
e. melaksanakan Konsolidasi Pengadaan Barang/Jasa;
f. menetapkan Penunjukan Langsung untuk Tender/Seleksi ulang

gagal;
10) melaksanakan tugas-tugas kuasa pengguna anggaran lainnya

berdasarkan kuasa yang dilimpahkan oleh pejabat pengguna
anggaran.
d. Kepala unit kerja pada SKPD yang dapat diberikan kewenangan selaku
Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang (KPA/KPB) meliputi
Kepala Bagian di lingkungan Sekretariat Daerah, Lurah di lingkungan
Kecamatan, Kepala UPT SMPN di lingkungan Dinas Pendidikan, Kepala
UPT Puskesmas di lingkungan Dinas Kesehatan dan Wakil Direktur pada
RSUD dr. Wahidin Sudiro Husodo, dan Kepala UPT di lingkungan Dinas
teknis.
e. Kepala Bidang pada SKPD yang dapat diberikan kewenangan selaku

Kuasa Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Barang (KPA/KPB) meliputi
: Kepala Bidang pada Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang dan
Kepala Bidang pada Dinas Perumahan dan Kawasan Permukiman serta

Kepala Bidang pada Dinas Komunikasi dan Informatika.
f. Kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna barang bertanggung jawab

atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna anggaran/pengguna
barang.
3. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan SKPD
a. Dalam rangka melaksanakan program dan kegiatan Pejabat pengguna

anggaran/pengguna barang dan kuasa pengguna anggaran/kuasa
pengguna barang dapat menunjuk pejabat pada unit kerja SKPD selaku
PPTK.
a. Penunjukan pejabat sebagai PPTK berdasarkan pertimbangan

kompetensi jabatan, anggaran kegiatan, beban kerja, lokasi, dan/atau
rentang kendali dan pertimbangan objektif lainnya.
b. PPTK yang ditunjuk oleh pejabat pengguna anggaran/pengguna barang

bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada pengguna
anggaran/pengguna barang.
c. PPTK yang ditunjuk oleh kuasa pengguna anggaran/kuasa pengguna

barang bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada kuasa
pengguna anggaran/kuasa pengguna barang.
d. PPTK mempunyai tugas mencakup:
1) Mengendalikan pelaksanaan kegiatan ;
2) Melaporkan perkembangan pelaksanaan kegiatan ;
3) Menyiapkan dokumen anggaran atas beban pengeluaran pelaksanaan

kegiatan (khusus LS untuk pengadaan barang dan jasa) ;
4) Membuat laporan pencapaian kinerja atas program dan kegiatan yang

ditanganinya kepada PA ;
5) Dalam pelaksanaan pengadaan barang/jasa bersama dengan PPK

melaksanakan penyusunan spesifikasi teknis barang/jasa dan
melaksanakan survey harga pasar untuk penyusunan Harga Perkiraan
Sendiri (HPS) ; dan
6) Membantu PA/KPA dalam penyusunan KAK sebagai dasar

penyusunan Rencana Umum Pengadaan yang ditetapkan PA/KPA
yang meliputi :
a) Rencana kerja dan tujuan (output) kegiatan ;
b) Jadwal pelaksanaan kegiatan ;
c) Organisasi pelaksana kegiatan.
7) Dokumen anggaran sebagaimana dimaksud pada angka 3) mencakup

dokumen administrasi kegiatan maupun dokumen administrasi yang
terkait dengan persyaratan pembayaran yang ditetapkan sesuai
dengan ketentuan perundang-undangan.
4. Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD (PPK-SKPD)
a. Untuk melaksanakan anggaran yang dimuat dalam DPA-SKPD, kepala

SKPD menetapkan pejabat yang melaksanakan fungsi tata usaha
keuangan pada SKPD sebagai PPK-SKPD.
b. PPK-SKPD sebagaimana dimaksud diatas adalah pejabat struktural yang

mempunyai tupoksi di bidang pengelolaan keuangan.
c. PPK-SKPD sebagaimana dimaksud diatas mempunyai tugas:
1) Mengontrol pagu anggaran ;
2) Meneliti kelengkapan SPP-LS pengadaan barang dan jasa yang

disampaikan oleh bendahara pengeluaran dan diketahui/disetujui oleh
oleh PPTK ;
3) Meneliti kelengkapan SPP-UP, SPP-GU, SPP-TU, SPP-LS dan SPP-

LS Gaji dan tunjangan PNS serta penghasilan lainnya yang ditetapkan
sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang diajukan oleh
bendahara pengeluaran ;
4) Melakukan verifikasi atas SPP ;
5) Menyiapkan SPM ;
6) Melakukan verifikasi harian atas penerimaan ;
7) Melaksanakan akuntansi SKPD ;
8) Membuat Laporan Keuangan SKPD secara periodik ;
9) Bertanggung jawab atas pelaksanaan penatausahaan keuangan.
d. Dalam melakukan verifikasi SPP, PPK-SKPD berkewajiban :
1) Meneliti kelengkapan dokumen SPJ dan keabsahan bukti-bukti

pengeluaran yang dilampirkan ;
2) Menguji kebenaran perhitungan atas pengeluaran per rincian obyek

yang tercantum dalam ringkasan per rincian obyek ;
3) Menghitung PPN/PPh/Pajak Daerah atas beban pengeluaran ;
4) Menguji kebenaran sesuai dengan SPM dan SP2D yang diterbitkan

periode sebelumnya.
e. PPK-SKPD tidak boleh merangkap sebagai pejabat yang bertugas

melakukan pemungutan penerimaan negara/daerah, bendahara, Pejabat
Pembuat Komitmen dan/atau PPTK.
f. PPK-SKPD harus membuat Laporan Keuangan secara periodik setiap 3

(tiga) bulan sekali kepada PA, dengan tembusan Kepala BPPKA selaku
Bendahara Umum Daerah.
5. Bendahara Penerimaan dan Bendahara Pengeluaran SKPD
a. Atas usulan Kepala SKPD yang disampaikan kepada PPKD, Walikota

menetapkan bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran untuk
melaksanakan tugas kebendaharaan dalam rangka pelaksanaan anggaran
pada SKPD.
b. Penunjukan bendahara harus memperhatikan syarat-syarat :
1) Berstatus sebagai PNS;
2) Serendah-rendahnya golongan II/a;
3) Diutamakan yang telah mengikuti kursus perbendaharaan daerah ;
c. Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran SKPD adalah pejabat

fungsional.
d. Pada setiap SKPD hanya terdapat 1 (satu) orang Bendahara Pengeluaran

dan 1 (satu) orang Bendahara Penerimaan (khusus bagi SKPD Penghasil).
e. Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran baik secara langsung

maupun tidak langsung dilarang melakukan kegiatan perdagangan,
pekerjaan pemborongan dan penjualan jasa atau bertindak sebagai
penjamin atas kegiatan/pekerjaan/penjualan, serta membuka rekening/giro
pos atau menyimpan uang pada suatu bank atau lembaga keuangan
Iainnya atas nama pribadi.
f. Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran secara fungsional

bertanggung jawab atas pelaksanaan tugasnya kepada PPKD selaku
BUD.
g. Bendahara penerimaan dan bendahara pengeluaran bertanggung jawab

secara pribadi atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya.
h. Bendahara Penerimaan SKPD mempunyai tugas :
1) Menerima setoran dari wajib bayar atau menerima pembayaran dan

menyimpan sejumlah uang yang tertera pada SKP-Daerah/SKR dari
wajib pajak/wajib restribusi;
2) Membuat Tanda Terima Pembayaran / kwitansi atau membuat surat

tanda setoran (STS) dan surat tanda bukti pembayaran atau bukti lain
yang sah;
3) Membuat Tanda Bukti Penerimaan atau menyerahkan tanda terima

pembayaran/tanda bukti lain yang sah kepada wajib pajak/restribusi ;
4) Menyetorkan semua penerimaan SKPD yang berada dalam

pengelolaannya ke rekening Kas Daerah pada Bank Jatim, yang
dilampiri dengan bukti penerimaan yang sah ;
5) Mencatat semua penerimaan dan penyetoran pendapatan di BKU

Penerimaan dan Buku Pembantu Per Rincian Objek Penerimaan ;
6) Melakukan verifikasi, evaluasi serta analisa atas laporan

pertanggungjawaban yang disampikan bendahara penerimaan
pembantu;
7) Melakukan penatausahaan penerimaan berdasarkan dokumen SKP-

Daerah, SKR, STS, dan surat tanda bukti pembayaran atau bukyti lain
yang sah;
8) Membuat laporan pertanggungjawaban (SPJ) penerimaan dan

lampiran-lampiranya yaitu BKU, buku rekapitulasi penerimaan bulanan
dan bukti penerimaan lainnya yang sah.
9) Membuat Laporan Realisasi Pendapatan secara periodik (setiap

bulan) setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya, :
a) secara administratif kepada Pengguna Anggaran melalui

PPK- SKPD;
b) secara fungsional kepada BUD.
10) Melakukan input data penerimaan SKPD ke dalam Aplikasi Keuangan

dan mencetak laporan.
i. Bendahara Penerimaan SKPD berwenang :
1) Menerima Penerimaan yang bersumber dari Pendapatan Asli Daerah ;
2) Menyimpan seluruh penerimaan dan menyetorkan penerimaan yang

diterima dari Pihak Ketiga ke Rekening Kas Umum Daerah paling
lambat 1 (satu) hari kerja ;
3) Mendapatkan bukti transaksi atas pendapatan yang diterima melalui

Bank.
j. Bendahara Pengeluaran SKPD untuk melaksanakan tugas kebendaharaan

dalam rangka pelaksanaan anggaran pada SKPD, mempunyai tugas :
1) Mengontrol ketersediaan dana atas seluruh transaksi keuangan ;
2) Mengumpulkan bukti transaksi perhari ;
3) Menandatangani bukti pengeluaran bersama PA, PPTK dan/atau

PPK;
4) Mencatat penerimaan dan pengeluaran kas dalam buku simpanan

bank dan buku kas Bendahara Pengeluaran ;
5) Membuat Laporan Penyerapan Belanja Bendahara Pengeluaran ;
6) Memungut dan menyetorkan pajak ;
7) Mencatat transaksi yang belum di-SPJ-kan ke dalam buku panjar ;
8) Menandatangani SPP ;
9) Mengkoordinir, mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan

pengelolaan keuangan ;
10) Membuat laporan pertanggungjawaban (SPJ), secara periodik setiap

tanggal 10 bulan berikutnya :
a) secara administratif kepada Pengguna Anggaran melalui

PPK-SKPD ;
b) secara fungsional kepada BUD setelah disahkan oleh

Pengguna Anggaran ;
11) Melakukan input data transaksi belanja SKPD ke dalam Aplikasi

Keuangan dan mencetak laporan.
12) Menandatangani Pengesahan SPJ-UP/GU dan SPJ-TU;
13) Menandatangani Pengesahan SPJ-UP/GU atas belanja pada unit

kerja KPA.
i. Bendahara Pengeluaran SKPD berwenang :
1) Mengajukan Permintaan pembayaran menggunakan SPP-

UP/GU/TU/LS dan SPP-Nihil;
2) Menerima dan menyimpan uang persediaan ;
3) Melaksanakan pembayaran dari uang persediaan yang dikelolanya ;
4) Menolak perintah bayar dari Pengguna Anggaran/PA yang tidak sesuai

dengan ketentuan peraturan ;
5) Meneliti kelengkapan dokumen pendukung SPP-LS yang diberikan

oleh PPTK ;
6) Mengembalikan dokumen pendukung SPP-LS yang diberikan oleh

PPTK, apabila dokumen tersebut tidak memenuhi syarat dan/atau tidak
lengkap.
6. Bendahara Penerimaan Pembantu dan Bendahara Pengeluaran

Pembantu SKPD
a. Dalam hal PA melimpahkan sebagian kewenangannya kepada KPA,

Walikota menetapkan bendahara penerimaan pembantu dan bendahara
pengeluaran pembantu pada unit kerja terkait.
b. Bendahara Penerimaan Pembantu SKPD ditetapkan oleh Walikota atas

usulan Kepala SKPD untuk melaksanakan tugas kebendaharaan dalam
rangka pelaksanaan anggaran pada Unit Kerja SKPD, mempunyai tugas
membantu Bendahara Penerimaan SKPD.
c. Bendahara Penerimaan Pembantu SKPD menyelenggarakan

penatausahaan terhadap seluruh penerimaan dan penyetoran atas
penerimaan yang menjadi tanggung jawabnya.
d. Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD ditetapkan oleh Walikota atas

usulan Kepala SKPD untuk melaksanakan tugas kebendaharaan dalam
rangka pelaksanaan anggaran pada Unit Kerja SKPD, mempunyai tugas
membantu Bendahara Pengeluaran SKPD.
e. Bendahara Pengeluaran Pembantu SKPD mempunyai tugas :
1) Mengajukan Permintaan Pembayaran menggunakan SPP-TU/TU-Nihil

dan SPP-LS;
2) Menerima dan menyimpan uang persediaan ;
3) Melaksanakan pembayaran dari uang persediaan yang dikelolanya ;
4) Menguji kebenaran dan kelengkapan dokumen pertanggung jawaban

(SPJ);
5) Menandatangani bukti pengeluaran/transaksi atas belanja daerah

bersama KPA, PPTK dan/atau PPK;
6) Menandatangani pengesahan SPJ-TU ;
7) Melakukan pencatatan bukti-bukti pembelanjaan dana pada dokumen

Buku Kas Umum Pembantu yang akan diserahkan kepada bendahara
pengeluaran;
8) Melakukan rekapitulasi pengeluaran dan mencatatnya dalam SPJ

pengeluaran pembantu yang akan diserahkan kepada Bendahara
Pengeluaran;
9) Mencatat penerimaan dan pengeluaran yang belum di SPJ kan ke

dalam Buku Panjar;
10) Menyampaikan laporan pertanggung jawaban pengeluaran kepada

Bendahara Pengeluaran paling lambat tanggal 5 (lima) bulan
berikutnya, yang mencakup BKU pembantu, buku panjar pembantu,
buku pajak pembantu, dan bukti pengeluaran yang sah;
7. Pembantu Bendahara.
a. Untuk mendukung kelancaran tugas perbendaharaan, bendahara

penerimaan dan bendahara pengeluaran dapat dibantu oleh pembantu
bendahara.
b. Pembantu bendahara penerimaan melaksanakan fungsi sebagai kasir

dan/atau pembuat dokumen penerimaan.
c. Pembantu bendahara pengeluaran melaksanakan fungsi sebagai kasir,
pembuat dokumen pengeluaran uang atau pengurusan gaji.
d. Penunjukan Pembantu Pembuat Dokumen dan Pengurus Gaji,

ditetapkan dengan Keputusan Kepala SKPD ( PA/KPA).
e. Pembantu Pembuat Dokumen, bertanggung jawab kepada PPK-SKPD,

mempunyai tugas :
1) Menyiapkan dokumen dan pengajuan SPP dan SPM, baik SPP

UP/GU/TU/Nihil, LS, maupun Gaji ;
2) Memintakan otorisasi SPP/SPJ kepada Bendahara Pengeluaran/

Bendahara Pengeluaran Pembantu ;
3) Melaksanakan pencatatan di buku register ;
4) Membantu Pejabat Pengelola Keuangan dan Bendahara

Pengeluaran SKPD, menginput data transaksi belanja ke dalam
Aplikasi Keuangan dan mencetak laporan;
5) Melakukan input data kedalam aplikasi Keuangan dan mencetak

laporan.
f. Pengurus Gaji ditetapkan oleh Kepala SKPD (PA/KPA) dan bertanggung

jawab kepada PPK-SKPD, mempunyai tugas :
1) Membuat daftar gaji ;
2) Mengumpulkan dan mengadministrasikan bukti pembayaran gaji ;
3) Membuat SPJ gaji ;
4) Menyetor kelebihan gaji ke Rekening Kas Umum Daerah melalui

Bank Jatim Cabang Mojokerto ;
5) Melakukan input perubahan data PNS SKPD ke dalam Aplikasi Gaji

dan mencetak laporan;
6) Menyiapkan SKPP dan Dokumen Lainnya yang terkait dengan Gaji

PNS.
E. STRUKTUR PENGELOLAAN KEUANGAN SKPD

1. Kepala SKPD sebagai Pengguna Anggaran (PA)
Pejabat Pengelola Keuangan pada SKPD yang tidak menerapkan KPA, terdiri
atas :
a. Pengguna Anggaran (PA);
b. PPK -SKPD ;
c. PPTK ;
d. Bendahara Penerimaan SKPD bagi SKPD Penghasil;
e. Bendahara Pengeluaran SKPD;
f. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembuat Dokumen;
g. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pengurus Gaji.

2. Kepala SKPD sebagai Pengguna Anggaran (PA) dan Kepala Unit Kerja
sebagai Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
Pejabat Pengelola Keuangan pada SKPD yang menerapkan KPA, terdiri
atas :
a. Pengguna Anggaran (PA);
b. Kuasa Pengguna Anggaran (KPA)
c. PPK -SKPD ;
d. PPTK ;
e. Bendahara Penerimaan SKPD bagi SKPD Penghasil;
f. Bendahara Penerimaan Pembantu pada Unit kerja SKPD Penghasil
(apabila diperlukan);
g. Bendahara Pengeluaran SKPD ;
h. Bendahara Pengeluaran Pembantu ;
i. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pembuat Dokumen;
j. Pembantu Bendahara Pengeluaran Pengurus Gaji;
F. PEDOMAN DALAM PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH
1. Penunjukan Pejabat Pengelolaan Keuangan Daerah harus memperhatikan

syarat-syarat, sebagai berikut :
a. Berstatus PNS ;
b. Diusulkan oleh Kepala SKPD ;
c. Serendah-rendahnya golongan III/a untuk PPTK dan PPK-SKPD, golongan

II/a untuk Bendahara dan pejabat pengelola keuangan lainnya;
d. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;
e. Tidak ditunjuk sebagai bendahara yang dananya bersumber dari APBN.
2. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah yang dananya bersumber dari APBD

tidak boleh merangkap sebagai pengelola keuangan daerah yang dananya
bersumber dari APBN, kecuali pejabat struktural yang ditunjuk sebagai
pengelola dana APBN berdasarkan ketentuan yang ditetapkan oleh instansi
pengelola dana APBN yang dimaksud.
3. Apabila PPK-SKPD, PPTK, Bendahara Penerimaan, Bendahara Pengeluaran,

Bendahara Penerimaan Pembantu, Bendahara Pengeluaran Pembantu
berhalangan, solusi yang harus dilakukan untuk mengatasi terjadinya
kekosongan diatur, sebagai berikut :
a. Berhalangan melebihi 3 (tiga) hari sampai selama-lamanya 1 (satu) bulan,

yang bersangkutan tersebut wajib memberikan surat kuasa kepada
pejabat yang ditunjuk untuk melakukan tugas-tugas atas tanggung jawab
yang bersangkutan dengan diketahui kepala SKPD;
b. Apabila melebihi 1 (satu) bulan sampai selama-lamanya 3 (tiga) bulan,

harus ditunjuk pejabat yang baru dan diadakan berita acara serah terima;
c. Apabila berhalangan sesudah 3 (tiga ) bulan belum juga dapat

melaksanakan tugas, maka dianggap yang bersangkutan telah
mengundurkan diri atau berhenti dan oleh karena itu segera diusulkan
penggantinya.
4. Apabila pengguna anggaran/kuasa pengguna anggaran berhalangan, yang

bersangkutan dapat menunjuk pejabat yang diberi wewenang untuk
menandatangani SPM.
5. Dalam hal kuasa BUD berhalangan, maka dapat ditunjuk pejabat yang diberi
wewenang untuk menandatangani Daftar Pengantar (DP) SP2D yang
ditetapkan dalam Keputusan Walikota Mojokerto.
G. PENGELOLAAN DANA BANTUAN OPERASIONAL SEKOLAH (BOS)
1. Dana BOS untuk sekolah negeri dianggarkan dalam bentuk program dan
kegiatan ;
2. RKA-SKPD untuk program/kegiatan dana BOS bagi sekolah negeri disusun

oleh SKPD Pendidikan
3. Dana BOS untuk sekolah swasta dianggarkan pada jenis belanja hibah ;
4. RKA-PPKD untuk belanja hibah dana BOS disusun oleh PPKD ;
5. Penyaluran dana BOS untuk sekolah swasta didasarkan atas Naskah

Perjanjian Hibah Daerah ;
6. Naskah Perjanjian Hibah ditandatangani bersama antara Kepala Daerah

dengan Kepala Sekolah Swasta ;
7. Dalam rangka percepatan penyaluran hibah dana BOS untuk sekolah swasta
ditempuh langkah-langkah :
a. Kepala SKPD Pendidikan atas nama Kepala Daerah dapat

menandatangani Naskah Perjanjian Hibah sepanjang mendapat
pelimpahan wewenang dari Walikota ;
b. Naskah Perjanjian Hibah dilakukan 1 (satu) kali untuk keperluan 1 (satu)

tahun anggaran atau sesuai dengan tahapan pencairan anggaran;
c. Pencairan hibah dana BOS dapat dilakukan secara triwulan atau 1

(satu) kali pada awal tahun anggaran, sedangkan penarikan dananya
dilakukan setiap bulan atau setiap triwulan harus mendapat persetujuan
Kepala Dinas Pendidikan Kota Mojokerto;
d. Apabila berdasarkan realisasi setiap bulannya pada tahun berkenaan

terdapat kekurangan dana, maka dapat dianggarkan melalui Perubahan
APBD;
e. Pada akhir tahun anggaran apabila terdapat sisa anggaran berdasarkan

perhitungan siswa yang berhak menerima hibah dana BOS, maka sisa
dana tersebut harus disetor ke Kas Daerah paling lambat 1 (satu) hari
kerja sebelum tahun anggaran berakhir.
8. Laporan penggunaan dana BOS dilampiri bukti-bukti pengeluaran yang sah

dan lengkap ;
9. Laporan penggunaan dana BOS disahkan oleh Kuasa Pengguna Anggaran

setelah diverifikasi oleh Pejabat Penatausahaan Keuangan SKPD Pendidikan;
10. Kepala Sekolah bertanggungjawab atas penggunaan dana BOS yang

diterimanya.
11. Pencairan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) :

a. untuk UPT. SMPN dilakukan dengan mekanisme TU/GU/LS;
b. untuk SDN dilakukan dengan mekanisme TU/LS;
c. Untuk sekolah swasta dilakukan dengan mekanisme LS;

12. Ketentuan lebih lanjut mengenai pengelolaan dana Bantuan Operasional
Sekolah (BOS) diatur tersendiri dalam Peraturan Walikota Mojokerto.
H. PENGELOLAAN KEUANGAN BLUD
1. Dalam menyelenggarakan dan meningkatkan layanan kepada masyarakat

SKPD atau Unit Kerja pada SKPD yang menerapkan PPK-BLUD diberikan
fleksibilitas dalam pengelolaan keuangan.
2. Dalam rangka tertib administrasi pengelolaan asset/barang milik daerah, perlu

dilakukan pemisahan atas pengadaan barang dan jasa yang dananya
bersumber dari dana APBD dan dana BLUD. Untuk perawatan/pemeliharaan
asset yang bersumber dari APBD khususnya gedung dan/atau pekerjaan fisik
lainnya tidak boleh menggunakan dana yang bersumber dari BLUD,begitupun
sebaliknya.
3. Pedoman pengelolaan keuangan BLUD dilaksanakan berdasarkan peraturan

Walikota dan berpedoman kepada ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
I. PENGEMBALIAN BELANJA
1. Pengertian belanja Daerah adalah kewajiban pemerintah daerah yang diakui

sebagai pengurang nilai kekayaan bersih.
2. Belanja daerah meliputi semua pengeluaran dari rekening kas umum daerah
yang mengurangi ekuitas dana, merupakan kewajiban daerah dalam satu
tahun anggaran dan tidak akan diperoleh pembayarannya kembali oleh
daerah
3. Pihak Terkait PPKD selaku BUD, Kuasa BUD, PA/KPA, PPK-SKPD dan
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu.
4. Dokumen Terkait dengan pengembalian belanja adalah SP2D dan STS
5. Mekanisme pengembalian belanja, adalah sebagai berikut :
a. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran memberitahukan kepada

PPKD selaku BUD atas Kelebihan pengeluaran belanja, untuk melakukan
pengembalian belanja.
b. Setelah dilakukan penyetoran oleh Bendahara Pengeluaran/

Bendahara Pengeluaran Pembantu menggunakan STS, copy STS
diberikan kepada PPKD dan PPK-SKPD.
c. Berdasarkan SP2D dan STS, PPK-SKPD melakukan koreksi atas belanja,

dan menyampaikan kepada PPKD.
J. PENGEMBALIAN PENDAPATAN
1. Pengembalian atas kelebihan pendapatan dilakukan dengan membebankan
pada pendapatan yang bersangkutan untuk pengembalian pendapatan yang
terjadi dalam tahun yang sama.
2. Untuk pengembalian kelebihan pendapatan yang terjadi pada tahun-tahun
sebelumnya dibebankan pada belanja tidak terduga.
3. Pengembalian harus didukung dengan bukti yang lengkap dan sah.
4. Pihak yang terkait dalam pengembalian pendapatan :
a. PPK-SKPD, dalam kegiatan ini PPK-SKPD memiliki tugas menyiapkan
data usulan SKKP/SKKR (Surat Ketetapan Kelebihan Pajak/Retribusi)–
Daerah atas kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi kepada
Pengguna Anggaran.
b. Pengguna Anggaran, dalam kegiatan ini Pengguna Anggaran memiliki
tugas usulan SKKP/SKKR (Surat Ketetapan Kelebihan Pajak/Retribusi)–
Daerah atas kelebihan pembayaran Pajak atau Retribusi kepada Kepala
Daerah/Walikota.
c. Kepala Daerah/Walikota menerbitkan Surat Ketetapan Kelebihan.

Kewenangan ini dapat dilimpahkan kepada Kepala BPPKA selaku PPKD.
d. BUD menyiapkan SPP sampai dengan SP2D untuk kelebihan
pajak/retribusi yang lewat tahun, melalui Belanja Tak Terduga
e. Bank Jatim selaku Pemegang Rekening Kas Umum Daerah, memiliki
tugas sebagai berikut :
1) Melakukan pembayaran sejumlah uang yang tertera pada SKKP/R dan
atau SP2D
2) Menerbitkan Slip/Bukti Pembayaran yang sah dan Nota Debet.
3) Menyerahkan Slip/Bukti Pembayaran yang sah kepada Wajib
Pajak/Retribusi dan Nota Debet kepada BUD.
5. Prosedur pengembalian pendapatan :
a. Penetapan
1) PPK-SKPD menyerahkan data usulan Surat Ketetapan Kelebihan
Pembayaran Pajak/Retribusi kepada Pengguna Anggaran.
2) Pengguna Anggaran mengusulkan Surat Ketetapan Kelebihan
Pembayaran Pajak/Retribusi kepada Kepala Daerah/Walikota.
3) Kepala Daerah/Walikota menerbitkan Surat Ketetapan Kelebihan
Pembayaran Pajak/Retribusi.
b. Pembayaran
1) BUD berdasarkan Surat Ketetapan Kelebihan Pembayaran dari Kepala
Daerah/Walikota, melakukan langkah langkah sebagai berikut :
a) Menerbitkan Nota/Perintah kepada Bank/Kas Daerah agar
melakukan pembayaran, untuk kelebihan, pembayaran
pajak/retribusi dalam tahun berkenaan.
b) Menyiapkan SPP, SPM, dan SP2D Belanja Tak Terduga, atas
kelebihan pembayaran pajak/retribusi tahun sebelumnya.
2) Bank/Kas Daerah berdasarkan Nota dan atau SP2D melakukan

pembayaran, dan menerbitkan Nota Debet, diserahkan ke BUD dan
PPK-SKPD
3) Pembukuan
PPK-SKPD berdasarkan Nota Debet, melakukan pembukuan :
pengurangan pendapatan untuk kelebihan pembayaran dalam tahun
berkenaan, dan dalam Belanja Tak Terduga untuk tahun sebelumnya.
K. JAMINAN BONGKAR/PENGEMBALIAN KEPADA FUNGSI SEMULA ATAS

PEMAKAIAN ASET DAERAH
1. Ketentuan Umum
a. Jaminan bongkar dapat berupa Uang Jaminan dan/atau Surat Jaminan

dari lembaga penjamin.
b. Pembukaan rekening pada bank yang digunakan untuk menampung
uang jaminan harus dilaporkan dan ditetapkan dalam Keputusan
Walikota.
c. Uang Jaminan Bongkar adalah Uang Jaminan Bongkar pemasangan
reklame digunakan sebagai biaya operasional penurunan dan/atau
pembongkaran reklame jika penyelenggara reklame melanggar
ketentuan yang telah ditetapkan.
d. Reklame adalah benda, alat, perbuatan atau media yang menurut
bentuk dan corak ragamnya untuk tujuan komersial dan non komersial,
dipergunakan untuk memperkenalkan, menganjurkan atau memujikan
suatu barang, jasa atau orang, ataupun untuk menarik perhatian umum
kepada suatu barang, jasa atau orang yang ditempatkan atau yang
dapat dilihat, dibaca dan/atau didengar dari suatu tempat oleh umum,
kecuali yang dilakukan oleh Pemerintah.
e. Apabila penyelenggara reklame telah menurunkan dan/atau

membongkar reklame sebelum jatuh tempo, maka uang jaminan
bongkar dapat diambil oleh penyelenggara reklame.
2. Pihak Terkait
a. SKPD pengelola perizinan
b. Penyelenggara Reklame
c. Lembaga penjamin
Ketentuan lebih lanjut mengenai jaminan bongkar/pengembalian kepada
fungsi semula atas pemakaian aset daerah di tetapkan dan diatur
tersendiri dalam Keputusan Walikota dan/atau Peraturan Walikota
L. PENGELOLAAN DANA BERGULIR
1. Pengertian
a. Dana bergulir merupakan dana yang dipinjamkan untuk dikelola dan
digulirkan kepada masyarakat oleh Pengguna Anggaran atau Kuasa
Pengguna Anggaran yang bertujuan meningkatkan ekonomi rakyat dan
tujuan lainnya.
b. Dana tersebut merupakan dana yang disalurkan kepada masyarakat
ditagih kembali dari masyarakat dengan atau tanpa nilai tambah,
selanjutnya dana disalurkan kembali kepada masyarakat/kelompok
masyarakat demikian seterusnya (bergulir).
c. Pemerintah dapat menarik kembali dana bergulir, untuk dihentikan
pergulirannya atau akan digulirkan kembali kepada masyarakat.
2. Pihak Terkait
a. PPKD selaku BUD
b. Pengguna Anggaran selaku Pengelola Dana Bergulir
c. Penerima Dana Bergulir
3. Penganggaran
a. Pengeluaran untuk Dana Bergulir dari APBD dialokasikan pada
pengeluaran pembiayaan di Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan
Kerja Pengelola Keuangan Daerah
b. Jumlah dana yang tercantum dalam Dokumen Pelaksanaan Anggaran
merupakan jumlah pagu tertinggi yang tidak boleh dilampaui
4. Mekanisme
a. Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran selaku pengelola
dana bergulir mengajukan pencairan dana bergulir kepada PPKD
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
b. PPKD melakukan verifikasi, menerbitkan SP2D kepada
pengelola/penyalur dana bergulir sesuai dengan Peraturan Walikota.
c. SKPD pengelola, mengadministrasikan penyaluran dan melakukan
monitoring jatuh tempo pengembalian dana.
d. SKPD pengelola menerima pegembalian dana pada rekening SKPD
yang telah ditetapkan.
e. Pengembalian dana yang telah terkumpul, disalurkan kepada
penerima berikutnya sesuai dengan keputusan Walikota.
Ketentuan lebih lanjut mengenai dana bergulir di tetapkan dan diatur tersendiri
dalam Keputusan Walikota dan / atau Peraturan Walikota.
M. KETENTUAN PENGELOLAAN KEUANGAN AKHIR TAHUN ANGGARAN 2019
1. Pejabat pengelola keuangan (PA/KPA, PPK-SKPD, PPK, PPTK, Bendahara

Pengeluaran, Bendahara Pengeluaran Pembantu, dan pejabat lainnya) harus
melakukan perhitungan secara cermat terkait pelaksanaan program dan
kegiatan yang telah direncanakan dengan memperhatikan pada kebutuhan
belanja dan mekanisme pengajuan pencairan dana yang sesuai.
2. Pengajuan SPM-TU harus sudah dikirim ke Bidang Perbendaharaan BPPKA

Kota Mojokerto paling lambat tanggal 18 Nopember 2019 pada jam kerja.
3. Pengajuan SPM-LS , SPM-GU dan SPM-TU-Nihil harus sudah dikirim ke
Bidang Perbendaharaan BPPKA Kota Mojokerto paling lambat tanggal
18 Desember 2019 pada jam kerja.
4. Pengajuan SPM-GU-Nihil harus sudah dikirim ke Bidang Perbendaharaan
BPPKA Kota Mojokerto paling lambat tanggal 27 Desember 2019 pada jam
kerja dengan dilampiri bukti setor kembali UP/GU (apabila ada).
5. Pengajuan SPM-TU, SPM-LS, SPM-GU dan SPM-TU Nihil yang melebihi
batas waktu sebagaimana ditetapkan pada angka 2, 3, dan 4 diatas harus
mendapatkan persetujuan Walikota.
( Pada saat pengajuan SPM harus dilampiri dengan persetujuan Walikota)
6. Untuk pembayaran gaji bulan Januari 2020, PA/KPA mengajukan SPM-LS
Gaji ke Bidang Perbendaharaan BPPKA Kota Mojokerto paling lambat tanggal
10 Desember 2019.
7. Dalam kondisi tertentu, antara lain :
a. Untuk pelaksanaan pekerjaan yang dilaksanakan dalam masa
pemeliharaan yang secara kontraktual berakhir setelah tanggal 18
Desember 2019;
b. Kegiatan/pekerjaan lainnya yang pelaksanaannya harus dilaksanakan
setelah tanggal 18 Desember 2019 (dengan didukung data riil/bukti-bukti
terkait) dan/atau
c. Adanya perpanjangan kontrak yang berakhir setelah tanggal 18
Desember 2019;
agar segera melaporkan kepada Walikota Mojokerto sekaligus mohon
persetujuan bahwa pengajuan SPM-LS melebihi batas waktu yang ditentukan
tetapi tidak melebihi tanggal 27 Desember 2019, dengan tembusan Kepala
BPPKA Kota Mojokerto.
Pada saat pengajuan SPM-LS yang dikirim ke BPPKA harus dilampiri

dengan persetujuan Walikota Mojokerto.
8. Pengajuan SPM-LS Pembayaran Tambahan Penghasilan PNS Bulan
Desember 2019 dan bulan-bulan sebelumnya yang belum terbayarkan, dikirim
ke Bidang Perbendaharaan BPPKA Kota Mojokerto paling lambat tanggal
26 Desember 2019 Pukul 12.00 WIB.
9. Seluruh pengajuan SPM harus dilampiri dengan kelengkapan dokumen
administrasi sesuai ketentuan yang berlaku. Apabila sampai batas waktu yang
ditentukan pengajuan SPM tidak dilengkapi/dicukupi secara administratif,
maka pengajuan SPM akan dikembalikan ke SKPD.
10. Pengajuan SPM yang dikirimkan melewati batas waktu yang ditentukan
dan/atau tidak memenuhi ketentuan tersebut diatas akan ditolak dan
dikembalikan ke SKPD.
11. Sisa kas yang masih berada pada Kas Bendahara Pengeluaran baik tunai
maupun yang berada dalam rekening bank, harus disetorkan ke Rekening
Kas Umum Daerah Pemerintah Kota Mojokerto pada Bank Jatim Nomor
Rekening : 0161006044) paling lambat tanggal 30 Desember 2019, dan
saldo pada semua Rekening Bendahara Pengeluaran per tanggal
31 Desember 2019 adalah Rp 0,00 (NIHIL).
N. PELAKSANAAN TRANSAKSI NON TUNAI

1. Dalam rangka mewujudkan penyelenggaraan urusan di bidang pengelolaan
keuangan daerah yang tepat, cepat, aman, efisiensi, transparan dan
akuntabel serta mencegah terjadinya praktek tindak pidana korupsi, maka
perlu dilakukan pembaharuan sistem penerimaan dan pembayaran belanja
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah.
2. Salah satu upaya yang dilakukan adalah dengan pelaksanaan transaksi non
tunai atas penerimaan dan pembayaran belanja daerah.
3. Transaksi non tunai merupakan pemindahan sejumlah nilai uang sari satu
pihak ke pihak lain dengan menggunakan instrument berupa alat
pembayaran menggunakan kartu (APMK), Cek, Bilyet Giro, uang elektronik
atau sejenisnya.
4. Hal tersebut sejalan dengan amanah yang tertuang dalam :
a. Pasal 283 ayat (2) Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang
Pemerintahan Daerah;
b. Instruksi Presiden Republik Indonesia Nomor 10 Tahun 2016 tentang
Aksi Pencegahan dan Pemberantasan Korupsi Tahun 2016 dan Tahun
2017;
c. Surat Edaran Menteri Dalam Negeri tanggal 17 April 2017 Nomor :
910/186/SJ perihal Implementasi Transaksi Non Tunai pada Pemerintah
Kabupaten/Kota.
5. Pelaksanaan transaksi non tunai pada Pemerintah Daerah dilaksanakan
paling lambat tanggal 1 Januari 2018 yang meliputi seluruh transaksi :
a. Penerimaan Daerah yang dilakukan oleh bendahara penerimaan
b. Pengeluaran Daerah yang dilakukan oleh bendahara
pengeluaran/bendhara pengeluaran pembantu
6. Ketentuan lebih lanjut mengenai pelaksanaan transaksi non tunai diatur
dalam Peraturan Walikota Mojokerto, tersendiri.
Bab III : Perencanaan dan Penganggaran Keuangan Daerah
BAB III
PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN KEUANGAN DAERAH
Tahap Penganggaran merupakan salah satu tahapan yang paling krusial dalam
rangka pengelolaan keuangan daerah. Penganggaran juga merupakan proses awal
dari penatausahaan keuangan. Dalam tahap ini ada beberapa proses yang dilakukan
yaitu:
A. Proses Penyusunan RKA.
B. Proses Pembuatan Anggaran Kas.
C. Proses Penyusunan DPA.
D. Proses Pergeseran Anggaran.
E. Proses Perubahan Anggaran.
Penjelasan lebih lanjut berkaitan dengan proses penganggaran adalah sebagai

berikut :
A. PROSES PENYUSUNAN RKA

Dokumen Penganggaran yang pertama harus dibuat oleh SKPD adalah Rencana
Kerja dan Anggaran ( RKA ). RKA yang harus disusun terdiri dari:
1. Rencana Kerja dan Anggaran SKPD yang selanjutnya disingkat RKA – SKPD
adalah rencana pendapatan, rencana belanja tidak langsung dan rencana
belanja langsung menurut program dan kegiatan SKPD, yang terdiri dari RKA-
SKPD1, RKA-SKPD 2.1, RKA-SKPD 2.2.1 dan RKA-SKPD 2.2.
2. Rencana Kerja dan Anggaran PPKD yang selanjutnya disingkat RKA – PPKD
adalah rencana kerja dan anggaran Badan Pendapatan, Pengelolaan
Keuangan dan Aset selaku Bendahara Umum Daerah yang terdiri dari RKA-
PPKD1 (menampung Pendapatan yang berasal dari Dana Perimbangan dan
Pendapatan Hibah), RKA-PPKD 2.1 (menampung Belanja Tidak Langsung
yang terdiri dari: Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja Hibah, Belanja
Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja Bantuan Keuangan dan Belanja
Tidak Terduga), RKA-PPKD 3.1( Penerimaan Pembiayaan) dan RKA-PPKD
3.2 (Pengeluaran Pembiayaan Daerah).
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan III-1
I. Prinsip Penyusunan APBD Tahun 2019

Penyusunan APBD tahun anggaran 2018 harus didasarkan pada prinsip sebagai
berikut:
1. APBD disusun sesuai dengan kebutuhan penyelenggaraan urusan
Pemerintahan yang menjadi kewenangan daerah.
2. APBD harus disusun secara tertib taat pada peraturan perundang-undangan,
efisien, ekonomis, efektif bertanggung jawab dan memperhatikan rasa
keadilan, kepatutan dan menfaat untuk masyarakat.
3. APBD harus disusun secara tepat waktu sesuai tahapan dan jadwal yang
telah ditetapkan dalam peraturan perundang-undangan ;
4. Penyusunan APBD dilakukan secara transparan untuk memudahkan
masyarakat untuk mengetahui dan mendapatkan akses informasi seluas-
luasnya tentang APBD.
5. Penyusunan APBD harus melibatkan partisipasi masyarakat.
6. Substansi APBD tidak boleh bertentangan dengan kepentingan umum,
peraturan yang lebih tinggi dan peraturan daerah lainnya.
Sebelum memulai proses penganggaran diatas, harus ditetapkan terlebih dahulu
Pokok-pokok Kebijakan yang akan digunakan dalam penyusunan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah.
II. Pokok-Pokok Kebijakan dalam Penyusunan APBD Tahun 2019
Kebijakan Penyusunan APBD Tahun Anggaran 2019 adalah sebagaimana
tercantum dalam Permendagri Nomor 38 Tahun 2018 tentang Pedoman
Penyusunan APBD Tahun Anggaran 2019.
B. PROSES PEMBUATAN ANGGARAN KAS

Berdasarkan rancangan Anggaran Kas dari SKPD maka PPKD selaku BUD dapat
menyusun Anggaran Kas Pemerintah Daerah guna mengatur ketersediaan dana
yang cukup untuk mendanai pengeluaran - pengeluaran sesuai dengan rencana
penarikan dana yang tercantum dalam DPA-SKPD yang telah disahkan.
Anggaran Kas Pemerintah Daerah yang telah ditetapkan, akan menjadi dasar
bagi PPKD untuk menerbitkan Surat Penyediaan Dana (SPD) dalam rangka
manajemen kas.
III-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Yang harus diperhatikan dalam Penyusunan Anggaran Kas SKPD adalah:

1. SKPD membuat Anggaran Kas bersamaan dengan penyusunan RKA ;
2. Anggaran Kas dibuat dengan mengalokasikan anggaran per rekening untuk
satu tahun anggaran (dalam jangka waktu 12 bulan) ;
3. Anggaran Kas dibuat per bulan, namun demikian laporan yang dihasilkan
berupa Anggaran Kas bulanan dan triwulan ;
4. Anggaran Kas akan mempermudah pengalokasian dana pada saat
pembuatan Surat Penyediaan Dana (SPD) ;
5. Rincian rencana penggunaan dana pada SPD dapat langsung mengambil
data dari anggaran kas yang telah dibuat.
C. PROSES PENYUSUNAN DPA

Setelah RAPBD disetujui dan disahkan oleh DPRD, maka Perda APBD dan
Penjabaran APBD dapat dicetak dengan Aplikasi Keuangan dengan cara
melakukan Posting Data Anggaran ( sebelumnya, harus dipastikan bahwa RKA
sudah benar dan sudah sesuai dengan persetujuan DPRD ). Setelah proses
pengesahan APBD, maka PPKD harus mengesahkan DPA. Yang harus
diperhatikan dalam penyusunan DPA adalah :
1. Dalam Aplikasi Keuangan , Nomor DPA ditetapkan secara otomatis dengan
format : Kode Urusan, Kode Bidang, Kode Unit Organisasi, Kode Program,
Kode Kegiatan, Kode Akun dan Kode Kelompok.
2. Penetapan DPA dengan Aplikasi Keuangan hanya menambahkan tanggal
penetapan DPA saja (dilakukan oleh SKPKD).
3. DPA disusun dan ditetapkan per kegiatan.
4. Dalam Laporan DPA, jika Anggaran Kas seperti dijelaskan pada huruf B diatas
tidak diisi, maka Rencana Pencairan Dana yang dibagi per Triwulan tidak
akan dapat disajikan.
D. PROSES PERGESERAN ANGGARAN

1. Pergeseran anggaran antar unit organisasi, antar kegiatan, dan antar jenis
belanja serta pergeseran antar obyek belanja dalam jenis belanja dan antar
rincian obyek belanja diformulasikan dalam DPPA-SKPD.
2. Pergeseran antar rincian-rincian obyek belanja dalam rincian obyek belanja
berkenaan dapat dilakukan atas persetujuan PA atas dasar usulan dari PPTK
dan diberitahukan secara tertulis kepada PPKD.
3. Pergeseran antar rincian obyek belanja dalam obyek belanja berkenaan dapat
dilakukan atas persetujuan PPKD.
4. Pergeseran antar obyek belanja dalam jenis belanja berkenaan dilakukan atas
persetujuan Sekretaris Daerah.
5. Pergeseran anggaran sebagaimana dimaksud angka 2 dan 3 dilakukan
dengan cara mengubah peraturan kepala daerah tentang penjabaran APBD
sebagai dasar pelaksanaan, untuk selanjutnya dianggarkan dalam rancangan
peraturan daerah tentang perubahan APBD.
6. Pergeseran anggaran antar unit organisasi, antar kegiatan, dan antar jenis
belanja dapat dilakukan dengan cara merubah peraturan daerah tentang
APBD.
7. Anggaran yang mengalami perubahan baik berupa penambahan dan/atau
pengurangan akibat pergeseran, harus dijelaskan dalam kolom keterangan
peraturan kepala daerah tentang penjabaran perubahan APBD.
8. Ketentuan lebih lanjut mengenai pergeseran anggaran diatur tersendiri dalam

Peraturan Walikota.
Hal-hal yang perlu diperhatikan berkaitan dengan Pergeseran Anggaran adalah :

1. Proses Pergeseran Anggaran harus didasari dengan suatu dokumen yang
disyaratkan sesuai dengan Permendagri 13 Tahun 2006 dan perubahannya.
2. Proses penginputan Pergeseran Anggaran dengan Aplikas Keuangan hampir
sama dengan proses Penyusunan Anggaran (dengan mengedit data RKA),
kemudian dilakukan proses posting Pergeseran Anggaran.
E. PROSES PERUBAHAN ANGGARAN

I. Perubahan Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
1. Perubahan APBD memuat :
a. Program dan kegiatan yang mengalami perubahan ;
b. Program dan kegiatan yang baru ;
c. Hal-hal baik yang tidak berubah maupun yang mengalami perubahan
serta menjelaskan alasan terjadinya perubahan.
2. Untuk melakukan penambahan/pengurangan baik terhadap volume, satuan,
target pencapaian yang berakibat terhadap penambahan/pengurangan jumlah
anggaran program dan kegiatan untuk dianggarkan kembali dalam perubahan
APBD, cukup dengan melakukan penyesuaian dalam DPPA-SKPD atau tidak
perlu dengan menyusun RKA SKPD baru.
3. Untuk menampung program dan kegiatan yang baru dalam perubahan APBD,
harus diawali dengan penyusunan dokumen RKA-SKPD.
4. Untuk menampung kegiatan-kegiatan yang tidak dapat diselesaikan dalam
Tahun Anggaran sebelumnya dalam APBD/Perubahan APBD, tidak perlu
diawali dengan menyusun RKA-SKPD, tetapi langsung diperoleh dari DPA-L.
Kegiatan yang dapat di DPA-L kan memenuhi kriteria:
a. Pekerjaan yang telah ada ikatan perjanjian kontrak pada Tahun Anggaran
berkenaan ;dan
b. Keterlambatan penyelesaian pekerjaan diakibatkan bukan karena kelalaian
Pengguna Anggaran / Barang atau rekanan, namun karena akibat dari
force major.
DPA-L dimaksud dapat disahkan setelah terlebih dahulu dilakukan pengujian
terhadap:
1) Sisa DPA – SKPD yang belum diterbitkan SPD dan / atau belum
diterbitkan SP2D atas kegiatan yang bersangkutan ;
2) Sisa SPD yang belum diterbitkan SPP, SPM atau SP2D; atau SP2D yang
belum diuangkan.
5. Revisi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) / Dokumen Perubahan
Pelaksanaan Anggaran (DPPA) SKPD :
Pelaksanaan Perubahan APBD Tahun Anggaran 2019 diupayakan dilakukan

setelah penetapan Peraturan Daerah tentang Pertanggungjawaban
Pelaksanaan APBD Tahun Anggaran 2018. Persetujuan bersama Pimpinan
DPRD dan Walikota atas Rancangan Peraturan Daerah tentang Perubahan
APBD Tahun Anggaran 2019 ditetapkan paling lambat pada akhir bulan
September 2019.
Hal-hal yang perlu diperhatikan berkaitan dengan Perubahan Anggaran
adalah :
1. Proses penginputan Perubahan APBD hampir sama dengan proses
penyusunan APBD ( yaitu dengan mengedit data RKA ), hanya proses
posting data anggaran dan pembuatan DPPA saja yang berbeda ;
2. Dalam hal terjadi pengurangan anggaran belanja, pengurangan tersebut
hanya dapat dilakukan untuk anggaran-anggaran belanja yang masih
belum direalisasikan.
6. Revisi Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) / Dokumen Perubahan
Pelaksanaan Anggaran (DPPA) SKPD :
a. Hanya dapat dilakukan antar rincian-rincian obyek dalam rincian obyek
belanja yang sama ;
b Dilakukan dengan mengajukan surat yang disertai dengan penjelasan revisi
kepada Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (dalam hal ini Kepala BPPKA
Kota Mojokerto) ;
c Mendapatkan persetujuan dari Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (dalam
hal ini Kepala BPPKA Kota Mojokerto) ;
d Revisi DPA-SKPD harus dituangkan pada Perubahan APBD, sedangkan
revisi DPPA-SKPD harus dituangkan dalam Laporan Realisasi Anggaran
dan/atau Catatan Atas Laporan Keuangan.
II. Penyusunan RKA - SKPD, RKA - PPKD, dan Penyiapan RAPERDA Tentang
APBD
RKA-SKPD memuat rincian anggaran pendapatan, rincian anggaran
belanja tidak langsung SKPD (gaji pokok dan tunjangan pegawai, tambahan
penghasilan, khusus pada SKPD Sekretariat DPRD dianggarkan
juga Belanja Penunjang Operasional Pimpinan DPRD),
rincian anggaran Belanja Langsung menurut Program dan Kegiatan SKPD, serta
pembiayaan sebagai dasar penyusunan APBD.
RKA-PPKD adalah rencana kerja dan anggaran BPPKA selaku BUD.
RKA-PPKD memuat rincian pendapatan yang berasal dari dana perimbangan
dan pendapatan hibah, belanja tidak langsung terdiri dari Belanja Bunga, Belanja
Subsidi, Belanja Hibah, Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja
Bantuan Keuangan dan Belanja Tidak Terduga, rincian penerimaan pembiayaan
dan pengeluaran pembiayaan.
Untuk menyusun RAPBD, SKPD menyusun Rencana Kerja dan Anggaran
SKPD, sedangkan SKPKD selain menyusun RKA SKPD juga menyusun RKA
PPKD.
III. Proses dan Prosedur Penyusunan RKA-SKPD, RKA-PPKD dan Penyiapan

Raperda tentang APBD
Prosedur penyusunan RKA-SKPD, RKA-PPKD, dan penyiapan rancangan
peraturan daerah tentang APBD adalah sebagai berikut:
1. SKPD menerima Surat Edaran Walikota tentang Pedoman Penyusunan RKA-
SKPD. Berdasarkan surat edaran tersebut, SKPD menyusun RKA-SKPD
masing-masing.
2. SKPKD menyusun RKA-SKPD selaku SKPD dan RKA-PPKD selaku BUD.
3. SKPD menyusun Rincian Anggaran Pendapatan dengan menggunakan form
RKA-SKPD 1. Form RKA-SKPD 1 tersebut dipergunakan/disiapkan oleh
SKPD pemungut pendapatan.
4. SKPD menyusun Rincian Anggaran Belanja Tidak Langsung dengan
menggunakan form RKA-SKPD 2.1.
5. SKPD menyusun Rincian Anggaran Belanja Langsung masing-masing
kegiatan dengan menggunakan form RKA-SKPD 2.2.1 yang selanjutnya
digabung dalam Rekapitulasi Rincian Anggaran Belanja Langsung dengan
menggunakan form RKA-SKPD 2.2.
6. SKPKD selaku BUD menyusun rincian anggaran pendapatan yang berasal
dari dana perimbangan dan pendapatan hibah dengan menggunakan form
RKA-PPKD 1.
7. SKPKD selaku BUD menyusun rincian anggaran belanja bunga, belanja

subsidi, belanja hibah, belanja bantuan sosial, belanja bagi hasil, belanja
bantuan keuangan, dan belanja tidak terduga dalam form RKA-PPKD 2.1
8. SKPKD selaku BUD menyusun Rincian Penerimaan Pembiayaan Daerah
dengan menggunakan form RKA-PPKD 3.1
9. SKPKD selaku BUD menyusun Rincian Pengeluaran Pembiayaan Daerah
dengan menggunakan form RKA-SKPD 3.2
10. SKPD mengkompilasi dokumen RKA-SKPD 1, RKA-SKPD 2.1, RKA-SKPD
2.2, RKA-SPKD 3.1, dan RKA-SKPD 3.2 diatas ke dalam form RKA-SKPD.
11. RKA-SKPD (seluruh dokumen RKA-SKPD) tersebut selanjutnya diserahkan
kepada PPKD untuk bahan penyusunan Raperda APBD.
12. Sebelum dilakukan penyusunan Raperda APBD, PPKD menyerahkan RKA-
SKPD dan RKA-PPKD kepada TAPD untuk dilakukan pembahasan.
Pembahasan dilakukan untuk menelaah kesesuaian antara RKA-SKPD
dengan KUA, PPAS, prakiraan maju pada RKA tahun berjalan yang disetujui
tahun lalu, dan dokumen perencanaan lainnya, serta capaian kinerja,
indikator kinerja, standar analisa belanja (HSPK), standar harga (SHSB),
Standart Pelayanan Minimal (SPM), kelengkapan instrumen pengukuran
kinerja, serta sinkronisasi program dan kegiatan antar SKPD.
Apabila hasil pembahasan RKA-SKPD terdapat ketidaksesuaian, SKPD
melakukan penyempurnaan.
13. Dalam rangka peningkatan kualitas penyusunan dokumen perencanaan dan
penganggaran tahunan daerah, untuk menjaga konsistensi dan keterpaduan
antara perencanaan dan penganggaran agar menghasilkan APBD yang
berkualitas serta menjamin kepatuhan terhadap kaidah-kaidah perencanaan
dan penganggaran, kepala daerah harus menugaskan Aparat Pengawas
Intern Pemerintah (APIP) untuk melakukan Reviu atas dokumen
perencanaan dan penganggaran yaitu Reviu atas RKPD/Perubahan RKPD,
Renja SKPD/Perubahan Renja SKPD, KUA-PPAS/KUPA-PPAS Perubahan,
RKA-SKPD/RKA-SKPD Perubahan.
14. Tim Anggaran Pemerintah Daerah menyerahkan RKA-SKPD dan RKA-PPKD

yang telah sesuai dan/atau telah disempurnakan kepada PPKD sebagai
bahan penyusunan Raperda tentang APBD dan Peraturan Walikota tentang
penjabaran APBD.
15. Dengan data tambahan berupa laporan keuangan dan daftar pegawai, PPKD
melakukan kompilasi atas RKA-SKPD dan RKA PPKD menjadi Raperda
APBD beserta lampiran dan Nota Keuangan.
Rancangan peraturan daerah tentang APBD dilampiri dengan:
a. Ringkasan APBD;
b. Ringkasan APBD menurut urusan pemerintahan daerah dan organisasi;
c. Rincian APBD menurut urusan pemerintahan daerah, organisasi,
pendapatan, belanja dan pembiayaan;
d. Rekapitulasi belanja menurut urusan pemerintahan daerah, organisasi,
program dan kegiatan;
e. Rekapitulasi belanja daerah untuk keselarasan dan keterpaduan urusan
pemerintahan daerah dan fungsi dalam kerangka pengelolaan keuangan
negara;
f. Daftar jumlah pegawai per golongan dan per jabatan;
g. Daftar piutang daerah;
h. Daftar penyertaan modal (investasi) daerah;
i. Daftar perkiraan penambahan dan pengurangan aset tetap daerah;
j. Daftar perkiraan penambahan dan pengurangan aset lain-lain;
k. Daftar kegiatan-kegiatan tahun anggaran sebelumnya yang belum
diselesaikan dan dianggarkan kembali dalam tahun anggaran ini;
l. Daftar dana cadangan daerah; dan
m. Daftar pinjaman daerah.
16. PPKD menyerahkan Raperda APBD beserta lampiran dan Nota Keuangan
kepada Sekretaris Daerah.
17. Sekretaris Daerah menyerahkan Raperda APBD beserta lampiran dan Nota
Keuangan kepada Walikota. Sebelum Raperda tentang APBD beserta
lampirannya diserahkan kepada DPRD.
18. Penyebarluasan Raperda tentang APBD dilaksanakan oleh Sekretaris
Daerah selaku koordinator pengelolaan keuangan daerah, sesuai ketentuan
yang berlaku
IV. Proses dan Prosedur Penetapan APBD
Penetapan APBD adalah merupakan proses penetapan rencana keuangan
tahunan pemerintahan daerah yang dibahas dan disetujui bersama oleh
pemerintah daerah dan DPRD serta ditetapkan dengan peraturan daerah.
Disamping menyusun dan menetapkan Perda tentang APBD, juga ditetapkan
Peraturan Kepala Daerah tentang penjabaran APBD.
APBD tersebut sebelum efektif ditetapkan sebagai Perda terlebih dahulu melalui
proses evaluasi oleh Gubernur.
Prosedur penetapan APBD adalah sebagai berikut:
1. Walikota menyerahkan Raperda APBD beserta lampiran dan Nota Keuangan
kepada DPRD paling lambat minggu pertama bulan Oktober tahun sebelum
tahun anggaran yang direncanakan mendapat persetujuan bersama.
2. DPRD bersama Pemerintah Daerah membahas Raperda APBD beserta
lampiran dan Nota Keuangan yang ditekankan pada kesesuaian rancangan
APBD dengan KUA dan PPAS.
3. Penetapan agenda pembahasan rancangan peraturan daerah tentang APBD
untuk mendapatkan persetujuan bersama disesuaikan dengan tata tertib DPRD.
4. Hasil pembahasan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dituangkan dalam
dokumen persetujuan bersama antara Kepala Daerah dan DPRD
5. Persetujuan bersama antara Kepala Daerah dan DPRD terhadap rancangan
peraturan daerah tentang APBD ditandatangani oleh Kepala Daerah dan
Pimpinan DPRD paling lama 1 (satu) bulan sebelum tahun anggaran berakhir.
6. Berdasarkan Persetujuan Bersama Raperda APBD dan RKA-SKPD, PPKD
menyiapkan Rancangan Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD.
Lampiran Rancangan Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD:
a. Ringkasan penjabaran APBD

b. Penjabaran APBD menurut urusan pemerintah daerah, organisasi, program,
kegiatan, kelompok, jenis, objek, rincian objek pendapatan, belanja, dan
pembiayaan.
7. PPKD menyerahkan Rancangan Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD
kepada Walikota.
8. Walikota menyerahkan Raperda APBD beserta lampiran dan Rancangan
Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD kepada Gubernur paling lambat
3 hari kerja setelah disetujui bersama DPRD untuk dievaluasi.
Penyampaian Raperda dan Rancangan peraturan Walikota disertai dengan:
a. RKPD tahun perencanaan anggaran ;
b. Persetujuan bersama pemerintah daerah dan DPRD terhadap Raperda
APBD;
c. KUA dan PPAS yang disepakati oleh Walikota dan pimpinan DPRD;
d. Risalah sidang pembahasan terhadap Raperda APBD; dan
e. Nota Keuangan dan pidato Walikota perihal penyampaian pengantar nota
keuangan pada sidang DPRD.
9. Gubernur mengevaluasi Raperda APBD beserta lampiran dan Rancangan
Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD bertujuan untuk tercapainya
keserasian antara kebijakan daerah dan kebijakan nasional, keserasian antara
kepentingan publik dan kepentingan aparatur serta untuk meneliti sejauh
mana APBD tidak bertentangan dengan kepentingan umum, peraturan yang
lebih tinggi dan/atau peraturan daerah lainnya.
Hasil evaluasi dituangkan dalam Keputusan Gubernur dan disampaikan
kepada Walikota paling lama 15 (lima belas) hari kerja terhitung sejak
diterimanya rancangan dimaksud.
10. Walikota menetapkan Raperda APBD beserta lampiran dan Rancangan
Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD menjadi Perda APBD dan
Peraturan Walikota tentang Penjabaran APBD selambat-lambatnya 31
Desember tahun anggaran sebelumnya.
11. Jika dari proses evaluasi ternyata Raperda APBD tidak sesuai dengan
kepentingan umum atau bertentangan dengan peraturan yang lebih tinggi,
Walikota bersama DPRD (Panitia Anggaran) harus melakukan
penyempurnaan dan menyampaikan kepada Gubernur selambat-lambatnya 7
(tujuh) hari setelah ditetapkan. Apabila hasil evaluasi tidak dilanjuti oleh
Walikota dengan tetap menetapkan rancangan perda APBD dan rancangan
peraturan Walikota tentang penjabaran APBD, Gubernur membatalkan Perda
dan Peraturan Walikota sekaligus menyatakan berlakunya pagu APBD tahun
sebelumnya yang dituangkan dalam peraturan gubernur.
Bab IV : Pelaksanaan dan Penatausahaan Pendapatan Daerah
BAB IV
PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN PENDAPATAN DAERAH
A. BENDAHARA PENERIMAAN SKPD

1. Penatausahaan Penerimaan Pendapatan
a. Bendahara penerimaan SKPD menerima pembayaran sejumlah uang yang
tertera pada Surat Ketetapan Pajak (SKP) daerah dan/atau Surat
Ketetapan Retribusi (SKR) dan/atau dokumen lain yang dipersamakan
dengan SKP/SKR dari wajib pajak dan/atau wajib retribusi dan/atau pihak
ketiga yang berada dalam pengurusannya.
b. Bendahara penerimaan SKPD mempunyai kewajiban untuk melakukan
pemeriksaaan kesesuaian antara jumlah uang dengan jumlah yang telah
ditetapkan.
c. Bendahara penerimaan SKPD kemudian membuat Surat Tanda Bukti
Pembayaran/bukti lain yang sah untuk diberikan kepada wajib pajak/wajib
retribusi.
d. Setiap penerimaan yang diterima oleh bendahara penerimaan SKPD harus
disetor ke rekening kas umum daerah paling lambat 1 (satu) hari kerja
berikutnya dengan menggunakan formulir Surat Tanda Setoran (STS).
e. Format dokumen Surat Ketetapan Pajak (SKP) daerah, Surat Ketetapan
Retribusi (SKR) dan Surat Tanda Setoran (STS) dibuat sesuai dengan
ketentuan peraturan perundangan yang berlaku.
2. Pembukuan Penerimaan Pendapatan
a. Pembukuan pendapatan oleh bendahara penerimaan menggunakan
Buku Penerimaan dan Penyetoran Bendahara Penerimaan.
b. Dalam melakukan pembukuan tersebut, bendahara penerimaan
menggunakan dokumen-dokumen tertentu sebagai dasar pencatatan
antara lain:
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan IV-1
1) Surat Tanda Bukti Pembayaran

2) Nota Kredit
3) Bukti Penerimaan Yang Sah, dan
4) Surat Tanda Setoran
c. Daftar STS yang dibuat oleh bendahara penerimaan didokumentasikan
dalam Register STS.
d. Prosedur pembukuan dapat dikembangkan dalam 3 (tiga) prosedur, antara
lain:
1) Pembukuan atas pendapatan yang dibayar tunai.
2) Pembukuan atas pendapatan yang dibayar melalui rekening bendahara
penerimaan.
3) Pembukuan atas pendapatan yang dibayar melalui Kas Umum Daerah.
e. Tata cara pembukuan atas ketiga prosedur tersebut sebagai berikut :

BUKU PENERIMAAN DAN PENYETORAN
BENDAHARA PENERIMAAN
SKPD : ............
Periode : ............
Penerimaan Penyetoran
No. No.Buk Cara Kode Ket.
Tgl. Uraian Jumlah Tgl. No.STS Jumlah
ti Pembayaran Rekening
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jumlah Penerimaan : .................

Jumlah yang disetorkan : .................
Saldo Kas di Bendahara Penerimaan : .................
Terdiri atas:
a. Tunai sebesar .................
b. Bank sebesar .................
c. Lainnya ...........................
IV-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Mengetahui/Menyetujui: ........., tanggal ...............

Pengguna Anggaran Bendahara Penerimaan
(Tanda Tangan) (Tanda Tangan)
(Nama Jelas) (Nama Jelas)

NIP. NIP.
Cara Pengisian:
1. Judul diisi dengan nama Kota Mojokerto, nama SKPD yang bersangkutan dan
Periode
2. Kolom 1 diisi dengan nomor urut
3. Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan
4. Kolom 3 diisi dengan nomor bukti penerimaan
5. Kolom 4 diisi dengan cara pembayaran: melalui kas bendahara penerimaan, bank,
atau melalui kas umum daerah
6. Kolom 5 diisi dengan detail kode rekening pendapatan asli daerah
7. Kolom 6 diisi dengan uraian pendapatan sesuai dengan kode rekening
8. Kolom 7 diisi dengan jumlah pendapatan asli daerah
9. Kolom 8 diisi dengan tanggal penyetoran
10. Kolom 9 diisi dengan Nomor STS
11. Kolom 10 diisi dengan jumlah uang yang disetor
12. Kolom 11 diisi dengan Keterangan jika diperlukan
13. Jumlah penerimaan diisi dengan total jumlah pendapatan selama 1 bulan*
14. Jumlah disetorkan adalah jumlah total penyetoran pendapatan selama 1 bulan*
15. Saldo Kas di Bendahara Penerimaan diisi dengan sisa kas yang masih di pegang
oleh bendahara penerimaan baik dalam bentuk kas tunai, simpanan di bank,
ataupunlainnya*
16. Kolom tanda tangan ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan dan Pengguna
Anggaran disertai nama jelas*
* Diisi hanya pada saat penutupan di akhir bulan untuk keperluan penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan

REGISTER STS
SKPD ...........
TAHUN ANGGARAN
Bendahara Penerimaan : ............
No. No. STS Tanggal Kode Rekening Uraian Jumlah Penyetor Ket.
1 2 3 4 5 6 7 8
Mengetahui/Menyetujui: ........., tanggal ...............


NIP. NIP.
Cara Pengisian:
1. Judul diisi dengan nama Kota Mojokerto, nama SKPD yang bersangkutan, tahun
anggaran dan Nama Bendahara Penerimaan
3. Kolom 2 diisi dengan nomor STS
4. Kolom 3 diisi dengan tanggal STS
5. Kolom 4 diisi Kode Rekening pendapatan yang disetorkan ke rekening Kas Umum
Daerah. Dalam satu STS bisa terdiri dari beberapa pendapatan.
6. Kolom 5 diisi dengan uraian pendapatan
7. Kolom 6 diisi dengan jumlah pendapatan yang disetorkan
8. Kolom 7 diisi dengan nama penyetor
9. Kolom 8 diisi dengan Keterangan jika diperlukan
10. Kolom tanda tangan ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan dan Pengguna
Anggaran disertai nama jelas*
* Diisi hanya pada saat penutupan di akhir bulan untuk keperluan penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan
f. Pembukuan atas Pendapatan Secara Tunai

1) Proses pencatatan yang dilakukan dimulai dari saat bendahara
penerimaan menerima pembayaran tunai dari wajib pajak atau wajib
retribusi.
2) Apabila pembayaran menggunakan cek/giro, maka pencatatan
dilakukan ketika cek tersebut diuangkan bukan pada saat cek tersebut
diterima. Selanjutnya pencatatan dilakukan pada saat bendahara
penerimaan menyetorkan pendapatan yang diterimanya ke rekening
kas umum daerah.
3) Pencatatan dilakukan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran
Bendahara Penerimaan pada saat penerimaan dan pada saat
penyetoran.
4) Langkah-langkah pembukuan pada saat penerimaan tunai adalah
sebagai berikut:
a) Berdasarkan Bukti Penerimaan/Bukti Lain Yang Sah, bendahara
penerimaan mengisi Buku Penerimaan dan Penyetoran pada
bagian penerimaan kolom tanggal dan kolom nomor bukti. Setelah
itu bendahara penerimaan mengisi kolom cara pembayaran dengan
pembayaran tunai.
b) Kemudian bendahara penerimaan mengidentifikasi jenis dan kode
rekening pendapatan. Lalu bendahara penerimaan mengisi kolom
kode rekening.
c) Bendahara penerimaan mencatat nilai transaksi pada kolom jumlah.
5) Langkah-langkah pembukuan pada saat penyetoran adalah sebagai
berikut:
a) Bendahara penerimaan membuat STS dan melakukan penyetoran
pendapatan yang diterimanya ke rekening kas umum daerah.
b) Bendahara penerimaan mencatat penyetoran ke kas umum daerah
pada buku penerimaan dan penyetoran bendahara penerimaan
pada bagian penyetoran kolom Tanggal, No. STS dan Jumlah
Penyetoran.
6) Selain pembukuan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran Bendahara
Penerimaan, bendahara penerimaan mengisi register STS.
7) Batasan penerimaan yang dapat dibayar secara tunai berpedoman
pada Peraturan Walikota tentang Transaksi Non Tunai.
8) Berikut adalah bagian alir yang menggambarkan proses Pembukuan
Penerimaan dan Penyetoran atas Penerimaan Secara Tunai.
Bagan alir yang menggambarkan proses Pembukuan Penerimaan dan

Penyetoran atas Penerimaan Secara Tunai.
A.1. Pencatatan Penerimaan Tunai

Uraian Bendahara Penerimaan
Proses Penerimaan
Tunai
1. Bendahara penerimaan Surat Tanda Bukti

menyiapkan Surat Tanda Pembayaran/Bukti
Bukti Pembayaran/Bukti Lain Lain Yang Sah
Yang Sah
2. Berdasarkan Dokumen Bukti

Pembayaran/ Bukti Lain Melakukan Pengisian
Yang Sah Tersebut, buku penerimaan dan
Bendahara Penerimaan penyetoran bendahara
penerimaan
melakukan Pengisian Buku
Penerimaan dan Penyetoran
Bendahara Penerimaan pada
bagian penerimaan. Kolom
yang diisi ialah no. bukti,
tanggal transaksi, cara
pembayaran, kode rekening,
uraian dan jumlah.
3. Hasil dari penatausahaan ini

adalah buku penerimaan dan Buku Penerimaan
penyetoran Bendahara dan Penyetoran
Bendahara
Penerimaan yang sudah
Penerimaan
terupdate
A.2. Pencatatan atas Penyetoran Penerimaan Tunai

Proses Penyetoran
penerimaan tunai ke
kas umum daerah
1. Bendahara penerimaan
menyiapkan bukti surat tanda Surat Tanda
setoran ke rekening kas Setoran
umum daerah.
2. Berdasarkan STS tersebut,

Bendahara Penerimaan Melakukan
mengisi Buku Penerimaan dan Pengisian Buku
Penyetoran Bendahara Penerimaan dan
Penyetoran
Penerimaan pada bagian
Penyetoran Kolom Tanggal,
No. STS dan Jumlah
Penyetoran
3. Kemudian Bendahara
Penerimaan mengisi register Melakukan Pengisian
register STS
STS
4. Hasil dari penatausahaan ini

Register STS
adalah Buku Penerimaan dan
Penyetoran Bendahara Buku Penerimaan
Penerimaan dan register STS dan Penyetoran
yang sudah ter update Bendahara
Penerimaan
g. Pembukuan atas Pendapatan Melalui Rekening Bank Bendahara

Penerimaan
1) Wajib pajak/wajib retribusi dapat melakukan pembayaran melalui
rekening bendahara penerimaan. Dalam kondisi tersebut, pencatatan
dilakukan saat bendahara penerimaan menerima informasi dari bank
mengenai adanya penerimaan pendapatan pada rekening bendahara
penerimaan hingga penyetorannya.
Bendahara Penerimaan pada saat penerimaan dan pada saat
penyetoran.
3) Langkah-langkah dalam membukukan penerimaan yang diterima di
rekening bank bendahara penerimaan adalah sebagai berikut:
a) Bendahara penerimaan menerima pemberitahuan dari bank
(pemberitahuan tergantung dari mekanisme yang digunakan)
mengenai adanya penerimaan di rekening bendahara penerimaan.
b) Berdasarkan info tersebut dan info pembayaran dari wajib
pajak/retribusi (bisa berupa slip setoran atau bukti lain yang sah),
bendahara penerimaan melakukan verifikasi dan rekonsiliasi atas
penerimaan tersebut.
c) Setelah melakukan verifikasi dan mengetahui asal penerimaan,
bendahara penerimaan mencatat penerimaan di Buku Penerimaan
dan Penyetoran pada bagian penerimaan kolom no. Bukti, kolom
tanggal dan kolom cara pembayaran. Pada kolom cara pembayaran
diisi dengan pembayaran melalui rekening bendahara penerimaan.
d) Kemudian bendahara penerimaan mengisi kolom kode rekening
sesuai dengan jenis pendapatan yang diterima. Setelah itu
bendahara mengisi kolom jumlah sesuai dengan jumlah penerimaan
yang didapat.
4) Langkah-langkah dalam membukukan penyetoran ke rekening kas
umum daerah atas penerimaan pendapatan melalui rekening bank
bendahara penerimaan adalah sebagai berikut:
a) Bendahara penerimaan membuat STS dan melakukan penyetoran

pendapatan yang diterimanya dengan cara transfer melalui rekening
bank bendahara penerimaan ke rekening kas umum daerah.
b) Bendahara penerimaan mencatat penyetoran ke kas umum daerah
pada buku penerimaan dan penyetoran bendahara penerimaan
pada bagian penyetoran pada kolom Tanggal, No. STS dan Jumlah
Penyetoran.
5) Selain pembukuan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran Bendahara
Penerimaan, bendahara penerimaan mengisi register STS.
h. Pembukuan atas Pendapatan Melalui Rekening Kas Umum Daerah
1) Wajib pajak/wajib retribusi dapat melakukan pembayaran secara
langsung melalui rekening kas umum daerah. Pencatatan dilakukan saat
bendahara penerimaan menerima informasi BUD mengenai adanya
penerimaan pendapatan pada rekening kas umum daerah.
Bendahara Penerimaan.
3) Langkah-langkah dalam membukukan penerimaan yang diterima langsung
di rekening bank Kas Umum Daerah adalah sebagai berikut:
a) Bendahara penerimaan menerima slip setoran/bukti lain yang
sah dari wajib pajak/retribusi atas pembayaran yang mereka
lakukan ke kas umum daerah.
b) Berdasarkan slip setoran/bukti lainnya, bendahara penerimaan
mencatat penerimaan pada Buku Penerimaan dan Penyetoran
pada bagian penerimaan.
c) Lalu berdasarkan slip setoran/bukti lainnya, bendahara penerimaan
juga mencatat penyetoran pada Buku Penerimaan dan Penyetoran
pada bagian penyetoran.
Berikut adalah bagan alir yang menggambarkan proses Pembukuan
Penerimaan dan Penyetoran Pendapatan melalui rekening kas umum
daerah.
C. Penerimaan di Rekening Kas Umum Daerah

Proses Penerimaan
di kas umum
daerah
1. Bendahara Penerimaan
menerima slip setoran/bukti lain Slip Setoran/Bukti
yang sah dari penyetoran Lain yang sah
melalui rekening kas umum
daerah
2. Berdasarkan slip setoran/bukti

lain yang sah Bendahara Melakukan Pengisian
Penerimaan mencatat Buku Penerimaan
penerimaan di Rekening kas dan Penyetoran pada
umum daerah itu pada Buku sisi Penerimaan
pada bagian Penerimaan
3. Berdasarkan slip setoran/bukti

lain yang sah ini juga Bendahara Melakukan Pengisian
Penerimaan mencatat Buku Penerimaan dan
penyetoran ke Rekening kas Penyetoran pada sisi
umum daerah itu pada Buku Penyetoran
pada bagian Penyetoran
4. Hasil akhir dari proses ini adalah

Buku Penerimaan dan
Penyetoran yang sudah Buku
terupdate Penerimaan dan
Penyetoran
3. Pertanggungjawaban dan Penyampaian Bendahara Penerimaan SKPD

a. Pertanggungjawaban Administratif
1) Bendahara penerimaan SKPD wajib mempertanggung-
jawabkan pengelolaan uang yang menjadi tanggungjawabnya secara
administratif kepada Pengguna Anggaran melalui PPK- SKPD
paling lambat pada tanggal 10 bulan berikutnya.
2) Laporan pertanggungjawaban (LPJ) bendahara penerimaan
merupakan penggabungan dengan LPJ bendahara penerimaan
pembantu dan memuat informasi tentang rekapitulasi penerimaan,
penyetoran dan saldo kas yang ada di bendahara. LPJ tersebut
dilampiri dengan:
a) Buku Penerimaan dan Penyetoran yang telah ditutup pada akhir
bulan berkenaan ;
b) Register STS ;
c) Bukti penerimaan yang sah dan lengkap ;
d) Pertanggungjawaban bendahara penerimaan pembantu .
4) Langkah-langkah penyusunan dan penyampaian pertang-
gungjawaban bendahara penerimaan SKPD adalah sebagai berikut:
a) Bendahara penerimaan menerima pertanggungjawaban yang
dibuat oleh bendahara penerimaan pembantu paling lambat tanggal
5 bulan berikutnya.
b) Bendahara penerimaan melakukan verifikasi, evaluasi dan
analisis kebenaran pertanggungjawaban yang disampaikan oleh
bendahara penerimaan pembantu.
c) Bendahara penerimaan menggunakan data pertanggung-jawaban
bendahara penerimaan pembantu yang telah diverifikasi dalam
proses pembuatan laporan pertanggung-jawaban bendahara
penerimaan yang merupakan gabungan dengan laporan
pertanggungjawaban bendahara pembantu.
d) Bendahara penerimaan memberikan Laporan Pertanggung
jawaban kepada PA/KPA melalui PPK SKPD.
e) Atas Pertanggungjawaban yang disampaikan oleh bendahara

penerimaan, maka PPK SKPD akan melakukan verifikasi
kebenaran terhadap Laporan Pertanggungjawaban tersebut.
f) Apabila disetujui, maka Pengguna Anggaran akan
menandatangani Laporan Pertanggungjawaban (administratif)
sebagai bentuk pengesahan.
5) Pertanggungjawaban administratif pada bulan terakhir tahun
anggaran disampaikan paling lambat hari kerja terakhir bulan tersebut.
Format dokumen pertanggungjawaban adalah sebagai berikut :
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN ADMINISTRATIF

SKPD :
PERIODE :
A. Penerimaan Rp. ..............

1.Tunai melalui bendahara
penerimaan. Rp. .............
penerimaan pembantu Rp. .............
3.Melalui ke rekening
bendahara penerimaan Rp. .............
4.Melalui ke rekening kas
umum daerah Rp. .............
B.Jumlah penerimaan yang harus

disetorkan (A1+A2+A3) Rp. ..............
C. Jumlah penyetoran Rp. ..............
D. Saldo Kas di Bendahara Rp. ..............

1. Bendahara Penerimaan Rp. .............
Pembantu ...... Rp. .............
Pembantu ...... Rp. .............
(Apabila lebih dari 1 (satu)
Bendahara Penerimaan Pembantu
4. dst ...... Rp. .............
Menyetujui: ........., tanggal .........


NIP. NIP.
b. Pertanggungjawaban Fungsional
1) Bendahara penerimaan SKPD juga menyampaikan pertanggung-
jawaban secara fungsional kepada PPKD paling lambat pada
tanggal 10 bulan berikutnya, menggunakan format LPJ
yang sama dengan pertanggungjawaban administratif. LPJ
fungsional ini dilampiri dengan:
a) Buku Penerimaan dan Penyetoran yang telah ditutup pada
akhir bulan berkenaan
b) Register STS
c) Pertanggungjawaban bendahara penerimaan pembantu
2) Langkah-langkah penyusunan dan penyampaian pertanggung-

jawaban bendahara penerimaan SKPD adalah sebagai berikut:
a) Bendahara penerimaan menerima pertanggung-jawaban yang
dibuat oleh bendahara penerimaan pembantu paling lambat
tanggal 5 bulan berikutnya.
b) Bendahara penerimaan melakukan verifikasi, evaluasi dan
analisis kebenaran pertanggungjawaban yang disampaikan oleh
bendahara penerimaan pembantu.
c) Bendahara penerimaan menggunakan data pertanggung-
jawaban bendahara penerimaan pembantu yang telah diverifikasi
dalam proses pembuatan laporan pertanggung-jawaban
bendahara penerimaan yang merupakan gabungan dengan
laporan pertanggungjawaban bendahara pembantu.
d) Bendahara dapat menyempurnakan laporannya apabila
terdapat masukan dari PPK SKPD ketika melakukan
verifikasi atas pertanggungjawaban administratif.
e) Bendahara penerimaan menyerahkan 1 (satu) lembar

laporan pertanggungjawaban kepada PPKD sebagai
bentuk pertanggungjawaban fungsional paling lambat tanggal
10 bulan berikutnya.
f) PPKD kemudian melakukan verifikasi, evaluasi dan analisis
dalam rangka rekonsiliasi pendapatan.
3) Pertanggungjawaban fungsional pada bulan terakhir tahun
anggaran disampaikan paling lambat hari kerja terakhir bulan
tersebut.
LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN FUNGSIONAL
SKPD :
PERIODE :
A. Penerimaan Rp. ..............
penerimaan. Rp. .............
penerimaan pembantu Rp. .............
3.Melalui ke rekening
bendahara penerimaan Rp. .............
4.Melalui ke rekening kas
umum daerah Rp. .............
B.Jumlah penerimaan yang harus
disetorkan (A1+A2+A3) Rp. ..............
C. Jumlah penyetoran Rp. ..............
D. Saldo Kas di Bendahara Rp. ..............
1. Bendahara Penerimaan Rp. .............
Pembantu ...... Rp. .............
Pembantu ...... Rp. .............
4. dst ...... Rp. .............
Menyetujui: ........., tanggal .........


NIP. NIP.
3. Penyampaian Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan

Bendahara
Pengguna Bendahara
Uraian PPKD PPK SKPD Penerimaan
Anggaran Penerimaan
Pembantu
1. Berdasarkan
Pertanggungja
Pertanggung waban
jawaban bendahara Bendahara
penerimaan Penerimaan
pembantu, Buku Pembantu
Penerimaan dan
Penyetoran yang
telah ditutup pada
akhir bulan serta Bukti-bukti yang
Register STS, sah
bendahara Register STS
penerimaan
membuat Buku Penerimaan
dan Penyetoran
Pertanggung Bendahara
jawaban Bendahara Penerimaan
Penerimaan
2.Bendahara
penerimaan
menyerahkan Pertanggun Pertanggun
Pertanggung gjawaban gjawaban
Bendahara Bendahara
jawaban bendahara Penerimaan Penerimaan
penerimaan ke
Pengguna Anggaran
melalui PPK SKPD.
3. PPK SKPD
Apakah
melakukan verifikasi disetujui?
atas Pertang- Tidak
gungjawaban yang
di-sampaikan dan
kemudian
memberikan kpd Ya
Peng-guna Anggaran
untuk diotorisasi Pertanggun Pertanggungja
gjawaban waban
4. Bendahara Bendahara Bendahara
Penerimaan Pertanggungj Penerimaan Penerimaan
menyerahkan awaban
Bendahara
pertang-gungjawban
Penerimaan
fungsional kpd PPKD
4. Pertanggungjawaban dan Penyampaian Bendahara Penerimaan Pembantu

SKPD
a. Bendahara penerimaan pembantu SKPD menyampaikan
pertanggungjawaban kepada bendahara penerimaan paling lambat
pada tanggal 5 bulan berikutnya.
b. Pertanggungjawaban ini berupa Buku Penerimaan dan Penyetoran yang
telah dilakukan penutupan pada akhir bulan, dilampiri dengan :
1) Register STS ;
2) Bukti penerimaan yang sah dan lengkap ;
c. Pertanggungjawaban Bendahara penerimaan pembantu pada bulan
terakhir tahun anggaran disampaikan paling lambat 5 hari kerja sebelum
hari kerja terakhir bulan tersebut.
d. Langkah-langkah dalam membuat dan menyampaikan pertanggung-
jawaban bendahara penerimaan pembantu adalah sebagai berikut:
1) Bendahara penerimaan pembantu melakukan penutupan Buku
Penerimaan dan Penyetoran, melakukan perhitungan total penerimaan,
total penyetoran dan sisa kas yang dipegang olehnya.
2) Bendahara penerimaan pembantu menyiapkan register STS dan bukti-
bukti penerimaan yang sah dan lengkap.
3) Bendahara penerimaan pembantu menyampaikan Buku Penerimaan
dan Penyetoran yang telah dilakukan penutupan dilampiri dengan
Register STS dan bukti penerimaan yang sah dan lengkap kepada
bendahara penerimaan SKPD, paling lambat tanggal 5 bulan
berikutnya.
B. BENDAHARA PENERIMAAN SKPKD

1. Penatausahaan Penerimaan SKPKD
a. Penerimaan yang dikelola SKPKD dapat berupa pendapatan
dana perimbangan, pendapatan lain-lain yang sah, dan penerimaan
pembiayaan. Penerimaan-penerimaan tersebut diterima secara langsung
di Kas Umum Daerah.
b. Berdasarkan penerimaan tersebut, Bank membuat Nota Kredit yang memuat

informasi tentang penerimaan tersebut, baik berupa informasi pengiriman,
jumlah rupiah maupun kode rekening yang terkait.
c.. Bendahara penerimaan SKPKD wajib mendapatkan nota kredit tersebut
melalui mekanisme yang telah ditetapkan.
2. Pembukuan Penerimaan SKPKD

a. Pembukuan Pendapatan oleh bendahara penerimaan SKPKD
menggunakan Buku Penerimaan Pendapatan SKPKD.
b. Dalam melakukan pembukuan tersebut, bendahara penerimaan
SKPKD menggunakan dokumen-dokumen tertentu sebagai dasar
pencatatan, antara lain:
1) Nota Kredit
2) Bukti Penerimaan Lainnya Yang Sah
c. Pembukuan Pendapatan SKPKD dimulai dari saat bendahara penerimaan
SKPKD menerima informasi dari BUD/Kuasa BUD mengenai
adanya penerimaan di rekening kas umum daerah. Langkah-langkah
pencatatannya adalah sebagai berikut:
1) Berdasarkan Nota kredit atau Bukti Penerimaan Lain yang sah,
bendahara penerimaan SKPKD Buku Penerimaan SKPKD pada
bagian penerimaan kolom tanggal dan kolom nomor bukti.
2) Kemudian bendahara penerimaan SKPKD mengidentifikasi jenis dan
kode rekening pendapatan.
3) Bendahara penerimaan SKPKD mencatat nilai transaksi pada
kolom jumlah.
d. Berikut adalah format Buku Penerimaan SKPKD dan bagan alir yang
menggambarkan proses Pembukuan Penerimaan pendapatan SKPKD.

BUKU PENERIMAAN PPKD
BENDAHARA PENERIMAAN SKPKD
Kode Bukti
Nomor Tanggal Kode Rekening Uraian Jumlah Keterangan
Kredit Lain
1 2 3 4 5 6 7 8
Jumlah bulan ini

Jumlah s/d bulan lalu
Jumlah Akhir
Menyetujui: ....., tanggal ..........

PPKD Bendahara Penerimaan SKPKD

NIP. NIP.
Cara Pengisian:
1. Judul diisi dengan nama Kota Mojokerto
3. Kolom 2 diisi dengan tanggal penerimaan
4. Kolom 3 diisi dengan nomor nota kredit penerimaan
5. Kolom 4 diisi dengan nomor bukti lain apa bila tidak menggunakan nota kredit
6. Kolom 5 diisi dengan kode rekening pendapatan
7. Kolom 6 diisi dengan uraian pendapatan
8. Kolom 7 diisi dengan jumlah pendapatan
9. Kolom 8 diisi dengan keterangan jika diperlukan
10. Jumlah bulan ini adalah total penerimaan selama satu bulan*
11. Jumlah sampai dengan bulan lalu adalah saldo pendapatan sampai dengan bulan lalu*
12. Jumlah akhir adalah jumlah antara jumlah bulan ini ditambah jumlah sampai dengan bulan lalu*
13. Kolom tanda tangan ditandatangani oleh Bendahara Penerimaan SKPKD dan PPKD disertai nama
jelas*
* Diisi hanya pada saat penutupan diakhir bulan untuk keperluan penyusunan Laporan
Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan SKPKD.
1. Pembukuan Penerimaan SKPKD

Uraian Bendahara Penerimaan SKPKD
Proses Penerimaan di
kas umum daerah yang
telah diatur dalam
PerKDH mengenai
system dan prosedur
pengelolaan keuangan
daerah
1. Bendahara penerimaan Nota Kredit/Bukti Lain

SKPKD menerima Nota yang sah
Kredit/bukti lain yang sah dari
penyetoran melalui rekening
kas daerah.
2. Berdasarkan Nota Kredit/bukti Melakukan Pengisian

lain yang sah Bendahara Buku Penerimaan
Penerimaan SKPKD mencatat SKPKD
penerimaan di Rekening kas
umum daerah itu pada Buku
Penerimaan SKPKD
3. Hasil akhir dari proses ini Buku Penerimaan

adalah Buku Pendapatan SKPKD
SKPKD
3. Pertanggungjawaban dan Penyampaianya

a. Bendahara penerimaan SKPKD mempertanggungjawabkan pengelolaan
uang yang menjadi tanggungjawabnya kepada PPKD paling lambat
b. Pertanggungjawaban tersebut berupa Buku Penerimaan SKPKD yang
telah dilakukan penutupan pada akhir bulan, dilampiri dengan bukti-bukti
pendukung yang sah dan lengkap.
c. Langkah-langkah penyusunan dan penyampaian pertanggungjawaban
bendahara penerimaan SKPKD adalah sebagai berikut:
1) Bendahara penerimaan SKPKD melakukan penutupan Buku
Penerimaan SKPKD dan melakukan rekapitulasi perhitungan.
2) Bendahara penerimaan SKPKD bukti-bukti penerimaan yang
sah dan lengkap.
3) Bendahara penerimaan SKPKD menyampaikan Buku Penerimaan
SKPKD yang telah dilakukan penutupan dilampiri dengan bukti
penerimaan yang sah dan lengkap kepada PPKD, paling lambat
d. Berikut adalah bagan alir yang menggambarkan proses penyusunan dan
penyampaian pertanggungjawaban bendahara penerimaan SKPKD.
2. Penyampaian Pertanggungjawaban Bendahara Penerimaan PPKD

Fungsi Bendahara Penerimaan
URAIAN PPKD
Verifikasi PPKD
1. Berdasarkan Buku
Pendapatan Buku
SKPKD dan Bukti Pendapatan
SKPKD
penerimaan yang
sah Bendahara Buku Penerimaan
Penerimaan yang sah
SKPKD menyusun
Pertang-
gungjawabannya
2. Bendahara
Penerimaan
SKPKD Pertanggungjawab
menyerahkan an Bendahara
Pertanggung
Pertanggungjawab jawaban Penerimaan SKPKD
an penerimaan Bendahara
SKPKD kepada Penerimaan
fungsi verifikasi SKPKD
SKPKD
3. Dilakukan proses Proses verifikasi

verifikasi, evaluasi Pertanggungjaw
aban bendahara
dan analisis untuk penerimaan
mendapatkan SKPKD
informasi
pendapatan
SKPKD yang
sinkron dan
kredibel
Pertanggungja
waban
4. PPKD melakukan Bendahara
Pertanggungja Penerimaan
menandatangani SKPKD
waban
pertanggungjawab Bendahara
an bendahara Penerimaan
penerimaan SKPKD
sebagai bentuk
persetujuan
Bab V Pelaksanaan dan Penatausahaan Belanja Daerah
BAB V
PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN BELANJA DAERAH
Pelaksanaan dan Penatausahaan Belanja Daerah meliputi :

A. PENERBITAN SPD
B. PENGAJUAN SPP
C. PENERBITAN SPM
D. PENERBITAN SP2D
E. PENGAJUAN SPJ
F. MEKANISME PENCAIRAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA
BENDAHARA PENGELUARAN
Penjelasan lebih lanjut berkaitan dengan penatausahaan Belanja Daerah adalah
sebagai berikut :
A. PENERBITAN SURAT PENYEDIAAN DANA (SPD)
1. Surat Penyediaan Dana (SPD) adalah dokumen yang menyatakan
tersedianya dana untuk melaksanakan kegiatan sebagai dasar penerbitan
SPP ( pasal 1 angka 6 dan pasal 198 Permendagri Nomor 13 Tahun 2006).
SPD diterbitkan oleh Bendahara Umum Daerah, untuk memperkirakan
kemampuan keuangan Pemerintah Daerah dalam memenuhi kebutuhan dana
SKPD. SPD dapat juga dibuat berdasarkan anggaran kas yang sudah dibuat
oleh SKPD dan sudah ditetapkan sebagai Anggaran Kas Pemerintah Daerah.
SPD digunakan untuk menyediakan dana bagi setiap SKPD dalam periode
waktu tertentu dan informasi dalam SPD menunjukkan secara jelas alokasi
tiap kegiatan.
2. Pembuatan SPD dengan Aplikasi Keuangan dapat dibuat per kegiatan dalam
satu SPD.
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan V-1
3. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam penerbitan SPD diantaranya:
a. Pembuatan SPD dengan Aplikasi Keuangan tidak dapat dilakukan jika

tanggal pengesahan DPA tidak diisi.
b. Apabila sampai tahun anggaran berjalan belum ditetapkan APBD, maka

dalam rangka pemenuhan belanja yang bersifat wajib dan mengikat
(sebagai pengecualian ) dapat dibuatkan SPD.
c. Belanja yang masuk dalam kriteria belanja wajib dan mengikat adalah:
Belanja Tidak Langsung (Belanja Pegawai – Gaji dan Tunjangan) dan
Belanja Langsung (Belanja Pegawai – Honorarium Pegawai Honorer/Tidak
Tetap, Belanja Barang dan Jasa – Belanja Telepon, Belanja Air dan
Belanja Listrik).
4. Pembuatan SPD dengan Aplikasi Keuangan harus memasukkan rencana

penggunaan dana sampai ke rekening rincian obyek yang dapat diambil dari
Anggaran Kas yang telah ditetapkan. Hal ini sekaligus akan dijadikan
pengendalian pada saat proses berikutnya seperti pada saat pembuatan SPP
LS/TU maupun pembuatan SPJ GU, sehingga data/rekening permintaan SPP
dan SPJ dapat tervalidasi secara sistem.
5. Pengendalian SPD terhadap SPP dapat secara total nilai SPD maupun per
rekening belanja, tergantung pejabat pembuat kebijakan.
6. SPD yang diterbitkan tidak menunjuk peruntukan jenis pembayaran. Sehingga

dalam penerbitan SPD tidak perlu menyebutkan jenis pembayarannya apakah
akan menggunakan UP, GU, TU maupun LS. Hal ini sesuai dengan Sistem
dan Prosedur Tata usaha Keuangan Daerah yang dikeluarkan oleh Ditjen
BAKD Departemen Dalam Negeri.
V-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
7. Koreksi atas SPD (SPD Negatif)
Koreksi atas dokumen SPD dapat dilakukan jika dokumen SPD sudah
diterbitkan sebagai dokumen resmi namun ternyata ada beberapa hal yang
tidak seharusnya/tidak sesuai seperti jumlah dana yang di-SPD-kan
seharusnya tidak sebesar yang ada didokumen SPD yang bersangkutan,
ataupun rekening rencana penggunaan dananya tidak sesuai. Jika hal
tersebut terjadi maka dalam Aplikasi Keuangan, dokumen SPD dapat
dikoreksi dengan menerbitkan dokumen SPD baru yang fungsinya mengoreksi
dokumen SPD yang lama.
8. SPD dapat dibuat per triwulan, per semester atau satu tahun anggaran.
B. PENGAJUAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN (SPP)
Berdasarkan SPD atau dokumen lain yang dipersamakan dengan SPD,

Bendahara Pengeluaran mengajukan SPP kepada PA/KPA melalui PPK-SKPD.
Pembuatan SPP dapat menggunakan Aplikasi SP2D Elektronik.
I. Jenis Surat Permintaan Pembayaran (SPP)
1. SPP Uang Persediaan (SPP-UP)
a. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 pasal 1 angka

53 menyatakan bahwa: Uang Persediaan adalah sejumlah uang tunai yang
disediakan untuk satuan kerja dalam melaksanakan kegiatan operasional
sehari-hari.
b. Pasal 65 ayat (2) menyatakan bahwa: Untuk kelancaran pelaksanaan

tugas SKPD, kepada PA/KPA dapat diberikan uang persediaan yang
dikelola oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu.
Yang dipertegas kembali pada Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 pasal
136. Kemudian diperjelas dalam Tata Usaha Keuangan Daerah (TUKD)

yang dikeluarkan oleh Ditjen BAKD Departemen Dalam Negeri pada point
6.6.2 yang menyatakan bahwa: SPP Uang Persediaan (SPP-UP)
dipergunakan untuk mengisi Uang Persediaan (UP) tiap-tiap SKPD.
c. Pengajuan SPP-UP hanya dilakukan sekali dalam setahun, selanjutnya

untuk mengisi saldo uang persediaan akan menggunakan SPP-GU.
d. Beberapa hal yang berkaitan dengan Uang Persediaan adalah :
1) Penetapan besarnya Uang Persediaan pada masing-masing SKPD

ditetapkan dengan Keputusan Walikota berdasarkan pertimbangan
kebutuhan operasional setiap bulan dan berdasarkan ketersediaan kas
di BUD.
2) Batas untuk memenuhi SPP-UP berdasarkan APBD per SKPD

setinggi-tingginya adalah (Belanja langsung Dana Alokasi Umum (DAU)
dikurangi Belanja pihak ketiga) dibagi 12.
3) Untuk keperluan pembayaran tunai, Bendahara Pengeluaran/

Bendahara Pengeluaran Pembantu dapat menyimpan persediaan uang
tunai pada kas sebagai kas kecil setinggi-tingginya Rp 50.000.000,00
(Lima puluh juta rupiah).
4) Kelebihan/sisa uang persediaan harus disimpan pada rekening

Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu pada bank
yang telah ditetapkan.
5) Pada setiap akhir tahun anggaran, apabila masih terdapat saldo

uang/dana beserta bunganya pada rekening bank Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu wajib disetor ke
Rekening Kas Umum Daerah sehingga Rekening Koran Bendahara
Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu harus bersaldo nihil.
6) Pada setiap akhir tahun anggaran, Rekening Koran Bank pada masing-
masing SKPD harus dikirim ke BPPKA Kota Mojokerto.
e. Dalam pengajuan SPP-UP dengan menggunakan Aplikasi Keuangan

beberapa hal yang harus diperhatikan adalah :
1) SPP-UP diterbitkan hanya sekali setahun pada awal dimulainya proses

penatausahaan.
2) SPP-UP diterbitkan untuk masing-masing SKPD (bukan per kegiatan).
3) Uang Persediaan merupakan uang muka operasional dan belum

membebani anggaran.
4) Uang Persediaan langsung menunjuk pada rekening 1.1.1.3.1. Kas di

Bendahara Pengeluaran – Bank / Bendahara Pengeluaran Pembantu –
Bank
5) Uang Persediaan dapat diberikan penggantian dengan cara

mengajukan SPP-GU.
6) Uang Persediaan akan diganti sebesar SPJ yang disahkan.
f. Prosedur Penerbitan SPP-UP
1) Dokumen SPP-UP terdiri dari :
a) Surat Pengantar Pengajuan SPP-UP ; (FORMAT NO-2)
b) Ringkasan SPP -UP ; (FORMAT NO-3)
c) Rincian SPP-UP ; (FORMAT NO-4)
d) Salinan SPD ; (FORMAT NO-5)
e) Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang

menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk
keperluan selain uang persediaan ; (FORMAT NO-6)
f) Foto copy Surat Keputusan Walikota tentang Uang Persediaan ;
g) Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP-UP. (FORMAT NO-1)
2) Pembuatan SPP-UP :
a) Bendahara Pengeluaran melalui PPK-SKPD mengajukan SPP-UP

kepada PA/KPA ;
b) PPK-SKPD meneliti kelengkapan dokumen SPP-UP ;
c) Dalam hal kelengkapan dokumen yang diajukan belum terpenuhi,

PPK-SKPD mengembalikan dokumen SPP-UP kepada Bendahara
Pengeluaran untuk dilengkapi ;
d) Dalam hal dokumen yang diajukan sudah lengkap dan dinyatakan

sudah sah, PA/KPA menerbitkan SPM-UP paling lama 2 (dua) hari
kerja terhitung sejak diterimanya SPP-UP ;
e) Dalam hal dokumen yang diajukan tidak bisa dipenuhi

kelengkapannya dan/atau tidak sah, PA/KPA menolak menerbitkan
SPM-UP ;
f) Penolakan dilaksanakan paling lama 1 (satu) hari kerja, terhitung

sejak diterimanya SPP-UP ;
g) Atas pengajuan SPP-UP, PA/KPA mengajukan SPM-UP kepada

BUD atau Kuasanya ;
h) Berdasarkan SPM-UP, BUD atau Kuasanya mengeluarkan SP2D-

UP (Surat Perintah Pencairan Dana ) kepada Bank yang ditunjuk ;
i) Bank yang ditunjuk melakukan pencairan dana kepada Bendahara

Pengeluaran
j) Dalam hal Uang Persediaan telah berkurang dari batas nilai yang
ditetapkan, Bendahara Pengeluaran menerbitkan dan mengajukan
SPP-GU untuk mengganti Uang Persediaan atas dasar penggunaan
dana Uang Persediaan yang telah di SPJ-kan
k) Pengajuan SPP-GU dapat dilaksanakan apabila realisasi Uang

Persediaan (UP) sudah mencapai minimal 75% (tujuh puluh lima
persen) kecuali dengan alasan tertentu yang disetujui oleh Kepala
BPPKA selaku PPKD (BUD).
2. SPP Ganti Uang (SPP-GU)
Berdasarkan Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 pasal 1 point 67

menyatakan bahwa: SPP Ganti Uang Persediaan (SPP-GU) adalah dokumen
yang diajukan oleh Bendahara Pengeluaran untuk permintaan pengganti uang
persediaan yang tidak dapat dilakukan dengan pembayaran langsung.
Kemudian pasal 200 ayat (1) menyatakan bahwa: Penerbitan dan pengajuan
dokumen SPP-GU dilakukan oleh Bendahara Pengeluaran untuk memperoleh
persetujuan dari Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran melalui
PPK-SKPD dalam rangka ganti uang persediaan.
Yang diperjelas dalam Tata Usaha Keuangan Daerah (TUKD) yang

dikeluarkan oleh Ditjen BAKD Departemen Dalam Negeri pada point 6.6.2
yang menyatakan bahwa: SPP Ganti Uang (SPP-GU) yang dipergunakan
untuk mengganti UP yang sudah terpakai.
a. Dalam pengajuan SPP-GU dengan menggunakan Aplikasi Keuangan

beberapa hal yang harus diperhatikan adalah:
1) Ganti Uang Persediaan dapat dilakukan kapan saja untuk mengganti

uang persediaan yang sudah digunakan minimal 50% (lima puluh
persen) ;
2) Pengesahan SPJ merupakan dasar pembuatan SPP-GU oleh

Bendahara Pengeluaran ;
3) SPP-GU tidak dapat dibuat jika belum ada pengesahan SPJ ;
4) Jumlah nilai dan rincian SPP-GU sama dengan pengesahan SPJ.
b. Prosedur Penerbitan SPP-GU
1) Dokumen SPP-GU terdiri dari :
a) Surat Pengantar Pengajuan SPP-GU ; (FORMAT NO-8)
b) Ringkasan SPP-GU ; (FORMAT NO-9)
c) Rincian Pengunaan SP2D-UP/ GU yang lalu ; (FORMAT NO-10)
d) Bukti transaksi yang sah dan lengkap ;
e) Bukti setor pajak (PPN/PPh) / Pajak Daerah ;
f) Surat pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara

pengeluaran atas penggunaan dana SPP-UP/GU sebelumnya ;
g) Ringkasan pengeluaran per rincian objek ;
h) Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang

keperluan selain ganti uang persediaan ; (FORMAT NO-11)
i) Surat pernyataan pertanggung jawaban Belanja;
j) Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP-GU. (FORMAT NO-7)
2) Pembuatan SPP-GU:
a) Bendahara Pengeluaran melalui PPK-SKPD mengajukan SPP-GU

kepada PA;
b) PPK-SKPD meneliti kelengkapan dokumen SPP-GU ;
c) Dalam hal kelengkapan dokumen yang diajukan belum terpenuhi,

PPK-SKPD mengembalikan dokumen SPP-GU kepada Bendahara
d) Dalam hal dokumen yang diajukan sudah lengkap dan dinyatakan

sah, PA/KPA menerbitkan SPM-GU paling lama 2 (dua) hari kerja
terhitung sejak diterimanya SPP-GU ;
e) Dalam hal dokumen yang diajukan tidak bisa dipenuhi

kelengkapannya dan/atau tidak sah, PA menolak menerbitkan
SPM-GU ;
f) Penolakan dilaksanakan paling lama 1 (satu) hari kerja, terhitung

sejak diterimanya SPP-GU ;
g) Atas pengajuan SPP-GU, PA mengajukan SPM-GU kepada BUD/

Kuasa BUD ;
h) Berdasarkan SPM-GU, BUD/Kuasa BUD mengeluarkan SP2D

(Surat Perintah Pencairan Dana) kepada Bank yang ditunjuk ;
i) Bank yang ditunjuk melakukan pencairan dana kepada Bendahara

Pengeluaran.
Mekanisme Pencairan dan Pembayaran SPP-UP/GU
BUD/KUASA BUD
PA/KPA
- Penyiapan SP2D
(4)
(3) SPM (5) SP2D
PPK-SKPD
- Meneliti kelengkapan SPP
- Verifikasi BANK
- Penyiapan SPM
(2) SPP
(6)
BENDAHARA
PENGELUARAN/BENDAHARA uang
PENGELUARAN PEMBANTU
(Penyiapan SPP)
(1)
Pengesahan SPJ sebelumnya

(untuk GU)
3. SPP Tambah Uang (SPP-TU)
a. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 pasal 93 ayat (3)

menyatakan bahwa: Dalam hal uang persediaan tidak mencukupi
kebutuhan, Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran dapat
mengajukan tambahan uang persediaan kepada Kuasa BUD dengan
menerbitkan SPM-TU.
b. Kemudian Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 pasal 1 point 68

menyatakan bahwa: SPP Tambahan Uang Persediaan (SPP-TU) adalah
dokumen yang diajukan oleh Bendahara Pengeluaran untuk permintaan
tambahan uang persediaan guna melaksanakan kegiatan SKPD yang
bersifat mendesak dan tidak dapat digunakan untuk pembayaran langsung
dan uang persediaan.
c. Dalam pengajuan SPP-TU dengan menggunakan Aplikasi Keuangan

beberapa hal yang harus diperhatikan adalah:
1) SPP-TU diajukan oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara

Pengeluaran Pembantu per-Kegiatan yang didasarkan pada rencana
perkiraan pengeluaran yang matang.
2) Meskipun SPP-TU harus mempunyai rencana penggunaan dana,

namun belum membebani anggaran.
3) Pengajuan SPP-TU menunjuk rekening 1.1.1.3.1 Kas di Bendahara

Pengeluaran – Bank / Bendahara Pengeluaran Pembantu – Bank.
4) Rencana penggunaan dana atas SPP-TU dijabarkan dalam laporan

Surat Keterangan Pengajuan SPP-TU.
5) SPP-TU untuk kegiatan yang sama tidak bisa diajukan apabila

Pertanggung Jawaban TU serta penyetoran sisa TU (kalau ada) belum
dilaksanakan.
6) Pengajuan SPM-TU hanya diperuntukkan bagi :
a. Kegiatan yang bukan bersifat rutin dan bukan kegiatan administrasi

perkantoran ; dan /atau
b. Kegiatan yang sifat pelaksanaannya sangat mendesak dan tidak

dapat dibayar dengan mekanisme GU atau LS.
7) Pelaksanaan kegiatan yang bersifat mendesak yang diajukan dengan

SPM-TU sebagaimana dimaksud pada angka 6, harus didukung dan
dilampiri dengan bukti-bukti atau dokumen terkait yang menunjukkan
bahwa kegiatan tersebut harus segera dilaksanakan.
8) Atas kebenaran dan pelaksanaan kegiatan bersifat mendesak tersebut

dituangkan dan dipertanggungjawabkan secara materiil dalam Surat
Pernyataan yang ditandatangani PA/KPA.
9) Pengaturan sebagaimana dimaksud angka 6,7 dan 8 diatas

dikecualikan untuk pengelolaan dana berikut :
a. DAK Fisik dan DAK Non Fisik;
b. Dana BOS sekolah negeri;
c. Pembayaran Tambahan Penghasilan/Honorarium GTT/PTT;

dan/atau
d. Kegiatan dengan sumber dana khusus (DID,DBHCHT,dan lain-lain).
10) PPKD berwenang untuk menolak atau menyetujui batas jumlah

pengajuan SPM-TU dengan memperhatikan rincian kebutuhan dan
waktu penggunaan.
11) Pertanggungjawaban TU akan dianggap sah apabila BUD telah

menerbitkan SP2D Nihil atas tambah uang tersebut.
12) Tambah Uang Persediaan yang diterima oleh Bendahara Pengeluaran/

Bendahara Pengeluaran Pembantu dari masing-masing SKPD harus
dipertanggungjawabkan dalam jangka waktu 1 (satu) bulan atau sesuai
dengan waktu penggunaan.
13) Apabila pertanggung jawaban TU dilaksanakan melebihi jangka waktu

1 (satu) bulan atau sesuai dengan waktu yang ditentukan, maka PPTK,
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan
PA/KPA harus menandatangani Surat pernyataan keterlambatan
SPJ-TU / SPM-TU NIHIL
14) Batas jumlah pengajuan SPM-TU harus mendapatkan persetujuan dari

Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD) dengan memperhatikan
rincian kebutuhan dan waktu penggunaan.
15) Dalam hal dana Tambah Uang Persediaan telah dipenuhi dan tidak
habis digunakan dalam 1 (satu) bulan atau sesuai dengan waktu
penggunaan, maka sisa dana tersebut disetor kembali ke Rekening
Kas Umum Daerah.
d. Prosedur Penerbitan SPP-TU
1) Dokumen SPP-TU terdiri dari :
a) Surat Pengantar SPP-TU ; (FORMAT NO-13)
b) Ringkasan SPP-TU ; (FORMAT NO-14)
c) Rincian Rencana Penggunaan TU ; (FORMAT NO-15)
d) Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang

keperluan selain tambah uang persediaan ; (FORMAT NO-16)
e) Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian

tambah uang persediaan ; (FORMAT NO-17)
f) Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP-TU. (FORMAT NO-12)
2) Pembuatan SPP-TU :
a) PPTK mengusulkan kegiatan yang akan dilakukan kepada PA/KPA,

karena keterbatasan dana UP/GU. PA/KPA memerintahkan
Bendahara untuk membuat pengajuan TU ;
b) Bendahara Pengeluaran melalui PPK-SKPD mengajukan SPP-TU

kepada PA/KPA dalam rangka tambahan uang persediaan ;
c) PPK-SKPD meneliti kelengkapan dokumen SPP-TU ;
d) Dalam hal kelengkapan dokumen yang diajukan belum terpenuhi,

PPK-SKPD mengembalikan dokumen SPP-TU kepada Bendahara
e) Dalam hal dokumen yang diajukan sudah lengkap dan dinyatakan

sudah sah, PA/KPA menerbitkan SPM-TU paling lama 2 (dua) hari
kerja terhitung sejak diterimanya SPP-TU ;
f) Dalam hal dokumen yang diajukan tidak bisa dipenuhi

SPM-TU ;
g) Penolakan dilaksanakan paling lama 1 (satu) hari kerja, terhitung

sejak diterimanya SPP-TU ;
h) Atas pengajuan SPP-TU, PA/KPA mengajukan SPM-TU kepada

BUD atau Kuasanya;
i) Batas jumlah pengajuan SPM-TU harus mendapat persetujuan

PPKD dengan memperhatikan rincian kebutuhan dan waktu
penggunaan;
j) Berdasarkan SPM-TU, BUD atau kuasanya mengeluarkan SP2D

kepada Bank yang ditunjuk ;
k) Bank yang ditunjuk melakukan pencairan dana kepada Bendahara

Pengeluaran.
e. Siklus transaksi TU secara lengkap adalah sebagai berikut :
1) Pembuatan SPP-TU oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara

Pengeluaran Pembantu ;
2) Verifikasi SPP-TU oleh PPK-SKPD ;
3) PPK SKPD menyiapkan SPP-TU ;
4) BUD menerbitkan SP2D TU jika disetujui ;
5) Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu membuat

SPJ atas penggunakan dana tambah uang persediaan dan
menyetorkan sisa uang ;
6) PPK SKPD mengesahkan SPJ TU ;
7) Berdasarkan pengesahan SPJ TU, bendahara pengeluarkan membuat
SPP-TU Nihil ;
8) PPK-SKPD melakukan verifikasi atas SPP-TU Nihil dan menyiapkan

SPM TU Nihil ;
9) Berdasar SPM TU Nihil, BUD menerbitkan SP2D Nihil atas TU

tersebut.
Mekanisme Pencairan dan Pembayaran SPP-TU :
PA/KPA PPKD
Persetujuan TU
(4) SPM
(3) SPP,SPM (5)
PPK-SKPD
- Meneliti kelengkapan SPP BUD/KUASA BUD
- Verifikasi
- Penyiapan SPM - Penyiapan SP2D
(2) (6) SP2D
BENDAHARA PENGELUARAN/ (7)

Bendahara Pengel. Pembantu BANK
uang
(1)
Permohonan/Proposal TU dengan
dokumen lengkap dari PPTK
4. SPP Langsung (SPP-LS)
a. SPP-LS adalah dokumen yang diajukan oleh Bendahara Pengeluaran untuk

permintaan pembayaran langsung atas dasar perjanjian kontrak kerja,surat
perintah kerja atau surat tagihan/pemberitahuan lainnya dengan jumlah,
penerima, peruntukan, dan waktu pembayaran tertentu yang dokumennya
disiapkan oleh PPTK.
b. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah :
1) SPP-LS dibuat oleh Bendahara Pengeluaran berdasarkan dokumen

yang telah disiapkan oleh PPTK (untuk belanja pada pihak ketiga).
2) SPP-LS untuk pembayaran langsung kepada pihak ketiga setelah

diperhitungkan kewajiban pihak ketiga sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
3) Khusus untuk SPP-LS Gaji yang mendahului pengesahan

anggarannya dapat dilakukan selama anggaran untuk gaji sudah
masuk dalam RKA.
c. Penerbitan dan pengajuan SPP-LS digunakan untuk pembayaran :
1) Gaji, tunjangan dan penghasilan lainnya sesuai dengan peraturan

perundang-undangan, baik yang dikelola oleh Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu maupun yang
diterima langsung oleh penerimanya.
2) Belanja Barang dan Jasa yang bukan pembayaran langsung kepada

Pihak Ketiga dapat dikelola oleh Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu/Bendahara Pengeluaran SKPKD, khusus untuk
pengeluaran-pengeluaran sebagai berikut :
a) Belanja Tambahan Penghasilan kepada PNS ;
b) Belanja Tambahan Penghasilan/Uang Kesejahteraan kepada PNS

dan Non PNS.
c) Insentif Pemungutan Pajak Daerah;
d) Insentif Pemungutan Retribusi Daerah;
e) Belanja Operasional Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah;
f) Belanja Operasional Pimpinan DPRD;
g) Pembayaran BPJS Kesehatan yang tidak bisa disetor langsung
h) Belanja bantuan sosial atau bencana alam/bencana sosial.
3) Ketentuan pembayaran Belanja Modal :

a) Belanja Modal dengan nilai sampai dengan Rp. 50.000.000,00
(Lima puluh juta rupiah) dapat dibayar melalui mekanisme
UP/GU/TU, dan untuk pembayaran pajaknya tetap menggunakan
NPWP Pihak Ketiga ;
b) Belanja Modal dengan nilai diatas Rp. 50.000.000,00
(Lima puluh juta rupiah) harus dibayar melalui mekanisme LS Pihak
Ketiga.
4) Belanja Barang dan Jasa kepada pihak ketiga berdasarkan kontrak

dan/atau Surat Perintah Kerja.
5) Belanja Jasa Konsultansi, Jasa Kontruksi, Swakelola dengan Instansi

Pemerintah Lain, Swakelola dengan Organisasi Masyarakat, Swakelola
dengan Kelompok Masyarakat, dan/atau dengan pihak ketiga yang
terikat kontrak dan/atau Surat Perintah Kerja / Perjanjian kerjasama.
6) Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja Hibah, Belanja Bantuan

Sosial, Belanja Bagi Hasil dan bantuan Keuangan, Belanja Tidak
Terduga dan Pengeluaran Pembiayaan yang pembayarannya oleh
Bendahara Pengeluaran SKPKD.
7) Pencairan hibah dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) untuk

sekolah swasta.
8) Pembayaran pokok pinjaman yang sudah jatuh tempo, belanja bunga

dan administrasi pinjaman.
9) Pembayaran kontribusi/biaya Diklat, Potongan PFK, Pembayaran

Listrik PJU, dan/atau belanja lainnya berdasarkan tagihan pihak ketiga
yang jelas peruntukannya.
10) Pembayaran Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Kematian

(JKM) serta Jamkesmasda/Total Coverage/UHC.
11) Pembayaran Tambahan Penghasilan PNS atau Tunjangan Profesi

lainnya menurut peraturan perundang-undangan.
12) Pembayaran Tambahan Penghasilan Pendidik (Tamsil) dan Tunjangan

Profesi Guru (TPG).
d. Prosedur Penerbitan SPP-LS
1) Dokumen SPP-LS terdiri dari :
a. Surat Pengantar SPP-LS ; (FORMAT NO-27)
b. Ringkasan SPP-LS ; (FORMAT NO-28)
c. Rincian SPP-LS ; (FORMAT NO-29)
d. Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang

keperluan selain pembayaran langsung ; (FORMAT NO-30)
e. Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP-LS sesuai peruntukannya ;

(FORMAT NO-18 s/d FORMAT NO-26)
f. Lampiran SPP-LS sesuai peruntukannya.
2) Pembuatan SPP-LS :
a) Berdasarkan tagihan Pihak Ketiga, PPTK mengajukan pembayaran

kepada PA/KPA. PA/KPA memerintahkan pembayaran kepada
Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu melalui
PPK-SKPD;
b) Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu melalui

PPK-SKPD mengajukan SPP-LS kepada PA/KPA dalam rangka
pembayaran langsung ;
c) PPK-SKPD meneliti kelengkapan dokumen SPP-LS ;
d) Dalam hal kelengkapan dokumen yang diajukan belum terpenuhi,

PPK-SKPD mengembalikan dokumen SPP-LS kepada Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk dilengkapi ;
e) Dalam hal dokumen yang diajukan sudah lengkap dan dinyatakan

sudah sah, PA/KPA menerbitkan SPM-LS paling lama 2 (dua) hari
kerja terhitung sejak diterimanya SPP-LS ;
f) Dalam hal dokumen yang diajukan tidak bisa dipenuhi

SPM-LS ;
g) Penolakan dilaksanakan paling lama 1 (satu) hari kerja, terhitung

sejak diterimanya SPP-LS ;
h) Atas pengajuan SPP-LS, PA/KPA mengajukan SPM-LS kepada

BUD atau Kuasanya;
i) Berdasarkan SPM-LS, BUD atau kuasanya mengeluarkan SP2D

kepada Bank yang ditunjuk;
j) Bank yang ditunjuk melakukan pencairan dana kepada Bendahara

Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu/Pihak Ketiga.
Mekanisme Pencairan dan Pembayaran SPP-LS yang dikelola oleh Bendahara

Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu :
SPM-LS
PA/KPA Kuasa BUD
(Penyiapan SP2D)
(5)
(4)
PPK-SKPD
- Verifikasi (6) SP2D
- Penyiapan SPM
SPP-LS (3)
(7) BANK
BENDAHARA PENGELUARAN/
Bendahara Pengel. Pembantu Uang
(2)
(1) Pejabat Pelaksana Teknis
Menyediakan Dokumen Kegiatan
Pelengkap
Mekanisme Pencairan dan Pembayaran SPP-LS Untuk Pembayaran Kepada

Pihak Ketiga :
SPM - LS
PA/KPA Kuasa BUD
(Penyiapan SP2D)
(6)
(5) (7) SP2D
PPK-SKPD
- Verifikasi
- Penyiapan SPM
(4)
BANK
BENDAHARA PENGELUARAN/
Bendahara Pengel. Pembantu
(3) (8) Uang
PPTK
(Menyiapkan Dokumen)
Tagihan & (2)

Laporan
Penyerahan Barang dan Jasa Rekening Bank

(1)
Kepada PA/KPA Pihak III
II. Lampiran Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa dengan pembayaran

melalui mekanisme LS, UP/GU,TU atau GU/TU NIHIL
1. Dokumen Pengadaan Barang dan Jasa :
a. Nilainya sampai dengan Rp. 10.000.000,00 :
1) Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh PA/KPA, PPTK,

Penerima Pembayaran ;
2) Bukti pembelian/nota pembelian yang ditandatangani Pejabat

Pengadaan dan Pejabat Pembuat Komitmen ;
3) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA); (FORMAT

NO. 41a)
4) Kode BILLING PPh dan PPN serta Pajak Daerah (apabila ada).
b. Nilainya Diatas Rp. 10.000.000,00 sampai dengan Rp. 50.000.000,00
1) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA, PPTK,

PPK, Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan
Penerima Pembayaran;
2) Bukti pembelian/nota pembelian yang ditandatangani Pejabat

Pengadaan ;
3) Hasil survey harga pasar dengan cara membandingkan minimal dari 2

(dua) informasi harga yang berbeda oleh PPK/Pejabat yang ditunjuk
untuk menentukan HPS ; (FORMAT NO. 31-32)
4) Berita acara penyusunan HPS berdasarkan hasil survey harga, yang

ditandatangani PPK, dilampiri perincian perhitungan penyusunan HPS ;
(FORMAT NO. 33-34)

(dua) informasi harga yang berbeda oleh Pejabat Pengadaan ;
(FORMAT NO. 31-32)
6) Usulan Perubahan HPS ( bila ada ) ; (FORMAT NO. 36)
7) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA); (FORMAT NO.

41b)
8) Berita Acara Penerimaan Barang untuk barang yang dikelola Pengurus

barang pengguna/Pembantu Pengurus barang pengguna (FORMAT
No. 42a)
9) Kode BILLING PPh dan PPN serta Pajak Daerah dan E-Faktur
pajak;
10) Foto copy Rekening/giro Bank penyedia barang/jasa (untuk mekanisme

LS).
c. Nilainya Diatas Rp. 50.000.000,00 sampai dengan Rp. 200.000.000,00
1) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA, PPTK, ,


(dua) informasi harga yang berbeda oleh PPK untuk menentukan HPS
; (FORMAT NO. 31-32)

ditandatangani PPK, dilampiri perincian perhitungan penyusunan HPS
4) Permohonan proses pengadaan langsung dari PPK ke Pejabat

Pengadaan, dilampiri dokumen kelengkapan dan nama penyedia
barang/jasa yang diusulkan; (FORMAT NO. 35)

(dua) informasi harga yang berbeda oleh Pejabat Pengadaan ;
(FORMAT NO. 31-32)
7) Surat pemberitahuan pekerjaan/undangan dilengkapi dengan dokumen

pengadaan langsung; (FORMAT NO. 43)
8) Dokumen penawaran lengkap dengan lampirannya; (FORMAT NO. 44)
9) Surat Perintah Kerja (SPK) lengkap yang didalamnya berisi :
a) Surat Perintah Pengiriman ;
b) Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa ( SPPB/J );
c) Pengumuman Pemenang Pengadaan Langsung ; (FORMAT NO. 48
d) Berita Acara Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung;

(FORMAT NO. 47)
e) Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung; (FORMAT NO. 46)
f) Berita acara klarifikasi dan negosiasi harga penawaran; (FORMAT

NO. 39)
g) Berita Acara Evaluasi dokumen penawaran; (FORMAT NO. 45)
10) Berita Acara Hasil Pemeriksaan barang/pekerjaan (BAHP); (FORMAT

NO. 40)
11) Berita Acara Serah Terima barang/pekerjaan (100%) (BAST);

(FORMAT NO. 41)
12) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA): (FORMAT NO.

41b)
No. 42)
pajak;
15) Fotocopy Rekening/giro Bank penyedia barang/jasa.
d. Nilainya Diatas Rp. 200.000.000,00 :
1) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA,

PPTK,Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan
2) Kontrak beserta lampiran-lampirannya;
3) Surat Perintah Pengiriman (SPP) untuk barang atau Surat Perintah

Mulai Kerja (SPMK) untuk Jasa ;
4) Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk serah terima barang/pekerjaan

(BAHP); (FORMAT NO. 40)
5) Berita Acara Penerimaan Barang apabila terdapat angsuran termjin

I,II,III (apabila ada) ; (FORMAT NO. 49)
6) Berita Acara Serah Terima barang/pekerjaan (100%) (BAST);

(FORMAT NO. 41) ;

41c)

No. 42).
pajak;
10) Fotocopy Rekening/giro Bank penyedia barang/jasa.
2. Dokumen SPP-LS Jasa Konsultan Perencanaan dan Konsultan

Manajemen
a. Khusus Untuk Nilai Pengadaan sampai dengan Rp. 100.000.000,00

2) Hasil survey harga pasar biaya langsung personil dan biaya tidak
langsung non personil dengan cara membandingkan minimal dari 2
(dua) informasi harga yang berbeda oleh PPK untuk menentukan HPS ;
(FORMAT NO. 31-32)

ditandatangani PPK, dilampiri perincian perhitungan penyusunan HPS

Pengadaan; (FORMAT NO. 35)
langsung personil dengan cara membandingkan minimal dari 2 (dua)
informasi harga yang berbeda oleh Pejabat Pengadaan ; (FORMAT
NO. 31-32)

pengadaan langsung/dokumen prakualifkasi ; (FORMAT NO. 43)
8) Dokumen prakualifikasi/pascakualifikasi penyedia lengkap dengan

lampirannya;
9) Surat penawaran harga (lengkap dengan dokumen penawaran) ;

(FORMAT NO. 44)
a) Surat Perintah Mulai Kerja ;
c) Pengumuman Pemenang Pengadaan Langsung ; (FORMAT NO.

48)

(FORMAT NO. 47)
e) Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung; (FORMAT NO. 46)
f) Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Penawaran; (FORMAT

NO. 39)
g) Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran; (FORMAT NO. 45)

h) Berita Acara Evaluasi Prakualifikasi/Pascakualifikasi.
11) Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan
Konsultan (BAHP); (Format No. 53)
12) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan (BAST) ; (Format No.
54)
41b)
14) Berita Acara Penerimaan Barang untuk Pekerjaan yang menjadi aset;
(Format 42)
15) Fotocopy rekening giro bank
16) Fotocopy NPWP/PKP
17) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
b. Untuk Pengadaan dengan Nilai diatas Rp. 100.000.000,00

1) Jasa Konsultan dengan menggunakan Pembayaran Uang Muka
(bila ada)
(a) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA,PPTK,
(b) Kontrak/SPK;
(c) Fotocopy Jaminan Uang Muka;
(d) Permintaan pembayaran uang muka dan rencana penggunaan
uang muka dari penyedia; (FORMAT NO-66)
(e) Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka; (FORMAT
NO.67)
(f) Fotocopy Rekening /giro bank dan NPWP/PKP;
(g) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
2) Jasa Konsultan dengan menggunakan Kontrak Waktu Penugasan

a) Pembayaran dengan cara Angsuran 2 (dua) kali atau lebih
(1) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA,
PPTK, Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran
Pembantu dan Penerima Pembayaran ;
(2) Fotocopy rekening giro bank ;
(3) Fotocopy NPWP/PKP ;
(4) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak ;

(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan , dilampiri :
(FORMAT NO-52)
(a) Bukti kehadiran dan pembayaran tenaga konsultan sesuai
pentahapan waktu pekerjaan ;
(b) Bukti penyewaan/pembelian alat penunjang ( bila ada ) ;
(c) Bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat
penawaran / Berita Acara Klarifikasi dan Negoisasi ;
(6) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan (BAHP);
(FORMAT NO-50)
(7) Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan
pekerjaan ; (FORMAT NO-51)
(8) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan

(BAHPA) ; (FORMAT NO-41c).
(9) Kontrak / SPK.
b) Pembayaran 1 (satu) kali sekaligus

(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan, dilampiri :
(FORMAT NO-52)
(a) Bukti kehadiran dan pembayaran tenaga konsultan sesuai
(b) Bukti penyewaan/pembelian alat penunjang ( bila ada ) ;

(c) Bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat
(6) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan ; (FORMAT
NO-50)
(8) Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan
Konsultan (BAHP) ; (FORMAT NO-53)
(9) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan ; (FORMAT
NO-54)
Konsultan ; (FORMAT NO-41c)
(11) Kontrak / SPK.
(12) Berita Acara Penerimaan Barang untuk Pekerjaan yang
menjadi aset ; (Format 42)
3) Jasa Konsultan dengan menggunakan Kontrak lumsum

a) Pembayaran dengan cara Angsuran 2 (dua) kali atau lebih
(4) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak;
(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan, tanpa
dilampiri bukti pengeluaran konsultan ; (FORMAT NO-52)
(6) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan;(FORMAT NO-

50)
(8) Kontrak / SPK.
(9) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Produk/Laporan ;
(FORMAT NO-41c)
b) Pembayaran 1 (satu) kali sekaligus
(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan, tanpa
dilampiri bukti pengeluaran konsultan ; (FORMAT NO-52)
(6) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan;(FORMAT NO-
50)
Konsultan (BAHP); (FORMAT NO-53)
(9) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan ; (FORMAT
NO-54)
(10) Kontrak / SPK.
(11) Berita Acara Penerimaan Barang untuk Pekerjaan yang
menjadi aset; (Format 42)

Konsultan (BAHPA); (FORMAT NO-41c)
3. Dokumen SPP-LS Jasa Konstruksi Fisik dengan Kontrak lumsum/

harga satuan

2) Hasil survey harga upah dan bahan bangunan dengan cara

membandingkan minimal dari 2 (dua) informasi harga yang berbeda
oleh PPK untuk menentukan HPS ; (FORMAT NO. 31-32)

ditandatangani PPK, dilampiri perincian perhitungan penyusunan HPS;
(FORMAT NO. 33-34)

Pengadaan; (FORMAT NO-35)
5) Hasil survey harga upah dan bahan bangunan dengan cara

membandingkan minimal dari 2 (dua) informasi harga yang berbeda
oleh Pejabat Pengadaan ; (FORMAT NO. 31-32)
6) Usulan Perubahan HPS ( bila ada ) ; (FORMAT NO-36)

pengadaan langsung/dokumen prakualifikasi ; (FORMAT NO-43)
8) Dokumen prakualifikasi penyedia lengkap dengan lampirannya;

(FORMAT NO-44)
c) Pengumuman Pemenang Pengadaan Langsung ; (FORMAT NO-

48)

(FORMAT NO-47)
e) Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung; (FORMAT NO-46)

NO-39)
g) Berita Acara Evaluasi dokumen penawaran; (FORMAT NO-45)

h) Berita Acara Evaluasi Prakualifikasi ;
(10) Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Tingkat I (BAHP) ;
(FORMAT NO-59)
(11) Berita Acara Serah Terima Tingkat I (STT-I) ;(FORMAT NO-60);
(12) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi untuk Serah Terima
Tingkat I (BAHPA) ; (FORMAT NO-41b)
(15) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
(16) Fotocopy bukti pembayaran iuran BPJS Ketenagakerjaan;
b. Untuk Pengadaan dengan nilai diatas Rp. 200.000.000,00

i. Pembayaran Uang Muka (bila ada)
a) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA,PPTK,
b) Kontrak/SPK;
c) Fotocopy Jaminan Uang Muka;
d) Permintaan pembayaran uang muka dan rencana penggunaan
uang muka dari penyedia; (FORMAT NO-66);
e) Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka; (FORMAT NO-
67)
f) Fotocopy Rekening /giro bank dan NPWP/PKP;
g) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
ii. Pembayaran dengan cara angsuran/termyn (Fisik belum 100%)

(b) Kontrak/SPK;
(c) Fotocopy laporan mingguan terakhir pada waktu pengajuan;
(d) Berita Acara Pemeriksaan untuk Pembayaran Angsuran; (FORMAT
NO-57)
(e) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik ; (FORMAT NO-58)
(g) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak ;
(h) Fotocopy bukti pembayaran iuran BPJS ketenagakerjaan.
iii. Pembayaran setelah STT-I (Fisik 100%)

(b) Kontrak/SPK;
(c) Fotocopy laporan mingguan terakhir;
(d) Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Tingkat I
(BAHP) ; (FORMAT NO-59)
(e) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan ; (FORMAT NO-58)
(f) Berita Acara Serah Terima Tingkat I (STT-I) ; (FORMAT NO-60)
(g) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi untuk Serah Terima
Tingkat I (BAHPA) ; (FORMAT NO-60a)
(h) Fotocopy Rekening /giro bank dan NPWP/PKP;
(i) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak ;
(j) Fotocopy bukti pembayaran iuran BPJS ketenagakerjaan .
4) Pembayaran angsuran pemeliharaan, kondisi Fisik selesai 100 %

(belum melewati masa pemeliharaan)
(b) Fotocopy Berita Acara Serah Terima Tingkat I (STT-I) ; (FORMAT
NO-60)
(c) Fotocopy Jaminan Pemeliharaan;
(d) Berita Acara Persetujuan Pembayaran angsuran Pemeliharaan;
(FORMAT NO-62)
(e) Fotocopy Rekening /giro bank dan NPWP/PKP;
(f) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
5) Pembayaran angsuran pemeliharaan, setelah masa pemeliharaan

selesai
(1) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA, PPTK,
(2) Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Tingkat II
(BAHP) ; (FORMAT NO-63)
(3) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Pemeliharaan;
(FORMAT NO-65)
(4) Berita Acara Serah Terima Tingkat II (STT-II) ; (FORMAT NO-64)
(5) Fotocopy Rekening /giro bank dan NPWP/PKP;
(6) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
4. Dokumen SPP – LS Jasa Konsultan khusus Pengawasan/Supervisi

Teknis
1) Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh PA/KPA,PPTK,

informasi harga yang berbeda oleh PPK untuk menentukan HPS ;
(FORMAT No. 31-32)

ditandatangani PPK, dilampiri perincian perhitungan penyusunan HPS ;
(FORMAT NO. 33-34)

Pengadaan; (FORMAT NO-35)
informasi harga yang berbeda oleh Pejabat Pengadaan ; (FORMAT
NO. 31-32)
6) Usulan Perubahan HPS ( bila ada ) ; (FORMAT NO-36)

pengadaan langsung/dokumen prakualifikasi ; (FORMAT NO-43)
8) Dokumen prakualifikasi penyedia lengkap dengan lampirannya;

(FORMAT NO-44)
c) Pengumuman Pemenang Pengadaan Langsung ; (FORMAT NO-

48)

(FORMAT NO-47)
e) Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung; (FORMAT NO-46)

NO-39)
g) Berita Acara Evaluasi dokumen penawaran; (FORMAT NO-45)

h) Berita Acara Evaluasi Prakualifikasi.

Konsultan Pengawasan Teknis (BAHP); (FORMAT NO-69)
12) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan Teknis ;
(FORMAT NO-70)
13) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Konsultan
Pengawasan Teknis (BAHPA) ; (FORMAT NO-41b)
14) Fotocopy Rekening /giro bank dan NPWP/PKP;
15) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
b. Untuk Pengadaan dengan Nilai diatas Rp. 100.000.000,00
1) Jasa Konsultan dengan menggunakan Pembayaran Uang Muka

(bila ada)
(b) Kontrak/SPK;
(c) Fotocopy Jaminan Uang Muka;
(d) Permintaan pembayaran uang muka dan rencana penggunaan
uang muka dari penyedia; (FORMAT NO-66)
(e) Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka; (FORMAT NO-
67)
(g) Kode BILLING PPh dan PPN serta E-Faktur pajak.
2) Jasa Konsultan Pengawasan/Supervisi dengan menggunakan
Kontrak Waktu Penugasan
(a) Kontrak Harga Satuan dengan Pembayaran Angsuran

(3) Fotocopy NPWP/PKP (bila diperlukan) ;
(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan, dilampiri : (FORMAT
NO-68)
i. Bukti kehadiran dan pembayaran tenaga konsultan sesuai
ii. Bukti penyewaan/pembelian alat penunjang ( bila ada ) ;
iii. Bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat
penawaran / Berita Acara Klarifikasi dan Negoisasi;
(6) Fotocopy Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konstruksi
Fisik atau dokumen yang dipersamakan, sesuai pentahapan
angsuran ;
(7) Kontrak / SPK.
(b) Kontrak Waktu Penugasan dengan Pembayaran satu kali
pembayaran setelah Fisik 100% / sekaligus
(3) Fotocopy NPWP/PKP (bila diperlukan) ;
(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan, dilampiri : (FORMAT
NO-68)
i. Bukti kehadiran dan pembayaran tenaga konsultan sesuai
ii. Bukti penyewaan/pembelian alat penunjang ( bila ada ) ;
iii. Bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat

(6) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan Akhir ;
(FORMAT NO-50)
(7) Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan Akhir ; (FORMAT
NO-51)
Konsultan Pengawasan Teknis (BAHP); (FORMAT NO-69)
(9) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan
Teknis ; (FORMAT NO-70)
(10) Kontrak / SPK.
Konsultan Pengawasan Teknis (BAHPA): (FORMAT NO. 41c).
3) Jasa Konsultan Pengawasan / Supervisi dengan menggunakan
Kontrak lumsum
a. Kontrak Lumsum dengan Pembayaran Angsuran
(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan, tanpa dilampiri bukti
pengeluaran dari konsultan ; (FORMAT NO-68)
(6) Fotocopy Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konstruksi
angsuran ;
(7) Kontrak / SPK.
b. Kontrak Lumsum dengan Pembayaran satu kali pembayaran

setelah Fisik 100% / sekaligus
(5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan, tanpa dilampiri bukti
pengeluaran dari konsultan ; (FORMAT NO-68)
(6) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan Akhir ;
(FORMAT NO-50)
(7) Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan Akhir ; (FORMAT
NO-51)
Konsultan Pengawasan Teknis ; (FORMAT NO-69)
(9) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan
Teknis ; (FORMAT NO-70)
(10) Kontrak / SPK;
5. Dokumen SPP – LS Swakelola dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat

Daerah Pelaksana Swakelola
a. Pembayaran dengan cara Angsuran

Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola ;
2) Fotocopy rekening giro bank ;
3) Fotocopy NPWP/PKP (bila diperlukan) ;
4) Kode BILLING PPh dan PPN (bila diperlukan) ;

5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan, dilampiri perincian
penggunaan biaya yaitu: (FORMAT NO-75)
a) Bukti kehadiran dan pembayaran tenaga ahli/pendukung sesuai
b) Bukti penyewaan/pembelian alat penunjang ( bila ada ) ;
c) Bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat
6) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan sesuai tahapan
7) Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan pekerjaan ;
(FORMAT NO-74)
8) Kontrak/SPK;
9) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) Swakelola
dengan Angsuran: (FORMAT NO. 41c)
b. Pembayaran terakhir atau 1 (satu) kali pembayaran /sekaligus

3) Fotocopy NPWP/PKP (bila diperlukan) ;
4) Kode BILLING PPh dan PPN (bila diperlukan ;
5) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan, dilampiri perincian
penggunaan biaya yaitu : (FORMAT NO-75)
a) Bukti kehadiran dan pembayaran tenaga ahli/pendukung sesuai
b) Bukti penyewaan/pembelian alat penunjang ( bila ada )
c) Bukti pengeluaran lainnya berdasarkan rincian dalam surat

(BAHP); (FORMAT NO-76)
7) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ; (FORMAT NO-77)
8) Kontrak/SPK;
9) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) Swakelola :
(FORMAT NO. 41c)
6. Dokumen SPP – LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau

Kelompok Masyarakat (konstruksi fisik).

Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat ;
3) Surat Permintaan Pembayaran Tiap Tahapan dan rencana
penggunaan Tiap tahapan dari Organisasi Masyarakat atau Kelompok
Masyarakat
4) Berita Acara Persetujuan Pembayaran Tiap Tahapan ; (FORMAT NO-
67a)
5) Berita Acara Pemeriksaan Pembayaran Tiap Tahapan;(FORMAT NO-
73a)
6) Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan; (FORMAT NO-73b)
7) Kontrak/SPK;
8) Fotocopy NPWP (bila diperlukan) ;
9) Kode BILLING PPh dan PPN (bila diperlukan) ;
7. Dokumen SPP – LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau

Kelompok Masyarakat (selain konstruksi fisik).

Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat;
3) Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan (BAHP)
; (FORMAT NO-73c)
4) Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ; (FORMAT NO-73d)
5) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) Swakelola
selain Konstruksi Fisik: (FORMAT NO. 41c)
6) Kontrak/SPK ;
7) Fotocopy NPWP (bila diperlukan) ;
8) Kode BILLING PPh dan PPN (bila diperlukan).
8. Dokumen SPP-LS Jamkesmasda/BPJS Kesehatan/Total Coverage/UHC
a. Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh PA, PPTK, Bendahara

Pengeluaran dan Penerima ;
b. Kwitansi Rekap ;
c. Daftar Nama Pasien, Nomor Register, Diagnose, Jenis pelayanan,

Jumlah Pembayaran (yang disetujui oleh PA) ;
d. Permohonan/proposal/surat. tagihan dana dari BPJS Kesehatan atau

Rumah Sakit (pihak lain);
e. Perjanjian kerjasama.
9. Dokumen SPP-LS untuk Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja

Hibah, Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja Bantuan
Keuangan, Belanja Tak Terduga
a. Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh penerima bantuan dan

diketahui oleh kepala SKPD Pengelola Bantuan/ PPKD;
b. Permohonan Pengajuan kepada Walikota Mojokerto atau kepada kepala

SKPD Pengelola Bantuan/ PPKD;
c. Bantuan Hibah kepada badan/lembaga/organisasi swasta dan/atau

kelompok masyarakat/perorangan harus melampirkan Keputusan Walikota;
d. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
e. Berita acara verifikasi Bantuan Sosial/Hibah ;
f. Dokumen lain yang disyaratkan berdasarkan peraturan perundang-

undangan;
g. Pakta Integritas ;
h. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penerima bantuan ;
i. Fotocopy rekening penerima bantuan Hibah.
10 Dokumen SPP-LS untuk Pengeluaran Pembiayaan yang Pembayarannya

oleh Bendahara Pengeluaran SKPKD
a. Permohonan pencairan dana/pembiayaan kepada Walikota Mojokerto ;
b. Hasil kajian/rekomendasi Tim Penasehat Investasi Pemerintah Kota

Mojokerto atau sebutan lain ;
c. Perjanjian pembiayaan/investasi daerah ;
d. Dokumen lain yang disyaratkan berdasarkan peraturan perundang-

undangan;
e. Pakta integritas ;
f. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Penerima

Pembiayaan/Investasi yang menyatakanbahwa dana/pembiayaan tidak
dipergunakan untuk tujuan selain investasi dan akan bertangungjawab
sepenuhnya terhadap pengelolaan dana ;
g. Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh Penerima

dana/pembiayaan dan diketahui oleh PPKD ;
h. Fotocopy rekening bank penerima dana/pembiayaan.
11. Dokumen SPP-LS hibah dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS)
a. Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh penerima bantuan dan

diketahui oleh kepala SKPD Pengelola Bantuan;
b. Permohonan Pengajuan kepada Walikota Mojokerto atau kepada Kepala

SKPD Pengelola ;
c. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
d. Berita acara verifikasi Hibah ;
e. Pakta Integritas ;
f. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penerima HIbah ;
g. Fotocopy rekening penerima Hibah.
12. Dokumen SPP-LS Pembayaran Pengadaan Tanah :
a. Daftar nominatif penerima pembayaran uang ganti kerugian yang memuat

paling sedikit nama masing-masing penerima, besaran uang dan nomor
rekening masing-masing penerima;
a. Foto copy bukti kepemilikan tanah;
b. Bukti pembayaran/ Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh

PA/KPA, PPTK dan Bendahara Pengeluaran serta Penerima ;
c. Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT

PBB) tahun transaksi;
d. Pernyataan dari penjual bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dan
tidak sedang dalam agunan;
e. Pernyataan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi lokasi

tanah yang disengketakan bahwa Pengadilan Negeri tersebut dapat
menerima uang penitipan ganti kerugian, dalam hal tanah sengketa;
f. Surat Direktur Jenderal Perbendaharaan atau pejabat yang ditunjuk yang

menyatakan bahwa rekening Pengadilan Negeri yang menampung uang
titipan tersebut merupakan Rekening Pemerintah Lainnya, dalam hal tanah
sengketa ;
g. Berita acara pelepasan hak atas tanah atau penyerahan tanah;
h. Kode BILLING PPh Final atas pelepasan hak (apabila diperlukan);
i. Dokumen-dokumen lainnya sebagaimana dipersyaratkan dalam peraturan

perundang-undangan mengenai pengadaan tanah.
III. Lampiran Dokumen Pengajuan SPP-LS Gaji dan Tunjangan serta

Penghasilan lainnya
1. Dasar Hukum : Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang Peraturan

Gaji PNS beserta perubahannya.
2. Pembayaran Tunjangan Anak :
a) Diberikan kepada PNS/CPNS yang mempunyai anak (kandung, tiri,

angkat) belum berumur 21 (dua puluh satu) tahun dan tidak / belum pernah
kawin, tidak mempunyai penghasilan dan menjadi tanggungan PNS/CPNS
yang bersangkutan;
b) Anak PNS/CPNS yang telah berumur 21 (dua puluh satu) tahun sampai
dengan 25 (dua puluh lima) tahun, tetapi masih melanjutkan pendidikan
Formal, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan dari PTN/PTS 3 (tiga)
bulan sebelum batas usia;
c) Diberikan sebanyak-banyaknya untuk 2 (dua) orang anak, kecuali pada

saat tanggal 1 Maret 1994 telah memperoleh Tunjangan Anak lebih dari 2
(dua) orang anak;
d) Anak Kandung adalah anak yang dilahirkan oleh ibu yang terikat oleh
pernikahan yang sah, antara suami istri;
e) Anak tiri adalah anak yang di bawa oleh suami/istri dari pernikahan yang
terdahulu;
f) Anak angkat adalah anak orang lain yang telah diangkat oleh PNS/CPNS
dengan Keputusan Pengadilan Negeri dan hanya mendapat 1 (satu)
tunjangan anak angkat ;
g) Setiap PNS/CPNS wajib melaporkan perubahan status keluarganya

berkenaan dengan tunjangan keluarga ;
h) Pembuat Daftar Gaji/Pengurus daftar Gaji ikut bertanggung jawab atas

kebenaran/kelengkapan persyaratan/dokumen pembayaran tunjangan
keluarga PNS/CPNS ;
i) Tunjangan Kematian merupakan bantuan dari instansi yang bersangkutan

kepada pegawai, istri/suami/anak (sesuai model DK) yang meninggal
dunia dengan besaran :
(1) Pegawai : 3 (tiga) X Gaji Pokok ;
(2) Istri/Suami : 3 (tiga) X Tunjangan Istri/Suami ;
(3) Anak : 3 (tiga) X Tunjangan Anak ;
Tunjangan Kematian tersebut dibayarkan oleh PT. TASPEN dalam bentuk

Jaminan Kematian karena semua PNS telah diikutkan dalam Program
Jaminan Kecelakaan Kerja (JKK) dan Jaminan Kematian (JKM) yang
dikelola oleh PT. TASPEN.
j) Terusan Penghasilan gaji diberikan kepada janda / duda atau

yatim/piatu dari PNS yang meninggal dunia sebesar penghasilan terakhir
dari almarhum suami/almarhumah istri sebesar 4 (empat) bulan berturut-
turut mulai bulan berikutnya PNS meninggal dunia.
3. SPP Gaji adalah dokumen yang diajukan oleh Bendahara

Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk permintaan
pembayaran gaji yang dokumennya disiapkan oleh Pengurus Gaji.
4. Prosedur Penerbitan SPP-LS Gaji dan Tunjangan serta Penghasilan

lainnya
a. Pembuatan SPP-LS Gaji :
1) Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu melalui

PPK-SKPD mengajukan SPP-LS Gaji kepada PA/KPA ;
2) PPK-SKPD meneliti kelengkapan dokumen SPP-LS Gaji ;
3) Dalam hal kelengkapan dokumen yang diajukan belum terpenuhi,

PPK-SKPD mengembalikan dokumen SPP-LS Gaji kepada Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu untuk dilengkapi ;
4) Dalam hal dokumen yang diajukan sudah lengkap dan dinyatakan

sudah sah, PA/KPA menerbitkan SPM-LS Gaji paling lama 2 (dua) hari
kerja terhitung sejak diterimanya SPP-LS Gaji ;
5) Dalam hal dokumen yang diajukan tidak bisa dipenuhi kelengkapannya
dan/atau tidak sah, PA/KPA menolak menerbitkan SPM-LS Gaji ;
6) Penolakan dilaksanakan paling lama 1 (satu) hari kerja, terhitung sejak
diterimanya SPP-LS Gaji ;
7) Atas pengajuan SPP-LS Gaji , PA/KPA mengajukan SPM-LS Gaji

kepada BUD paling lambat tanggal 10 bulan sebelumnya ;
8) Pengajuan SPP-LS Kekurangan Gaji, Uang Duka, Gaji Terusan

PA/KPA mengajukan SPM-LS Gaji kepada BUD paling lambat tanggal
15 bulan sebelumnya ;
9) Berdasarkan SPM-LS Gaji, BUD mengeluarkan SP2D-LS Gaji kepada

Bank yang ditunjuk ;
10) Bank yang ditunjuk melakukan pencairan dana kepada PNS yang
bersangkutan berdasarkan daftar nomor rekening yang disiapkan oleh
5. Dokumen SPP LS Gaji dan Tunjangan serta Penghasilan lainnya
a. Surat Pengantar Pengajuan SPP LS Gaji ; (FORMAT NO-80)
b. Ringkasan SPP LS Gaji ; (FORMAT NO-81)
c. Rincian SPP LS Gaji ; (FORMAT NO-82)
d. Salinan SPD (khusus untuk gaji Januari) ;
e. Surat Pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang menyatakan

bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain
belanja langsung (gaji) ; (FORMAT NO-30)
f. Penelitian kelengkapan dokumen SPP-LS Gaji ;(FORMAT NO-79)
g. Dokumen–dokumen pelengkap daftar gaji yang terdiri atas :
1) Pembayaran gaji induk ;
2) Gaji susulan ;
3) Kekurangan gaji ;
4) Gaji terusan ;
6. Lampiran lain yang diperlukan dalam Pengajuan SPP-LS Gaji dan

Tunjangan serta Penghasilan lainnya
a. Dokumen Lampiran untuk SPP-LS Gaji Induk
1) Rekapitulasi gaji ;
2) Rekapitulasi Gaji Per golongan ;
3) Foto Copy Keputusan yang telah dilegalisir, bila terdapat perubahan

karena :
a) Gaji berkala ;
b) Kenaikan pangkat ;
c) Perubahan eselon ;
d) Keputusan kenaikan gaji penyesuaian masa kerja.
4) Daftar mutasi, sesuai dengan perubahannya harus dilampiri :
a) Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran ( SKPP ) ;
b) Keputusan Pindah ;
c) Daftar Keluarga ( Model DK ) ;
d) Surat Pernyataan melaksanakan tugas (Surat pernyataan

menduduki Jabatan, bagi yang mendapatkan tunjangan jabatan) ;
e) Tambah Keluarga karena :
(1) Kawin, dilampiri Foto copy surat nikah ;
(2) Tambah anak, dilampiri Foto copy akte kelahiran.
5) Untuk Calon Pegawai Negeri Sipil ( CPNS )
a) Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS ;
b) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ;
c) Daftar keluarga (Model DK) ;
d) Fotocopy Surat Nikah ;
e) Fotocopy Akte Kelahiran.
b. Dokumen Lampiran untuk SPP-LS Gaji Susulan
1) Rekapitulasi gaji ;
2) Rekapitulasi Gaji Per golongan ;
3) Untuk pegawai pindahan :
a) Keputusan pindah ;
b) Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran (SKPP) ;
c) SPMT ;
4) Untuk Pegawai Baru (Calon Pegawai Negeri Sipil) :
a) Keputusan Pengangkatan sebagai Calon pegawai ;
b) Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ;
c) Daftar keluarga (Model DK) ;
d) Foto Copy Surat Nikah ;
e) Foto Copy Akte Kelahiran.
c. Dokumen Lampiran untuk SPP LS Kekurangan Gaji
1) Daftar gaji perorangan ;
2) Rekapitulasi Gaji ;
3) Rekapitulasi Gaji per golongan ;
4) Keputusan Kenaikan Pangkat ;
5) Keputusan Kenaikan Gaji Berkala.
d. Dokumen Lampiran untuk SPP-LS Kekurangan Tunjangan Umum,

Tunjangan Jabatan Struktural dan Tunjangan Fungsional
1) Daftar Gaji perorangan ;
2) Rekapitulasi Gaji per Golongan ;
3) Keputusan Jabatan yang baru (Untuk Tunjangan Jabatan

Struktural/Fungsional) ;
4) Surat Pernyataan Pelantikan (untuk tunjangan jabatan struktural) ;
5) Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (untuk tunjangan jabatan

Fungsional) dan Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas.
e. Dokumen Lampiran untk SPP LS-Gaji Terusan
1) Daftar Gaji Perorangan ;
2) Surat Keterangan Kematian dari Kelurahan ;
3) Surat Keterangan Ahli Waris dari Kelurahan yang telah dilegalisir ;
4) Visum dari Kecamatan yang telah dilegalisir (jika diperlukan) ;
5) Foto copy Surat Nikah ;
6) Foto copy SK terakhir ;
7) Dibayarkan setiap bulan, mulai bulan berikutnya setelah yang

bersangkutan meninggal dunia, selama 4 bulan berturut-turut ;
8) Karsu/Karis ;
9) Potongan IWP sebesar 2 %.
f. Surat Keterangan Pemberhentian Pembayaran (SKPP)
1) Pengantar SKPP dari Kepala SKPD dan Rincian Gaji Terakhir ;
2) Keputusan Pensiun, Pensiun Janda/Duda, Pindah, Pemberhentian;
3) Surat Keterangan Sekolah bagi yang usia anaknya lebih dari 21

(dua puluh satu) tahun dan tidak lebih dari 25 (dua puluh lima) tahun
4) Rincian Gaji Perorangan Pegawai ;
5) Bagi PNS Pensiun dan meninggal dunia yang mendapatkan Kenaikan

Pangkat Pengabdian sebelum megajukan SKPP agar dimintakan
terlebih dahulu kenaikan gajinya sebesar 1 (satu) bulan sedangkan
pengajuan SKPPnya dilaksanakan setelah gaji terusan dibayarkan ;
6) Bagi PNS yang pindah keluar dan atau masuk ke Pemerintah Kota
Mojokerto agar pembayaran gajinya dibayarkan sampai dengan akhir
Tahun Anggaran berjalan di Instansi asal, dikecuali ditentukan lain.
g. Lampiran Bukti Pendukung SPJ Gaji :
1) Pengantar SPJ Gaji ;
2) Laporan Realisasi Gaji ;
3) Rincian Penggunaan SP2D Gaji ;
4) Rekapitulasi Daftar Gaji per Golongan ;
5) Model KG I dan KG II ;
6) Daftar Gaji yang telah ditandatangani oleh masing-masing yang

berhak/ bersangkutan ;
7) Bukti Setor Kembali dari Bank Jatim apabila ada pengembalian gaji
yang tidak diterimakan.
h. Lampiran Bukti Pendukung SPJ Honorarium PNS dan Non PNS /

Tambahan Penghasilan / Perjalanan Dinas / Insentif/
Uang Kesejahteraan
1) SK Panitia/Tim Pelaksana Kegiatan/Penetapan Jabatan
2) Kwitansi/Daftar Penerimaan Honorarium/Daftar Pembayaran kolektif
3) Daftar Potongan /Pembayaran PPh 21 (apabila ada)
4) Surat Tugas / Surat Perintah Tugas (untuk perjalanan dinas)
5) Dokumen lain / apabila dipersyaratkan.
IV. SPP NIHIL
1. Prosedur SPP, SPM dan SP2D Nihil didasarkan pada Peraturan Pemerintah
Nomor 24 Tahun 2005 pada Kerangka Konseptual paragrap 89 yang
menyatakan bahwa: Belanja menurut basis kas diakui pada saat terjadinya
pengeluaran dari Rekening Kas Umum Negara/Daerah atau entitas pelaporan.
Khusus pengeluaran melalui Bendahara Pengeluaran pengakuannya terjadi
pada saat pertanggungjawaban atas pengeluaran tersebut disahkan oleh unit
yang mempunyai Fungsi perbendaharaan.
2. Kemudian unit yang mempunyai Fungsi perbendaharaan dijelaskan dalam

PSAP Nomor 1 paragraf 16 sebagai berikut: Unit yang mempunyai Fungsi
perbendaharaan adalah unit yang ditetapkan sebagai Bendaharawan Umum
Negara / Daerah dan/atau sebagai Kuasa Bendaharawan Umum Negara /
Daerah.
3. SPP-Nihil harus diajukan oleh Bendahara Pengeluaran ketika :
a. Pertanggungjawaban penggunaan Tambah Uang Persediaan
Pertanggungjawaban penggunaan TU akan selesai bila

pertanggungjawaban TU tersebut telah disetujui dan disahkan oleh
SKPKD.
Maka setelah pertanggungjawaban penggunaan TU disahkan PPK-SKPD,

Bendahara Pengeluaran membuat SPP TU-Nihil yang kemudian akan
diterbitkan SPM TU-Nihil dan SP2D Nihil.
Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan SPP Nihil dalam rangka
Pertanggungjawaban penggunaan TU adalah :
1) SPP Nihil harus dibuat berdasarkan pengesahan pertanggungjawaban

(SPJ) TU ;
2) Nilai SPP Nihil adalah sebesar nilai pengesahan pertanggungjawaban

SPJ ;
3) Pengajuan SPP Nihil bukan merupakan permintaan pembayaran

melainkan sarana pengakuan belanja ;
4) Pengajuan SPP Nihil tidak akan dilakukan pembayaran oleh BUD.
b. Pertanggungjawaban Uang Persediaan pada akhir tahun anggaran,

karena tidak akan dilakukan Penggantian Uang kembali (GU).
4. Pada akhir tahun anggaran atau pada saat anggaran sudah habis digunakan,
tidak lagi diberikan penggantian uang persediaan atas pertanggungjawaban
uang persediaan yang disahkan oleh PPK SKPD tetapi langsung diakui
sebagai belanja dengan membuat SPP GU-Nihil yang kemudian akan
diterbitkan SPM GU-Nihil dan SP2D Nihil.
5. Hal-hal yang harus diperhatikan dalam pembuatan SPP Nihil dalam rangka
Pertanggungjawaban GU pada akhir tahun anggaran adalah :
a. SPP Nihil harus dibuat berdasarkan pengesahan pertanggungjawaban

(SPJ) GU terakhir ;
b. Nilai SPP Nihil pada akhir tahun anggaran adalah sebesar nilai
pengesahan SPJ terakhir tersebut ;
c. Pengajuan SPP Nihil bukan merupakan permintaan penggantian uang

persediaan melainkan sarana pengakuan belanja ;
d. Pengajuan SPP Nihil tidak akan dilakukan pembayaran oleh BUD ;
e. Jika ada selisih antara jumlah uang persediaan yang diberikan pada awal
tahun anggaran dengan nilai pengesahan SPJ terakhir (pada akhir tahun
anggaran) harus disetor kembali ke kas umum daerah;
f. Apabila pertanggung jawaban TU dilaksanakan melebihi jangka waktu 1

(satu) bulan atau sesuai dengan waktu yang ditentukan, maka PPTK,
Bendahara Pengeluaran / Bendahara Pengeluaran Pembantu, dan KPA
harus menandatangani surat pernyataan keterlambatan SPJ-TU / SPM-TU
Nihil.
6. Dokumen SPP Nihil :

a. Surat Pengantar Pengajuan SPP Nihil ; (Format No. 84)
b. Ringkasan SPP Nihil ; (Format No. 85)
c. Rincian SPP Nihil ; (Format No. 86)
d. Surat pengesahan SPJ atas penggunaan dana GU/TU sebelumnya ;
e. Bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap sesuai dengan kelengkapan
persyaratan yang ditetapkan ; dan
f. Bukti setor kembali sisa TU/GU ;
g. Bukti setor pajak (PPN/PPh) / Pajak Daerah (apabila ada) ;
h. Penelitian kelengkapan dokumen SPP Nihil; (FORMAT NO-83);
i. Rekap Pajak;
j. Lampiran lain yang diperlukan.
V. Dokumen Pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran
1.Dokumen yang digunakan oleh bendahara pengeluaran dalam

menatausahakan pengeluaran permintaan pembayaran mencakup:
a. buku kas umum;
b. buku simpanan/bank;
c. buku pajak;
d. buku panjar;
e. buku rekapitulasi pengeluaran per rincian obyek; dan

f. register SPP-UP/GU/TU/LS.
2. Dalam rangka pengendalian penerbitan permintaan pembayaran untuk setiap

kegiatan dibuatkan kartu kendali kegiatan.
3. Buku-buku sebagaimana dimaksud diatas dapat dikerjakan oleh pembantu

bendahara pengeluaran.
4. Dokumen yang digunakan oleh PPK-SKPD dalam menatausahakan

penerbitan SPP mencakup register SPP-UP/GU/TU/LS.
VI. Ketentuan Lain-Lain
1. Untuk belanja Honorarium PNS dan Pegawai Non PNS, Belanja Honor
Pegawai terkait dengan Output Kegiatan, Belanja Lembur, Belanja Biaya
Perjalanan Dinas Jabatan yang tidak menggunakan Pihak Ketiga dapat
diajukan melalui mekanisme SPP-GU maupun SPP-TU.
2. Belanja barang/jasa dan Belanja Modal yang dapat diajukan melalui

mekanisme SPP-GU maupun SPP-TU maksimal adalah Rp. 50.000.000,00
(Lima puluh juta rupiah) untuk 1 (satu) penyedia barang/jasa.
3. Apabila pengadaan barang/jasa dan Belanja Modal tersebut melebihi

Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah), maka harus diajukan dengan
mekanisme SPP-LS atas nama pihak ketiga.
4. Bahwa dalam hal rencana belanja barang dan jasa diajukan melalui SPP-TU
dengan nilai diatas Rp. 50.000.000,00 (Lima puluh juta rupiah) untuk lebih
dari 1 (satu) penyedia barang/jasa, maka harus dilampiri dengan Rincian
rencana belanja/penggunaannya yang ditandatangani oleh PPTK dan
C. PENERBITAN SPM
1. SPM UP
SPM-UP adalah dokumen yang diterbitkan oleh PA/KPA untuk penerbitan

SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD yang dipergunakan sebagai uang
persediaan dan untuk mendanai kegiatan. SPM-UP dikirim ke Bidang
Perbendaharaan pada Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
Kota Mojokerto dilampiri dengan:
a. Pengantar SPM-UP ; (Format No. 90)
b. SPM-UP ;
c. Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang

menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan
selain uang persediaan ; (Format No. 91)
d. Foto copy Keputusan Walikota tentang Uang Persediaan ;
e. Laporan Penelitian Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-UP. (Format

No. 89)
2. SPM GU
SPM-GU adalah dokumen yang diterbitkan oleh PA/KPA untuk penerbitan

SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD yang dananya dipergunakan untuk
mengganti uang persediaan yang telah dibelanjakan. SPM-GU dikirim ke
Bidang Perbendaharaan pada Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan
dan Aset Kota Mojokerto dilampiri dengan:
a. Pengantar SPM-GU ; (Format No. 92)
b. SPM-GU ;
V-62 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis
Pengelolaan Keuangan Daerah Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2019
c. Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang menyatakan

bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain
Ganti uang persediaan ;
d. Pengesahan SPJ/pertanggungjawaban Bendahara Pengeluaran untuk

pengeluaran periode sebelumnya ;
e. Surat pernyataan Tanggung Jawab Belanja; (Format No. 93)
f. Surat pernyataan terkait Perpajakan ; (Format No. 142)
g. Foto copy bukti setor pajak (PPN/PPh) /Pajak Daerah ;
h. Rekap Pajak;
i. Laporan Penelitian Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-GU. (Format

No. 91)
3. SPM TU
SPM-TU adalah dokumen yang diterbitkan oleh PA/KPA untuk penerbitan

SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD, karena kebutuhan dananya
melebihi dari jumlah batas pagu uang persediaan yang telah ditetapkan sesuai
dengan ketentuan. SPM-TU dikirim ke Bidang Perbendaharaan pada Badan
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Mojokerto dilampiri
dengan:
a. Pengantar SPM-TU ; (Format No. 95 )
b. SPM-TU ;

selain tambah uang persediaan ;
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis V-63
d. Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA, Bendahara

Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan PPTK yang
menyatakan sanggup untuk menyelesaikan surat pertanggungjawaban
dalam 1 (satu) bulan ; (Format No. 96)
e. Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambah

uang persediaan ;
f. Laporan Penelitian Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-TU. (Format

No. 94)
4. SPM LS
SPM-LS adalah dokumen yang diterbitkan oleh PA/KPA untuk penerbitan

SP2D atas beban pengeluaran DPA-SKPD. SPM-LS beserta lampirannya
dikirim ke Bidang Perbendaharaan pada Badan Pendapatan, Pengelolaan
Keuangan dan Aset Kota Mojokerto untuk diterbitkan SP2D-LS.
Dokumen SPM-LS dilampiri dengan :
a. Pengantar SPM-LS ; (Format No. 99)
b. SPM-LS ;

selain pembayaran langsung ;
d. Surat pernyataan Tanggung Jawab Belanja ; (Format No. 93)
e. Laporan Penelitian Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-LS ; (Format

No. 98)
f. Salinan / Fotocopy bukti pembayaran yang sah ;
g. Fotocopy rekening/giro bank dan NPWP/PKP ;
h. Rekapitulasi perincian penggunaan dana per kode rekening belanja yang

diajukan dari SPM dan perhitungan pajaknya ;
i. Kode BILLING PPN dan PPh serta E-Faktur pajak (apabila diperlukan);
j. Foto copy Tanda Bukti Pembayaran Pajak Daerah (apabila diperlukan);
k. Lampiran pendukung Dokumen SPM-LS, sesuai peruntukannya : antara

lain untuk :
1) Pengadaan Barang, dilampiri dengan :
a) Ringkasan SPK/Kontrak (untuk Pengadaan Barang diatas

Rp.50.000.000,00) ; (Format No. 100)
b) Berita Acara Serah Terima barang/pekerjaan ; (Format No. 41 )
c) Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi ; (Format No. 41a atau

Format No. 41b)
d) Berita Acara Penerimaan Barang apabila terdapat angsuran termjin

(I,II,III) ; (Format No. 49)
2) Jasa Konsultan Perencanaan/Konsultan Manajemen :
a. Ringkasan SPK/Kontrak ; (Format No. 100)
b. Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan

pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran ; (Format No. 51)
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan untuk Pembayaran

terakhir 100% / sekaligus ; (Format No. 54 )
d. Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka untuk

Pembayaran uang muka ; (Format No. 67)
e. Fotocopy Jaminan Uang Muka ;
f. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi. (Format No. 41b atau

Format No. 41c)
3) Jasa Konstruksi Fisik :
b. Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik untuk pembayaran

angsuran ; (Format No. 58)
c. Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik 100% untuk

pembayaran fisik 100 % ;
d. Berita Acara Persetujuan Pembayaran angsuran Pemeliharaan

untuk Pembayaran angsuran pemeliharaan, sebelum lewat masa
pemeliharaan (kondisi fisik selesai 100 % ); (Format No. 62)
e. Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Pemeliharaan untuk

Pembayaran angsuran pemeliharaan, setelah masa pemeliharaan
selesai ; (Format No. 65)
f. Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka untuk

g. Fotocopy Jaminan Uang Muka ;
h. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi. (Format No. 41b atau

Format No. 60a)
4) Jasa Konsultan Pengawasan :
b. Fotocopy Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konstruksi

angsuran untuk pembayaran Angsuran ;
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan

Teknis untuk Pembayaran terakhir 100% / sekaligus ; (Format No.
70)
d. Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka untuk

e. Fotocopy Jaminan Uang Muka ;
f. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi. (Format No. 41b atau

Format No. 41c)
5) Pengadaan Jasa lainnya, dilampiri dengan :
a. Ringkasan SPK/Kontrak (untuk Pengadaan Jasa lainnya diatas

Rp.50.000.000,00); (Format No. 100)
b. Berita Acara serah terima pekerjaan (100%). (Format No. 41)
c. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA). (Format

No. 41a atau Format No. 41b atau Format No. 41c))
6) Swakelola dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah

Pelaksana Swakelola
b. Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan

pekerjaan untuk Pembayaran Angsuran ; (Format No. 74)
c. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan untuk Pembayaran terakhir

100% / sekaligus ; (Format No. 76)
d. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi. (Format No. 41c)
7) Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok

Masyarakat (konstruksi fisik)
b. Surat Permintaan Pembayaran Tahap ... dan rencana penggunaan

Tahap ... dari Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat
c. Berita Acara Persetujuan Pembayaran Tahap .... (Format No. 67.a)
d. Berita Acara Pemeriksaan Pembayaran tiap tahapan; (Format No.
73.a)
e. Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan; (Format No. 73.b)
8) Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok

Masyarakat (selain konstruksi fisik)
a. Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan ; (Format

No. 73.c)
b. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ; (Format No. 73.d)
c. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi. (Format No. 41c)
9) Dokumen SPM-LS Jamkesmasda/BPJS Kesehatan/Total

Coverage/UHC:
a. Permohonan/proposal/surat tagihan pencairan dana dari BPJS

Kesehatan/Rumah Sakit/pihak lain ;
b. Perjanjian kerjasama.
10) Dokumen SPM-LS Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja Hibah,

Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja Bantuan
Keuangan, Belanja Tak Terduga :
a. Permohonan Pengajuan kepada Walikota Mojokerto (atau PPKD) ;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah ;
c. Berita Acara Verifikasi Bantuan Hibah/Sosial ;
d. Fotocopy rekening penerima bantuan ;
e. Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh penerima

bantuan dan diketahui oleh kepala SKPD Pengelola Bantuan/Hibah;
f. Pakta integritas ;
g. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penerima bantuan.
h. Dokumen lainnya yang disyaratkan berdasarkan peraturan

perundang-undangan
11) Dokumen SPM-LS untuk Pengeluaran Pembiayaan yang

Pembayarannya oleh Bendahara Pengeluaran SKPKD
a. Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Penerima Pembiayaan/

Investasi yang menyatakanbahwa dana/pembiayaan tidak
dipergunakan untuk tujuan selain investasi dan akan
bertangunggjawab sepenuhnya terhadap pengelolaan dana;
b. Permohonan pencairan dana/pembiayaan kepada Walikota

Mojokerto ;
c. Hasil kajian/rekomendasi Tim Penasehat Investasi Pemerintah Kota

Mojokerto ;
d. Perjanjian pembiayaan/investasi daerah ;
e. Pakta integritas ;
f. Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh Penerima

dana/pembiayaan dan diketahui oleh PPKD ;
g. Fotocopy rekening bank penerima dana/pembiayaan.
h. Dokumen lainnya yang disyaratkan berdasarkan peraturan

perundang-undangan
12) Dokumen SPM-LS Pembayaran Pengadaan Tanah :
a. Daftar nominatif penerima pembayaran uang ganti kerugian yang

memuat paling sedikit nama masing-masing penerima, besaran
uang dan nomor rekening masing-masing penerima ;
b. Berita acara pelepasan hak atas tanah atau penyerahan tanah;
c. Kode BILLING PPh final atas pelepasan hak (apabila diperlukan).
d. Dokumen lainnya yang disyaratkan berdasarkan peraturan

perundang-undangan
13) Dokumen SPM-LS Gaji dan Tunjangan :
a. Pengantar SPM-LS Gaji ; (Format No. 120 )
b. SPM-LS Gaji ;
c. Surat Pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang

keperluan selain belanja langsung (gaji) ;
d. Laporan Penelitian Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-LS Gaji
e. Rekap Gaji per Golongan.
f. PA/KPA mengirim SPM-LS Gaji ke Bidang Perbendaharaan pada

Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota
Mojokerto paling lambat tanggal 10 bulan sebelumnya ;
g. PA/KPA mengirim SPM-LS Kekurangan Gaji, Uang Duka, Gaji

Terusan ke Bidang Perbendaharaan pada Badan Pendapatan,
Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Mojokerto paling lambat
tanggal 15 bulan sebelumnya.
5. SPM NIHIL
SPM Nihil yang dipersiapkan oleh PPK-SKPD untuk ditandatangani oleh

PA/KPA memperhatikan SPP Nihil yang diajukan oleh Bendahara
Pengeluaran karena pengajuan SPP Nihil telah didasarkan pada Pengesahan
SPJ.
Dokumen SPM-Nihil dilampiri dengan :
a. Pengantar SPM-Nihil ; (Format No. 122)
b. SPM-Nihil ;
c. Pengesahan SPJ atas penggunaan dana GU/TU sebelumnya ;
d. Surat pernyataan untuk ditandatangani PA/KPA yang menyatakan bukti-

bukti pengeluaran asli yang lengkap dan sah ada pada SKPD yang
bersangkutan ;
e. Bukti Setor Kembali Sisa TU/GU sebelumnya (apabila ada);
f. Fotocopy Bukti Setor Pajak (PPN/PPh) / Pajak Daerah ;
g. Surat pernyataan terkait Perpajakan ; (Format No. 142)
h. Laporan Penelitian Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-Nihil. (Format

No. 121);
i. Rekap Pajak.
D. PENERBITAN SP2D
Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 58 tahun 2005 pasal 1 angka 50

pengertian SP2D adalah sebagai berikut: Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D)
adalah dokumen yang digunakan sebagai dasar pencairan dana yang diterbitkan
oleh BUD berdasarkan SPM.
Oleh karena itu setelah PPK SKPD menyiapkan SPM yang kemudian disetujui
dan ditandatangani oleh Pengguna Anggaran, maka SPM tersebut dapat
dimintakan pencairan dana kepada BUD untuk diterbitkan SP2D.
Sebelum penerbitan SP2D terdapat proses penelitian atas dokumen-dokumen

yang meliputi :
1. Dalam hal dokumen SPM dinyatakan lengkap, BUD/Kuasa BUD menerbitkan

SP2D kepada Bank yang ditunjuk ;
2. Dalam hal dokumen SPM dinyatakan tidak lengkap dan/atau tidak sah
dan/atau pengeluaran tersebut melampaui pagu anggaran, BUD/Kuasa BUD
menolak menerbitkan SP2D ;
3. Dalam hal Kuasa BUD berhalangan, yang bersangkutan dapat menunjuk

Pejabat yang diberi wewenang untuk menandatangani SP2D dan/atau DP
dengan surat kuasa (yang ditetapkan dengan Keputusan Walikota.)
4. Jenis SP2D adalah sebagai berikut:
a. SP2D UP ;
b. SP2D GU ;
c. SP2D TU ;
d. SP2D LS / Gaji ;
e. SP2D Nihil ;
5. Dokumen SP2D yang dikirim ke Bank Jatim adalah sebagai berikut:
a. Daftar Pengantar (DP) adalah Daftar yang memuat rekapitulasi SP2D

yang dikirim ke Bank Jatim ;
b. SP2D lembar kesatu .
6. Dokumen yang digunakan Kuasa BUD dalam menatausahakan SP2D

mencakup :
a. Register SP2D;
b. Register Penolakan penerbitan SP2D;
c. Buku kas penerimanaan dan pengeluaran.
E. PENGAJUAN SPJ
Menurut Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 Pasal 220 ayat (1) menyatakan:
Bendahara Pengeluaran pada SKPD secara administratif wajib
mempertanggungjawabkan penggunaan uang persediaan/ganti uang persediaan/
tambah uang persediaan kepada Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna
Anggaran melalui PPK-SKPD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Menurut Permendagri Nomor 13 Tahun 2006 Pasal 220 ayat (10) menyatakan:
Bendahara Pengeluaran pada SKPD wajib mempertanggungjawabkan secara
fungsional atas pengelolaan uang yang menjadi tanggung jawabnya dengan
menyampaikan laporan pertanggungjawaban pengeluaran kepada PPKD selaku
BUD paling lambat tanggal 10 bulan berikutnya.
Dengan demikian Bendahara Pengeluaran wajib menyampaikan

pertanggungjawaban atas pengelolaan uang yang terdapat dalam
kewenangannya. Pertanggungjawaban tersebut terdiri atas :
1. Pertanggungjawaban penggunaan UP
a. Bendahara pengeluaran melakukan pertanggungjawaban penggunaan

uang persediaan setiap akan mengajukan GU.
b. Dalam melakukan pertanggungjawaban tersebut dokumen yang

disampaikan adalah Laporan Pertanggungjawaban Uang Persediaan dan
dilampiri dengan bukti-bukti belanja yang lengkap dan sah.
2. Pertanggungjawaban penggunaan TU
a. Bendahara pengeluaran melakukan pertanggungjawaban penggunaan TU

apabila TU yang dikelolanya telah habis/selesai digunakan untuk
membiayai suatu kegiatan atau telah sampai pada waktu yang ditentukan
sejak TU diterima.
b. Dalam melakukan pertanggungjawaban tersebut dokumen yang

disampaikan adalah Laporan Pertanggungjawaban Tambahan Uang
Persediaan. Dokumen ini dilampirkan dengan bukti-bukti belanja yang sah
dan lengkap.
3. Pertanggungjawaban Administratif
a. Pertanggungjawaban Administratif dibuat oleh Bendahara Pengeluaran

dan disampaikan kepada PA/KPA paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya.
b. Pertanggungjawaban administratif tersebut berupa Surat

Pertanggungjawaban (SPJ) yang menggambarkan jumlah anggaran,
realisasi dan sisa pagu anggaran baik secara kumulatif maupun
per kegiatan.
c. SPJ ini merupakan penggabungan dengan SPJ Bendahara Pengeluaran

Pembantu.
d. Pertanggungjawaban Administratif berupa SPJ dilampiri dengan:
1) Buku Kas Umum;
2) Laporan Penutupan Kas; dan
3) SPJ Bendahara Pengeluaran Pembantu.
e. Pertanggungjawaban administratif pada bulan terakhir tahun anggaran

disampaikan paling lambat hari kerja terakhir bulan tersebut.
Pertanggungjawaban tersebut harus dilampiri bukti setoran sisa uang
persediaan.
4. Pertanggungjawaban Fungsional
a. Pertanggungjawaban Fungsional dibuat oleh bendahara pengeluaran dan

disampaikan kepada PPKD selaku BUD paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya.
b. Pertanggungjawaban fungsional tersebut berupa Surat

Pertanggungjawaban (SPJ) yang merupakan penggabungan dengan SPJ
Bendahara Pengeluaran Pembantu. SPJ tersebut dilampiri dengan :
1) Laporan Penutupan Kas ;
2) Rekap SPJ Bendahara Pengeluaran Pembantu.
c. Pertanggungjawaban Fungsional pada bulan terakhir tahun anggaran

disampaikan paling lambat hari kerja terakhir bulan tersebut.
d. Pertanggungjawaban tersebut dilampiri bukti setoran sisa uang

persediaan.
e. Pembukuan Belanja oleh Bendahara Pengeluaran menggunakan:
1) Buku Kas Umum (BKU)
2) Buku Pembantu BKU sesuai dengan kebutuhan.
5. Lampiran Surat Pertanggung jawaban (SPJ) GU dan TU Nihil
a. Kwitansi bermaterai sesuai ketentuan yang telah ditanda tangani oleh

pejabat terkait sesuai ketentuan.
b. Untuk pengadaan barang/jasa dengan nilai sampai dengan

Rp. 10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah), dilampiri Bukti pembelian/
Nota pembelian atau Faktur pembelian.
c. Pembayaran Honorarium Non PNS dilampiri :
1) Daftar Penerima Honorarium Pegawai Non PNS ;
2) Rekapitulasi ( apabila lebih dari satu daftar ) ;
3) Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Pegawai Non PNS

dilampirkan pada saat pengajuan di awal tahun saja atau sesuai
kebutuhan ;
d. Pembayaran Honorarium PNS terkait dengan output kegiatan:
1) Pelaksana Kegiatan (Tim/Panitia Pelaksana Kegiatan) :

(a) Daftar Penerimaan Honor Pelaksana Kegiatan ;
(b) SK Panitia / Tim Pelaksana Kegiatan ;
(c) Bukti pembayaran PPh 21 (apabila ada).
2) Peserta Kegiatan ( apabila ada ) :
Untuk Peserta dari Masyarakat / Non PNS dapat berupa Uang Saku
dan/atau Bantuan Transport :
(a) Daftar Penerimaan uang saku/bantuan transport Kegiatan;
(b) Daftar hadir peserta ;
(c) Bukti pembayaran PPh 21 (apabila ada).

3) Penata Acara ( apabila ada ) :
(a) Daftar Penerimaan Honor Penata Acara, atau kwitansi penerimaan;
(b) Bukti pembayaran PPh 21 (apabila ada).
4) Nara sumber/ Pemateri/ Instruktur dan sejenisnya ( apabila ada ) :
(a) Daftar Penerimaan Honor dan Transport serta Akomodasi
Nara sumber / Pemateri / Instruktur, atau kwitansi penerimaan ;
(b) Bukti pembayaran PPh 21 (apabila ada).
e. SPJ Lembur :
1) Surat perintah lembur ;
2) Daftar pembayaran perhitungan lembur;
3) Daftar Hadir Lembur.
f. SPJ Biaya Perjalanan Dinas Jabatan
1) Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Kota sampai dengan 8 Jam :

(a) Daftar Pembayaran/ Kwitansi ;
(b) Surat Perintah / Surat Perintah Tugas yang mecantumkan
pembebanan anggaran pada rekening yang bersangkutan.
(c) Bukti kehadiran pada tempat yang dituju.
(d) Laporan hasil perjalanan dinas.
2) Biaya Perjalanan Dinas Jabatan Dalam Kota lebih dari 8 Jam.
(a) Daftar Pembayaran/ Kwitansi ;
(b) Surat Perintah / Surat Perintah Tugas ;
(c) Surat Perjalanan Dinas ( SPD ).
(d) Laporan hasil perjalanan dinas.
3) Biaya Perjalanan Dinas Jabatan yang melewati batas Kota :

(a) Surat Perintah / Surat Perintah Tugas ;
(b) Surat Perjalanan Dinas ( SPD ) ;
(c) Daftar Penerimaan yang memuat Rincian Biaya Perjalanan Dinas ;
(d) Daftar pengeluaran riil, bila bukti pengeluaran tidak diperoleh,
khusus untuk pengeluaran biaya transportasi lokal.
(e) Laporan hasil perjalanan dinas.
g. Bukti pembayaran pajak sesuai dengan peruntukkan ;
h. Kelengkapan pertanggungjawaban sesuai dengan peraturan perundang-

undangan yang berlaku.
F. MEKANISME PENCAIRAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN DANA

BENDAHARA PENGELUARAN/ BENDAHARA PENGELUARAN PEMBANTU
1. Pencairan Dana UP
a. Berdasarkan Keputusan Walikota tentang Uang Persediaan Bendahara

Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu membuat SPP-UP
untuk diajukan kepada PPK-SKPD.
b. PPK-SKPD meneliti dokumen SPP-UP, setelah dinyatakan sah dan

lengkap diterbitkan SPM-UP yang ditandatangani oleh Pengguna
Anggaran paling lambat 2 (dua) hari sejak diterimanya dokumen
SPP-UP.
c. Dokumen SPM diajukan ke Bidang Perbendaharaan pada Badan

Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Mojokerto untuk
diteliti kelengkapan dan keabsahannya, selanjutnya dibuatkan
SP2D-UP sebagai dasar pencairan dana UP di Bank Jatim.
2. Pertanggungjawaban Dana UP/GU dan Pencairan Dana GU
a. Untuk mempercepat dan mempermudah pelaksanaan program dan

kegiatan, Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu
mengirimkan dokumen SPJ secara langsung kepada PPK-SKPD.
b. Bendahara Pengeluaran/ Bendahara Pengeluaran Pembantu merekap

SPJ, kemudian hasil rekap SPJ dikirim kepada PPK-SKPD.
c. PPK-SKPD memverifikasi dokumen SPJ dan membuat pengesahan

SPJ dan mengirimkan kepada Bidang Perbendaharaan pada Badan
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Mojokerto.
Pengesahan SPJ merupakan dokumen yang disetarakan dengan
rincian penggunaan SP2D UP / GU yang lalu.
d. Berdasarkan Pengesahan SPJ dari PPK-SKPD, Bendahara

Pengeluaran membuat SPP-GU kepada PA/KPA melalui PPK-SKPD.
e. PPK-SKPD meneliti dokumen SPP-GU, setelah dinyatakan lengkap

diterbitkan SPM-GU yang ditandatangani oleh Pengguna Anggaran/
Kuasa Pengguna Anggaran paling lambat 2 (dua) hari sejak
diterimanya dokumen SPP-GU.
f. Bidang Perbendaharaan pada Badan Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan dan Aset Kota Mojokerto meneliti pagu Anggaran rekening
belanja pada pengesahan SPJ yang diterima setelah dinyatakan tidak
melampaui pagu anggaran maka diterbitkan pembebanan rincian
penggunan dana GU ;
g. Dalam hal dokumen SPM-GU dinyatakan tidak lengkap dan/atau tidak

sah dan/atau pengeluaran tersebut melampaui pagu anggaran, Bidang
Perbendaharaan pada Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan
Aset Kota Mojokerto menerbitkan Surat Penolakan Penerbitan
SP2D-GU. Untuk selanjutnya diserahkan kepada Pengguna Anggaran/

Kuasa Pengguna Anggaran agar dilakukan penyempurnaan SPM-GU.
3. Pencairan dan Pertanggungjawaban Dana TU
a. PA/KPA mengajukan Permohonan Tambahan Uang (TU) beserta

Rincian Rencana Penggunaan TU kepada Bidang Perbendaharaan
pada Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota
Mojokerto.
b. Berdasarkan Persetujuan Permohonan Tambahan Uang, Bendahara

Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu membuat SPP-TU
kepada PA/KPA melalui PPK-SKPD.
c. PPK-SKPD meneliti dokumen SPP-TU, setelah dinyatakan sah dan

lengkap diterbitkan SPM-TU yang ditandatangani oleh PA/KPA paling
lambat 2 (dua) hari sejak diterimanya dokumen SPP-TU.
d. Dokumen SPM-TU diajukan ke Bidang Perbendaharaan pada Badan

diteliti kelengkapan persayaratannya, selanjutnya dibuatkan SP2D-TU
sebagai dasar pencairan dana TU di Bank Jatim.
e. Dalam hal dokumen SPM–TU dinyatakan tidak lengkap dan/atau

pengeluaran tersebut melampaui pagu anggaran, Bidang
Aset Kota Mojokerto menerbitkan Surat Penolakan Penerbitan
SP2D-TU. Untuk selanjutnya diserahkan kepada PA/KPA agar
dilakukan penyempurnaan SPM.
f. Dalam hal Dana TU tidak habis digunakan, maka sisa TU harus

disetorkan ke rekening Kas Umum Daerah pada bulan yang berkenaan;
g. Penggunaan Dana TU harus dipertanggungjawabkan secara terpisah

dengan SPJ-GU, dilampiri bukti setor sisa TU.
h. Untuk mempercepat dan mempermudah pelaksanaan program dan

kegiatan, Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu
mengirimkan dokumen SPJ-TU secara langsung kepada PPK-SKPD.
i. Bendahara Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu merekap

SPJ-TU, kemudian hasil rekap SPJ-TU dikirim kepada PPK-SKPD.
j. PPK-SKPD memverifikasi dokumen SPJ-TU dan membuat pengesahan

SPJ-TU dan mengirimkan kepada Bidang Perbendaharaan pada Badan
Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota Mojokerto
selambat-lambatnya 1 (satu) bulan setelah TU diterbitkan. Pengesahan
SPJ merupakan dokumen yang disetarakan dengan rincian
penggunaan SP2D-TU yang lalu.
k. Pengesahan SPJ TU dikirim ke Bidang Perbendaharaan pada Badan

dibuatkan SP2D NIHILnya dan dilakukan pembebanan sesuai rekening
belanja.
4. Pencairan Dana LS
a. Berdasarkan SPD, PPTK menyiapkan dokumen SPP-LS pengadaan

barang/jasa untuk disampaikan kepada Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu dalam rangka pengajuan SPP-LS.
b. SPP-LS diajukan kepada PPK-SKPD.
c. PPK-SKPD meneliti dokumen SPP-LS, setelah dinyatakan lengkap

diterbitkan SPM-LS yang ditandatangani oleh PA/KPA paling lambat 2
(dua) hari sejak diterimanya dokumen SPP-LS.
d. SPM-LS beserta lampirannya diajukan kepada Bidang

Aset Kota Mojokerto untuk diteliti pagu anggaran dan kelengkapannya.
e. Bidang Perbendaharaan pada Badan Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan dan Aset Kota Mojokerto menerbitkan SP2D paling lambat
2 (dua) hari sejak diterimanya dokumen SPM-LS setelah dinyatakan
lengkap dan benar, kemudian SP2D-LS diteruskan ke Bank Jatim.
5. Pencairan dan Pertanggungjawaban Gaji
a. Berdasarkan SPD, Pengurus Gaji menyiapkan dokumen SPP Gaji

untuk disampaikan kepada Bendahara Pengeluaran dalam rangka
pengajuan SPP Gaji ;
b. SPP Gaji diajukan kepada PA/KPA melalui PPK-SKPD ;
c. PPK-SKPD meneliti dokumen SPP Gaji, setelah dinyatakan lengkap

diterbitkan SPM Gaji yang ditandatangani oleh PA/KPA paling lambat
2 (dua) hari sejak diterimanya dokumen SPP Gaji ;
d. SPM beserta lampirannya diajukan kepada Bidang Perbendaharaan

pada Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Kota
Mojokerto untuk diteliti pagu anggaran dan kelengkapannya ;
e. Bidang Perbendaharaan pada Badan Pendapatan, Pengelolaan

Keuangan dan Aset Kota Mojokerto menerbitkan SP2D, kemudian
SP2D Gaji diteruskan ke Bank Jatim.
6. Penyetoran Sisa Dana GU, TU dan Jasa Giro Rekening Bendahara

Pengeluaran
Dalam hal dana GU dan TU tidak habis digunakan selama tahun anggaran
berjalan maka semua sisa dana tersebut harus disetorkan ke Rekening Kas
Umum Daerah paling lambat tanggal 31 Desember atau disesuaikan

dengan penutupan BKU SPJ bulan Desember.
G. KEWAJIBAN PERPAJAKAN
1. Pajak Daerah
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 12 Tahun 2010 tentang

Pajak Daerah bahwa Pajak Daerah yang selanjutnya disebut Pajak, adalah
kontribusi wajib kepada Daerah yang terutang oleh orang pribadi atau Badan
yang bersifat memaksa berdasarkan Undang-Undang, dengan tidak
mendapatkan imbalan secara langsung dan digunakan untuk keperluan
daerah bagi sebesar-besarnya kemakmuran rakyat.
b. Pajak Hotel dan Pajak Restoran merupakan jenis Pajak Daerah ;
c. Pajak Hotel adalah pajak atas pelayanan yang disediakan oleh Hotel ;
d. Objek Pajak Hotel adalah pelayanan yang disediakan oleh hotel

dengan pembayaran, termasuk jasa penunjang sebagai kelengkapan
hotel yang bersifat memberikan kemudahan dan kenyamanan,
termasuk fasilitas olahraga dan hiburan ;
e. Dasar Pengenaan Pajak Hotel adalah jumlah pembayaran atau yang

seharusnya dibayar kepada hotel ;
f. Pajak Restoran adalah pajak atas pelayanan yang disediakan oleh

restoran ;
g. Objek Pajak Restoran adalah pelayanan yang disediakan oleh restoran

meliputi pelayanan penjualan makanan dan/atau minuman yang oleh
pembeli, baik dikonsumsi di tempat pelayanan maupun dikonsumsi di
tempat lain ;
h. Restoran adalah fasilitas penyedia makanan dan/atau minuman dan

dipungut bayaran, yang mencakup juga rumah makan, kafetaria, kantin,
warung, bar dan sejenisnya termasuk jasa boga/katering ;
i. Dasar Pengenaan Pajak Restoran adalah jumlah pembayaran yang

diterima atau yang seharusnya diterima restoran ;
j. Tarif Pajak Hotel dan Pajak Restoran ditetapkan sebesar 10 %

(sepuluh persen) dari Dasar Pengenaan Pajak (DPP) ;
k. Dikecualikan dari obyek Pajak Restoran yaitu kegiatan SKPD yang

terkait dengan belanja makanan dan minuman kurang dari atau sama
dengan Rp. 1.000.000,00 (satu juta rupiah).
2. Pajak PPh Pasal 21
a. Pembayaran penghasilan yang wajib dipotong Pajak Penghasilan

Pasal 21 atau PPh Pasal 21 oleh bendahara pemerintah antara lain
adalah pembayaran atas gaji, tunjangan, honorarium, upah, uang
makan dan pembayaran lainnya (tidak termasuk pembayaran biaya
perjalanan dinas), baik kepada pegawai maupun bukan pegawai ;
b. Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 80 Tahun 2010 tentang

Tarif Pemotongan dan Pengenaan PPh atas Penghasilan yang menjadi
beban APBN atau APBD antara lain diatur sebagai berikut :
1) Dalam hal Pejabat Negara, PNS, angota TNI, anggota POLRI, dan
pensiunannya tidak memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak, atas
penghasilan tetap dan teratur setiap bulan yang dibebankan pada
APBN atau APBD dikenai tarif PPh pasal 21 lebih tinggi sebesar
20% (dua puluh persen) daripada tarif yang diterapkan terhadap
Pejabat Negara, PNS, angota TNI, anggota POLRI, dan
pensiunannya yang memiliki Nomor Pokok Wajib Pajak ;
2) PPh pasal 21 yang terutang atas penghasilan selain penghasilan

tetap dan teratur berupa honorarium atau imbalan lain dengan nama
apapun yang menjadi beban APBN atau APBD, dipotong PPh pasal
21 bersifat final oleh bendahara pemerintah yang membayarkan
honorarium atau imbalan lain tersebut dengan tarif :
a) Sebesar 0% (nol persen) dari jumlah bruto honorarium atau

imbalan lain bagi PNS golongan I dan golongan II, anggota TNI
dan anggota POLRI golongan pangkat Tamtama dan Bintara,
dan pensiunannya ;
b) Sebesar 5% (lima persen) dari jumlah bruto honorarium atau

imbalan lain bagi PNS golongan III, anggota TNI dan anggota
POLRI golongan pangkat Perwira Pertama, dan pensiunannya ;
c) Sebesar 15% (lima belas persen) dari jumlah bruto honorarium

atau imbalan lain bagi Pejabat Negara, PNS golongan IV,
anggota TNI dan anggota POLRI golongan pangkat Perwira
Menengah dan Perwira Tinggi, dan pensiunannya.
c. Tarif dan besarnya PPh Pasal 21
1) PNS : tarif sesuai PP No. 80 Tahun 2010 (seperti point b diatas)
2) Bukan PNS :
a) Ber-NPWP : 5 % X Jumlah Bruto
b) Tidak Ber-NPWP : 6 % X Jumlah Bruto
d. Berdasarkan Peraturan Direktur Jenderal Pajak Nomor :

PER-16/PJ/2016 tentang Pedoman Teknis Tata Cara Pemotongan,
Penyetoran dan Pelaporan Pajak Penghasilan Pasal 21 dan/atau Pajak
Penghasilan Pasal 26 sehubungan dengan pekerjaan jasa, dan
kegiatan orang pribadi, mengatur petunjuk umum penghitungan PPh
Pasal 21 untuk Pegawai tidak tetap atau Tenaga kerja lepas antara lain
sebagai berikut :
1) Pegawai tidak tetap atau tenaga kerja lepas, pemagang dan calon
pegawai yang menerima upah harian, upah mingguan, upah satuan,
upah borongan, uang saku harian atau mingguan :
a) Dalam hal upah/uang saku harian atau rata-rata upah/uang saku

harian belum melebihi Rp. 450.000,00 (empat ratus lima puluh
ribu rupiah), dan jumlah kumulatif yang diterima atau diperoleh
dalam bulan kalender yang bersangkutan belum melebihi
Rp. 4.500.000,00 (empat juta lima ratus ribu rupiah), maka tidak
ada PPh Pasal 21 yang dipotong ;
b) Dalam hal upah/uang saku harian atau rata-rata upah/uang saku

harian telah melebihi Rp. 450.000,00 (empat ratus lima puluh
ribu rupiah), dan sepanjang jumlah kumulatif yang diterima atau
diperoleh dalam bulan kalender yang bersangkutan belum
melebihi Rp. 4.500.000,00 (empat juta lima ratus ribu rupiah),
maka PPh Pasal 21 yang harus dipotong adalah sebesar
upah/uang saku harian atau rata-rata upah/uang saku harian
setelah dikurangi Rp. 450.000,00 (empat ratus lima puluh ribu
rupiah), dikalikan 5% (lima persen) ;
3. Pajak PPN
Pemungutan Pajak Pertambahan Nilai atau PPN merupakan pelunasan pajak

yang dikenakan atas setiap transaksi pembelian/pengadaan Barang Kena
Pajak (BKP) dan perolehan Jasa Kena Pajak (JKP) dari pihak ketiga/rekanan
dengan jumlah lebih dari Rp. 1.000.000,00 ( satu juta rupiah) dan tidak
merupakan pembayaran yang terpecah-pecah.
a. Tarif dan besarnya PPN :
PPN yang dipungut : 10% x DPP
Dasar Pengenaan Pajak (DPP) = 100/110 x Nilai pembayaran Bruto
b. Secara umum atas setiap transaksi pembelian barang atau perolehan jasa
dari pihak ketiga/rekanan yang dibayar oleh bendahara harus dipungut
PPN.
c. Namun demikian, terdapat beberapa transaksi pembelian barang atau

perolehan jasa dari pihak ketiga/rekanan yang tidak perlu dipungut oleh
bendahara yaitu :
1) Pembayaran yang jumlahnya paling banyak Rp. 1.000.000,00 (satu juta

rupiah) dan tidak merupakan pembayaran yang terpecah-pecah ;
2) Pembayaran untuk pembebasan tanah ;
3) Pembelian bukan Barang Kena Pajak (BKP) :
a) Barang hasil pertambangan yang diambil langsung dari sumbernya ;
b) Barang kebutuhan pokok yang sangat dibutuhkan rakyat (sembako);
c) Makanan dan minuman yang disajikan dihotel, restoran,

rumah makan, warung dan sejenisnya termasuk makanan dan
minuman yang diserahkan oleh usaha jasa boga atau katering ;
4) Pengadaan bukan Jasa Kena Pajak (JKP) :
a) Jasa di bidang pelayanan kesehatan medik ;
b) Jasa di bidang perbankan, asuransi ;
c) Jasa di bidang penyiaran yang bukan bersifat iklan ;
d) Jasa di bidang perhotelan ;
5) Pembayaran atas penyerahan Bahan Bakar Minyak dan Bukan Bahan

Bakar Minyak oleh PT. Pertamina (Persero) ;
6) Pembayaran atas rekening telepon ;
7) Pembelian makanan ternak, unggas dan ikan dan/atau bahan baku

untuk pembuatan makanan ternak, unggas dan ikan ;
8) Barang hasil pertanian yang dipetik langsung dari sumbernya ;
9) Bibit dan/atau benih dari barang pertanian,perkebunan,

kehutanan,peternakan, penangkaran atau perikanan ;
10) Air bersih yang dialirkan melalui pipa oleh PDAM ;
11) Buku-buku pelajaran umum,kitab suci dan buku-buku pelajaran agama.
4. Pajak PPh 22
a. Pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 22 atau PPh Pasal 22 dilakukan

sehubungan dengan pembayaran atas pembelian barang oleh Pemerintah
kepada Wajib Pajak penyedia barang.
b. Tarif dan besarnya PPh Pasal 22 adalah 1,5 % x Harga barang (setelah
dikurangi PPN).
c. Jika rekanan tidak ber-NPWP, maka dikenakan tarif PPh 22, sebesar
100% (seratus persen) lebih tinggi.
d. Pemungutan PPh Pasal 22 atas belanja barang tidak dilakukan apabila :
1) Pembayaran atas penyerahan barang (bukan jumlah yang dipecah-

pecah) yang meliputi jumlah pembayaran paling banyak
Rp. 2.000.000,00 (dua juta rupiah);
2) Pembelian bahan bakar minyak, listrik,gas,pelumas, air minum/PDAM

dan benda-benda pos ;
3) Pembayaran untuk pembelian barang sehubungan dengan

penggunaan dana Bantuan Operasional Sekolah (BOS) ;
4) Penyediaan makanan dan minuman oleh catering atau tata boga.
5. Pajak PPh 23
a. Pemotongan Pajak Penghasilan Pasal 23 atau PPh 23 adalah cara

pelunasan pajak dalam tahun berjalan melalui pemotongan pajak atas
penghasilan yang dibayarkan oleh bendahara kepada pihak lain.
b. Penghasilan yang dikenakan PPh 23 tersebut antara lain :
1) Sewa dan penghasilan lain sehubungan dengan penggunaan harta,

royalti, hadiah, penghargaan ;
2) Imbalan sehubungan dengan jasa teknik, jasa manajemen, jasa

konsultan dan jasa lain;
3) Jasa lain tersebut yang menjadi objek pemotongan PPh pasal 23

antara lain :
a) Jasa penilai (appraisal) ;
b) Jasa aktuaris ;
c) Jasa akuntansi, pembukuan dan atestasi laporan keuangan ;
d) Jasa penyedia tenaga kerja (outsourcing services) ;
e) Jasa perantara dan/atau keagenan ;
f) Jasa sehubungan dengan software computer, termasuk

perawatan,pemeliharaan dan perbaikan ;
g) Jasa instalasi/pemasangan mesin,peralatan, listrik, telepon, air, gas,

AC, dan/atau TV kabel,selain yang dilakukan oleh Wajib Pajak yang
ruang lingkupnya di bidang konstruksi dan mempunyai izin dan/atau

sertifikasi sebagai pengusaha konstruksi ;
h) Jasa perawatan/perbaikan/pemeliharaan mesin, peralatan,

listrik,telepon,air,gas,AC, dan/atau TV kabel, alat transportasi
/kendaraan dan/atau bangunan, selain yang dilakukan oleh Wajib
Pajak yang ruang lingkupnya di bidang konstruksi dan mempunyai
izin dan/atau sertifikasi sebagai pengusaha konstruksi ;
i) Jasa maklon ;
j) Jasa penyelenggara kegiatan atau event organizer ;
k) Jasa pengepakan ;
l) Jasa penyediaan tempat dan/atau waktu dalam media masa, media

luar ruang atau media lain untuk penyampaian informasi ;
m) Jasa pembasmian hama ;
n) Jasa kebersihan atau cleaning service ;
o) Jasa catering atau tata boga.
c. Tarif dan besarnya PPh Pasal 23 adalah 2 % x Jumlah pembayaran Bruto

(untuk pengadaan jasa sampai dengan Rp.1.000.000,00) .
d. Tarif dan besarnya PPh Pasal 23 adalah 2 % x Jumlah pembayaran Jasa

setelah dikurangi PPN (untuk pengadaan jasa diatas Rp.1.000.000,00)
e. Jika rekanan tidak ber-NPWP, maka dikenakan tarif PPh 23, sebesar
100% (seratus persen) lebih tinggi.
6. Pajak PPh Pasal 4 ayat (2) atas persewaan tanah dan bangunan
a. Pemotongan atau pemungutan Pajak Penghasilan Pasal 4 ayat (2) atau

PPh Pasal 4 ayat (2) adalah cara pelunasan pajak dalam tahun berjalan
melalui pemotongan atau pemungutan pajak yang bersifat final atas

penghasilan tertentu yang ditetapkan dengan Peraturan Pemerintah ;
b. Objek PPh Final sesuai Pasal 1 Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun

1996 tentang Pembayaran pajak penghasilan atas penghasilan dari
persewaan tanah dan/atau bangunan adalah berupa tanah, rumah,
rumah susun, apartemen, kondominium, gedung pertemuan, gedung
perkantoran,rumah kantor, toko, rumah toko, gudang dan industri ;
c. Besarnya PPh final pasal 4 ayat (2) menurut Peraturan Pemerintah Nomor
5 Tahun 2002 tentang Perubahan atas Peraturan Pemerintah Nomor 29
Tahun 1996 yang dipotong adalah 10% (sepuluh persen) dari jumlah bruto
nilai persewaan, baik yang menyewakan Wajib Pajak Orang Pribadi
maupun Badan.
7. Pajak PPh Pasal 4 ayat (2) atas Jasa Konstruksi
a. Pekerjaan kontruksi adalah keseluruhan atau sebagian rangkaian kegiatan

perencanaan dan/atau pelaksanaan beserta pengawasan yang mencakup
pekerjaan arsitektural, sipil,mekanikal,elektrikal dan tata lingkungan
masing-masing beserta kelengkapannya untuk mewujudkan suatu
bangunan atau bentuk fisik lain.
b. Tarif dan besarnya PPh Final Pasal 4 ayat (2) konstruksi menurut
Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2008 tentang Pajak Penghasilan
atas penghasilan dari usaha jasa konstruksi :
1) 2% untuk pelaksanaan konstruksi yang dilakukan oleh pengusaha

konstruksi yang memiliki kualifikasi usaha kecil ;

konstruksi yang tidak memiliki kualifikasi usaha kecil ;

konstruksi yang memiliki kualifikasi usaha menengah dan besar ;
4) 4% untuk perencanaan dan pengawasan konstruksi oleh pengusaha

konstruksi yang memiliki kualifikasi usaha ;
5) 6% untuk perencanaan dan pengawasan konstruksi oleh pengusaha

konstruksi yang tidak memiliki kualifikasi usaha.
Bab VI : Akuntansi dan Pelaporan Keuangan Daerah
BAB VI
AKUNTANSI DAN PELAPORAN KEUANGAN DAERAH
Upaya konkrit dalam mewujudkan akuntablilitas dan transparansi di

lingkungan pemerintah mengharuskan setiap pengelola keuangan negara untuk
menyampaikan laporan pertanggungjawaban pengelolaan keuangan dengan
cakupan yang lebih luas dan tepat waktu. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003
tentang Keuangan Negara menegaskan bahwa laporan pertanggungjawaban
keuangan dimaksud dinyatakan dalam bentuk Laporan Keuangan yang setidak-
tidaknya meliputi Laporan Realisasi Anggaran, Neraca, Laporan Arus Kas dan
Catatan atas Laporan Keuangan dan disusun berdasarkan Standar Akuntansi
Pemerintahan (SAP). Pengaturan lebih lanjut mengenai pelaporan keuangan diatur
lebih lanjut dalam Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang Standar
Akuntansi Pemerintahan, bahwa unsur Laporan Keuangan meliputi :
1. Laporan Realisasi Anggaran (LRA);
2. Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih (LPSAL);
3. Neraca :
a. Aset;
b. Kewajiban;
c. Ekuitas.
4. Laporan Operasional (LO);
5. Laporan Arus Kas (LAK);
6. Laporan Perubahan Ekuitas (LPE); dan
7. Catatan Atas Laporan Keuangan (CALK).
Sehubungan dengan hal tersebut, maka setiap Pemerintah Daerah perlu
menyelenggarakan sistem akuntansi untuk lingkungan pemerintah daerahnya yang
pedomannya ditetapkan oleh Menteri Dalam Negeri.
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan VI-1
Laporan Keuangan merupakan laporan yang terstruktur mengenai posisi

keuangan dan transaksi-transaksi yang dilakukan oleh suatu entitas pelaporan.
Laporan Keuangan menyediakan informasi mengenai Aset, Kewajiban, Ekuitas Dana,
Pendapatan, Belanja, Transfer, Pembiayaan dan Arus Kas selama satu periode
pelaporan.
Laporan Keuangan terutama digunakan untuk :
1. Membandingkan realisasi Pendapatan, Belanja, Transfer dan Pembiayaan
dengan anggaran yang telah ditetapkan ;
2. Menilai kondisi keuangan ;
3. Mengevaluasi efektivitas dan efisiensi suatu entitas ;
4. Membantu menentukan ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan ;
5. Penerapan sistem pengendalian intern yang memadai.
A. PENANGGUNGJAWAB PELAPORAN KEUANGAN

Penanggungjawab pelaporan keuangan berada di pimpinan entitas yang
dibedakan menjadi 2 (dua) yaitu :
1. Entitas pelaporan adalah pemerintah daerah atau satuan organisasi di
lingkungan pemerintah daerah atau organisasi lainnya jika menurut
peraturan perundang-undangan satuan organisasi dimaksud wajib
menyajikan laporan keuangan, dalam hal ini, Pemerintah Kota Mojokerto
yang diwakilkan kepada Satuan Kerja Pengelola Keuangan Daerah
(SKPKD) Pemerintah Kota Mojokerto yang dilakukan oleh BPPKA Kota
Mojokerto.
2. Entitas akuntansi, adalah Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) yang
berada di lingkungan Pemerintah Kota Mojokerto, yang dilaksanakan oleh
PA/KPA.
Akuntansi SKPD adalah serangkaian prosedur mulai dari proses pengumpulan
data, pencatatan, pengikhtisaran, sampai dengan pelaporan keuangan dalam
rangka pertanggungjawaban pelaksanaan APBD yang dapat dilakukan secara
manual atau menggunakan aplikasi komputer yang dilaksanakan oleh SKPD
sebagai entitas akuntansi.
VI-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Akuntansi SKPKD adalah serangkaian prosedur mulai dari proses pengumpulan

data, pencatatan, pengikhtisaran, sampai dengan pelaporan keuangan dalam
rangka pertanggungjawaban pelaksanaan APBD yang dapat dilakukan secara
manual atau menggunakan aplikasi komputer yang dilakukan oleh SKPKD
sebagai entitas pelaporan.
Laporan Keuangan SKPD adalah merupakan laporan yang disusun oleh SKPD
dalam rangka pertanggungjawaban pelaksanaan APBD yang menjadi
tanggungjawab SKPD.
Laporan Keuangan SKPKD adalah merupakan laporan yang disusun oleh
SKPKD dalam rangka pertanggungjawaban pelaksanaan APBD.
Setiap entitas akuntansi dan entitas pelaporan diwajibkan untuk menyusun
laporan keuangan.
Pihak-pihak yang terkait dalam penerapan akuntansi dan pelaporan pada SKPD
adalah:
1. PPK-SKPD
Dalam kegiatan ini, PPK-SKPD memiliki tugas sebagai berikut :
a. Mencatat transaksi-transaksi pendapatan, belanja, aset dan selain Kas
berdasarkan bukti-bukti yang terkait.
b. Memposting jurnal-jurnal pendapatan, belanja, aset dan selain kas ke
dalam buku besarnya masing-masing.
c. Membuat laporan keuangan, yang terdiri dari :
1) Laporan Realisasi Anggaran (LRA);
2) Laporan Perubahan Saldo Anggaran Lebih (LPSAL);
3) Neraca (yang meliputi Aset, Kewajiban dan Ekuitas);
4) Laporan Operasional (LO);
5) Laporan Arus Kas (LAK);
6) Laporan Perubahan Ekuitas (LPE); dan
7) Catatan Atas Laporan Keuangan (CALK).
2. Bendahara SKPD
Dalam kegiatan ini, Bendahara di SKPD memiliki tugas menyiapkan
dokumen-dokumen atas transaksi yang terkait dengan proses pelaksanaan
akuntansi SKPD
3. Pejabat Pengelola Keuangan Daerah (PPKD).
B. PENYELENGGARAAN AKUNTANSI
Setiap SKPD melalui Pejabat Pengelola Keuangan (PPK) diwajibkan untuk
menyelenggarakan akuntansi dan menyusun laporan keuangan atas transaksi
yang menjadi tanggung jawab masing-masing SKPD.
SKPD menyelenggarakan akuntansi atas transaksi-transaksi pendapatan,
belanja, asset, kewajiban dan ekuitas dana.
Kegiatan akuntansi pada SKPD meliputi pencatatan atas pendapatan, belanja
asset dan selain kas. Proses tersebut dilaksanakan oleh PPK – SKPD
berdasarkan dokumen-dokumen sumber yang diserahkan oleh bendahara.
PPK – SKPD melakukan pencatatan transaksi pendapatan pada jurnal khusus
pendapatan, transaksi belanja pada jurnal khusus belanja serta transaksi aset
dan selain kas pada jurnal umum. Selanjutnya untuk SKPKD memiliki kegiatan :
1. Penyelenggaraan akuntansi dan menyusun laporan keuangan atas
transaksi yang menjadi tanggung jawab SKPKD juga mempunyai tugas
untuk mengelola keuangan daerah.
2. Penyelenggaraan kegiatan akuntansi atas transaksi pendapatan, belanja,
pembiayaan, asset, kewajiban, ekuitas dana, konsolidasi dan selain kas.
3. Sebagai penanggungjawab penyusunan pelaporan keuangan yang
dihasilkan oleh entitas pelaporan,
4. Bertanggungjawab untuk melakukan pembinaan penyelenggaraan
akuntansi di SKPD.
C. DOKUMEN SUMBER
Dokumen sumber merupakan dokumen yang digunakan sebagai dasar untuk
pencatatan transaksi pada jurnal akuntansi.
1. Dokumen sumber untuk penerimaan kas dari pendapatan adalah :
a. Surat Tanda Setoran (STS) ;
b. Nota Kredit ;
c. Bukti Lainnya yang Sah.
2. Dokumen sumber untuk pengeluaran kas untuk belanja dan pembiayaan

adalah :
a. Surat Perintah Pencairan Dana Langsung (SP2D-LS) ;
b. Pembebanan atas Penggunaan SP2D UP/GU/TU; dan/atau
c. Nota Debet (SKPKD).
3. Dokumen sumber untuk transaksi selain kas adalah Pengesahan Bukti
Memorial (PBM).
D. PROSEDUR REKONSILIASI
Rekonsiliasi adalah kegiatan untuk melakukan klarifikasi data yang dimiliki
SKPKD dengan data yang dimiliki SKPD. Hal ini bertujuan untuk meningkatkan
akurasi dan akuntabilitas data terhadap laporan keuangan yang dihasilkan oleh
SKPD maupun SKPKD. Pelaksanaan rekonsiliasi dilakukan secara bulanan
berdasarkan jadwal yang ditentukan oleh SKPKD.
Data pendukung yang diperlukan dalam rekonsiliasi adalah :
1. Laporan Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) ;
2. Laporan Potongan & Contra Pos (CP) Tunai ;
3. Laporan Sisa GU / TU ;
4. Laporan Pengesahan Bukti Memorial (PBM) ;
5. Laporan Mutasi Barang dan Laporan Persediaan ;
6. Laporan Piutang.
Hasil rekonsiliasi dituangkan dalam berita acara yang diketahui oleh Pengguna
Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran dan PPK – SKPD dan tim rekonsiliasi
dari SKPKD, yaitu terdiri dari :
a. Berita Acara Rekonsiliasi Kas SKPD;
b. Berita Acara Rekonsiliasi Aset SKPD;
c. Berita Acara Rekonsiliasi Akuntansi SKPD;
d. Berita Acara Rekonsiliasi Piutang SKPD.
Khusus untuk pengakuan asset, SKPD diwajibkan melakukan rekonsiliasi

internal yang dilakukan secara periodik antara pengurus barang dengan
bendahara pengeluaran atas belanja barang dan pengakuan asset yang
dituangkan dalam Kertas Kerja sebagai dasar untuk rekonsiliasi dengan Tim
SKPKD.
E. PROSEDUR KOREKSI KESALAHAN

Koreksi kesalahan adalah tindakan untuk melakukan pembetulan terhadap
kesalahan yang terjadi atas transaksi yang telah dilakukan. Kesalahan dapat
berupa kesalahan pembebanan kode rekening, kesalahan pembebanan
program / kegiatan, ataupun kesalahan dalam jumlah nominal transaksi yang
dilakukan.
Apabila terdapat kesalahan pada dokumen transaksi maka pihak yang
bertanggungjawab membuat surat / nota dinas beserta dokumen pendukung
adalah PPK-SKPD yang diketahui Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran.
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran akan meneliti isi dari
surat/nota dinas yang diajukan. Apabila Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran mengotorisasi / menyetujui surat / nota dinas tersebut, maka PPK -
SKPD akan menyiapkan Bukti Memorial (BM) yang akan digunakan sebagai
dasar pengajuan Pengesahan Bukti Memorial (PBM).
BM yang telah ditandatangani oleh Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna
Anggaran beserta surat/ nota dinas dan dokumen pendukungnya diserahkan
kepada SKPKD untuk dilakukan pengujian. Dokumen asli dari BM tersebut
disimpan oleh PPK - SKPD, dan salah satu tembusannya diarsip oleh SKPKD
yang dalam hal ini adalah BPPKA cq Bidang Akuntansi dengan tembusan
kepada pihak terkait. Bila SKPKD mengesahkan atas BM yang diajukan oleh
Pengguna Anggaran / Kuasa Pengguna Anggaran maka diterbitkan PBM.
Sehingga atas dasar PBM tersebut SKPD dapat membuat jurnal koreksi sesuai
dengan tanggal pengesahan. Bila SKPKD tidak mengesahkan BM tersebut,
maka SKPD tidak diperkenankan untuk membuat jurnal koreksi.
F. KEBIJAKAN AKUNTANSI DAN PENYUSUNAN LAPORAN KEUANGAN

1. Setiap entitas pelaporan dan entitas akuntansi pada Pemerintah Kota dalam
melaksanakan pengelolaan keuangan daerah, wajib berpedoman pada Sistem
Akuntansi Pemerintah Daerah dan Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah
Kota Mojokerto.
2. Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah, diatur lebih lanjut dalam Peraturan
Walikota Mojokerto Nomor 76 Tahun 2015 tentang Kebijakan Akuntansi
Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kalinya dengan dengan
Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 105 Tahun 2016 tentang Perubahan
Kedua atas Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 76 Tahun 2015 tentang
Kebijakan Akuntansi Pemerintah Daerah.
3. Sistem Akuntansi Pemerintah Daerah, diatur lebih lanjut dalam Peraturan
Walikota Mojokerto Nomor 55a Tahun 2014 tentang Sistem Akuntansi
Pemerintah Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kalinya dengan
Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 106 Tahun 2016 tentang Perubahan
kedua atas Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 55a Tahun 2014 tentang
Sistem Akuntansi Pemerintah Daerah.
Bab VII Penerapan Pelayanan SP2D Secara Elektronik
BAB VII
PENERAPAN PELAYANAN SP2D SECARA ELEKTRONIK
A. DASAR HUKUM
Berikut ini kami cantumkan secara umum peraturan perundang-undangan yang
mendasari penerapan pelayanan SP2D secara elektronik. Sedangkan secara
operasional Peneraan pelayanan SP2D secara elektronik telah diatur tersendiri
dalam Peraturan Walikota Mojokerto.
1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan Negara;
2. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 Tentang Perbendaharaan Negara;
3. Undang-Undang Nomor 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi
Elektronik;
4. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem Informasi
Keuangan Daerah;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang Pengelolaan Keuangan
Daerah;
Penyelenggaraan Sistem dan Transaksi Elektronik;
8. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006 tentang Pedoman
Pengelolaan Keuangan Daerah sebagaimana telah diubah terakhir kalinya
dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011.
B. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan Tujuan diterapkannya Pelayanan SP2D secara elektronik adalah :
1. Dalam rangka mempercepat dan memperlancar proses pencairan dana APBD
Kota Mojokerto
2. Untuk memberikan pelayanan yang maksimal kepada SKPD.
3. Untuk mempercepat proses pelayanan SP2D dari 2 hari kerja menjadi 1 hari
kerja (oneday service).
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan VII-1
4. Meningkatkan efektivitas dan efisiensi pelayanan publik, dengan tetap

memperhatikan aspek keamanan proses dan kejelasan tanggung jawab dari
masing-masing pengelola keuangan.
5. Mengurangi tingkat kesalahan administrasi (penulisan naskah) pada dokumen
SPP dan SPM dan kelengkapannya.
6. Agar pelayanan SP2D tetap dapat dilakukan meskipun pejabat yang
berwenang sedang melaksanakan tugas lain diluar kota.
C. PERANGKAT YANG DIBUTUHKAN

Perangkat yang dibutuhkan dalam penerapan Pelayanan SP2D secara elektronik
adalah :
1. Perangkat lunak : Aplikasi SP2D Elektronik dan aplikasi lain pendukungnya.
2. Perangkat keras : Server dan kelengkapannya, jaringan (internet dan intranet),
PC/laptop, tablet/i-pad dan perangkat pendukung lainnya.
3. Perangkat hukum : Perwali SP2D Elektronik telah ditetapkan
4. Sumber daya manusia yang berkompeten, terdiri dari Admin Induk dan
operator induk pada BPPKA, operator pada SKPD dan pejabat terkait sesuai
dengan kewenangan dan tanggung jawabnya.
D. KEWENANGAN DAN TANGGUNG JAWAB PEJABAT YANG TERKAIT

PIhak-pihak yang terlibat dalam Penerapan Pelayanan SP2D secara elektronik,
Antara lain :
1. Operator pada SKPD yang dirangkap oleh operator SIMDA atau biasa disebut
pembantu pembuat dokumen SKPD, adalah personil yang membantu
bendahara pengeluaran/bendahara pengeluaran pembantu dalam
menyiapkan dokumen SPP dan SPM.
2. Bendahara Pengeluaran dan/atau Bendahara pengeluaran pembantu pada
SKPD selaku Pejabat fungsional pengelola keuangan yang berhak
mengajukan SPP dan SPM kepada PA/KPA.
VII-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
3. PPK-SKPD selaku pejabat pengelola keuangan yang berwenang melakukan

verifikasi pengajuan SPP dan SPM dari bendahara pengeluaran dan/atau
bendahara pengeluaran pembantu bentuk tanda tangan secara elektronik
pada lembar penelitian SPP dan SPM.
4. PA/KPA selaku pejabat yang berwenang memberikan otorisasi atau
persetujuan pengajuan SPP dan SPM dalam bentuk tanda tangan secara
elektronik.
5. Kepala Sub Bidang Perbendaharan (sesuai kewenangannya) Selaku pejabat
yang berwenang melakukan verifikasi SPM untuk diteruskan kepada Kepala
Bidang Perbendaharaan, dalam bentuk persetujuan secara elektronik.
6. Kepala Bidang Perbendaharan selaku pejabat yang berwenang melakukan
verifikasi SPM untuk dimintakan persetujuan Kepala BPPKA dalam bentuk
persetujuan secara elektronik.
7. Kepala BPPKA selaku pejabat yang memberikan persetujuan pengajuan
SPM-TU untuk diterbitkan SP2D atas beban anggaran SKPD, dalam bentuk
persetujuan secara elektronik.
8. Kepala Bidang Perbendaharan selaku pejabat yang diberi kuasa untuk
menandatangani SP2D secara elektronik.
9. Dalam pelaksanaan pelayanan SP2D secara elektronik dibantu oleh petugas
E-loket, Pencetak SP2D dan petugas Admin induk.
E. ALUR PROSES PELAYANAN SP2D ELEKTRONIK

Secara garis besar pelayanan SP2D secara elektronik dapat digambarkan
sebagai berikut :
1. Permohonan User dan password serta PIN.

a. Para pejabat yang terkait dalam pembuatan SPP dan SPM mengajukan
permohonan untuk mendapatkan User dan password untuk mengakses
Aplikasi SP2D Elektronik serta mendapatkan PIN untuk dapat
menandatangani dokumen SPP dan SPM beserta kelengkapannya secara
elektronik.
b. Permohonan User dan PIN dengan cara mengisi formulir permohonan dan
dilampiri identitas resmi dan keputusan pengangkatan sebagai pejabat
pengelola keaunagan SKPD.
c. Setelah mendapatkan User dan pasword Operator SKPD mengisikan
semua data umum SKPD yang dibutuhkan oleh Aplikasi SP2D
Eelektronik, termasuk nama dan identitas para pejabat pengelola
keuangan sesuai SKPD masing-masing
2. Pembuatan SPP dan SPM oleh SKPD
a. Operator SKPD membuat SPP dan SPM berdasarkan dokumen yang

disiapkan Bendahara dan/atau PPTK beserta dokumen pendukungnya,
dengan menggunakan Aplikasi Simda Keuangan dan setelah itu masuk
menggunakan Aplikasi SP2D Elektronik, untuk membuat kelengkapan
dokumen SPP dan SPM.
b. Dokumen pendukung SPP dan SPM diprint out untuk ditandatangani
secara manual/basah dan stempel. Yang ditandatangani secara basah
adalah dokumen pendukung yang menjadi kewenangan PPTK, PPHP,
Pejabat Pembuat Komitmen dan Bendahara pengeluaran/pengeluaran
pembantu.
c. Semua format dokumen pendukung/kelengkapan SPP dan SPM telah
disediakan dalam Aplikasi SP2D Elektronik kecuali yang harus didapat
dari pihak lain seperti E-Billing, bukti pembayaran pajak dari bank, foto
hasil pekerjaan dsb.
d. Dokumen pendukung/kelengkapan SPP dan SPM yang tidak tersedia
dalam Aplikasi SP2D Elektronik harus discan dan diupload dengan format
Pdf atau diganti dengan surat pernyataan dengan ketentuan hardcopy
tetap dilampirkan dalam berkas SPM.
e. Setelah semua dokumen lengkap PPK-SKPD meneliti dan melakukan

verifikasi atas SPP dan SPM beserta kelengkapannya yang diajukan
bendahara sesuai ketentuan yang berlaku, dan menandatangani secara
elektronik sesuai kewenanganya. Untuk PPK-SKPD dan PA/KPA tanda
tangan bisa dilakukan secara elektronik dengan menggunakan PIN yang
telah diterima. Tanda tangan tersebut berupa gambar hasil scan tanda
tangan yang telah disetting sebelumnya.
f. Setelah pengajuan lengkap dan benar SPP disimpan oleh bendahara dan
SPM dikirim ke BPPKA secara manual beserta kelengkapanya.
3. Pengiriman pengajuan E-SPM melalui E-Loket :
a. Bersamaan dengan pengiriman SPM secara manual atau setelah SPP

dan SPM ditanda tangani PA/KPA secara elektronik, PPK-SKPD/operator
dapat mengirimkan E-SPM secara elektronik kepada Bidang
Perbendaharaan BPPKA melalui E-Loket.
b. Setelah E-SPM diterima melalui E-Loket, petugas pelaksana pada BPPKA
mengecek dengan bukti fisik SPM manual, apabila keduanya sudah
diterima baru diberi nomor pada agenda pengajuan SPM masuk.
c. Selanjutnya petugas pelaksana mengecek kelengkapan SPM sesuai
ketentuan yang berlaku.
d. Setelah dinyatakan lengkap maka diteruskan/disediakan kepada Kepala
Sub Bidang Perbendaharaan Umum untuk dilakukan Verifikasi
selanjutnya.
e. Untuk pengajuan E-SPM GU dan E-SPM GU/TU Nihil,tidak perlu
melampirkan bukti bayar pajak secara elektronik (tidak perlu diupload
dalam aplikasi,cukup didukung dengan Surat pernyataan terkait
perpajakan), tetapi secara fisik/hardcopy tetap dilampirkan dalam berkas
pengajuan SPM.
4. Proses Verifiksi E-SPM secara Elektronik
a. Berkas SPM yang telah diperiksa kelengkapannya oleh petugas

pelaksana selanjutnya diverifikasi oleh Kepala Sub Bidang
Perbendaharaan Umum secara manual dan/atau secara elektronik
dengan menggunakan PC/laptop atau android/i-pad.
b. Apabila sudah memenuhi syarat diberikan persetujuan (Acc) pada kolom

yang tersedia secara Elektronik dengan menggunakan PIN selanjutnya
disediakan kepada Kepala Bidang Perbendaharaan
c. Berkas SPM yang telah mendapatkan persetujuan (Acc) dari Kepala Sub
Bidang Perbendaharaan Umum selanjutnya diverifikasi oleh Kepala
Bidang Perbendaharaan sesuai dengan kewenangannya.
d. Apabila sudah memenuhi syarat diberikan persetujuan (Acc) pada kolom
yang tersedia secara Elektronik dengan menggunakan PIN selanjutnya
disediakan kepada Kepala BPPKA
e. Selanjutnya Kepala BPPKA memberikan persetujuan atau menolak
sesuai dengan kewenanganya secara Elektronik dengan menggunakan
PIN selanjutnya diserahkan kepada Kepala Bidang Perbendaharaan.
f. Setelah mendapat persetujuan Kepala BPPKA secara secara Elektronik
dengan menggunakan PIN, Kepala Bidang Perbendaharaan
memerintahkan kepada petugas pencetak SP2D dengan menggunakan
PIN.
5. Proses Pencetakan SP2D secara Elektronik
a. Atas dasar perintah dari Kepala Bidang Perbendaharaan Petugas

Pencetak SP2D memfinalisasi berkas E-SPM untuk dicetak secara
manual.
b. Hasil cetakan SP2D Elektronik sudah terdapat cetakan tanda tangan hasil
scan pejabat penandatanganan SP2D dan dilengkapi dengan barcode/
qr-code serta terdapat catatan waktu pencetakan.
c. Selanjutnya SP2D hasil cetakan dibubuhkan stempel basah dan siap
dikirim kepada Bank Jatim selaku Pemegang Kasda.
d. Pengiriman SP2D ke Bank Jatim dilengkapi dengan Daftar Pengantar
(DP) yang dibuat secara manual diluar Aplikasi SP2D Elektronik dan
ditanda tangani secara manual/baah oleh pejabat yang ditunjuk.
6. Pengiriman SP2D Elektronik kepada Bank Jatim
a. SP2D lembar 1 dikirim kepada Bank Jatim Cabang Mojokerto selaku

Pemegang Kas Daerah untuk segera dipindahbukukan kepada rekening
tujuan sesuai nomor rekening yang tertera pada SP2D.
b. Sebelum dilakukan pemindahbukuan pihak Bank Jatim dapat mengecek

kebenaran dan keabsahan SP2D tersebut dengan cara melakukan
scanning barcode/qr-code dengan menggunakan scanner yang sudah
disediakan.
c. Dalam hal SP2D yang diterima Bank Jatim tidak tertera pada Aplikasi
SP2D Elektronik dan/atau tidak terdaftar dalam Daftar Pengantar (DP)
maka Bank Jatim harus menolak untuk memindahbukukan dana Kasda
kepada nomor rekening yang tertera pada SP2D dan mengembalikan
kepada Bidang Perbendaharaan.
d. Untuk SP2D lembar 2 s/d 5 disampaikan kepada pihak-pihak yang berhak
sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
7. Secara Teknis Tata cara Pelayanan Penerapan SP2D Elektronik sebagai-
mana diatur dalam Peraturan Walikota tersendiri, sedangan tata cara
pembuatan SPP dan SPM sebagaimana tercantum dalam buku Modul.
Bab VIII : Contoh Format Dokumen SPP, SPM dan SPJ
BAB VIII
CONTOH FORMAT DOKUMEN SPP, SPM DAN SPJ
A. CONTOH FORMAT DOKUMEN SPP
I. Format Dokumen SPP-UP :
Format : No. _1
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-UP
□ Surat Pengantar SPP-UP

□ Ringkasan SPP-UP
□ Rincian SPP-UP
□ Salinan SPD
□ Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh pengguna anggaran/kuasa pengguna
anggaran yang menyatakan bahwa uang yang diminta tidak dipergunakan untuk
keperluan selain uang persediaan
□ Foto copy Surat Keputusan Walikota tentang Uang Persediaan
Dinyatakan telah diteliti dan diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang

berlaku
PPK-SKPD
PENELITI KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan VIII-1
Format : No. ___2

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN UANG PERSEDIAAN (SPP-UP)

Nomor : .............. Tahun ...................
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
Pengguna Anggaran/KPA
SKPD.......
Di
Tempat
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Nomor... Tahun.... tentang Penjabaran APBD,

bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Uang Persediaan sebagai
berikut:
a. Urusan Pemerintahan : ......................................

b. SKPD : ......................................
c. Tahun Anggaran : ......................................
d. Dasar Pengeluaran SPD Nomor : ......................................
e. Jumlah SPD : .......................................
(terbilang........................)
f. Nama Bendahara Pengeluaran : .......................................
g. Jumlah Pembayaran yang : .......................................
Diminta (terbilang.......................)
h. Nama & Nomor Rekening bank : .......................................
Mojokerto,
Bendahara Pengeluaran
(Nama Lengkap)
NIP.
VIII-2 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis Pengelolaan
Format : No. ___3

SKPD......

Nomor : .............. Tahun ...................
RINGKASAN
Berdasarkan Keputusan Walikota Mojokerto Nomor .......... Tanggal.......... tentang

Penetapan Jumlah Uang Persediaan untuk SKPD.............. sejumlah Rp..................
(terbilang .....................)
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___4

SKPD......

Nomor : .............. Tahun ...................
RINCIAN RENCANA PENGGUNAAN
No Kode Rekening Uraian Jumlah

(Jenis)
1.
2.
3.
TOTAL
Terbilang :.............................................................................
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. __5
SURAT PENYEDIAAN ANGGARAN BELANJA DAERAH

NOMOR .... TAHUN...
TAHUN ANGGARAN....
PEJABAT PENGELOLA KEUANGAN DAERAH SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan anggaran belanja langsung/belanja tidak

langsung tahun anggaran ... berdasarkan anggaran kas yang telah
ditetapkan, perlu disediakan pendanaan dengan menerbitkan Surat
Penyediaan Dana (SPD);
Mengingat : 1. Peraturan Daerah Kota... Nomor ... tahun .... tentang Penetapan APBD
Kota .... Tahun Anggaran ....;
2. Peraturan Walikota... Nomor ... Tahun ...tentang Penjabaran APBD Kota
.... Tahun Anggaran...;
3. Peraturan Walikota.... Nomor... Tahun ... tentang Pedoman Pelaksanaan
APBD Kota....;
4. DPA-SKPD.... Kota .... Nomor... Tahun ....;
5. ...............
Berdasarkan Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor...Tahun ... tanggal.... tentang APBD
Kota Mojokerto Tahun Anggaran... menetapkan/menyediakan kredit anggaran sebagai
berikut :
1. Ditujukan kepada SKPD : ................................................................

2. Nama Bendahara Pengeluaran : ................................................................
3. Jumlah Penyediaan dana : Rp. .........................................................
(terbilang ...............................................)
4. Untuk kebutuhan : Bulan .... s/d bulan .....
5. Ikhtisar penyediaan dana :
a. Jumlah Dana DPA-SKPD : Rp. .........................................................
b. Akumulasi SPD sebelumnya : Rp. .........................................................
c. Sisa dana yang belum di : Rp. ……………………...................……………..

SPD-kan
d. Jumlah dana yang di : Rp. ……………………...................……………..

SPD-kan saat ini
e. Sisa jumlah dana DPA-SKPD : Rp. ……………………...................……………..
yang belum di SPD-kan
(terbilang……………………..............………….)
6. Ketentuan-ketentuan lain : ................................................................
Ditetapkan di ...................
Pada tanggal .....................
PPKD SELAKU BENDAHARA UMUM DAERAH
(TANDA TANGAN)
(Nama lengkap)
NIP.
Format : No. _6

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-UP

Nomor :
Sehubungan dengan Surat Perintah Pembayaran Uang Persediaan (SPP-UP) Nomor

….. Tanggal….. Tahun Anggaran…, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan guna
membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai dengan DPA-SKPD;
2. Jumlah Uang Persediaan (UP) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
Pembayaran langsung (LS).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPP-UP SKPD kami.
Mojokerto, tanggal….. bulan… tahun….
Pengguna Anggaran
(nama lengkap)
NIP.
II. Format Dokumen SPP-GU :

Format : No. __7
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-GU
□ Surat Pengantar SPP-GU

□ Ringkasan SPP-GU
□ Rincian SPP-GU
□ Bukti transaksi yang sah dan lengkap
□ Bukti setor pajak (PPN/PPh) / Pajak Daerah
□ Pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan
dana SPP-UP/GU sebelumnya
□ Ringkasan pengeluaran per rincian objek
keperluan selain ganti uang persediaan
□ Rekap Pajak
□ Surat pernyataan Tanggung Jawab Belanja
□ Berita Acara Rekonsiliasi Kas
□ Berita Acara Rekonsiliasi Aset
□ Berita Acara Rekonsiliasi Akuntansi
□ Berita Acara Rekonsiliasi Piutang
Dinyatakan telah diteliti dan diverifikasi sesuai dengan ketentuan yang berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. _8

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN GANTI UANG PERSEDIAAN (SPP-GU)

Nomor : .............. Tahun ...................
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
SKPD.......
Di
Tempat

bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan sebagai
berikut :

b. SKPD : ......................................
c. Tahun Anggaran : ......................................
e. Jumlah SPD : .......................................
(terbilang........................)
h. Nama & Nomor Rekening bank : ......................................
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP
Format : No. _9
SKPD......

Nomor : .............. Tahun ...................
RINGKASAN
RINGKASAN DPA-SKPD
Jumlah dana DPA-SKPD Rp. (I)
RINGKASAN SPD
No Nomor SPD Tanggal SPD Jumlah Dana
Urut
1.
2.
JUMLAH Rp.
(II)
Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp.
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU
Belanja TU
Belanja LS Pembayaran Gaji & Tunjangan
Belanja LS Pengadaan Barang & Jasa
JUMLAH Rp.
(III)
Sisa SPD yang telah diterbitkan, belum dibelanjakan (II-III) Rp.
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP
Format : No. ___10

SKPD......

Nomor : .............. Tahun ...................

(Jenis)
1.
2.
3.
TOTAL
Terbilang :.............................................................................
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP
Format : No. ___11

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-GU

Nomor :
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Ganti Uang Persediaan (SPP-

GU) yang kami ajukan sebesar Rp. ……. (terbilang……..). Untuk keperluan SKPD…. Tahun
Anggaran ……, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan guna membiayai kegiatan yang akan kami laksanakan sesuai DPA-SKPD;
2. Jumlah Ganti Uang Persediaan (GU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan
dengan Pembayaran Langsung (LS).

SPP-GU SKPD kami.
PA / KPA
(nama lengkap)
NIP
III. Format Dokumen SPP-TU :
Format : No. ___12
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-TU
□ Surat Pengantar SPP-TU

□ Ringkasan SPP-TU
□ Rincian SPP-TU
keperluan selain tambah uang persediaan
□ Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambah uang persediaan

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :................................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___13

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN TAMBAH UANG PERSEDIAAN (SPP-TU)

Nomor : .............. Tahun ...................
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
SKPD.......
Di
Tempat

bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang Persediaan
sebagai berikut :

b. SKPD : ......................................
c. Tahun Anggaran : ......................................
e. Jumlah SPD : .......................................
(terbilang........................)
h. Nama & Nomor Rekening bank : ......................................
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___14

SKPD......
Nomor : .............. Tahun ...................
RINGKASAN
RINGKASAN DPA-SKPD
RINGKASAN SPD
Urut
1.
2.
JUMLAH Rp.
(II)
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU
Belanja TU
JUMLAH Rp.
(III)
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___15

SKPD......

Nomor : .............. Tahun ...................
Program : Kegiatan : Waktu Pelaksanaan :

No. Kode Rekening Uraian Jumlah
SUB TOTAL Rp.

Program : Kegiatan : Waktu Pelaksanaan :
SUB TOTAL Rp.

TOTAL Rp.
Terbilang :
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP
Format : No. ___16

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU

Nomor :
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Tambah Uang Persediaan

(SPP-TU) yang kami ajukan sebesar Rp. ……. (terbilang……..). Untuk keperluan SKPD….
Tahun Anggaran ……, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah tambah Uang Persediaan (TU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan khusus guna membiayai kegiatan yang benar-benar sangat mendesak dan
tidak dapat ditunda;
2. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai
3. Tambah Uang Persediaan (TU) ini kami ajukan mengingat UP/GU kami sebesar Rp.
......... telah kami gunakan untuk :
a. Kegiatan ........ Rp. ....
b. Kegiatan ........ Rp. ....
c. Dst.
Sedangkan sisanya akan kami gunakan untuk :
a. Kegiatan ........ Rp. ....
b. Kegiatan ........ Rp. ....
c. Dst.
Jumlah Rp. .......

SPP-TU SKPD kami.
PA / KPA
(nama lengkap)
NIP
Format : No. ______

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-TU DANA BOS

Nomor :

(SPP-TU) yang kami ajukan sebesar Rp. ……. (terbilang……..). Untuk keperluan SKPD….
Tahun Anggaran ……, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah tambah Uang Persediaan (TU) tersebut diatas akan dipergunakan untuk
keperluan khusus guna membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda;
2. Jumlah Tambah Uang Persediaan (TU) tersebut tidak akan digunakan untuk membiayai

SPP-TU SKPD kami.
PA / KPA
(nama lengkap)
NIP
Format : No. ___17

SKPD…..
SURAT KETERANGAN PENGAJUAN SPP-TU

(SPP-TU) yang kami ajukan sebesar Rp. ...............(terbilang.............) . Untuk keperluan
SKPD.........Tahun Anggaran ................, dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa
jumlah tambahan digunakan untuk keperluan sebagai berikut :
Jumlah
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk melengkapi persyaratan pengajuan

SPP-TU SKPD.
Mojokerto,
PENGGUNA ANGGARAN/KPA
(nama lengkap)
NIP
IV. Format Dokumen SPP-LS :
Format : No. ___18
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP-LS
SPP-LS- Khusus Pengadaan Barang dan Jasa

□ Surat Pengantar SPP-LS
□ Ringkasan SPP-LS
□ Rincian SPP-LS
□ Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang menyatakan bahwa
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain pembayaran langsung
□ Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh PA / KPA, PPTK, Bendahara
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Penerima Pembayaran
□ Bukti pembelian/nota pembelian yang ditandatangani Pejabat Pengadaan dan Pejabat
Pembuat Komitmen (untuk pengadaan sampai dengan Rp. 10.000.000,-)
□ Bukti pembelian/nota pembelian yang ditandatangani Pejabat Pengadaan
(untuk pengadaan diatas Rp. 10.000.000,- sampai dengan Rp.50.000.000,-)
□ Hasil survey harga pasar dengan cara membandingkan minimal dari 2 (dua) informasi
harga yang berbeda oleh PPK/Pejabat yang ditunjuk untuk menentukan HPS
□ Berita acara penyusunan HPS berdasarkan hasil survey harga, yang ditandatangani PPK,
dilampiri perincian perhitungan penyusunan HPS
□ Permohonan proses pengadaan langsung dari PPK ke Pejabat Pengadaan, dilampiri
dokumen kelengkapan dan nama penyedia barang/jasa yang diusulkan
□ Hasil survey harga pasar dengan cara membandingkan minimal dari 2 (dua) informasi
harga yang berbeda oleh Pejabat Pengadaan
□ Usulan Perubahan HPS
□ Surat pemesanan/pemberitahuan pekerjaan/undangan
□ Surat/dokumen penawaran harga beserta kelengkapan/lampirannya
□ Berita Acara klarifikasi dan negosiasi harga penawaran
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan barang/hasil pekerjaan
□ Berita Acara serah terima barang/hasil pekerjaan (100%)
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA)
□ Berita Acara Penerimaan Barang untuk barang yang dikelola Pengurus barang
pengguna/Pembantu Pengurus barang pengguna
□ Berita Acara Penerimaan Barang apabila terdapat angsuran termjin I,II,III
□ Surat Perintah Kerja (SPK) beserta kelengkapannya

□ Surat Perjanjian/Kontrak beserta lampiran-lampirannya
□ Surat Perintah Pengiriman untuk barang
□ Surat Perintah Mulai Kerja untuk Jasa
□ Fotocopy rekening giro bank
□ Fotocopy NPWP/PKP
□ Rekapitulasi Perincian Penggunaan Dana per kode rekening belanja yang diajukan dari
SPM dan Perhitungan Pajaknya
□ Kode BILLING PPh dan PPN
□ E-faktur pajak
□ Tanda Bukti Pembayaran Pajak Daerah
□ Lampiran lainnya

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :................................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___19
SPP-LS- Khusus Jasa Konsultan Perencanaan/Manajemen

□ Rincian SPP-LS
□ Hasil survey harga pasar biaya langsung personil dan biaya tidak langsung personil
dengan cara membandingkan minimal dari 2 (dua) informasi harga yang berbeda oleh
PPK untuk menentukan HPS
□ Permohonan proses pengadaan langsung dari PPK ke Pejabat Pengadaan
Pejabat Pengadaan
□ Usulan Perubahan HPS ( bila ada )
□ Surat pemberitahuan pekerjaan/undangan dilengkapi dengan dokumen pengadaan
langsung/dokumen prakualifikasi
□ Dokumen prakualifikasi penyedia lengkap dengan lampirannya
□ Surat penawaran harga (lengkap dengan dokumen penawaran)
Pengeluaran /Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Penerima Pembayaran
□ Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan
□ Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan pekerjaan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Produk/Laporan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan Konsultan
□ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Konsultan
□ Berita Acara Penerimaan Barang untuk Pekerjaan yang menjadi asset
□ Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka
□ Permintaan Pembayaran Uang Muka dan Rencana Penggunaan Uang Muka dari Penyedia
□ Fotocopy Jaminan Uang Muka
□ E-faktur pajak
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :...............................
Format : No. ___20
SPP-LS- Khusus Jasa Konstruksi Fisik

□ Rincian SPP-LS
□ Hasil survey harga upah dan bahan bangunan dengan cara membandingkan minimal dari
2 (dua) informasi harga yang berbeda oleh PPK untuk menentukan HPS
□ Hasil survey harga upah dan bahan bangunan dengan cara membandingkan minimal dari
2 (dua) informasi harga yang berbeda oleh Pejabat Pengadaan
□ Usulan Perubahan HPS ( bila ada )
□ Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik
□ Berita Acara Pemeriksaan untuk Pembayaran Angsuran
□ Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik 100%
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Tingkat I
□ Berita Acara Serah Terima Tingkat I Fisik
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi untuk Serah Terima Tingkat I
□ Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran Pemeliharaan
□ Fotocopy Jaminan Pemeliharaan
□ Fotocopy Berita Acara Serah Terima Tingkat I Fisik
□ Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Pemeliharaan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Tingkat II
□ Berita Acara Serah Terima Tingkat II Fisik
□ Permintaan pembayaran uang muka dan rencana penggunaan uang muka dari Penyedia
□ Berita Acara Penerimaan Barang untuk Pekerjaan yang menjadi aset
□ Surat Perintah/Kontrak beserta lampiran-lampirannya

□ Fotocopy laporan mingguan terakhir pada waktu pengajuan
□ Fotocopy bukti pembayaran BPJS Ketenagakerjaan
□ Kode BILLING PPh
□ E-faktur pajak

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___21
SPP-LS- Khusus Jasa Konsultan Pengawasan/ Supervisi Teknis

□ Rincian SPP-LS
PPK untuk menentukan HPS
Pejabat Pengadaan
□ Usulan Perubahan HPS
□ Fotocopy Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konstruksi Fisik atau dokumen yang
dipersamakan, sesuai pentahapan angsuran
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan Akhir
□ Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan Akhir
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan
Teknis
□ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan Teknis
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Konsultan Pengawasan Teknis
□ Berita Acara Penerimaan Barang untuk Pekerjaan yang menjadi asset
□ Permintaan Pembayaran Uang Muka dan Rencana Penggunaan Uang Muka dari Penyedia

□ E-faktur pajak

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :................................
NIP :................................
Tanda Tangan :...............................
Format : No. ___22
SPP-LS- Khusus Swakelola dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah

Pelaksana Swakelola

□ Rincian SPP-LS
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Kementerian/Lembaga/Perangkat
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan sesuai tahapan pekerjaan
□ Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan pekerjaan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan
□ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Swakelola
□ Surat Perjanjian / Kontrak beserta lampiran-lampirannya
□ Fotocopy NPWP/PKP (apabila ada)
□ Kode BILLING PPh dan PPN (apabila ada)

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :...............................
Format : No. ___22.a

SPP-LS- Khusus Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok
Masyarakat ( konstruksi Fisik )

□ Rincian SPP-LS
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Organisasi Masyarakat atau
Kelompok Masyarakat
□ Surat Permintaan pembayaran Tiap Tahapan dan rencana penggunaan Tiap Tahapan
dari Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarkat
□ Berita Acara Persetujuan Pembayaran Tiap Tahapan
□ Berita Acara Pemeriksaan Pembayaran Tiap Tahapan
□ Surat Perintah/Kontrak beserta lampiran-lampirannya
□ Fotocopy laporan mingguan terakhir pada waktu pengajuan
□ Fotocopy NPWP (apabila ada)

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :...............................
Format : No. ___22.b

SPP-LS- Khusus Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok
Masyarakat (selain konstruksi Fisik)

□ Rincian SPP-LS
Pengeluaran/Bendahara Pengeluaran Pembantu dan Organisasi Masyarakat atau
Kelompok Masyarakat
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Swakelola selain konstruksi fisik

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___23
SPP-LS- Khusus Jamkesmasda/BPJS Kesehatan/Total Coverage/UHC

□ Rincian SPP-LS
□ Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh PA, PPTK dan Bendahara Pengeluaran
dan Penerima
□ Kwitansi Rekap
□ Daftar Nama Pasien, Nomor Register, Diagnose, Jenis pelayanan, Jumlah Pembayaran
(yang disetujui oleh PA)
□ Permohonan proposal /surat pencairan dana dari Jamkesmada/BPJS Kesehatan/Total
Coverage
□ Perjanjian kerjasama

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :................................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___24
SPP-LS- Khusus SPP Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja Hibah, Belanja
Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja Bantuan Keuangan, Belanja Tak
Terduga

□ Rincian SPP-LS
□ Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh penerima bantuan dan diketahui oleh
Kepala SKPD Pengelola Bantuan
□ Permohonan Pengajuan kepada Walikota Mojokerto atau SKPD Pengelola
□ Bantuan Hibah kepada badan/lembaga/organisasi swasta dan/atau kelompok
masyarakat/perorangan harus melampirkan Keputusan Walikota
□ Naskah Perjanjian Hibah Daerah
□ Berita Acara Verifikasi Bantuan Sosial/Hibah
□ Pakta Integritas
□ Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penerima bantuan
□ Fotocopy rekeninng penerima bantuan
□ Dokumen-dokumen lainnya yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan

berlaku
PPK-SKPKD
Tanggal :................................
Nama :................................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___25
SPP-LS untuk Pengeluaran Pembiayaan yang Pembayarannya oleh

Bendahara Pengeluaran SKPKD

□ Rincian SPP-LS
□ Permohonan pencairan dana/pembiayaan kepada Walikota Mojokerto ;
□ Hasil kajian/rekomendasi Tim Penasehat Investasi Pemerintah Kota Mojokerto atau
sebutan lain ;
□ Perjanjian pembiayaan/investasi daerah ;
□ Pakta integritas ;
□ Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Penerima Pembiayaan/Investasi yang
menyatakanbahwa dana/pembiayaan tidak dipergunakan untuk tujuan selain investasi
dan akan bertangunggjawab sepenuhnya terhadap pengelolaan dana ;
□ Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh Penerima dana/pembiayaan dan
diketahui oleh PPKD ;
□ Fotocopy rekening bank penerima dana/pembiayaan ;
□ Dokumen-dokumen lainnya yang dipersyaratkan dalam peraturan perundang-undangan

berlaku
PPK-SKPKD
Tanggal :................................
Nama :................................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___26
SPP-LS Pembayaran Pengadaan Tanah
□ Surat Pengantar SPP-LS ;

□ Ringkasan SPP-LS ;
□ Rincian SPP-LS ;
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain pembayaran langsung ;
□ Daftar nominatif penerima pembayaran uang ganti kerugian yang memuat paling sedikit
nama masing-masing penerima, besaran uang dan nomor rekening masing-masing
penerima ;
□ Foto copy bukti kepemilikan tanah ;
□ Bukti pembayaran/ Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh PA/KPA, PPTK dan
Bendahara Pengeluaran serta Penerima ;
□ Surat Pemberitahuan Pajak Terutang Pajak Bumi dan Bangunan (SPPT PBB) tahun
transaksi ;
□ Pernyataan dari penjual bahwa tanah tersebut tidak dalam sengketa dan tidak sedang
dalam agunan ;
□ Pernyataan dari Pengadilan Negeri yang wilayah hukumnya meliputi lokasi tanah yang
disengketakan bahwa Pengadilan Negeri tersebut dapat menerima uang penitipan ganti
kerugian, dalam hal tanah sengketa ;
□ Surat Direktur Jenderal Perbendaharaan atau pejabat yang ditunjuk yang menyatakan
bahwa rekening Pengadilan Negeri yang menampung uang titipan tersebut merupakan
Rekening Pemerintah Lainnya, dalam hal tanah sengketa ;
□ Berita acara pelepasan hak atas tanah atau penyerahan tanah ;
□ Kode BILLING PPh final atas pelepasan hak (apabila diperlukan) ;

□ Dokumen-dokumen lainnya sebagaimana dipersyaratkan dalam peraturan perundang-
undangan mengenai pengadaan tanah.
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :................................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___27

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG ..............

(SPP-LS ......................)
Nomor : .............. Tahun ...................
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
SKPD.......
Di
Tempat
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Nomor... Tahun.... tentang Penjabaran

APBD,Tahun ..... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung
sebagai berikut :

b. SKPD : ......................................
c. Tahun Anggaran : ......................................
e. Jumlah Sisa Dana SPD : .......................................
(terbilang........................)
Mojokerto,
Mengetahui :
Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Bendahara Pengeluaran
(Nama Lengkap (Nama Lengkap)

NIP. NIP.
Format : No. ___28

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG .......................

(SPP-LS.......................)
Nomor : .............. Tahun ...................
RINGKASAN
RINGKASAN KEGIATAN
1. Program : .............................................................
2. Kegiatan : .............................................................
3. Nomor dan tanggal DPA-SKPD : ..............................................................
4. Nama Perusahaan : a. PT b. CV d. Firma e. Lain-lain
5. Bentuk Perusahaan :
6. Alamat Perusahaan :
7. Nama Pimpinan Perusahaan :
8. Nama dan Nomor Rekening Bank :
9. Nomor Kontrak :
10. Kegiatan Lanjutan : Ya/Bukan
11. Waktu Pelaksanaan Kegiatan :
12. Deskripsi Pekerjaan :
RINGKASAN DPA-SKPD
Jumlah dana DPA-SKPD Rp. ............................(I)
RINGKASAN SPD
1.
2.
JUMLAH Rp. ...........................(II)
Sisa dana yang belum di SPD-kan (I-II) Rp. ............................
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU
Belanja TU
Belanja LS Gaji dan Tunjangan

Belanja LS Barang dan Jasa
JUMLAH Rp............................(III)
Sisa SPD yang telah diterbitkan, belum dibelanjakan (II- Rp............................
III)
Mojokerto,
Mengetahui :

NIP. NIP.
Format : No. ___29

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG.........................

(SPP-LS ...............)
Nomor : .............. Tahun ...................
RINCIAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
JUMLAH
Mojokerto,
Mengetahui :

NIP. NIP.
Format : No. ___30

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN PENGAJUAN SPP-LS

Nomor :
Sehubungan dengan Surat Permintaan Pembayaran Langsung (SPP-LS) yang kami

ajukan sebesar Rp. ……. (terbilang……..). Untuk keperluan SKPD…. Tahun Anggaran ……,
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Jumlah pembayaran langsung (LS) tersebut diatas akan dipergunakan untuk keperluan
khusus guna membiayai kegiatan yang tidak dapat ditunda;
2. Jumlah pembayaran langsung (LS) tersebut akan digunakan untuk membiayai
pengeluaran-pengeluaran yang menurut ketentuan yang berlaku harus dilakukan dengan
Pembayaran Langsung (LS);
3. Bahwa proses pengadaan Barang dan Jasa sesuai dengan ketentuan yang berlaku,
termasuk kelengkapan dokumen yang dipersyaratkan.

SPP-LS SKPD kami.
PA/ KPA
(nama lengkap)
NIP
V. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Pengadaan

Barang dan Jasa :
Format : No. __31
Contoh : Lembar/Bukti Survey
Lembar/Bukti Survey
PENGADAAN/PEKERJAAN ...............
NO. Uraian pekerjaan/ Jumlah Satuan Harga Jumlah

Nama/jenis barang satuan Harga
dan spesifikasinya (Rp.) (Rp)
Jumlah
Sudah termasuk pajak dan keuntungan (cantumkan bila diperlukan )
Mojokerto, ..........
NAMA JELAS
Keterangan:
1. Bukti survey dapat berupa asli atau copy nota pembelian, informasi media
cetak, elektronik, brosur dan dari penyedia jasa ;
2. Bila pengadaan satu jenis barang, cukup diisi satuan dan harga satuan survey,
sedang untuk pengadaan bermacam jenis barang ,diisi dengan lengkap;
3. PPK dapat membuat surat pernyataan tidak mendapatkan informasi lain
beserta alasannya, apabila tidak mendapatkan informasi harga lain karena
spesifikasi khusus dan/atau penyedia jasa tunggal dengan spesifikasi yang
dibutuhkan.
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis VIII-41
Format : No. ___32

Contoh : Hasil Survey Harga Pasar
HASIL SURVEY HARGA PASAR

UNTUK PENENTUAN HPS
Nomor : ...... / ....... / ....... / .......
Pada hari ini ....... tanggal ....... Bulan ..... tahun ...... (...-...-...) telah
dilakukan perhitungan survey harga pasar Pekerjaan ............ sebagai berikut :
Harga Produsen / distributor /

Toko/Penyedia
Nama/Jenis Barang/ Pekerjaan Harga Rata-
No. Harga I Harga II
dan spesifikasinya Rata
(Nama Penyedia) (Nama Penyedia)
( Diisi sesuai Jenis Barang beserta

merk, type, atau spesifikasinya,
dan merupakan harga satuan
barang)
Mojokerto, ........
Pejabat Pembuat Komitmen/Pejabat Pengadaan
Pekerjaan……
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
VIII-42 Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis
Format : No. ___33

Contoh : Berita Acara HPS
BERITA ACARA HARGA PERKIRAAN SENDIRI (HPS)

PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN ...........
Nomor : .... / .... / ...... / ......
Pada hari ini ....... tanggal ......bulan ....... tahun ........., yang bertanda
tangan dibawah ini :
– Nama : ..............................................
– Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)
Telah melaksanakan Survey harga pasar untuk pekerjaan ............ pada Dinas
/Kantor .................., untuk menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) yang
digunakan sebagai evaluasi harga penawaran. Maka PPK dimaksud diatas telah
menentukan Harga Perkiraan Sendiri (HPS) sebesar Rp. ..........,- (......................)
dengan rincian sebagaimana terlampir.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan

sebagaimana mestinya.
Pejabat Pembuat Komitmen
Pekerjaan ...............
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Keterangan :
1. HPS merupakan Harga rata–rata dikalikan dengan jumlah barang/jasa yang
diadakan ;
2. HPS digunakan sebagai harga tertinggi dalam klarifikasi dan Negosiasi Harga
Penawaran.
Format : No. ___34

Contoh : Perincian HPS
PERINCIAN HARGA PERKIRAAN SENDIRI ( HPS)

PENGADAAN BARANG/PEKERJAAN ...............
NO. Uraian pekerjaan/ Jumlah Satuan Harga Jumlah

Nama/jenis barang satuan Harga
dan spesifikasinya (Rp.)*) (Rp)
Jumlah
Harga tersebut sudah termasuk pajak dan keuntungan
Pekerjaan .................
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
*) 1. Harga Satuan adalah Harga Rata-rata hasil survey harga

2. Untuk survey dari toko/eceran, harga tidak perlu ditambah keungtungan.
Format : No. ___35

Contoh : Permohonan Proses Pengadaan/Pekerjaan
KOP SKPD
Mojokerto, .................
Nomor : ..../ .... /.... /.... Kepada

Sifat : Segera Yth.Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
Lampiran : 1 (satu) bendel Dinas /Kantor..............
Perihal : Permohonan Proses Kota Mojokerto
Pengadaan/Pekerjaan di
MOJOKERTO
Sehubungan dengan pelaksanaan Paket pekerjaan……… kegiatan

............. pada Dinas/Kantor ...... tahun anggaran ......., maka dengan ini
kami mohon agar dilaksanakan proses Pengadaan Langsung untuk
kegiatan tersebut. Harga Perkiraan Sendiri (HPS) adalah sebesar Rp.
..........,- (........) dengan kelengkapan sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya
disampaikan terima kasih.
An. KEPALA SKPD ...............

Pekerjaan ...............
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Keterangan :
Bentuk surat dapat mengikuti bentuk surat dalam Peraturan tentang Tata Naskah
Dinas
Format : No. ___36

Contoh : Usulan Perubahan HPS
KOP SKPD
Mojokerto, .................
Nomor : ..../ .... /.... /.... Kepada

Sifat : Segera Yth.Pejabat Pembuat Komitmen
Lampiran : 1 (satu) bendel Dinas /Kantor..............
Perihal : Usulan Perubahan HPS/ Kota Mojokerto
Spesifikasi Pengadaan/Pekerjaan di
.............................................. MOJOKERTO
Sehubungan dengan pelaksanaan Pengadaan/pekerjaan………

pada Dinas/Kantor ...... tahun anggaran ........, berdasarkan hasil survey
maka kami mengusulkan perubahan Harga Perkiraan Sendiri
(HPS)/spesifikasi pengadaan/pekerjaan………dengan perincian
sebagaimana terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya
An. KEPALA SKPD ...............

Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
Pekerjaan ...............
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Keterangan :
Bentuk surat dapat mengikuti bentuk surat dalam Peraturan tentang Tata Naskah
Dinas
Format : No. ___37
Contoh : Pemberitahuan Pengadaan/Pekerjaan
KOP SKPD
Mojokerto, ...................
Nomor : ..... / ...../ ...... / ...... Kepada
Sifat : -- Yth. ... (Calon Penyedia Barang/Jasa)
Lampiran : 1 bendel Jl. ........................
Perihal : Pemesanan Pekerjaan/
Pemberitahuan Pekerjaan di
MOJOKERTO
Dalam rangka pengadaan langsung barang/jasa berupa

............... pada Dinas/Kantor ....................., dengan ini mengharap
kesediaan Saudara untuk mengajukan biaya penawaran/biaya
pekerjaan dimaksud dengan perincian persyaratan/spesifikasi teknis
barang/jasa pekerjaan berikut :
No Nama,jenis,merk, dan type Jumlah Satuan Keterangan

barang atau spesifikasi teknis
(Sebutkan Nama,jenis,merk, dan type barang atau spesifikasi teknis

barang yang dipesan tanpa menyebutkan jumlah harga )
Selanjutnya biaya pekerjaan tersebut akan dibayarkan
kepada Saudara, apabila Pekerjaan diterima dengan baik sesuai
pesanan, dengan masa pelaksanaan maksimal ..... (...........) hari
kalender. Pekerjaan diatas dibebankan pada anggaran Dinas/Kantor
.................... tahun anggaran...... untuk Kegiatan ............... kode
kegiatan ...................
Untuk itu apabila Saudara berminat mohon mengajukan

penawaran harga paling lambat dapat kami terima
tanggal ..........dengan melampirkan :
1. Akte Pendirian Perusahaan;
2. SIUP (sesuai jenis barang/pekerjaan) ;
3. NPWP / PKP (bila tidak ada akan dikenakan pajak lebih tinggi).
Demikian untuk menjadikan maklum dan atas kerjasamanya

a.n. Kepala SKPD…..

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. PA/KPA ;
2. Sdr. Bendahara Pengeluaran.
Format : No. ___38
Contoh : Surat Penawaran
KOP PERUSAHAAN
Mojokerto, ...................
Nomor : ..... / ...../ ...... Kepada

Lampiran : 1 bendel Yth. Sdr Pejabat Pengadaan Barang/
Perihal : Penawaran harga Jasa SKPD.....................
di
MOJOKERTO
Sehubungan dengan surat Saudara Nomor ..... tanggal ......

perihal Pemesanan pekerjaan/pemberitahuan pekerjaan, berupa pengadaan
barang/jasa ........ untuk keperluan SKPD .........
Bersama ini kami mengajukan penawaran harga beserta
identitas/spesifikasi barang dengan rincian sebagai berikut :
No Nama,jenis,merk, dan Jumlah Satuan Harga JUMLAH

type barang Satuan
Jumlah
PPN 10%
Total
Terbilang :
Barang/pekerjaan tersebut akan kami selesaikan/serahkan paling

lambat tanggal ………
Sebagai kelengkapan administrasi, bersama ini kami lampirkan pula :
1. Akte Pendirian Perusahaan (bila ada);

2. SIUP;
3. NPWP / PKP (bila ada).
Demikian surat penawaran kami buat, atas perhatian dan

persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Nama Perusahaan
Nama Direktur
Jabatan
Format : No. ___39
Contoh : Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga Penawaran
BERITA ACARA KLARIFIKASI DAN NEGOSIASI HARGA PENAWARAN

BARANG/PEKERJAAN .......................
Nomor : ..... / ..... / ...... / .....
Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ..... (...-...-....), kami yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : ..............................................
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa
2. Nama : ....................
Jabatan : Direktur CV. ..............
Telah melaksanakan Klarifikasi, Negosiasi Teknis dan Harga atas Penawaran

harga Pengadaan/Pekerjaan .............. dengan hasil sebagai berikut:
1. Secara administrasi dan teknis Badan usaha / usaha perorangan dari penawar
telah memenuhi kualifikasi sebagai penyedia barang/jasa.
2. Spesifikasi, jenis dan jumlah barang/pekerjaan yang ditawarkan sudah sesuai
dengan yang dibutuhkan.
3. Pengadaan barang/pekerjaan akan dilaksanakan selama … (…...) hari dan
diserahkan paling lambat tanggal …….
4. Harga penawaran yang diajukan dinilai (terlalu tinggi/wajar) yaitu sebesar

Rp. ..... (............). setelah diadakan negosiasi disepakati untuk
(tetap/berubah) menjadi Rp. .......... (.............).
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditanda tangani
oleh yang hadir untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
1. Nama : ...........................
Tanda tangan : ..............................
2. Nama : ..............................
Tanda tangan : ...............................
Format : No. ___40

Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima
Barang/Pekerjaan
KOP DINAS
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN (BAHP)

PEMERIKSAAN UNTUK SERAH TERIMA BARANG /PEKERJAAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Barang/Pekerjaan

Rincian Hasil Pemeriksaan
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ......... tahun ....... ( .....-.....-......)
yang bertanda tangan di bawah ini Pejabat Pembuat Komitmen yang bekerja
berdasarkan Surat Keputusan ......... nomor .......... tanggal ......... yaitu :
Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen
Telah mengadakan pemeriksaan dan penelitian secara seksama pada :
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Nomor SPK/Kontrak : ................................................ tgl ....................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Dilaksanakan oleh : ................................................
Alamat : ................................................
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Setelah diadakan pemeriksaan dapat dikemukakan hasil sebagai berikut :
a. Jenis/macam/spesifikasi barang, sudah/tidak sesuai dengan SPK/Kontrak ;

b. Jumlah barang/pekerjaan yang diserahkan, sudah/tidak sesuai dengan SPK/kontrak
;
c. Waktu penyerahan barang/pekerjaan, sudah/tidak sesuai dengan SPK/Kontrak ;
d. Barang/pekerjaan yang diserahkan, dapat berfungsi/mengalami kerusakan/

cacat dsb.
.......................................................................................................
( tuliskan hasil pemeriksaan atas jenis, spesifikasi teknis, jumlah , waktu, tempat dan
fungsi, dan lain-lain yang diperlukan )
2. Atas dasar tersebut, dapat dinilai bahwa barang/pekerjaan yang dilaksanakan

belum/sudah dapat diterima dan disetujui, sehingga belum/sudah dapat dilakukan
Serah Terima Barang/Pekerjaan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan

Mojokerto, ....................

Pekerjaan……
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang/Pekerjaan

Nomor : ...../...../....../.......
Tanggal :
Nama Pekerjaan :
No Nama, jenis, merk, Jumlah Satuan Harga JUMLAH

Satuan
dan type barang
Jumlah
PPN 10%
Total
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Konsultan Pengawas /Tim Teknis/Tim Ahli (Apabila Ada)*
...................................
* Bersifat opsional/ dapat dibantu oleh Konsultan Pengawas /Tim Teknis / Tim Ahli
Format : No. ___41

Contoh : Berita Acara Serah Terima Barang/Pekerjaan
KOP DINAS
BERITA ACARA
SERAH TERIMA BARANG/PEKERJAAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah

Terima
Barang/Pekerjaan
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ......... tahun ....... ( .....-.....-......)
berdasarkan Surat Keputusan .......... nomor .......... tanggal ........ yaitu :
Nama : ....................................................................
NIP : ....................................................................
Selaku : Pejabat Pembuat Komitmen
DAN
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Selanjutnya disebut Penyedia Barang/Jasa
Dengan ini menyatakan telah sepakat dan menyetujui beberapa hal sebagai berikut :
1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Barang/Pekerjaan
............., Penyedia menyerahkan hasil pelaksanaan pengadaan barang/pekerjaan
kepada Pejabat Pembuat Komitmen sesuai SPK Nomor...... tanggal …..
2. Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima dengan baik penyerahan

seluruh hasil pengadaan barang/pekerjaan, yang telah dilaksanakan oleh
Penyedia dan kedua belah pihak telah sama- sama mengetahui keadaan dari
hasil pekerjaan dimaksud.

Mojokerto, .....................
Penyedia Pejabat Pembuat Komitmen

CV .................
___________________ _________________
Nama dan Jabatan Nama dan NIP
Format : No. ___41a

Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) untuk pekerjaan
barang/jasa dengan nilai sampai dengan Rp. 10.000.000,00
KOP DINAS
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI PEKERJAAN (BAHPA)

Nomor : 050/ /417. /20...
Kode Kegiatan : ………………….
Nama Kegiatan : ………………….
Nama Pekerjaan : ………………….
Biaya Pekerjaan : ………………….
Lokasi : ………………….
Pada hari ini ....... tanggal .......... bulan .......... tahun Dua Ribu .......... (....-....-......),
yang bertandatangan dibawah ini Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) yang
bekerja berdasarkan Surat Keputusan ……… Nomor ………… Tanggal ………… yaitu :
Nama : ………………………………
Selaku : Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
Telah mengadakan pemeriksaan administrasi pada pekerjaan tersebut diatas dengan
hasil sebagai berikut :
No. Jenis Dokumen Ada, Lengkap Ada, Tidak Tidak
Lengkap Ada
1. Dokumen DPA-SKPD
2. Dokumen Kontrak : Nota/Kwitansi/SPK*
(coret yang tidak perlu)
3. Serah Terima Pekerjaan atau yang dipersamakan
Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen sudah/belum ada dan lengkap,
sehingga dapat/belum dapat diproses lebih lanjut.
Mojokerto, ……………………………………
Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan
………………………………………
Format : 41 b
Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) untuk

pekerjaan :
- Barang/Jasa dengan nilai Rp. 10 jt s.d. Rp. 200 juta;
- Konsultansi dengan nilai sampai dengan Rp. 100 juta;
- Konstruksi dengan nilai sampai dengan Rp. 200 juta.
KOP DINAS
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI (BAHPA) PEKERJAAN

Nomor : 050/ /417. /20...
Paket Pekerjaan :
........................................................
TAHUN ANGGARAN 20...
Pada hari ini, ....... tanggal .......... bulan .......... tahun Dua Ribu .........., sesuai
dengan penyerahan hasil pekerjaan oleh Pejabat Penandatanganan Kontrak melalui
Surat Nomor : .........., tanggal............. 20…, paket......................dan SK Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Nomor : .........., tanggal............. 20…..., maka Pejabat
Pemeriksa Hasil Pekerjaan (PjPHP) bersama-sama dengan unsur Pejabat Pembuat
Komitmen mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir.
PjPHP melakukan pemeriksaan pada Penyerahan Pekerjaan berikut :
Program : …………………………………………
Kegiatan : …………………………………………
Output/Pekerjaan/Paket : …………………………………………
Nomor Kontrak : …………………………………………
Tanggal Kontrak : …………………………………………
Nomor Adendum Kontrak : …………………………………………
Tanggal Adendum Kontrak : …………………………………………
Tahun Anggaran : 20.....
PjPHP mengambil kesimpulan sebagai berikut :

1. Setelah mempelajari secara seksama seluruh administrasi pelaksanaan paket
pekerjaan yang disampaikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Pejabat
menyatakan bahwa seluruh data telah lengkap dan sesuai daftar simak yang
dipersyaratkan sebagaimana terlampir, untuk kemudian dapat diproses lebih
lanjut.
2. Demikian Berita Acara ini dibuat dan di Tanda Tangani di Mojokerto pada tanggal
tersebut diatas.
Mojokerto, ..................... 20..
PPK, Pejabat Pemeriksa Hasil Pekerjaan,
(Nama...........................) (Nama...........................)
NIP. ....................................... NIP. ........................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi

(BAHPA) Pekerjaan
Nomor : 050/ /417. /20...
Tanggal : .................... 20....
Paket Pekerjaan :
.......................................................
Ada
Ada dan Tidak
No Jenis Dokumen Tidak
Lengkap Ada
Lengkap
I. Dokumen Perencanaan Pengadaan meliputi:
1. Rencana Umum Pengadaan;
2. Penyusunan Spesifikasi Teknis/KAK;
3. Penyusunan perkiraan biaya/RAB;
4. Pemaketan Pengadaan Barang/Jasa;
5. Konsolidasi Pengadaan Barang/Jasa;
6. Penyusunan biaya pendukung.
II. Rencana Kerja Anggaran dan Dokumen Pelaksanaan
Anggaran (RKA/DPA)
1. Rekening Belanja ....................................
III. Dokumen Persiapan Pengadaan Barang/Jasa meliputi
:
1. Penetapan HPS;
2. Penetapan rancangan kontrak;
3. Penetapan spesifikasi teknis/KAK;
4. Penetapan uang muka;
5. Penetapan Jaminan uang muka;
6. Penetapan sertifikat garansi;
7. Penetapan penyesuaian harga.
IV. Dokumen Pelaksanaan Pemilihan
1. Dokumen Pemilihan;
2. Addendum Dokumen Pemilihan;
3. Berita Acara Evaluasi Penawaran;
4. Berita Acara Evaluasi dan Pembuktian Kualifikasi;
5. Surat Penetapan Pemenang;
6. Berita Acara Hasil Pemilihan;
7. Summary Proses Pemilihan;
8. Sanggah dan Jawaban Sanggah;
9. Pengaduan dan Jawaban Pengaduan.
Ada
Ada dan Tidak
Lengkap Ada
Lengkap
V. Dokumen Pelaksanaan Kontrak
1. Berita Acara Persiapan Penandatanganan
Kontrak/Persiapan Penerbitan SPPBJ;
2. SPPBJ;
3. Dokumen Kontrak/Perjanjian;
4. Dokumen Pengendalian Kontrak/Pekerjaan :
a. Hasil Pemeriksaan Lapangan;
b. BAST Lapangan; dan
c. SMK / Surat Pemesanan.
VI. Dokumen Serah Terima Pekerjaan
1. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan;
2. Dokumen lain yang diperlukan.
VII. Surat Keputusan Pengguna Anggaran
1. Penetapan KPA;
2. Penetapan PPK;
3. Penetapan PjPHP;
4. Penetapan Tim Teknis/Ahli;
5. Penetapan Gagal Lelang;
6. Penetapan Pemenang (diatas Rp100 M).
VIII. Surat Penugasan Kuasa Pengguna Anggaran
kepada PPK sebagai Pejabat Penandatangan
Kontrak.
IX. Surat Keputusan PPK terkait Pembentukan Tim
Penerima Hasil Pekerjaan (jika ada).
Mojokerto, ..................... 20..

PPK, Pejabat Pemeriksa Hasil
Pekerjaan,
(Nama...........................) (Nama...........................)
NIP. ....................................... NIP. ........................................
Catatan :
- Daftar simak / cek list disesuaikan dengan kebutuhan/kelengkapan
dokumen yang ada.
Format : No. ___41c

Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) untuk :
- Barang/pekerjaan non konstruksi diatas Rp. 200.000.000,00,
- Jasa konsultan diatas Rp. 100.000.000,00
- Pekerjaan non konstruksi lainnya
KOP DINAS
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI (BAHPA) PEKERJAAN

Nomor : 050/ /417. /20...
Paket Pekerjaan :
........................................................
Surat Nomor : .........., tanggal............. 20…, paket......................dan SK Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Nomor : .........., tanggal............. 20…..., maka Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan bersama-sama dengan unsur Pejabat Pembuat Komitmen
mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir.
Panitia melakukan pemeriksaan pada Penyerahan Pekerjaan berikut :
Program : …………………………………………
Kegiatan : …………………………………………
Nomor Kontrak : …………………………………………
Panitia mengambil kesimpulan sebagai berikut :

pekerjaan yang disampaikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Panitia
lanjut.
tersebut diatas.
N
Nama Kedudukan Tanda Tangan
o
UNSUR PANITIA
1 …………..nama……………….. Ketua Panitia ………………………………..
Pemeriksa Hasil
Pekerjaan
2 …………..nama……………….. Sekretaris Panitia …………………………………

Pemeriksa Hasil
Pekerjaan
3 …………..nama……………….. Anggota Panitia …………………………………

Pemeriksa Hasil
Pekerjaan
UNSUR PEJABAT
PENANDATANGAN
KONTRAK
1 …………..nama……………….. ………………………… …………………………………
2 …………..nama……………….. ………………………… …………………………………
3 …………..nama………………. ………………………… …………………………………

(BAHPA) Pekerjaan
Nomor : 050/ /417. /20...
Tanggal : .................... 20....
Paket Pekerjaan :
.......................................................
Ada
Ada dan Tidak
Lengkap Ada
Lengkap
Anggaran (RKA/DPA)
III. Dokumen Persiapan Pengadaan Barang/Jasa meliputi
:
1. Penetapan HPS;
Ada
Ada dan Tidak
Lengkap Ada
Lengkap
2. SPPBJ;
4. Dokumen Pengendalian Kontrak/Pekerjaan :
a. Hasil Pemeriksaan Lapangan;
b. BAST Lapangan; dan
c. SMK / Surat Pemesanan.
1. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pekerjaan;
2. Dokumen lain yang diperlukan.
1. Penetapan KPA;
2. Penetapan PPK;
3. Penetapan PPHP;
VIII. Surat Penugasan Kuasa Pengguna Anggaran kepada
PPK sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak.
Penerima Hasil Pekerjaan (jika ada).
Mojokerto, ..................... 20..

PPK, Ketua PPHP,
(Nama...........................) (Nama...........................)
NIP. ....................................... NIP. ........................................
Catatan :
- Daftar sunak/ceklist disesuaikan dengan kebutuhan/kelengkapan
dokumen yang ada
Format : No. ___42
Contoh : Berita Acara Penerimaan Barang/Pekerjaan
KOP DINAS
BERITA ACARA
PENERIMAAAN BARANG/PEKERJAAN
Nomor : ...../...../....../.......
yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus barang pengguna/Pembantu Pengurus
barang pengguna yang bekerja berdasarkan Surat Keputusan .......... nomor ..........
tanggal ........ yaitu :
Nama : ....................................................................
Selaku : Pengurus barang pengguna/Pembantu Pengurus barang pengguna
Bahwa berdasarkan :
a. Berita Acara Serah Terima (BAST) barang/pekerjaan dari Penyedia kepada
Pejabat Pembuat Komitmen Nomor : ....................... tanggal ...........
b. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) oleh Pejabat/Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Nomor : ....................... tanggal ...........
dengan ini kami Pengurus barang pengguna/Pembantu Pengurus barang pengguna
menyatakan telah menerima barang/pekerjaan yang diserahkan
Pejabat Pembuat Komitmen berupa Pengadaan ........., sebagaimana terlampir.

Mojokerto, .....................
Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus barang pengguna/Pembantu

Pengurus barang pengguna
___________________ _________________
Nama dan NIP Nama dan NIP
Lampiran : Berita Acara Penerimaan Barang/Pekerjaan
Nomor : ...../...../....../.......
Tanggal :
Nama Pekerjaan/Pengadaan :

Satuan
dan type barang
Jumlah
PPN 10%
Total
Yang menyerahkan, Pengurus barang pengguna/Pembantu

_________________ _____________________________
Nama dan NIP
Format : No. ___42a

Contoh : Berita Acara Penerimaan Barang/Pekerjaan
nilainya diatas Rp. 10.000.000,00 sampai dengan Rp. 50.000.000,00
KOP DINAS
BERITA ACARA
PENERIMAAAN BARANG/PEKERJAAN
Nomor : ...../...../....../.......
yang bertanda tangan di bawah ini Pengurus barang pengguna/Pembantu Pengurus
barang pengguna yang bekerja berdasarkan Surat Keputusan .......... nomor ..........
tanggal ........ yaitu :
Nama : ....................................................................
Selaku : Pengurus barang pengguna/Pembantu Pengurus barang pengguna
Dalam rangka pengadaan barang/pekerjaan .......tanggal ….. menyatakan

bahwa saya selaku Pengurus barang pengguna/Pembantu Pengurus barang
pengguna menyatakan telah menerima barang/pekerjaan yang diserahkan
Pejabat Pembuat Komitmen berupa Pengadaan barang/pekerjaan .........,
sebagaimana terlampir.

Mojokerto, .....................
Pejabat Pembuat Komitmen Pengurus barang pengguna/Pembantu

___________________ _________________
Nama dan NIP Nama dan NIP
Lampiran : Berita Acara Penerimaan Barang/Pekerjaan

Nomor : ...../...../....../.......
Tanggal :
Nama Pekerjaan/Pengadaan :

Satuan
dan type barang
Jumlah
PPN 10%
Total
Yang menyerahkan, Pengurus barang pengguna/Pembantu

_________________ _____________________________
Format : No. ___43
Contoh : Undangan Pengadaan Langsung untuk Pengadaan dengan nilai

diatas Rp. 50.000.000,- s/d Rp. 200.000.000,-
KOP SKPD
Mojokerto, ...................
Nomor : ..... / ...../ ...... / ...... Kepada
Sifat : -- Yth. ... (Calon Penyedia Barang/Jasa)
Lampiran : 1 bendel Jl. ........................
Perihal : Undangan pengadaan langsung
Pengadaan Barang/Pekerjaan. di
MOJOKERTO
Dengan ini [perusahaan] Saudara kami undang untuk mengikuti proses Pengadaan
Langsung paket Pekerjaan Pengadaan Barang/Pekerjaan, sebagai berikut:
1. Paket Pekerjaan
Nama paket pekerjaan : __________
Lingkup pekerjaan : __________
Nilai total HPS : Rp________(__________)
Sumber pendanaan : ____________ Tahun Anggaran ____
2. Pelaksanaan Pengadaan
Tempat dan alamat : _______________ [Ruang, Gedung, Lantai, Jalan, dst]
Telepon/Fax : _________________
Website : _________________
Saudara diminta untuk memasukan penawaran secara langsung sesuai dengan

jadwal pelaksanaan sebagai berikut:
No Kegiatan Hari/Tanggal Waktu/jam

a. Pengambilan dokumen pengadaan
langsung __/____s.d.__/____ ____s.d.____
b. Pemasukan dokumen penawaran __/____s.d.__/____ ____s.d.____
c. Pembukaan Dokumen Penawaran
____/_________ ___________
d. Evaluasi dokumen penawaran __/____s.d.__/____ ___________
e. Klarifikasi Teknis dan Negosiasi
Harga __/____s.d.__/____ ____s.d.____
f. Pembuatan BA hasil pengadaan ____/_________ ___________
langsung dan BA penetapan
pemenang pengadaan langsung.
g. Pengumuman pengadaan
langsung
h. SPPB/J
____/_________ ___________
i. Penandatanganan SPK
____/_________ ___________
Apabila Saudara butuh keterangan dan penjelasan lebih lanjut, dapat menghubungi
Pejabat Pengadaan sesuai alamat tersebut di atas sampai dengan batas akhir
pemasukan Dokumen Penawaran.
a.n. Kepala SKPD…..

NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. Pengguna Anggaran;
2. Sdr. Bendahara Pengeluaran.
Format : No. ___44
Contoh : Surat Penawaran Pengadaan dengan nilai diatas Rp. 50.000.000,-

s/d Rp. 200.000.000,-
KOP PERUSAHAAN
Mojokerto, ...................
Nomor : ..... / ...../ ...... Kepada
Lampiran : 1 bendel Yth. Sdr Pejabat Pengadaan Barang/
Perihal : Penawaran harga Jasa SKPD........................
di
MOJOKERTO
Sehubungan dengan undangan Pengadaan Langsung nomor:

_________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan
saksama Dokumen Pengadaan, dengan ini kami mengajukan penawaran untuk
pengadaan barang/pekerjaan .................. sebesar Rp_____________________
(___________________).
Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang

tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di
atas.
Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu

pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.
Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender

sejak tanggal surat penawaran ini.
Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan:
1. Daftar Kuantitas dan Harga

2. [Surat Kuasa, apabila ada;]
3. Pakta Integritas;
4. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Jadwal Waktu Pelaksanaan;
b. Spesifikasi teknis;
5. Dokumen administrasi antara lain :
a. Akte pendirian perusahaan dan perubahan terakhir (apabila ada), untuk Usaha
Dagang (UD) dan usaha perorangan lainnya tidak diperlukan ;
b. Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) sesuai bidang/pekerjaannya ;
c. NPWP/PKP ;
d. SPT Tahunan ;
e. Laporan bulanan PPh pasal 21, PPh pasal 23 (kalau ada transaksi), PPh pasal
25/pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak ) paling kurang 3 (tiga) bulan
terakhir tahun berjalan ;
f. Pengalaman perusahaan baik pemerintah atau swasta (penyedia barang/jasa yang
baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun tidak dipersyaratkan) ;
Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 1 (satu)

rangkap dokumen asli.
Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan

sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen
Pengadaan.
Nama Perusahaan
Nama Direktur
Jabatan
Format : No. ___45
Contoh : Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran
BERITA ACARA EVALUASI DOKUMEN PENAWARAN
PENGADAAN/ PEKERJAAN ............
Nomor : ..../ .... /...../.....
Pada hari ini, ...... tanggal ...... bulan ....... tahun ....... ( ....-....-.....) telah
dilaksanakan Evaluasi Dokumen Penawaran Pengadaan /Pekerjaan .........,
bertempat di Dinas /Kantor............., Jalan ...............Mojokerto, yang ditanda
tangani oleh :
Nama : ........................
Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
- Bahwa berdasarkan :
1. Surat Pemesanan/Undangan Pengadaan Langsung, Pekerjaan Pengadaan
.........pada Dinas/Kantor ........ Nomor : ........., tanggal ...............;
2. Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi Nomor..... tanggal .....( bila ada )
3. Surat Penawaran Harga Pengadaan Langsung, Pekerjaan Pengadaan .........
pada Dinas/Kantor............ Nomor : ............., tanggal ......................;
- Bahwa telah dilakukan Evaluasi Dokumen Penawaran Pengadaan/Pekerjaan

........... , dengan berpedoman pada Perpres 54 Tahun 2010 tentang Pedoman
Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa Instansi Pemerintah berikut perubahannya
dengan hasil sebagai berikut :
I. EVALUASI ADMINISTRASI
Evaluasi administrasi meneliti kelengkapan, kebenaran dan keabsahan
penawaran termasuk keterangan – keterangan yang diminta dalam Surat
Pesanan :
1. Surat Penawaran
...........................
II. EVALUASI TEKNIS
Evaluasi Teknis meneliti Spesifikasi Teknis yang diminta dalam dokumen
pemilihan.
.....................
III. EVALUASI KEWAJARAN HARGA
.....................
IV. KESIMPULAN
Dari hasil evaluasi administrasi, teknis, dan kewajaran harga, maka Pejabat
Pengadaan Barang/Jasa berkesimpulan bahwa penawaran yang memenuhi
syarat/tidak gugur adalah sebagai berikut :
1. Nama Perusahaan : ..................

Alamat : ......................
NPWP : .......................
Harga Penawaran : Rp. ...................
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan

ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa yang hadir untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, ........
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format : No. ___46

Contoh : Berita Acara Hasil Pengadaan Langsung
BERITA ACARA HASIL PENGADAAN LANGSUNG

PEKERJAAN .....................
NOMOR : .... / ...... / ...... / .......
Pada hari ini ..... tanggal ...... bulan ....... tahun ......(...-....-....), bertempat
di Kantor Dinas ............, Jl. ............., yang ditandatangani oleh :
- Nama : .......................................
- Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
............. pada Dinas .............. Nomor : ............., tanggal ...............;
2. Berita Acara Evaluasi Dokumen Kualifikasi Nomor ......tanggal ......... ( bila
ada )
3. Surat Penawaran Pengadaan Langsung, Pekerjaan Pengadaan ............. pada
Dinas ........... Nomor : ...................., tanggal ..............;
4. Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran, Pengadaan/Pekerjaan ...............
pada Dinas ............ Nomor : ............, tanggal .................;
5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga, Pengadaan/Pekerjaan ...............
pada Dinas ............ Nomor : ............, tanggal .................;
Dapat dilaporkan urutan proses pengadaan langsung

Pengadaan/Pekerjaan .................., sebagai berikut :
Proses pengadaan langsung Pengadaan/Pekerjaan .............. dimulai dengan
Surat pesanan yang ditujukan kepada rekanan yang ditunjuk yaitu :
Nama Perusahaan : ........................

Alamat : Jl. ...........................
NPWP : .............................
Harga Penawaran : Rp. ......................
METODE EVALUASI PENGADAAN

Dasar evaluasi penawaran pada Pengadaan langsung Pengadaan/Pekerjaan
.............. ini berdasarkan pada Surat Pemesanan/Undangan yang telah diterima oleh
rekanan yang ditunjuk mengikuti pengadaan langsung, dengan perincian sebagai
berikut :
1. Evaluasi Kualifikasi ( bila ada )
2. Evaluasi penawaran ;
i. Evaluasi Administrasi;
ii. Evaluasi Teknis;
iii. Evaluasi Kewajaran Harga.
A. Evaluasi penawaran
ii. Evaluasi Administrasi yang diperiksa meliputi :
- Surat Penawaran
ii. Evaluasi Teknis yang diperiksa meliputi :
- Spesifikasi teknis
iii. Evaluasi Kewajaran Harga yang diperiksa meliputi :
-
B. Harga Penawaran setelah klarifikasi dan negoisasi tidak melebihi HPS
Adapun peserta yang lulus pada semua tahapan dimulai dari evaluasi
penawaran dan adalah evaluasi kualifikasi sebagai berikut :
Nama Perusahaan : .................

Alamat : .....................
NPWP : .......................
Harga Penawaran : Rp. ....................
Harga Negosiasi : Rp. .......................
Yang kemudian akan ditetapkan sebagai Pemenang.

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, ...........
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format : No. ___47
Contoh : Berita Acara Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung
BERITA ACARA PENETAPAN PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG

PEKERJAAN .................
NOMOR : ..... / ...... / ....... / ......
Pada hari ini ...... tanggal ...... bulan ...... tahun ...... (...-...-...), bertempat di
Kantor Dinas ............, Jl. ................, yang ditandatangani oleh :
- Nama : .........................................
- Jabatan : Pejabat Pengadaan Barang / Jasa
............. pada Dinas................ Nomor : ..........., tanggal ..........;
2. Berita Acara Evaluasi Dokumen kualifikasi tanggal .................; ( bila ada )
3. Surat Penawaran Pengadaan Langsung, Pekerjaan Pengadaan ............. pada
Dinas................ Nomor : ..........., tanggal ..........;;
4. Berita Acara Evaluasi Dokumen Penawaran, Pekerjaan Pengadaan .............
pada Dinas................ Nomor : ..........., tanggal ..........;;
5. Berita Acara Klarifikasi dan Negosiasi Harga, Pekerjaan Pengadaan .............
pada Dinas................ Nomor : ..........., tanggal ..........;.
Maka Dapat ditetapkan pemenang pengadaan langsung .............., sebagai

berikut
Nama Perusahaan : ......................

Alamat : ......................
NPWP : ......................
Harga Penawaran : Rp. ................
Harga Negosiasi : Rp. ................
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
Format : No. ___48

Contoh : Pengumuman Pemenang Pengadaan Langsung
PENGUMUMAN
PEMENANG PENGADAAN LANGSUNG
PEKERJAAN ..........................................
Nomor : ..... /..... / ....... / .......
Berdasarkan Berita Acara Penetapan Pemenang Pengadaan Langsung Nomor :

..........., tanggal .............., maka Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas ......
mengumumkan pemenang Pengadaan/ Pekerjaan .........dengan nilai total HPS Rp.
........ ( ........ ), sebagai berikut :
Nama Perusahaan : ..................................

Alamat Perusahaan : ...................................
NPWP : ....................................
Harga Penawaran Hasil : Rp. .............................
Negosiasi
Demikian untuk diketahui dan dilaksanakan dengan sebaik - baiknya.
Nama Jelas
Pangkat
NIP.
SURAT PERINTAH KERJA ( SPK )
Bentuk format sesuai dalam Peraturan LKPP mengenai SPK
KONTRAK
Bentuk format sesuai dalam Peraturan LKPP mengenai KONTRAK
SURAT PERINTAH PENGIRIMAN (untuk barang)
Bentuk format sesuai dalam Peraturan LKPP mengenai Surat Pesanan
SURAT PERINTAH MULAI KERJA (untuk jasa)
Bentuk format sesuai dalam Peraturan LKPP mengenai SPMK
SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG/JASA (SPPB/J)
Bentuk format sesuai dalam Peraturan LKPP mengenai SPPB/J
Format : No. ___49

Contoh : Berita Acara Penerimaan Barang untuk Angsuran
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PENERIMAAN BARANG UNTUK ANGSURAN KE .......
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang/ Pekerjaan
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ......... tahun ........ ( .....-.....-......)
yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Selanjutnya disebut Pejabat Pembuat Komitmen
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Selanjutnya disebut Penyedia
1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Barang/Pekerjaan, Pejabat Pembuat
Komitmen menyatakan menerima penyerahan barang yang berupa .......... yang telah
dilaksanakan oleh Penyedia sesuai kontrak / Surat Perintah Kerja Nomor .................
tanggal ........ dan Adendum Nomor .................... tanggal .............. ( bila ada ),
Kedua belah pihak telah sama- sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan
dimaksud.
2. Dari hasil diatas dapat dinilai bahwa pekerjaan dimaksud telah mencapai ............%
dan telah dilaksanakan sesuai Kontrak / Surat Perintah Kerja dan dinyatakan hasil
pekerjaan tersebut dapat diterima.

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
VI. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Jasa

Konsultan
Format : No. __50

Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan Konsultan
KOP DINAS
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN

PRODUK / LAPORAN KONSULTAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Rincian Produk / Laporan Konsultan
Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan .......... tahun ...... ( .....-.....-......)
berdasarkan Surat Keputusan ................. nomor ........... tanggal ........... yaitu :
Nama : ....................................................................
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Nomor Kontrak : ................................................ tgl ..........................
Nomor Addendum : ................................................ tgl ..........................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

a. Produk/laporan pekerjaan konsultan
belum/sudah sesuai menurut kontrak/SPK dan Kerangka Acuan Kerja yang
disyaratkan
b. ................................. ( diisi hal-hal lain yang diperlukan dalam pemeriksaan )
2. Atas dasar tersebut, dapat dinilai bahwa pekerjaan yang dilaksanakan belum/sudah
dapat diterima dan disetujui, sehingga belum/sudah dapat dilakukan Serah Terima
Produk/Laporan Konsultan .
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Mojokerto, ....................
_________________
Nama dan NIP
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan

Nomor : .... /...../...../.....
Tanggal : .................................................
No. Jenis Produk/Laporan Jumlah Keterangan
_________________
Nama dan NIP
Format : No. ___51

Contoh : Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan Konsultan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRODUK / LAPORAN KONSULTAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/ Laporan
Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ........... tahun ....... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan, Pejabat Pembuat
Komitmen menyatakan menerima penyerahan Produk/Laporan yang berupa ..........
yang telah dilaksanakan oleh Penyedia sesuai kontrak/SPK Nomor .................
tanggal ........ dan Adendum Nomor .................... tanggal ................( bila ada ),
dimaksud.

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
Format : No. ___52

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN KONSULTAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan .......... tahun ....... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan untuk pekerjaan diatas
telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan tersebut dapat diterima dan nilai kemajuan
fisik pekerjaan yang telah dicapai adalah ..........%
2. Dengan demikian maka sesuai pasal pembayaran prestasi pekerjaan dalam syarat-
syarat khusus kontrak / SPK untuk pekerjaan tersebut dapat dilakukan pembayaran
angsuran ( termyn ) ke ...... dan Penyedia berhak menerima angsuran pembayaran
sebesar .......% dari biaya pelaksanaan pekerjaan atau sebesar .......% x Rp. .........
= Rp. ........... ( terbilang ...) dan dibayarkan pada kode rekening ...............

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
Format : No. ___53
Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan

Konsultan
KOP DINAS
__________________
UNTUK SERAH TERIMA PEKERJAAN KONSULTAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Rincian Pekerjaan Konsultan
Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan ........ tahun ....... ( .....-.....-......)
berdasarkan Surat Keputusan ............. nomor ............... tanggal ............ yaitu :
Nama : ....................................................................
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

a. Hasil pekerjaan konsultan
belum/sudah sesuai menurut kontrak dan Kerangka Acuan Kerja yang disyaratkan
Pekerjaan Konsultan .
mestinya.
Mojokerto, ....................
_________________
Nama dan NIP
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan

Nomor : .... /...../...../.....
Tanggal : ......................................................
_________________
Nama dan NIP
Konsultan Pengawas /Tim Teknis/Tim Ahli (Apabila Ada)*
...................................
* Bersifat opsional/ dapat dibantu oleh Konsultan Pengawas /Tim Teknis / Tim Ahli
Format : No. ___54

Contoh : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN KONSULTAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan
Konsultan
Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan .......... tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
DAN
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan .............,
Penyedia menyerahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pembuat
Komitmen menyatakan menerima penyerahan pekerjaan atas pekerjaan yang telah
dilaksanakan oleh Penyedia sesuai kontrak/SPK Nomor ................. tanggal ........ dan
Adendum Nomor .................... tanggal ................( bila ada ), Kedua belah pihak
telah sama- sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud.
2. Penyerahan sebagaimana dimaksud termasuk meliputi ( sesuai Kontrak/SPK)
a. ...................... : ....... (........... ) rangkap
b. ....................... : ....... (........... ) rangkap

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
Format : No. __55
Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan 100%
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN KONSULTAN 100%
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ........ tahun ....... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Nomor :............
tanggal...........untuk pekerjaan diatas telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan
tersebut dapat diterima dan nilai kemajuan fisik pekerjaan yang telah dicapai adalah
..........%

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Format : No. ___56

Contoh : Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan Konsultan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRODUK / LAPORAN KONSULTAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/ Laporan
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ........... tahun ....... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan Produk/Laporan, Pejabat Pembuat

Komitmen menyatakan menerima penyerahan Produk/Laporan yang berupa ..........
yang telah dilaksanakan oleh Penyedia sesuai kontrak/SPK Nomor .................
tanggal ........ dan Adendum Nomor .................... tanggal ................( bila ada ),
dimaksud.

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
VII. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Jasa

Konstruksi Fisik
Format : No. ___57

Contoh : Berita Acara Pemeriksaan untuk Pembayaran Angsuran Ke-
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN UNTUK PEMBAYARAN ANGSURAN KE .....
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Laporan Mingguan Pekerjaan

Perincian Hasil Pemeriksaan
Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan .......... tahun ....... ( .....-.....-......) yang
bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .....................................................................
Jabatan : Direktur Konsultan CV ........., selaku Konsultan Pengawasan Teknis
Nama : .....................................................................
Jabatan : Direktur CV ............., selaku Penyedia
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................

Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
1. Sesuai dengan laporan prestasi pekerjaan, telah dilakukan :
a. Pemeriksaan perhitungan volume / hasil pekerjaan sesuai keadaan lapangan
dibandingkan dengan laporan prestasi pekerjaan dan Kontrak/Surat Perintah
Kerja ;
b. Penelitian atas mutu pelaksanaan, test yang wajib dilakukan dan kerapian
pekerjaan terhadap pemenuhan Spesifikasi Teknis dalam Kontrak/Surat Perintah
Kerja ;
c. ..................... ( diisi hal hal lain yang diperlukan dalam pemeriksaan )
dengan hasil sebagaimana terlampir ;
2. Dari hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat dinilai bahwa pekerjaan dimaksud telah
mencapai ............% dan telah dilaksanakan sesuai Spesifikasi teknis dalam Kontrak /
Surat Perintah Kerja dan dinyatakan hasil pekerjaan tersebut dapat diterima.
mestinya.
Mojokerto, ....................
Penyedia Konsultan Pengawasan Teknis

CV ................. CV .....................
___________________ _________________
Format : No. ___58
Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN FISIK
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan untuk Pembayaran Angsuran
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ........... tahun ....... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara pemeriksaan untuk Pembayaran Angsuran ke ......

untuk pekerjaan diatas telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan tersebut dapat
diterima dan nilai kemajuan fisik pekerjaan yang telah dicapai adalah ..........%

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
Format : No. ___59
Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima I Fisik
KOP DINAS
__________________
UNTUK SERAH TERIMA I (STT-I)
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Perincian Hasil Pemeriksaan
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan .......... tahun ........ ( .....-.....-......)
berdasarkan Surat Keputusan ...................... nomor ............... tanggal .................
yaitu :
Nama : ....................................................................
Dan
Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................
Perusahaan : ....................................................................
Alamat : ....................................................................
selanjutnya disebut Konsultan Pengawas
Telah mengadakan penelitian secara seksama pada :
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................

Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

........................................................
(diisi hasil pemeriksaan atas penyelesaian akhir pekerjaan masih / tidak terdapat
kekurangan dan atau cacat hasil pekerjaan )
Dengan perincian hasil pemeriksaan terlampir
dapat diterima dan disetujui, sehingga belum/sudah dapat dilakukan Penyerahan
Pekerjaan Tingkat I .
mestinya.
Mojokerto, ....................
Konsultan Pengawas Pejabat Pembuat Komitmen
__________________ ________________
Nama dan NIP
Format : No. ___60

Contoh : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tingkat I (STT-I)
KOP DINAS
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN TINGKAT I (STT-I)
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima I
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ........... tahun ...... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
DAN
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima I Pekerjaan
Nomor :............. tanggal ........, Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima
penyerahan pekerjaan tingkat I atas pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
Penyedia sesuai kontrak/SPK Nomor ................. tanggal ........ dan Adendum Nomor
.................... tanggal ................( bila ada ), Kedua belah pihak telah sama- sama
mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud.
2. Dalam masa pemeliharaan Penyedia diwajibkan tetap mengadakan perawatan-

perawatan selama masa pemeliharaan sebagaimana diatur dalam syarat-syarat
khusus kontrak, selama 6 ( enam ) bulan terhitung sejak tanggal Serah Terima
Pekerjaan Tingkat I atau dari tanggal ........... s/d ..............
3. Segala pembiayaan yang diperlukan selama masa pemeliharaan , sepenuhnya
menjadi tanggung jawab Penyedia.

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Format : No. ___60a

Contoh : Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi (BAHPA) untuk
STT-I
KOP DINAS
BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN ADMINISTRASI (BAHPA)

PEKERJAAN KONSTRUKSI
Nomor : 050/ /417. /20...
Paket Pekerjaan :
........................................................
Surat Nomor : .........., tanggal............. 20…, paket......................dan SK Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan Nomor : .........., tanggal............. 20…..., maka Panitia
Pemeriksa Hasil Pekerjaan bersama-sama dengan unsur Pejabat Pembuat Komitmen
mengadakan rapat yang dihadiri oleh seperti dalam daftar hadir terlampir.
Panitia melakukan pemeriksaan pada Penyerahan Pekerjaan berikut :
Program : …………………………………………
Kegiatan : …………………………………………
Nomor Kontrak : …………………………………………
Panitia mengambil kesimpulan sebagai berikut :

pekerjaan yang disampaikan oleh Pejabat Penandatangan Kontrak, Panitia
lanjut.
tersebut diatas.
No Nama Kedudukan Tanda Tangan
UNSUR PANITIA
1 …………..nama……………….. Ketua Panitia ………………………………..
Pemeriksa Hasil
Pekerjaan
2 …………..nama……………….. Sekretaris Panitia …………………………………

Pemeriksa Hasil
Pekerjaan
3 …………..nama……………….. Anggota Panitia …………………………………

Pemeriksa Hasil
Pekerjaan
UNSUR PEJABAT
PENANDATANGAN
KONTRAK
1 …………..nama……………….. ………………………… …………………………………
2 …………..nama……………….. ………………………… …………………………………
3 …………..nama……………….. ………………………… …………………………………

(BAHPA) Pekerjaan Konstruksi
Nomor : 050/ /417. /20...
Tanggal : .................... 20....
Paket Pekerjaan :
.......................................................
Ada dan Ada Tidak Tidak
No Jenis Dokumen
Lengkap Lengkap Ada
Anggaran (RKA/DPA)
III. Dokumen Persiapan Pengadaan Barang/Jasa
meliputi:
1. Penetapan HPS;
6. Penetapan jaminan pelaksanaan;
7. Penetapan jaminan pemeliharaan;
Ada dan Ada Tidak Tidak

No Jenis Dokumen
Lengkap Lengkap Ada
2. SPPBJ;
4. Berita Acara Rapat Persiapan Pelaksanaan
Kontrak (PCM);
5. Laporan Harian;
6. Laporan Mingguan;
7. Laporan Bulanan;
8. Dokumen Pengendalian Kontrak/Pekerjaan
lainnya.
1. Berita Acara Hasil Pemeriksaan Pertama
Pekerjaan (PHO);
2. Rencana Serah Terima Akhir Pekerjaan;
3. Jaminan Pemeliharaan.
1. Penetapan KPA;
2. Penetapan PPK;
3. Penetapan PPHP;
VIII. Surat Penugasan Kuasa Pengguna Anggaran kepada
PPK sebagai Pejabat Penandatangan Kontrak.
Penerima Pekerjaan (jika ada).
Mojokerto, ..................... 20..

PPK, Ketua PPHP,
(Nama...........................) (Nama...........................)
NIP. ....................................... NIP. ........................................
Format : No. ___61
Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik 100%
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN FISIK
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tingkat I
Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ........ tahun ........... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tingkat I untuk pekerjaan
diatas telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan tersebut dapat diterima dan nilai
kemajuan fisik pekerjaan yang telah dicapai adalah ..........%

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Format : No. ___62

Contoh : Berita Acara Persetujuan Pembayaran Angsuran Ke.. (Pemeliharaan)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PERSETUJUAN PEMBAYARAN ANGSURAN KE ....... ( PEMELIHARAAN )
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Jaminan Pemeliharaan
Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan ........ tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Dengan ini menyatakan bersepakat bahwa :

1. Kode Kegiatan : ............................................
Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
2. Berdasarkan kontrak pengadaan jasa pemborongan Nomor ........... tanggal ..........

pada syarat-syarat khusus kontrak pada point ........ dan Jaminan Pemeliharaan dari
......... dengan nomor ........ tanggal ........., Penyedia dapat menerima pembayaran
termyn ke .......... ( pemeliharaan ) sebesar 5% dari nilai kontrak atau sebesar 5 % x
Rp. .............. = Rp. ................., dibayarkan pada kode rekening ...............;
3. Jaminan pemeliharaan tidak menggantikan tanggung jawab pemeliharaan. Dalam
jangka waktu pemeliharaan selama 6 ( enam ) bulan, terhitung sejak tanggal Serah
Terima Pekerjaan Tingkat I atau dari tanggal ............. s/d ..................., dan selama
masa pemeliharaan apabila terdapat kerusakan-kerusakan akibat iklim dan/atau
kelalaian/kesalahan pekerjaan dan/atau kelalaian/kesalahan pemasangan bahan yang
tidak sesuai dengan ketentuan perjanjian, maka Penyedia wajib melakukan perbaikan
dan biaya perbaikan ditanggung sepenuhnya oleh Penyedia ;
4. Jaminan pemeliharaan menjadi milik negara dan dapat dicairkan oleh Pejabat
Pembuat Komitmen tanpa persetujuan Penyedia bilamana dalam masa pemeliharaan
terjadi kerusakan-kerusakan pada pekerjaan sebagaimana tersebut diatas, dan
Penyedia tidak melakukan upaya perbaikan, setelah menerima 2 (dua ) kali surat
peringatan dari Pejabat Pembuat Komitmen.

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
Format : No. ___63

Contoh : Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima II Fisik
KOP DINAS
__________________
UNTUK SERAH TERIMA II (STT-II)
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Rincian Hasil Pemeriksaan
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ........ tahun ....... ( .....-.....-......)
yaitu :
Nama : ....................................................................
Telah mengadakan penelitian secara seksama pada :
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

........................................................
(diisi hasil pemeriksaan atas hasil pemeliharaan pekerjaan masih / tidak terdapat
kekurangan dan atau cacat hasil pekerjaan pemeliharaan )
Dengan perincian hasil pemeriksaan terlampir
dapat diterima dan disetujui, sehingga belum/sudah dapat dilakukan Penyerahan
Pekerjaan Tingkat II .
mestinya.
Mojokerto, ....................
_________________
Nama dan NIP
Format : No. ___64
Contoh : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tingkat II
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN TINGKAT II (STT-II)
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima II
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ........ tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
DAN
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Berdasarkan Berita Acara Hasil Pemeriksaan untuk Serah Terima II Pekerjaan Nomor
:............. tanggal : .........., Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima
penyerahan pekerjaan tingkat II atas pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh
Penyedia sesuai kontrak/SPK Nomor ................. tanggal ........ dan Adendum Nomor
.................... tanggal ................ ( bila ada ), Kedua belah pihak telah sama- sama
mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud ;
2. Penyedia tetap mempunyai tangggung jawab konstruksi selama masa pertanggungan

konstruksi menurut kontrak, yaitu tanggung jawab atas cacat-cacat konstruksi yang
tidak terlihat sampai dengan masa pemeliharaan selesai, dan mempunyai kewajiban
untuk memperbaikinya apabila terjadinya kerusakan tersebut masih dalam masa
pertanggungan konstruksi.

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Nama dan NIP
Format : No. ___65

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik Pemeliharaan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN FISIK PEMELIHARAAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tingkat II
Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan ........ tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Tingkat II untuk pekerjaan
diatas telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan tersebut dapat diterima dan nilai
kemajuan fisik pekerjaan yang telah dicapai adalah 100% dan telah melampaui masa
pemeliharaan ;

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Format : No. ___66

Contoh : Permintaan Pembayaran Uang Muka Pekerjaan
KOP PERUSAHAAN
Mojokerto, ...................
Nomor : ..... / ...../ ...... Kepada

Lampiran : Jaminan Uang Muka Yth. Sdr Pejabat Pembuat Komitmen
Perihal : Permohonan Pembayaran Pekerjaan ........................
Uang Muka Pekerjaan
di
MOJOKERTO
Berdasarkan Kontrak/ Surat Perintah Kerja Jasa Pemborongan

Nomor ........ tanggal ..............., tentang Pekerjaan ..............,
maka bersama ini kami mohon dapatnya dibayarkan uang muka kerja
sebesar ...... % x Rp ....... = Rp. ....... ( ................ ) ,dengan rencana
penggunaan uang muka tersebut yaitu :
1. ................ = Rp. ……………………….
2. ............... = Rp. ……………………….
3. ............... = Rp. ……………………….
4. ................ = Rp. ……………………….
5. ................ = Rp. ……………………….
Demikian surat permohonan ini kami buat, atas perhatian dan
persetujuannya kami sampaikan terima kasih.
Nama Perusahaan
Nama Direktur
Jabatan
Format : No. ___67

Contoh : Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PERSETUJUAN PEMBAYARAN UANG MUKA
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Jaminan Uang Muka

Rencana Penggunaan Uang Muka
Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ......... tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................

1. Kode Kegiatan : ...............................................
Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................
2. Berdasarkan kontrak pengadaan jasa pemborongan Nomor ........... tanggal ..........

pada syarat-syarat khusus kontrak pada point ........ dan Jaminan Uang Muka dari
......... dengan nomor ........ tanggal ........., Penyedia dapat menerima pembayaran
uang muka sebesar .........% dari nilai kontrak atau sebesar .......... % x Rp.
.............. = Rp. ................., dibayarkan pada kode rekening ...............;
3. Pengembalian uang muka tersebut diatas secara berangsur-angsur akan
diperhitungkan dalam tahap pembayaran termijn dan lunas pada saat prestasi
pekerjaan mencapai 100% ( Serah Terima Pekerjaan Tingkat I ) ;
4. Penggunaan uang muka tersebut adalah sepenuhnya diperuntukkan atau
dipergunakan bagi pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas.
5. Jaminan Uang Muka menjadi milik negara dan dapat dicairkan oleh Pejabat Pembuat
Komitmen tanpa persetujuan Penyedia bilamana terjadi pemutusan perjanjian
kontrak dengan memperhitungkan prestasi pekerjaan.

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________

Contoh : Berita Acara Persetujuan Pembayaran Tiap Tahapan ( untuk
Swakelola Organisasi Masyarakat atau Swakelola Kelompok Masyarakat
khusus konstruksi fisik)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PERSETUJUAN PEMBAYARAN TAHAP KE …
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Rencana Penggunaan Uang Tahap Ke …
Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ......... tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : Ketua Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat
Nama Kelompok : ....................................................
Alamat : ....................................................
Selanjutnya disebut Pelaksana Swakelola

1. Kode Kegiatan : ...............................................
Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Nomor Perjanjian Swakelola : ................................................ tgl ..........................
Biaya Swakelola : ................................................
Dilaksanakan oleh : Ormas atau Pokmas ................................................
Alamat : ................................................
2. Berdasarkan perjanjian swakelola Nomor ........... tanggal .......... pada Pembiayaan

dan aturan pembayaran pada point ........ Organisasi Masyarakat atau Kelompok
Masyarakat dapat menerima pembayaran tahap ke … sebesar .........% dari nilai
biaya swakelola atau sebesar .......... % x Rp. .............. = Rp. .................,
dibayarkan pada kode rekening ...............;
3. Kebutuhan dana untuk pelaksanaan pekerjaan Tahap…. sesuai dengan surat
permohonan pencairan dana Tahap …..dari Ketua Ormas atau Pokmas tanggal
….Nomor… adalah sebesar Rp…….
(*Klausul khusus digunakan dalam hal permintaan penggunaan dana dari
Ormas atau Pokmas tidak sesuai dengan dana yang dialokasikan
sebagaimana disepakati dalam perjanjian).
4. Penggunaan pembayaran tahap ke … tersebut adalah sepenuhnya diperuntukkan
atau dipergunakan bagi pelaksanaan pekerjaan swakelola tersebut diatas.

Mojokerto, .....................
Pelaksana Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen

Ketua Ormas atau Pokmas .................
___________________ _________________
VIII. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Konsultan

Pengawasan/Supervisi Teknis
Format : No. ___68

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan Pengawas
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWASAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Kemajuan Prestasi Fisik Pekerjaan
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ......... tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Kemajuan Prestasi Fisik Pekerjaan untuk pekerjaan
diatas telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan pengawasan tersebut dapat diterima
dan nilai kemajuan pekerjaan fisik yang telah dicapai adalah ..........%

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ ________________
Format : No. __69

Contoh : Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan Konsultan
Pengawasan Teknis
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN UNTUK SERAH TERIMA PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWASAN
TEKNIS
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran :
Pada hari ini ........ tanggal ....... bulan .......... tahun ....... ( .....-.....-......)
yaitu :
Nama : ....................................................................
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

a. Hasil pekerjaan konsultan
Pekerjaan Konsultan .
mestinya.
Mojokerto, ....................
________________
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan Konsultan

Nomor : .... /...../...../.....
Tanggal : ......................................................
Nama Perusahaan Pejabat Pembuat Komitmen
Nama Jelas ________________

Direktur
Format : No. __70

Contoh : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan Teknis
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWASAN TEKNIS
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................

Konsultan
Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ........... tahun ....... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan .............,
Penyedia menyerahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen dan Pejabat Pembuat
Komitmen menyatakan menerima penyerahan pekerjaan atas pekerjaan yang telah
dilaksanakan oleh Penyedia sesuai kontrak Nomor ................. tanggal ........ dan
Adendum Nomor .................... tanggal ................( bila ada ), Kedua belah pihak
telah sama- sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud.
2. Penyerahan sebagaimana dimaksud termasuk meliputi ( sesuai Kontrak/SPK)

a. ...................... : ....... (........... ) rangkap
b. ...................... : ....... (........... ) rangkap

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Format : No. __71

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan
Pengawasan Teknis 100%
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWASAN TEKNIS 100%
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan

Pengawasan Teknis
Pada hari ini ........ tanggal .......... bulan ........ tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Serah Terima Pekerjaan untuk pekerjaan diatas telah
dinyatakan bahwa hasil pekerjaan tersebut dapat diterima dan nilai kemajuan fisik
pekerjaan yang telah dicapai adalah ..........%

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
Format : No. __72

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konsultan pengawasan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN KONSULTAN PENGAWASAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Kemajuan Prestasi Fisik Pekerjaan
Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan ....... tahun ........ ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Kemajuan Prestasi Fisik Pekerjaan untuk pekerjaan diatas
telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan pengawasan tersebut dapat diterima dan nilai
kemajuan pekerjaan fisik yang telah dicapai adalah ..........%
2. Dengan demikian maka sesuai pasal pembayaran prestasi pekerjaan dalam syarat-syarat
khusus kontrak / SPK untuk pekerjaan tersebut dapat dilakukan pembayaran angsuran
( termyn ) ke ...... dan Penyedia berhak menerima angsuran pembayaran sebesar
.......% dari biaya pelaksanaan pekerjaan atau sebesar .......% x Rp. ......... =
Rp. ........... ( terbilang ...) dan dibayarkan pada kode rekening ...............

Mojokerto, .....................

CV .................
___________________ _________________
IX. Format Dokumen Lain yang diperlukan untuk Swakelola

dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana
Swakelola.
Format : No. ___73

Contoh : Berita Acara Pemeriksaan Produk/Laporan ( Swakelola dengan
Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN PRODUK / LAPORAN ……
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Rincian Produk/Laporan
Pada hari ini ........ tanggal ............... bulan ............... tahun ...........
( .....-.....-......) yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pengawas Swakelola yang bekerja
berdasarkan Surat Keputusan ...................... nomor ............... tanggal ................. yaitu :
Nama : ....................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengawas
Nama : ....................................................................
Jabatan : Anggota Tim Pengawas
Nama : ....................................................................
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Biaya Pekerjaan : ................................................
Alamat : ................................................

a. Produk/Laporan
Produk/Laporan .
mestinya.
Mojokerto, ....................
TIM PENGAWAS SWAKELOLA
1. Ketua : .......................................................
2. Anggota : .......................................................
3. Anggota : .......................................................
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Produk/Laporan

Nomor : .... /...../...../.....
Tanggal : ......................................................
Tim Pengawas Swakelola
1. Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
( )
2. Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
( )
3. Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
( )

Contoh : Berita Acara Pemeriksaan untuk Pembayaran Tahap ke ....
(Swakelola Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat untuk
konstruksi fisik)
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN UNTUK PEMBAYARAN TAHAP KE .....
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Laporan Mingguan Pekerjaan

Perincian Hasil Pemeriksaan
Pada hari ini ....... tanggal ....... bulan .......... tahun ....... ( .....-.....-......) yang
Nama : ....................................................................
Nama : ....................................................................
Nama : ....................................................................
Nama : .....................................................................
Jabatan : Ketua Ormas atau Pokmas ............., selaku Pelaksana Swakelola
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Nomor Perjanjian Swakelola : ........................................ tgl ..........................

Biaya Swakelola : ................................................
Dilaksanakan oleh : Ormas atau Pokmas ....................................
Alamat : ................................................

1. Sesuai dengan laporan prestasi pekerjaan, telah dilakukan :
a. Pemeriksaan perhitungan volume / hasil pekerjaan sesuai keadaan lapangan
dibandingkan dengan laporan prestasi pekerjaan dan Perjanjian swakelola ;
b. Penelitian atas mutu pelaksanaan, test yang wajib dilakukan dan kerapian
pekerjaan terhadap pemenuhan Spesifikasi Teknis dalam perjanjian swakelola ;
c. ..................... ( diisi hal hal lain yang diperlukan dalam pemeriksaan ) dengan
hasil sebagaimana terlampir ;
2. Dari hasil pemeriksaan tersebut diatas dapat dinilai bahwa pekerjaan dimaksud telah
mencapai ............% dan sesuai perjanjian swakelola dinyatakan hasil pekerjaan
tersebut dapat diterima.
mestinya.
Mojokerto, ....................
Pelaksana Swakelola TIM PENGAWAS

Ormas atau Pokmas .................
1. Ketua : ..........................
2. Anggota : ..........................
___________________
Ketua 3. Anggota : ..........................
Format : No. ___73.b

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan untuk Pembayaran
Tahap ke .... (Swakelola Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat
untuk konstruksi fisik)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN SWAKELOLA FISIK
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan untuk Pembayaran Tahap ke.....
Pada hari ini ........ tanggal ......... bulan ........... tahun ....... ( .....-.....-......) yang
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : Ketua Ormas atau Pokmas
Pokmas : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara pemeriksaan untuk Pembayaran Tahap ke ...... untuk
pekerjaan diatas telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan tersebut telah mencapai
kemajuan fisik pekerjaan sebesar ..........%
2. Dengan demikian maka sesuai pasal pembiayaan dan aturan pembayaran dalam
perjanjian swakelola untuk pekerjaan tersebut dapat dilakukan pembayaran tahap ke
...... dan organisasi masyarakat atau kelompok masyarakat berhak menerima
angsuran pembayaran sebesar .......% dari biaya swakelola atau sebesar .......% x
Rp. ......... = Rp. ........... ( terbilang ...) dan dibayarkan pada kode rekening
...............
mestinya.
Mojokerto, .....................

___________________ _________________
Format : No. ___73.c

Contoh : Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan (Swakelola
Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat untuk selain
konstruksi fisik)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN UNTUK SERAH TERIMA PEKERJAAN SWAKELOLA
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Laporan Akhir
Pada hari ini ........ tanggal ........... bulan ........ tahun ....... ( .....-.....-......) yang
bertanda tangan di bawah ini Tim Pengawas Swakelola yang bekerja berdasarkan Surat
Keputusan ............. nomor ..............tanggal .......yaitu :
Nama : ....................................................................
Nama : ....................................................................
Nama : ....................................................................
Kode Kegiatan : ............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Nomor Perjanjian Swakelola : ................................................ tgl ...................
Biaya Swakelola : ................................................
Dilaksanakan oleh : Ormas atau Pokmas ................................................
Alamat : ................................................

a. Hasil pekerjaan Swakelola belum/sudah sesuai menurut perjanjian dan
Kerangka Acuan Kerja yang disyaratkan
b. ................................. (diisi hal-hal lain yang diperlukan dalam pemeriksaan )
dapat diterima dan disetujui, sehingga belum /sudah dapat dilakukan Serah Terima
Pekerjaan Swakelola .
mestinya.
Mojokerto, ....................
1. Ketua : .......................................................
2. Anggota : .......................................................
3. Anggota : .......................................................
Format : No. ___73.d

Contoh : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (Swakelola Organisasi
Mayarakat atau Kelompok Masyarakat untuk selain konstruksi fisik)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN SWAKELOLA
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan Swakelola
Pada hari ini ........ tanggal ........ bulan ........... tahun ....... ( .....-.....-......) yang
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Pokmas : ....................................................
Alamat : ....................................................
Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat menyerahkan kepada Pejabat
Pembuat Komitmen dan Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima
penyerahan pekerjaan atas pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Ormas atau
Pokmas......... sesuai Perjanjian Swakelola Nomor ................. tanggal ........, Kedua
belah pihak telah sama- sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud.
2. Penyerahan sebagaimana dimaksud termasuk meliputi ( sesuai Perjanjian )

a. Laporan Akhir Pelaksanaan Pek. Swakelola : ....... (........... ) rangkap
b. ............................................................ : ....... (........... ) rangkap
mestinya.
Mojokerto, .....................

___________________ _________________
Format : No. ___74

Contoh : Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan (Swakelola dengan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PRODUK / LAPORAN …..
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Pemeriksaan Produk/ Laporan
Pada hari ini ........ tanggal ............... bulan ............... tahun ...........
( .....-.....-......) yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Berdasarkan Berita Acara Pemeriksaan Produk/Laporan Nomor : ........

tanggal: ......... , Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima penyerahan
Produk/Laporan yang berupa .......... yang telah dilaksanakan oleh Pelaksana
Swakelola sesuai kontrak Nomor ................. tanggal ........ dan Adendum Nomor
.................... tanggal ................( bila ada ), Kedua belah pihak telah sama- sama
mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan dimaksud.
dan telah dilaksanakan sesuai Kontrak Kerja Sama dan dinyatakan hasil pekerjaan
tersebut dapat diterima.
mestinya.
Mojokerto, .....................
___________________ _________________
Format : No. ___75

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan (Swakelola dengan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan
Pada hari ini ........ tanggal ............... bulan ............... tahun ...... ( .....-.....-
......) yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Instansi : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan Nomor : ........
tanggal: ......... untuk pekerjaan diatas telah dinyatakan bahwa hasil pekerjaan
tersebut dapat diterima dan nilai kemajuan fisik pekerjaan yang telah dicapai adalah
..........%
2. Dengan demikian maka sesuai pasal pembayaran prestasi pekerjaan dalam kontrak
Kerja Sama untuk pekerjaan tersebut dapat dilakukan pembayaran angsuran (
termyn ) ke ...... dan Pelaksana Swakelola berhak menerima angsuran pembayaran
mestinya.
Mojokerto, .....................
___________________ _________________
Format : No. ___76

Contoh : Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan (Swakelola
dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
PEMERIKSAAN UNTUK SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Rincian Produk/Laporan
Pada hari ini ........ tanggal ............... bulan ............... tahun ......... .. ( .....-
.....-......) yang bertanda tangan di bawah ini Tim Pengawas Swakelola yang bekerja
berdasarkan Surat Keputusan..................nomor ...............tanggal............... yaitu :
Nama : ....................................................................
Jabatan : Ketua Tim Pengawas Swakelola
Nama : ....................................................................
Jabatan : Anggota Tim Pengawas Swakelola
Nama : ....................................................................
Jabatan : Anggota Tim Pengawas Swakelola

Kode Kegiatan : ............................................
Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Nomor Perjanjian Swakelola : ................................................ tgl ..........................
Biaya Swakelola : ................................................
Alamat : ................................................

a. Hasil pekerjaan
Pekerjaan .
mestinya.
Mojokerto, ....................
1. Ketua : .......................................................
2. Anggota : .......................................................
3. Anggota : .......................................................

Nomor : .... /...../...../.....
Tanggal : ......................................................
1. Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
( )
2. Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
( )
3. Nama :
Jabatan :
Tanda Tangan :
( )
Format : No. ___77

Contoh : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (Swakelola dengan
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
SERAH TERIMA PEKERJAAN
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Pada hari ini ........ tanggal ............... bulan ............... tahun ........... ( .....-.....-......)
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
DAN
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................

Nomor :....... tanggal.....Penyedia menyerahkan kepada Pejabat Pembuat Komitmen
dan Pejabat Pembuat Komitmen menyatakan menerima penyerahan pekerjaan atas
pekerjaan yang telah dilaksanakan oleh Pelaksana Swakelola sesuai kontrak Nomor
................. tanggal ........ dan Adendum Nomor .................... tanggal ................(
bila ada ), Kedua belah pihak telah sama- sama mengetahui keadaan dari hasil
pekerjaan dimaksud.
2. Penyerahan sebagaimana dimaksud termasuk meliputi ( sesuai Kontrak)
a. ...................... : ....... (........... ) rangkap
b. ...................... : ....... (........... ) rangkap
mestinya.
Mojokerto, .....................
___________________ _________________
Format : No. ___78

Contoh : Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan (100%) (Swakelola
dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana Swakelola)
KOP DINAS
__________________
BERITA ACARA
KEMAJUAN PRESTASI PEKERJAAN ……( 100%)
Nomor : ...../...../....../.......
Kode Kegiatan : ...............................................

Nama Kegiatan : ...............................................
Nama Pekerjaan : ...............................................
Lokasi : ...............................................
Lampiran : Berita Acara Serah Terima Pekerjaan
Pada hari ini ........ tanggal ............... bulan ............... tahun .........
.. ( .....-.....-......) yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................
NIP : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Alamat : ....................................................
Nama : ....................................................
Jabatan : ....................................................
Perusahaan : ....................................................
Alamat : ....................................................
1. Bahwa berdasar Berita Acara Serah Terima Pekerjaan untuk pekerjaan diatas telah
dinyatakan bahwa hasil pekerjaan tersebut dapat diterima dan nilai kemajuan fisik
pekerjaan yang telah dicapai adalah ..........%
2. Dengan demikian maka sesuai pasal pembayaran prestasi pekerjaan dalam kontrak
Kerja Sama untuk pekerjaan tersebut dapat dilakukan pembayaran angsuran
( termyn ) ke ...... dan Pelaksana Swakelola berhak menerima angsuran pembayaran
mestinya.
Mojokerto, .....................
___________________ _________________
X. Format Dokumen SPP-LS GAJI :
Format : No. ___79
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP
SPP-LS khusus pembayaran gaji,tunjangan dan penghasilan lainnya serta biaya

perjalanan dinas

□ Rincian SPP-LS
□ Pembayaran gaji induk
□ Gaji susulan
□ Kekurangan gaji
□ Gaji terusan
□ Uang duka wafat/tewas yang dilengkapi dengan daftar gaji induk/gaji
susulan/kekurangan gaji/uang duka wafat/tewas
□ SK CPNS
□ SK PNS
□ SK Kenaikan Pangkat
□ SK Jabatan
□ Kenaikan Gaji Berkala
□ Surat Pernyataan Pelantikan
□ Surat Pernyataan Masih Menduduki Jabatan
□ Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas
□ Daftar Keluarga
□ Fotokopi Surat Nikah
□ Fotokopi Surat Kelahiran
□ SKPP
□ Daftar Potongan Sewa Rumah Dinas
□ Surat Keterangan Masih Sekolah / Kuliah
□ Surat Pindah
□ Surat Kematian
□ Peraturan Perundang-undangan mengenai penghasilan pimpinan DPRD serta gaji dan
tunjangan kepala daerah / wakil kepala daerah
□ SK Panitia/Tim Pelaksana Kegiatan/Penetapan Jabatan

□ Kwitansi/Daftar Penerimaan Honorarium/Daftar Pembayaran kolektif
□ Daftar Potongan /Pembayaran PPh 21 (apabila ada)
□ Surat Tugas /Surat Perintah Tugas
□ Dokumen lain yang dipersyaratkan

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___80

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN

(SPP-LS GAJI-TUNJANGAN)
Nomor : .............. Tahun ...................
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
SKPD.......
Di
Tempat
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota Nomor... Tahun.... tentang Penjabaran

APBD,Tahun ..... bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Langsung Gaji
dan Tunjangan sebagai berikut :

b. SKPD : ......................................
c. Tahun Anggaran : ......................................
(terbilang........................)
f. Untuk Keperluan Bulan : ...................................
g. Nama Bendahara Pengeluaran : .......................................
h. Jumlah Pembayaran yang : .......................................
i. Nama & Nomor Rekening bank : ......................................
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___81

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN SERTA

PENGHASILAN LAINNYA
(SPP-LS GAJI DAN TUNJANGAN)
Nomor : .............. Tahun ...................
RINGKASAN
RINGKASAN DPA-SKPD
RINGKASAN SPD
Urut
1.
2.
JUMLAH Rp. (II)
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU
Belanja TU
JUMLAH Rp. (III)
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___82

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN LANGSUNG GAJI DAN TUNJANGAN SERTA

PENGHASILAN LAINNYA
(SPP-LS GAJI DAN TUNJANGAN)
Nomor : .............. Tahun ...................
RINCIAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
JUMLAH
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___83
XI. Format Dokumen SPP-NIHIL:
PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN SPP NIHIL
SPP TU/ GU NIHIL

□ Surat Pengantar SPP-Nihil
□ Ringkasan SPP-Nihil
□ Rincian SPP-Nihil
□ Pengesahan SPJ atas penggunaan dana GU/ TU sebelumnya
□ Bukti-bukti pengeluaran yang sah dan lengkap sesuai dengan kelengkapan persyaratan
yang ditetapkan
□ Bukti Setor Kembali Sisa TU / GU
□ Bukti Setor Pajak (PPN/PPh) / Pajak Daerah
□ Rekap Pajak
□ Surat pernyataan terkait perpajakan
□ Lampiran lain yang diperlukan.

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. ___84

SKPD......
SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN NIHIL (SPP-NIHIL)

Nomor : .............. Tahun ...................
SURAT PENGANTAR
Kepada Yth,
SKPD.......
Di
Tempat

bersama ini kami mengajukan Surat Permintaan Pembayaran Nihil sebagai berikut :

b. SKPD : ......................................
c. Tahun Anggaran : ......................................
(terbilang........................)
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___85

SKPD......
Nomor : .............. Tahun ...................
RINGKASAN
RINGKASAN DPA-SKPD
RINGKASAN SPD
Urut
1.
2.
JUMLAH Rp.
(II)
RINGKASAN BELANJA
Belanja UP/GU
Belanja TU
Belanja Nihil
JUMLAH Rp.
(III)
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP.
Format : No. ___86

SKPD......

Nomor : .............. Tahun ...................
RINCIAN
RENCANA PENGGUNAAN
No. Kode Rekening Uraian Jumlah (Rp.)
JUMLAH
Terbilang
Mojokerto,
(Nama Lengkap)
NIP
B. FORMAT DOKUMEN SPM
Format : No. __89

I. Format Dokumen SPM UP
LAPORAN PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENERBITAN SPM UP
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :
3. Nama Bendahara Pengeluaran :
Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-UP No. :

□ Pengantar SPM-UP
□ SPM-UP
keperluan selain uang persediaan
□ Foto copy Keputusan Walikota tentang Uang Persediaan

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __90
KOP SKPD
Mojokerto , …………….
Nomor : … / …. / … / ...... Kepada
Lampiran : 1 ( Satu ) Berkas Yth . Kepala Bidang Perbendaharaan
Sifat : Penting Badan Pendapatan Pengelolaan
Hal : Pengantar SPM UP Keuangan dan Aset
di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor ........Tahun....

tentang Penjabaran Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun
Anggaran ..... , maka kami kirimkan SPM-UP untuk SKPD sebagaimana
berikut :
No SPM Penerima Jumlah yang

diminta
Tanggal SPM Nomor SPM
1. Bendahara Pengeluaran Rp.

SKPD/Bendahara
Pengeluaran Pembantu
Demikian untuk diketahui dan mohon persetujuannya

Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __91
II. Format Dokumen SPM GU

LAPORAN PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENERBITAN SPM GU
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :
Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-GU No. :

□ Pengantar SPM-GU
□ SPM-GU
keperluan selain ganti uang persediaan
□ Pengesahan laporan pertanggungjawaban bendahara pengeluaran atas penggunaan
dana UP/GU sebelumnya
□ Foto copy bukti setor pajak (PPN/PPh) / Pajak Daerah
□ Rekap Pajak

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __92

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / .... Kepada

Hal : Pengantar SPM GU Keuangan dan Aset
di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor .......Tahun....

Anggaran ....... , maka kami kirimkan SPM GU untuk Pembayaran Kegiatan
.................. dengan Kode Rekening Kegiatan ............................ sebagaimana
berikut :
No SPM Penerima Jumlah

yang
diminta
1. Bendahara Rp.
Pengeluaran SKPD
/Bendahara
Pengeluaran
Pembantu

Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __93

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB BELANJA

DALAM PENGAJUAN SPM-GU/LS/TU-NIHIL*)
Nomor : ........................................
Sehubungan dengan Surat Permintaan Membayar

(SPM GU/LS/TU-NIHIL/GU-NIHIL*) yang kami ajukan sebesar Rp. …….
(terbilang……..).Untuk keperluan SKPD…. Tahun Anggaran ……, Kegiatan ........
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
1. bahwa proses pengadaan barang/jasa telah dilaksanakan sesuai dengan

ketentuan yang berlaku;
2. bahwa kami bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dan keabsahan

administratif/formil maupun materiil terhadap seluruh pengeluaran/belanja
dan/atau pertanggung jawaban atas penggunaan anggaran serta kebenaran
perhitungan pemungutan/pemotongan pajak, maupun segala akibat yang
timbul dari pengeluaran yang dibayar lunas oleh Bendahara
Pengeluaran/Bendahara pengeluaran Pembantu kepada yang berhak menerima;
3. bahwa seluruh bukti-bukti pengeluaran yang lengkap dan sah dan/atau

pertanggungjawaban (berkas SPJ asli) ada pada SKPD kami;
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk

melengkapi persyaratan pengajuan SPM-GU/LS/TU-NIHIL/GU-NIHIL*) SKPD Kami.
Mojokerto, tanggal…. bulan… tahun….

PA/KPA
(nama lengkap)
NIP...............
Catatan *) : Pilih salah satu
Format : No. __94
III. Format Dokumen SPM TU

LAPORAN PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENERBITAN SPM TU
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :
Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-TU No. :

□ Pengantar SPM-TU
□ SPM-TU
keperluan selain tambah uang persediaan
□ Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA, Bendahara Pengeluaran/Bendahara
Pengeluaran Pembantu dan PPTK yang menyatakan sanggup untuk menyelesaikan surat
pertanggungjawaban dalam 1 (satu) bulan
□ Surat pernyataan untuk ditandatangani oleh PA, Bendahara Pengeluaran dan PPTK yang
menyatakan sanggup untuk menyelesaikan surat pertanggungjawaban dalam 3 (tiga)
bulan untuk Dana BOS
□ Surat keterangan yang memuat penjelasan keperluan pengisian tambah uang persediaan

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __95

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / ..... Kepada

Hal : Pengantar SPM TU Keuangan dan Aset
di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor .......Tahun .....

Anggaran ...... , maka kami kirimkan SPM TU untuk Pembayaran Kegiatan
berikut :

diminta
1. Bendahara Rp.
Pengeluaran
SKPD/Bendahara
Pengeluaran
Pembantu

Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __96
KOP SKPD
SURAT PERNYATAAN
Sehubungan dengan permohonan SPM Tambah Uang Persediaan (TU)
Nomor : ……….. yang kami ajukan untuk kegiatan …………………………….sebesar Rp…………….
(………………) dengan kode rekening ………………….tahun anggaran.......
Kami dari SKPD …………..bersedia dan sanggup menyelasaikan Surat Pertanggung
Jawaban ( SPJ ), atas pengajuan tersebut diatas dalam jangka waktu 1 ( Satu ) Bulan
setelah di terbitkan SP2D dan apabila ada sisa dari anggaran tersebut akan kami setor
kembali ke Kas Daerah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, ........................
PPTK BENDAHARA PENGELUARAN/
PEMBANTU
Nama Nama
NIP. NIP.
Mengetahui,
PA/KPA
Nama
NIP.
Format : No. __97

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN DANA BOS
Sehubungan dengan permohonan SPM Tambah Uang Persediaan ( TU ) Nomor
:……….. yang kami ajukan untuk kegiatan …………………………….sebesar Rp…………….
(………………) dengan kode rekening ………………….tahun anggaran …...
Kami dari SKPD …………..bersedia dan sanggup menyelasaikan Surat Pertanggung
Jawaban ( SPJ ), atas pengajuan tersebut diatas dalam jangka waktu 3 ( tiga ) Bulan
setelah di terbitkan SP2D dan apabila ada sisa dari anggaran tersebut akan kami setor
kembali ke Kas Daerah.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mojokerto, ........................
PPTK BENDAHARA
PENGELUARAN
Nama Nama
NIP. NIP.
Mengetahui,
PA
Nama
NIP.
Format : No. __98

IV. Format Dokumen SPM LS
1. SPM-LS Pengadaan Barang / Jasa
LAPORAN PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENERBITAN SPM LS

PENGADAAN BARANG DAN JASA
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :
Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-LS No. :
□ Pengantar SPM-LS
□ SPM-LS
□ Ringkasan SPK/Kontrak
□ Salinan / fotocopy bukti sah pembayaran
□ Berita Acara Serah Terima barang/pekerjaan (100%)
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
□ Berita acara penerimaan barang apabila terdapat angsuran termjin (I,II,III)
□ Foto copy Rekening/giro bank dan
□ Foto copy NPWP/PKP
□ Rekapitulasi Perincian Penggunaan Dana per kode rekening belanja yang diajukan dari
SPM dan Perhitungan Pajaknya
□ Kode BILLING PPN dan PPh
□ E-faktur pajak
□ Tanda Bukti Pembayaran Pajak Daerah

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __99

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / ...... Kepada

Hal : Pengantar SPM LS Keuangan dan Aset
di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor ........ Tahun....

Anggaran....., maka kami kirimkan SPM LS untuk Pembayaran
Pengadaan.................. dengan Kode Rekening Kegiatan ............................
sebagaimana berikut :

diminta
Tanggal SPM Nomor SPM ( Pihak ketiga )
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __100
Format Ringkasan Kontrak Pengadaan Barang/Jasa / Konsultan /Konstruksi Fisik*
*Coret yang tidak perlu
Format : No. __101
Rekapitulasi Perincian Penggunaan Dana per Kode Rekening

Belanja dan Perhitungan Pajak
Nama Kegiatan :
No. Tanggal Uraian Nilai PPh PPh PPh PPh PPN Pajak Pajak
Transaksi Transaksi (Rp.) Pasal Pasal Pasal Final Daerah Daerah
pada per 21 22 23 Pasal (Mamin) (Hotel)
Kwitansi Kwitansi 4 (2)
JUMLAH Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp. Rp.
Mengetahui :
PPK-SKPD Bendahara Pengeluaran/
Bendahara Pengeluaran Pembantu
Nama Nama
NIP. NIP.
Format : No. __102
2. SPM-LS Pengadaan Jasa Konsultan Perencanaan/Manajemen

Jasa Konsultan Perencanaan/Manajemen
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Ringkasan Kontrak
□ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
□ Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan pekerjaan untuk Pembayaran
Angsuran
□ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan untuk Pembayaran terakhir 100% /
sekaligus
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi
□ Fotocopy Jaminan Uang Muka untuk Pembayaran Uang Muka
□ Foto copy Rekening/giro bank

□ E-faktur pajak
□ Rekapitulasi perincian penggunaan dana per kode rekening belanja yang diajukan dari
SPM dan perhitungan pajaknya ;
berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __103

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / .... Kepada

di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor ........Tahun...

Anggaran ....., maka kami kirimkan SPM LS untuk Pembayaran Kegiatan
Konsultan Perencanaan/Manajemen .................. dengan Kode Rekening
Kegiatan ............................ sebagaimana berikut :

diminta
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __104
3. SPM-LS Pengadaan Jasa Konstruksi Fisik

Jasa Konstruksi Fisik
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik untuk pembayaran angsuran
□ Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Fisik 100% untuk pembayaran fisik 100 %
□ Berita Acara Persetujuan Pembayaran angsuran Pemeliharaan untuk Pembayaran
angsuran pemeliharaan, kondisi fisik selesai 100 %
□ Fotocopy Jaminan Pemeliharaan untuk Jasa Konstruksi Fisik
□ Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Pemeliharaan untuk Pembayaran angsuran
pemeliharaan, setelah masa pemeliharaan selesai
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Pekerjaan Konstruksi
□ Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka untuk Pembayaran Uang Muka
SPM dan perhitungan pajaknya
□ E-faktur pajak

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __105

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … /.... Kepada

di
MOJOKERTO

Anggaran ...... , maka kami kirimkan SPM LS untuk Pembayaran Jasa
Konstruksi .................. dengan Kode Rekening Kegiatan ............................
sebagaimana berikut :

diminta
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __106
4. SPM-LS Pengadaan Jasa Konsultan Pengawasan/Supervisi

Teknis

Jasa Konsultan khusus Pengawasan/Supervisi Teknis
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Fotocopy Berita Acara Kemajuan Prestasi Pekerjaan Konstruksi Fisik atau dokumen yang
dipersamakan, sesuai pentahapan angsuran untuk pembayaran Angsuran
□ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan Konsultan Pengawasan Teknis untuk Pembayaran
terakhir 100% / sekaligus
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Konsultan Pengawasan
□ Berita Acara Persetujuan Pembayaran Uang Muka untuk Pembayaran Uang Muka
□ E-faktur pajak

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __107

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / .... Kepada

di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor ........Tahun...

Anggaran .... , maka kami kirimkan SPM LS untuk Pembayaran Konsultan
Pengawasan/Supervisi Teknis Kegiatan .................. dengan Kode Rekening
Kegiatan ............................ sebagaimana berikut :

diminta
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __108
5. SPM-LS Swakelola dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat


Swakelola dengan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah Pelaksana
Swakelola
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
□ Berita Acara Serah Terima Produk/Laporan sesuai tahapan pekerjaan untuk Pembayaran
Angsuran
□ Berita Acara Serah Terima Pekerjaan untuk Pembayaran terakhir 100% / sekaligus
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Swakelola (Non Konstruksi Fisik)
□ Foto copy NPWP/PKP (apabila ada)

□ Kode BILLING PPN dan PPh (apabila ada)
berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __108.a
6. SPM-LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok

Masyarakat (konstruksi fisik)

Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat
(konstruksi fisik)
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Surat Permintaan pembayaran Tiap Tahapan dan rencana penggunaan Tiap Tahapan
dari Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat
□ Berita Acara Persetujuan Pembayaran Tiap Tahapan
□ Berita Acara Pemeriksaan Pembayaran Tiap Tahapan

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __108.b
7. SPM-LS Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok

Masyarakat (selain konstruksi fisik)

Swakelola dengan Organisasi Masyarakat atau Kelompok Masyarakat
(selain konstruksi fisik)
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Berita Acara Pemeriksaan untuk Serah Terima Pekerjaan
□ Berita Acara Hasil Pemeriksaan Administrasi Swakelola (selain Konstruksi Fisik)

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __109

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … /..... Kepada

di
MOJOKERTO

Anggaran ...... , maka kami kirimkan SPM LS untuk Pembayaran Kegiatan
berikut :

diminta
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __110

RINGKASAN KONTRAK ( SWAKELOLA )
SKPD :
Kode Rekening :
:
Jumlah Biaya : Rp.
Untuk Pembayaran :
Rekening Bank : No.

An. Pelaksana :
Alamat :
Nama Pimpinan :
SPK/Perjanjian : Tgl. No.
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan Tahap I : Tgl.
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan Tahap II : Tgl. No.
Batas Akhir Penyelesaian Pekerjaan Tahap III : Tgl. No.
SPM : 1. Tgl. No. Sebesar Rp.

2. Tgl. No. Sebesar Rp.
1. Surat Pemberian kuasa Surat Jawaban Penerima KAK
Kuasa
Kode
Surat jawaban Penerima Billing NPWP Faktur
Kuasa PPh / PPN
Catatan :
2. Kep. Penunjukan Pelakasanaan Pekerjaan Tgl. No.
3.
4.
Pembayaran Menurut Perjanjian Realisasi Pembayaran
Jumlah
Pembay. Angs. SP2D Ket.
Prosentase Pek. Selesai Jumlah Uang Uang
ke % Tanggal Nomor
PA/KPA
(………………………………………….)
Format : No. __111

8. SPM-LS Pembayaran JAMKESMASDA/BPJS KESEHATAN/
TOTAL COVERAGE/UHC

JAMKESMASDA/BPJS Kesehatan/Total Coverage/UHC
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Permohonan/proposal/surat. tagihan dana dari BPJS Kesehatan atau Rumah
Sakit (pihak lain)
□ Hasil Verifikasi
□ Perjanjian kerjasama
□ Salinan / Fotocopy bukti pembayaran yang sah

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __112
KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / .... Kepada

di
MOJOKERTO

Anggaran ......., maka kami kirimkan SPM LS untuk Pembayaran
Jamskesmasda/BPJS Kesehatan/Total Coverage/UHC.................. dengan
Kode Rekening Kegiatan ............................ sebagaimana berikut :

diminta
Tanggal SPM Nomor SPM ( Bendahara / Pihak
ketiga )
1. Rp.

Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __113
9. SPM-LS Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja Hibah,

Belanja Bantuan Sosial, Belanja Bagi Hasil, Belanja
Bantuan Keuangan, Belanja Tak Terduga

Belanja Bunga, Belanja Subsidi, Belanja Hibah, Belanja Bantuan Sosial, Belanja
Bagi Hasil, Belanja Bantuan Keuangan, Belanja Tak Terduga
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ SPM-LS
□ Permohonan Pengajuan kepada Walikota Mojokerto atau kepada kepala SKPD
Pengelola Bantuan/ PPKD
□ Naskah Perjanjian Hibah Daerah
□ Berita Acara Verifikasi Bantuan Sosial/Hibah
□ Kwitansi Asli bermeterai yang ditandatangani oleh penerima bantuan dan
diketahui oleh kepala SKPD Pengelola Bantuan/ PPKD
□ Pakta integritas
□ Surat pernyataan yang ditandatangani oleh penerima bantuan
□ Dokumen lain yang disyaratkan menurut peraturan perundang-undangan

□ Foto copy rekening penerima bantuan hibah

berlaku
PPK-SKPKD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __114
KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / ..... Kepada

di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor ........Tahun .....

Anggaran .... , maka kami kirimkan LS untuk Pembayaran Belanja ..................
dengan Kode Rekening Kegiatan ............................ sebagaimana berikut :

diminta
ketiga )
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __115
10. SPM-LS untuk Pengeluaran Pembiayaan yang Pembayarannya

oleh Bendahara Pengeluaran SKPKD

Pengeluaran Pembiayaan yang Pembayarannya oleh Bendahara
Pengeluaran SKPKD
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ Pengantar SPM-LS;
□ SPM-LS;
uang yang diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain pembayaran langsung;
□ Surat pernyataan yang ditandatangani oleh Penerima Pembiayaan/Investasi yang
menyatakanbahwa dana/pembiayaan tidak dipergunakan untuk tujuan selain investasi
dan akan bertangunggjawab sepenuhnya terhadap pengelolaan dana ;
□ Permohonan pencairan dana/pembiayaan kepada Walikota Mojokerto ;
□ Hasil kajian/rekomendasi Tim Penasehat Investasi Pemerintah Kota Mojokerto ;
□ Perjanjian pembiayaan/investasi daerah ;
□ Dokumen lain yang disyaratkan menurut peraturan perundang-undangan
□ Pakta integritas ;
□ Kwitansi asli bermaterai yang ditandatangani oleh Penerima dana/pembiayaan dan

diketahui oleh PPKD ;
□ Fotocopy rekening bank penerima dana/pembiayaan

berlaku
PPK-SKPKD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __116
KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / ..... Kepada

di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor ........Tahun .....

Anggaran .... , maka kami kirimkan LS untuk Pembayaran Belanja ..................
dengan Kode Rekening Kegiatan ............................ sebagaimana berikut :

diminta
ketiga )
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __117
11. SPM-LS Pembayaran Pengadaan Tanah

PEMBAYARAN PENGADAAN TANAH
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :

□ Pengantar SPM-LS ;
□ SPM-LS ;
□ Daftar nominatif penerima pembayaran uang ganti kerugian yang memuat paling sedikit
nama masing-masing penerima, besaran uang dan nomor rekening masing-masing
penerima;
□ Berita acara pelepasan hak atas tanah atau penyerahan tanah ;
□ Kode BILLING PPh final atas pelepasan hak (apabila diperlukan) ;
□ Kelengkapan lain yang disyaratkan menurut peraturan perundangan;
PPK-SKPD
Tanggal : ................................
Nama : ...............................
NIP : ................................
Tanda Tangan : ................................
Format : No. __118
KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / ..... Kepada

di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor .......Tahun....

Anggaran ..... , maka kami kirimkan LS untuk Pembayaran Pengadaan Tanah
berikut :

diminta
1. Rp.

Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __119

12. SPM-LS Pembayaran Gaji, Tunjangan dan Penghasilan
lainnya serta Biaya Perjalanan Dinas

GAJI,TUNJANGAN dan PENGHASILAN LAINNYA serta BIAYA PERJALANAN DINAS
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :
□ Pengantar SPM-LS Gaji
□ SPM-LS Gaji
□ Surat Pernyataan untuk ditandatangani oleh PA/KPA yang menyatakan bahwa uang yang
diminta tidak dipergunakan untuk keperluan selain belanja langsung (gaji)
□ Surat Penyataan Tanggung Jawab Belanja
□ Rekap Gaji per Golongan
□ SK Panitia/Tim Pelaksana Kegiatan/Penetapan Jabatan
□ Kwitansi/Daftar Penerimaan Honorarium/Daftar Pembayaran kolektif
□ Daftar Potongan /Pembayaran PPh 21 (apabila ada)
□ Surat Tugas/Surat Perintah Tugas
□ Lampiran lainnya yang diperlukan (Dokumen yang dipersyaratkan).
berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __120

KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / .... Kepada

di
MOJOKERTO

Anggaran .... , maka kami kirimkan SPM LS Gaji,Tunjangan dan Penghasilan
lainnya serta Biaya Perjalanan Dinas Bulan ........... Kode Rekening Kegiatan
............................ sebagaimana berikut :
No SPM Penerima Jumlah

yang
diminta
1. Rp.
Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __121
V. FORMAT DOKUMEN SPM TU/GU NIHIL :
LAPORAN PENELITIAN KELENGKAPAN DOKUMEN PENERBITAN SPM

( TU/ GU) NIHIL
1. SKPD :
2. Nama PA / KPA :
Kelengkapan Dokumen Penerbitan SPM-TU/GU NIHIL No. :

□ Pengantar SPM-TU/GU NIHIL
□ SPM-TU/GU NIHIL
□ Pengesahan SPJ atas penggunaan dana GU/TU sebelumnya
□ Bukti Setor Kembali Sisa TU / GU
□ Fotocopy Bukti Setor Pajak (PPN/PPh) / Pajak Daerah
□ Rekap Pajak

berlaku
PPK-SKPD
Tanggal :................................
Nama :...............................
NIP :................................
Tanda Tangan :................................
Format : No. __122
KOP SKPD
Nomor : … / …. / … / .... Kepada
Hal : Pengantar SPM NIHIL Keuangan dan Aset
di
MOJOKERTO
Berdasarkan Peraturan Walikota Mojokerto Nomor ........ Tahun....

Anggaran..... , maka kami kirimkan SPM TU NIHIL/GU NIHIL atas Kegiatan
.................. dengan Kode Rekening Kegiatan............................ sebagaimana
berikut :
No SPM TU / UP SPM TU NIHIL/GU NIHIL Usia Sisa Kegiatan

yang disetor
TU
Tanggal SPM Nomor Jumlah Tanggal Nomor Jumlah ke Kas
(Hari) Daerah
TU/UP SPM SPM TU SPM
Rp Rp Rp.
TU/UP Nihil/GU TU Nihil /
Nihil GU Nihil
1. Rp. ....hari Rp.

Kepala SKPD
Nama Terang
NIP
Format : No. __123

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN
KETERLAMBATAN PENGAJUAN SPM TU-NIHIL
Nomor :
Sehubungan dengan Surat Perintah Membayar (SPM TU-NHL) Nomor

:..........................yang kami ajukan sebesar Rp. ……. (terbilang……..). Untuk keperluan
Kegiatan.........…. pada SKPD........ Tahun Anggaran ……, dengan ini menyatakan dengan
sebenarnya bahwa pengajuan SPM TU-NHL kami mengalami keterlambatan dari batas waktu
yang telah ditentukan disebabkan
karena...............................................................................................................

SPM TU-NHL SKPD kami. Dan segala akibat hukum yang timbul dikemudian hari atas
pertanggungjawaban penatausahaan SPJ-TU ini akan sepenuhnya menjadi tanggung jawab
kami.
Bendahara Pengeluaran / Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Bendahara Pengeluarn Pembantu
(nama lengkap) (nama lengkap)

NIP NIP
Pengguna Anggaran /
Kuasa Pengguna Anggaran
(nama lengkap)
NIP
Format : No. __124
C. FORMAT DOKUMEN SPJ
I. Format Laporan SPJ

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN UANG PERSEDIAAN
SKPD : .......................
Tahun Anggaran: .......................
Kode Rekening Uraian Jumlah
Total
Uang Persediaan Awal Periode
Uang Persediaan Akhir
Periode
Mojokerto......... , Tanggal ..........

(Tand Tangan)
(Nama Jelas)
NIP.
Format : No. __125

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN
SKPD : .......................
Tahun Anggaran : .......................
Program : ....................... / ....................
Kegiatan : ....................... / ....................
Kode Rekening Uraian Jumlah
Total
Tambahan Uang Persediaan
Sisa Tambahan Uang Persediaan *
Tanggal SP2D TU : .......................
Menyetujui: Mojokerto, Tanggal........

Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran

NIP. NIP.
*Sisa tambahan uang persediaan telah disetor ke Kas Umum Daerah pada tanggal ...
Format : No. __126

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
(SPJ BELANJA ADMINISTRATIF)
SKPD :
Pengguna Anggaran :
Bendahara Pengeluaran :
Tahun Anggaran :
Bulan :
(dalam rupiah)
SPJ – LS Gaji SPJ – LS Barang – Jasa *) SPJ UP/GU/TU
Jumlah SPJ Sisa
Kode Jumlah s.d. s.d. s.d. s.d. s.d.
Uraian Bulan Bulan Bulan s.d. Bulan (LS+UP/GU/TU) Pagu
Rekening Anggaran Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Ini ini ini ini s.d. Bulan ini Anggaran
Lalu ini Lalu ini Lalu
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9=(7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14 =
(3+13)
JUMLAH
Penerimaan
- SP2D
- Potongan Pajak
a. PPN
b. PPh 21
c. PPh 22
d. PPh 23
- Lain-lain
Jumlah Penerimaan
SPJ – LS Gaji SPJ – LS Barang – Jasa *) SPJ UP/GU/TU Jumlah SPJ

Kode
Jumlah s.d. s.d. s.d. s.d. s.d. (LS+UP/GU/T Sisa Pagu
Rekeni Uraian Bulan Bulan Bulan s.d. Bulan
Anggaran Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan U) s.d. Bulan Anggaran
ng Ini ini ini ini
Lalu ini Lalu ini Lalu ini
1 2 3 4 5 6=(4+5) 7 8 9=(7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14 =
(3+13)
Pengeluaran
- SPJ (LS +
UP/GU/TU)
- Penyetoran Pajak
a. PPN
b. PPh 21
c. PPh 22
d. PPh 23
- Lain-lain
Jumlah Penerimaan
Saldo Kas
Menyetujui : ................, tanggal ........


NIP. NIP
Format : No. __127

LAPORAN PERTANGGUNGJAWABAN BENDAHARA PENGELUARAN
(SPJ BELANJA FUNGSIONAL)
SKPD :
Pengguna Anggaran :
Bendahara Pengeluaran :
Tahun Anggaran :
Bulan :
(dalam rupiah)
SPJ – LS Gaji SPJ – LS Barang – Jasa *) SPJ UP/GU/TU
Jumlah Jumlah SPJ
Kode s.d. s.d. Sisa Pagu
Uraian Anggar Bulan s.d. Bulan s.d. Bulan s.d. Bulan s.d. Bulan (LS+UP/GU/TU) s.d.
Rekening Bulan Bulan Anggaran
an Ini Bulan Lalu ini ini BulanLalu ini ini Bulan ini
Lalu ini
1 2 3 4 5 6=(4+5 7 8 9=(7+8) 10 11 12=(10+11) 13=(6+9+12) 14 = (3+13)
)
JUMLAH
Penerimaan
- SP2D
- Potongan Pajak
a. PPN
b. PPh 21
c. PPh 22
d. PPh 23
- Lain-lain
Jumlah Penerimaan
Menyetujui : ................, tanggal ........


NIP. NIP
Format : No. __128

LAPORAN PENUTUPAN KAS BULANAN
Bulan .......... Tahun ......
Kepada Yth.
..............................
..............................
Di Tempat
Dengan memperhatikan Peraturan Walikota ........... No...... Tahun .... mengenai
Sistem dan Prosedur Pengelolaan Keuangan Daerah, bersama ini kami sampaikan Laporan
Penutupan Kas Bulanan yang terdapat di bendahara pengeluaran SKPD ..........................
adalah sejumlah Rp. ............ dengan perincian sebagai berikut:
A. Kas di Bendahara Pengeluaran
A.1. Saldo awal bulan tanggal ... Rp.
A.2. Jumlah Penerimaan Rp.
A.3. Jumlah Pengeluaran Rp. .
A.4. Saldo Akhir bulan tanggal. Rp.
Saldo akhir bulan tanggal ..... terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp. .......... dan saldo
di bank sebesar Rp .....
B. Kas di Bendahara Pengeluaran Pembantu
B.1. Saldo awal bulan tanggal Rp.
B.2. Jumlah Penerimaan Rp.
B.3. Jumlah Pengeluaran Rp. .
B.4. Saldo Akhir bulan tanggal. Rp.
Saldo akhir bulan tanggal ..... terdiri dari saldo di kas tunai sebesar Rp. .......... dan saldo
di bank sebesar Rp .....
C. Rekapitulasi Posisi Kas di Bendahara Pengeluaran
C.1. Saldo di Kas Tunai Rp.
C.2. Saldo di Bank Rp. .
C.3. Saldo total Rp.
Mojokerto, ....................
Tanda tangan
(nama kelas)
NIP
II Format SPJ Pembayaran Honor Pegawai terkait dengan

Output Kegiatan :
Format : No. ___129
Contoh : Daftar Penerimaan Honor Pelaksana Kegiatan
DAFTAR PENERIMAAN HONOR PELAKSANA KEGIATAN

BULAN : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
TAHUN : .........................................................................
NO. NAMA JABATAN JUMLAH PPh 21 JUMLAH TANDA

DALAM TIM UANG TANGAN
1 Rp. ..........
JUMLAH
Terbilang : ..................
Mojokerto,....................
Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui Lunas dibayar…………….

PA/KPA PPTK Bendahara
Pengeluaran/Bendahara
_________________ __________________ ___________________
Format : No. __130
Contoh : Format Laporan Hasil Kegiatan
KOP DINAS
________________________________
LAPORAN ................
Nomor : ......./......./....../.......
TENTANG
...........................................................................
.............................................................................
PENDAHULUAN
ISI LAPORAN
KESIMPULAN DAN SARAN
PENUTUP
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : ..................
KEPALA DINAS/KANTOR……
KOTA MOJOKERTO
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
* Format laporan dapat mengikuti Peraturan tentang Tata Naskah Dinas.
Format : No. __131

Contoh : Daftar Hadir Peserta Kegiatan
DAFTAR HADIR PESERTA KEGIATAN

( untuk peserta dari Dinas / Instansi )
TANGGAL : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
NO. NAMA JABATAN /INSTANSI TANDA TANGAN
Mojokerto, ....................
PPTK …………………..
………………………………….
Format : No. ___132

Contoh : Daftar Hadir Peserta Kegiatan
DAFTAR HADIR PESERTA KEGIATAN

( untuk peserta dari Masyarakat )
TANGGAL : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
NO. NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
Mojokerto,....................
PPTK ………………………
………………………………
Format : No. __133

Contoh : Daftar Penerimaan Bantuan Transport/Uang Saku Peserta Kegiatan
DAFTAR PENERIMAAN BANTUAN TRANSPORT/UANG SAKU PESERTA KEGIATAN

( untuk peserta dari Masyarakat )
TANGGAL : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
NO. NAMA ALAMAT JUMLAH PPh 21 JUMLAH TANDA

UANG TANGAN
JUMLAH
Terbilang : ..................
Mojokerto,....................

__________________ _________________ _______________
Format : No. __134

Contoh : Daftar Penerimaan Honor Penata Acara
DAFTAR PENERIMAAN HONOR PENATA ACARA
TANGGAL : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
NO. NAMA JABATAN JUMLAH PPh 21 JUMLAH TANDA

UANG TANGAN
1. Rp. ..........
JUMLAH
Terbilang : ..................
Mojokerto,....................

__________________ __________________ ________________
Format : No. __135

Contoh : Daftar Hadir Narasumber/Pemateri/Instruktur
DAFTAR HADIR NARA SUMBER/PEMATERI/INSTRUKTUR
TANGGAL : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
NO. NAMA JABATAN JAM TANDA TANGAN

MULAI AKHIR
Nara sumber
Mojokerto, …………………………….
PPTK ……………………..
…………………………………….
Format : No. __136

Contoh : Daftar Penerimaan Honor Narasumber/Pemateri/Instruktur
DAFTAR PENERIMAAN HONOR NARA SUMBER/PEMATERI/INSTRUKTUR
TANGGAL : .........................................................................
KEGIATAN : .........................................................................
NO. NAMA JABATAN JUMLAH JUMLAH PPh 21 JUMLAH TANDA

/INSTANSI JAM HONORARIUM TANGAN
1. Nara Sumber/ Rp. ..........
JUMLAH
Terbilang : ..................
Mojokerto,....................

____________________ _________________ _________________
* Dapat ditambahkan biaya transportasi dan akomodasi (bila ada).
Format : No. __137
Contoh : Daftar Penerimaan Honorarium dan Uang Transport Narasumber

(Disamping Honorarium Narasumber dapat diberikan bantuan uang transport sesuai
tarif HSPK)
DAFTAR : PENERIMAAAN HONORARIUM DAN UANG TRANSPORT NARA SUMBER

PELATIHAN/BINTEK
TANGGAL :
KEGIATAN : (Isikan Sesuai DPA)
JUMLAH JUMLAH
N ALAMAT/ JUMLAH JUMLAH PPh JUMLAH TANDA
NAMA HONORARIU UANG
O INSTANSI JAM SEMUA 21 DITERIMA TANGAN
M TRANSPORT
Mojokerto, ………………..
Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui Lunas dibayar……
Bendahara
PA/KPA PPTK Pengeluaran Pembantu
-------------------- -------------------------------- ---------------------------
III. Format SPJ untuk Pembayaran Lembur
Format : No. _138

Contoh : Daftar Surat Perintah lembur
KOP DINAS
SURAT PERINTAH .........

Nomor : ......./......./......./.......
Nama ( yang memberi perintah ) : ...................................................................

Jabatan : ...................................................................
MEMERINTAHKAN
Kepada
a. Nama : .........................................................................
b. Jabatan : .........................................................................
Untuk ................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................
............................................................................................................................
.........................................................................................................................
Ditetapkan di : Mojokerto
Pada tanggal : ..................
KEPALA KANTOR/DINAS ...............
KOTA MOJOKERTO
NAMA JELAS
Pangkat
NIP.
Tembusan :
1. ...................................
2. ...................................
Format : No. __139

Contoh : Daftar Hadir lembur
DAFTAR HADIR LEMBUR

BULAN :
KEGIATAN : (Isikan Sesuai DPA)
TANDA TANGAN PADA TANGGAL LEMBUR

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 KETERA
NO. NAMA GOL.
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 NGAN
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Mojokerto, …………………..
PPTK
Format : No. _140
Contoh : Daftar Pembayaran Perhitungan Uang Lembur

DAFTAR PEMBAYARAN PERHITUNGAN UANG LEMBUR
BLN :
KEG. : (Isikan Sesuai DPA)
OUTPUT : (Isikan Nama sub kegiatan/pekerjaan)
JUMLAH JAM KERJA PADA TANGGAL JUMLAH JAM JUMLAH UANG

1 2 3 4 5 6 7 P
N G
P JUMLAH T
N A O 8 9 10 11 12 13 14 HARI UANG JUMLAH
HARI UANG h DITE T
O M L 15 16 17 18 19 20 21 LIBU LEMBU KOTOR
KERJA MAKAN 2 RIMA D
A . R R
22 23 24 25 26 27 28 1
29 30 31
JUMLAH
Mojokerto, …………………..
Mengetahui /Menyetujui Mengetahui /Menyetujui Lunas dibayar……….
Bendahara Pengeluaran/Bendahara
PA/KPA PPTK Pengeluaran Pembantu
---------------------------------- ---------------------------- ----------------------------------
Format : No. __141

FORMAT SETOR KEMBALI BELANJA MENGGUNAKAN FORMAT SIMDA KEUANGAN

SURAT SETORAN SISA Lembar Untuk
TAMBAHAN UANG PERSEDIAAN WAJIB SETOR /
BENDAHARA
(S3TU) PENGELUARAN SEBAGAI
BUKTI SETORAN
Nomor :
Tanggal :
KE REKENING KAS DAERAH : BPD Jatim Cab. Mojokerto (Kas Umum Daerah) 0161006044
A. 1. Urusan Pemerintahan :
2. Unit Organisasi :
3. Sub Unit Organisasi :
B. 1. Wajib Setor/Bendahara Pengeluaran
2. Nama :
:
Jabatan
Alamat :
Kode Rekening :
C. Jumlah Setoran : Rp.
D. Dengan Huruf : ( )
E. Untuk Keperluan :
MOJOKERTO, Diterima oleh :

BENDAHARA PENGELUARAN REKENING KAS UMUM DAERAH / BANK PERSEPSI
Tanggal :
Halaman 1 dari 1
Format : No. __141a

FORMAT SETOR KEMBALI SISA UP MENGGUNAKAN FORMAT SIMDA KEUANGAN

SURAT SETORAN SISA
UANG PERSEDIAAN Lembar Untuk
WAJIB SETOR /
(S3UP) BENDAHARA
PENGELUARAN SEBAGAI
Nomor : BUKTI SETORAN
Tanggal :
KE REKENING KAS DAERAH : BPD Jatim Cab. Mojokerto (Kas Umum Daerah) 0161006044
A. 1. Urusan Pemerintahan :
2. Unit Organisasi :
3. Sub Unit Organisasi :
B. 1. Wajib Setor/Bendahara Pengeluaran
2.
Nama :
Jabatan :
Alamat :
Kode Rekening :
C. Jumlah Setoran : Rp.

D. Dengan Huruf : ( )
E. Untuk Keperluan :
MOJOKERTO, Diterima oleh :

BENDAHARA PENGELUARAN REKENING KAS UMUM DAERAH / BANK PERSEPSI
Tanggal :
Halaman 1 dari 1
Forrmat : No. __141b
KOP INSTANSI
TANDA PENYETORAN UANG
Pemegang Kas Kota Mojokerto diharap menerima uang sebesar Rp. …………….,-
( ………………………………………. )
Guna : Setor Kembali atas…………………………. Tahun ,,,,,,
SP2D Nomor……….. tanggal………
Dengan Kode Rekening Belanja Sebagai Berikut :
Kode Rekening Kegiatan dan Belanja Nilai
x.xx.x.xx.xx.xx.xx.x.x.x.xx.xx ....................................... Rp. ........

1.20.1.20.05.17.14.5.2.1.03.01 (Ma
Jumlah Rp. …….
*PPTK *PPK-SKPD/PPK-SKPKD *Bendahara…………..
Nama Nama Nama

NIP. NIP. NIP.
Mengetahui
PA/KPA
Nama
NIP.
Uang tersebut diterima pada tanggal :
*Pejabat/pihak-pihak yang bertandatangan pada form Tanda Penyetoran Uang adalah

pihak yang terkait dengan kewenangan dan kewajiban atas pertanggungjawaban dana
yang dikelola
Format : No. __142

SKPD…..
SURAT PERNYATAAN PEMENUHAN KEWAJIBAN PERPAJAKAN

DALAM PENGAJUAN SPM-GU/TU-NIHIL/GU-NIHIL*)
Nomor : ........................................
Sehubungan dengan Surat Permintaan Membayar (SPM) Nomor : .......... untuk

keperluan SKPD …., dengan ini Kami menyatakan dengan sebenarnya :
1. bahwa kami bertanggung jawab sepenuhnya atas pemungutan/pemotongan pajak dan

menjamin telah dilakukannya penyetoran pajak atas setiap transaksi/belanja sesuai
ketentuan yang berlaku.
2. bahwa bukti penyetoran pajak atas setiap transaksi/belanja sebagaimana dimaksud
angka 1, berupa salinan bukti bayar/Bukti Penerimaan Negara dan/atau Pajak Daerah
telah Kami lampirkan seluruhnya secara lengkap dan benar pada dokumen pengajuan
SPM secara fisik/hardcopy;
3. bahwa dalam hal belanja yang dibayarkan melalui GU/TU-NIHIL/GU-NIHIL* ini tidak
terdapat pemungutan/pemotongan dan penyetoran pajak, secara administratif dapat
diketahui dari kolom informasi SPM yang berjumlah nihil.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk melengkapi

persyaratan pengajuan SPM-GU/TU-NIHIL/GU-NIHIL*) SKPD Kami.
Mojokerto, tanggal…. bulan… tahun….

PA/KPA
(nama lengkap)
NIP...............
Catatan *) : Pilih salah satu
Format : No. __143

FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI KAS
KOTA MOJOKERTO
BERITA ACARA REKONSILIASI KAS
Nomor : 900/………/417.402/2019
Pada hari ini …………………………… tanggal ………… bulan …………………….. Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
dengan ini menyatakan telah melaksanakan Rekonsiliasi Kas Tahun 2019

Bulan dengan :
Nama :
NIP :
Jabatan : PPK SKPD
Unit Kerja : Nama SKPD
Penambahan Pengurangan Saldo

No. Uraian Saldo Awal Keterangan
/ Penerimaan / Belanja Akhir
1. Kas Tunai
2. Kas Bank
JUMLAH
Rincian Realisasi dan penjelasan terlampir
Demikian Berita Acara Rekonsiliasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
PPK SKPD Petugas Rekonsiliasi

Bidang Akuntansi
NIP. NIP.
Mengetahui Kasubid ……………..

Kepala Bidang Akuntansi
Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
NIP. NIP.
Format : No. __144

FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI AKUNTANSI

KOTA MOJOKERTO
BERITA ACARA REKONSILIASI AKUNTANSI

Nomor : 900/………/417.402/2019
Pada hari ini …………………………… tanggal ………… bulan …………………….. Tahun

Dua Ribu Sembilan Belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Eko Praptaning Tresno, ST

NIP : 19820714 200112 1 004
Jabatan : Staf
Unit
Kerja : Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
dengan ini menyatakan telah melaksanakan Rekonsiliasi Laporan Keuangan Tahun 2019
Bulan dengan :
Nama : Ina
NIP : 19880202 200003 2 004
Jabatan : PPK SKPD
Unit
Kerja : Nama SKPD
Jumlah menurut
No. Uraian Selisih Keterangan
LRA LO / Aset Tetap
1. Pendapatan - - - Lamp 3.1
2. Belanja Pegawai #REF! #REF! #REF! Lamp 3.2
3. Belanja Barang Jasa #REF! #REF! #REF! Lamp 3.3
4. Belanja Modal #REF! - #REF! Lamp 3.4
5. Belanja Hibah #REF! - #REF! Lamp 3.5

Nama SKPD Bidang Akuntansi
Ina Eko Praptaning Tresno, ST

NIP NIP
Mengetahui
Kepala Bidang Akuntansi Kasubid ……………..
NIP NIP
Format : No. __145

FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI ASET

KOTA MOJOKERTO
BERITA ACARA REKONSILIASI ASET

Nomor : 030/………/417.402/2019
Pada hari ini …………………………… tanggal ………… bulan ……………………..

Tahun Dua Ribu Sembilan Belas,
Nama : Eko Praptaning Tresno, ST

NIP : 19820714 200112 1 004
Jabatan : Staf
Unit Kerja : Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset
dengan ini menyatakan telah melaksanakan Rekonsiliasi BMD Tahun 2019

Bulan dengan :
Nama : Ina
NIP : 19880202 200003 2 004
Jabatan : Pejabat Penatausahaan Pengguna Barang
Unit Kerja : Nama SKPD
Saldo Saldo
No. KIB Penambahan Pengurangan Keterangan
Awal Akhir
1. Aset Tetap
A. Tanah
B. Peralatan dan Mesin
C. Bangunan
D. Jalan, Irigasi,
Jaringan
E. Aset Tetap Lainnya
F. KGB
2 Aset Lainnya #REF! #REF! #REF!
1. Aset Rusak Berat #REF! - #REF!
2. Aset Tidak Berwujud #REF! - #REF!
3. Aset di Pihak Ketiga #REF! - #REF!
4. Aset titipan P3D #REF! - #REF!
Jumlah #REF! - #REF!
Demikian Berita Acara Rekonsiliasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Nama SKPD Bidang Akuntansi
Ina Eko Praptaning Tresno, ST

NIP NIP
Mengetahui
Kepala Bidang Akuntansi Kasubid ……………..
NIP NIP
Format : No. __146

FORMAT BERITA ACARA REKONSILIASI PIUTANG

BADANG PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET
KOTA MOJOKERTO
BERITA ACARA REKONSILIASI PIUTANG

Nomor : 900/………./417.402/2019
Pada hari ini……………………tanggal…………………..bulan…………………………….Tahun Dua Ribu Sembilan

Belas,
Nama
NIP :
Jabatan :
Unit
Kerja :
dengan ini menyatakan telah melaksanakan Rekonsiliasi Piutang Tahun 2019 Bulan……………..
dengan:
Nama :
NIP :
Jabatan : PPK - SKPD
Unit
Kerja : Nama SKPD
dengan hasil sebagai berikut:
Saldo
No Jenis Piutang Saldo Awal Penambahan Pengurangan
Akhir
Jumlah
Demikian Berita Acara Rekonsiliasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya

Bidang Akuntansi
Nama Nama
NIP NIP
Mengetahui
Kepala Bidang Akuntansi Kasubid…………..
Nama Nama
NIP NIP
Bab IX : Penutup
BAB IX
PENUTUP
Demikian Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan Daerah Pemerintah

Kota Mojokerto ini dibuat untuk dilaksanakan dalam Tahun Anggaran 2019.
Hal-hal yang belum diatur dalam Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan

Daerah Pemerintah Kota Mojokerto Tahun 2019 ini, sepanjang menyangkut
pengaturan pengelolaan keuangan yang menjadi kewenangan Pemerintah Kota
Mojokerto, akan diatur lebih lanjut dengan Keputusan Walikota Mojokerto.
Ditetapkan di Mojokerto
WALIKOTA MOJOKERTO
Ttd
IKA PUSPITASARI
Peraturan Walikota Mojokerto No. 82 Tahun 2018 tentang Petunjuk Teknis IX-1
1
DAFTAR NAMA SINGKATAN SKPD PADA SPM TAHUN 2019
NO NAMA SUB UNIT KODE
1 2 3
1 Kepala Daerah dan Wakil Kepala Daerah KDWKD
2 Dewan Perwakilan Rakyat Daerah DPRDA
3 Sekretariat DPRD SETWN
4 Bagian Pemerintahan BAPEM
5 Bagian Hukum BHKUM
6 Bagian Perekonomian BAPRK
7 Bagian Pembangunan BAPMB
8 Bagian Organisasi BORGN
9 Bagian Umum BUMUM
10 Bagian Hubungan Masyarakat dan Protokol BHUMS
11 Bagian Kesejahteraan Rakyat BKSRA
12 Dinas Pendidikan DPEND
13 UPT SMPN 1 SMPN1
14 UPT SMPN 2 SMPN2
15 UPT SMPN 3 SMPN3
16 UPT SMPN 4 SMPN4
15 UPT SMPN 5 SMPN5
16 UPT SMPN 6 SMPN6
17 UPT SMPN 7 SMPN7

2
1 2 3
18 UPT SMPN 8 SMPN8
19 UPT SMPN 9 SMPN9
20 Dinas Kesehatan DKSHT
21 PUSKESMAS Mentikan PSMEN
22 PUSKESMAS Blooto PSBLO
23 PUSKESMAS Kedundung PSKED
24 PUSKESMAS Gedongan PSGED
25 PUSKESMAS Wates PSWTS
26 Dinas Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang DPUPR
27 Dinas Perumahan Dan Kawasan Permukiman DPRKP
28 Dinas Sosial DSOSL
29 Dinas Perhubungan DNHUB
30 Dinas Komunikasi dan Informatika DKOMI
31 Dinas Perpustakaan dan Arsip DPPAR
32 Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil DKCSL
33 Dinas Ketahanan Pangan dan Pertanian DHANP
34 Dinas Lingkungan Hidup DLHDP
35 Dinas Koperasi, Usaha Mikro dan Tenaga Kerja DKUMK
36 Dinas Pemuda, Olahraga, Kebudayaan dan Pariwisata DPOKP
37 Dinas Perindustrian dan Perdagangan DNDAG

3
1 2 3
38 Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu DPMPT

Dinas Pemberdayaan Perempuan, Perlindungan Anak dan
39 DPAKB
Keluarga Berencana
40 RSU Dr. Wahidin Sudiro Husodo RSWSH
43 Inspektorat INSPT
44 Badan Perencanaan Pembangunan BPRPB

Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
45 BPPKA
(SKPD)
Badan Pendapatan, Pengelolaan Keuangan dan Aset Daerah
46 PPKD
(SKPKD)
47 Badan Kepegawaian BKPGW
48 Badan Penelitian dan Pengembangan BLITB
49 Badan Kesatuan Bangsa dan Politik BKSBP
50 Satuan Polisi Pamong Praja SPLPP
51 Kecamatan Magersari KECMS
52 Kelurahan Kedundung KKEDD
53 Kelurahan Gedongan KGEDG
54 Kelurahan Balongsari KBSAR
55 Kelurahan Magersari KMGRI
56 Kelurahan Wates KWATS
57 Kelurahan Gunung Gedangan KGGED
58 Kecamatan Prajurit Kulon KECPR

4
1 2 3
59 Kelurahan Surodinawan KSRDN
60 Kelurahan Prajurit Kulon KPRLN
61 Kelurahan Blooto KBLOT
62 Kelurahan Mentikan KMENT
63 Kelurahan Kauman KKMAN
64 Kelurahan Pulorejo KPULO
65 Kecamatan Kranggan KECKR
66 Kelurahan Kranggan KKRGN
67 Kelurahan Miji KMIJI
68 Kelurahan Meri KMERI
69 Kelurahan Sentanan KSENT
70 Kelurahan Jagalan KJGLN
71 Kelurahan Purwotengah KPRWT

5
SINGKATAN NAMA SEKOLAH PADA

SURAT PERMINTAAN PENGESAHAN BELANJA (SP2B)
SURAT PENGESAHAN BELANJA (SPB)
NO. NAMA SEKOLAH KETERANGAN
1 UPT. SMP NEGERI 1 UPT SMPN 1
10 SDN PULOREJO 1 SDN PULO 1
11 SDN PULOREJO 2 SDN PULO 2
12 SDN PRAJURITKULON 1 SDN PRALON 1
15 SDN MENTIKAN 1 SDN MENTIK 1

6
19 SDN KAUMAN 1 SDN KAUMAN 1
20 SDN KAUMAN 2 SDN KAUMAN 2
21 SDN BLOOTO 1 SDN BLOOTO 1
22 SDN BLOOTO 2 SDN BLOOTO 2
23 SDN MIJI 1 SDN MIJI 1
27 SDN KRANGGAN 1 SDN KRANG 1
32 SDN SURODINAWAN SDN SNAWAN
33 SDN GUNUNGGEDANGAN 1 SDN GNGED 1
34 SDN GUNUNGGEDANGAN 2 SDN GNGED 2
35 SDN MERI 1 SDN MERI 1
36 SDN MERI 2 SDN MERI 2
37 SDN KEDUNDUNG 1 SDN KEDUNG 1

7
40 SDN WATES 1 SDN WATES 1
46 SDN MAGERSARI 1 SDN MSARI 1
47 SDN MAGERSARI 2 SDN MSARI 2
48 SDN BALONGSARI 1 SDN BSARI 1
55 SDN JAGALAN SDN JGALAN
56 SDN SENTANAN SDN STANAN
57 SDN PURWOTENGAH 1 SDN PWTENG 1
58 SDN PURWOTENGAH 2 SDN PWTENG 2
59 SDN GEDONGAN 1 SDN GEDONG 1

8
SISTEMATIKA PENOMORAN
DOKUMEN PENATAUSAHAAN KEUANGAN DAERAH
SATUAN KERJA PERANGKAT DAERAH (SKPD)
1. SPP
NOMOR URUT/SPP-JENIS DOKUMEN.SUMBER DANA*,GAJI**/NAMA

SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
100/SPP-UP/BPPKA/19 SPP Uang Persediaan
101/SPP-TU,GU,LS/BPPKA/19 SPP TU,GU,LS Sumber DAU
101/SPP-TU-NHL/BPPKA/19 SPP TU Nihil
101/SPP-GU-NHL/BPPKA/19 SPP GU Nihil
101/SPP-LS/BPPKA-PPKD/19 SPP LS Bantuan/Hibah/Pembiayaan
001/SPP-LS.GD/BPPKA/19 SPP LS Gaji dan Tunjangan
001/SPP-LS.TP/BPPKA/19 SPP LS Tambahan Penghasilan,Insentif,
Tunjangan Kelangkaan Profesi

2. SPM
NOMOR URUT/SPM-JENIS DOKUMEN.SUMBER DANA*,GAJI**/NAMA

SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
100/SPM-UP/BPPKA/19 SPM Uang Persediaan
101/SPM-TU,GU,LS/BPPKA/19 SPM TU,GU,LS Sumber DAU
101/SPM-TU-NHL/BPPKA/19 SPM TU Nihil
101/SPM-GU-NHL/BPPKA/19 SPM GU Nihil
101/SPM-LS/BPPKA-PPKD/19 SPM LS Bantuan/Hibah/Pembiayaan
001/SPM-LS.GD/BPPKA/19 SPM LS Gaji dan Tunjangan
001/SPM-LS.TP/BPPKA/19 SPM LS Tambahan Penghasilan,Insentif,

3. SP2D
NOMOR URUT/SP2D-JENIS DOKUMEN.SUMBER DANA*,GAJI**/NAMA

SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
100/SP2D-UP/BPPKA/19 SP2D Uang Persediaan
101/SP2D-TU,GU,LS/BPPKA/19 SP2D TU,GU,LS Sumber DAU
101/SP2D-TU-NHL/BPPKA/19 SP2D TU Nihil
101/SP2D-GU-NHL/BPPKA/19 SP2D GU Nihil
101/SP2D-LS/BPPKA-PPKD/19 SP2D LS Bantuan/Hibah/Pembiayaan
001/SP2D-LS.GD/BPPKA/19 SP2D LS Gaji dan Tunjangan
001/SP2D-LS.TP/BPPKA/19 SP2D LS Tambahan Penghasilan,Insentif,
KETERANGAN SUMBER DANA LAINNYA :
a. DID : Dana Insentif Daerah
Contoh : 101/SPP-LS.DID/DPEND/19
101/SPM-LS.DID/DPEND/19
101/SP2D-LS.DID/DPEND/19
b. BK : Bantuan Keuangan Propinsi
Contoh : 101/SPP-LS.BK/DKSHT/19
101/SPM-LS.BK/DKSHT/19
101/SP2D-LS.BK/DKSHT/19
c. DAKREG : Dana Alokasi Khusus Reguler
Contoh : 101/SPP-LS.DAKREG/DPUPR/19
101/SPM-LS.DAKREG/DPUPR/19
101/SP2D-LS.DAKREG/DPUPR/19
d. DAKPNG : Dana Alokasi Khusus Penugasan
Contoh : 101/SPP-LS.DAKPNG/DPRKP/19
101/SPM-LS.DAKPNG/DPRKP/19
101/SP2D-LS.DAKPNG/DPRKP/19
e. DAKNF : Dana Alokasi Khusus Non Fisik
1. Tambahan Penghasilan (Tamsil)
Contoh : 101/SPP-LS.DAK.TAMSIL/DPEND/19
101/SPM-LS.DAK.TAMSIL/DPEND/19
101/SP2D-LS.DAK.TAMSIL/DPEND/19
2. Tunjangan Profesi Guru (TPG)
Contoh : 101/SPP-LS.DAK.TPG/DPEND/19
101/SPM-LS.DAK.TPG/DPEND/19
101/SP2D-LS.DAK.TPG/DPEND/19
3. PAUD
Contoh : 101/SPP-LS.DAK.PAUD/BPPKA-PPKD/19
101/SPM-LS.DAK.PAUD/BPPKA-PPKD/19
101/SP2D-LS.DAK.PAUD/BPPKA-PPKD/19
4. Dana Administrasi Kependudukan (Aminduk)
Contoh : 101/SPP-LS.DAK.AMINDUK/DKCSL/19
101/SPM-LS.DAK.AMINDUK/DKCSL/19
101/SP2D-LS.DAK.AMINDUK/DKCSL/19
5. BOK
Contoh : 101/SPP-LS.DAK.BOK/DKSHT/19
101/SPM-LS.DAK.BOK/DKSHT/19
101/SP2D-LS.DAK.BOK/DKSHT/19
6. BOKB
Contoh : 101/SPP-LS.DAK.BOKB/DPAKB/19
101/SPM-LS.DAK.BOKB/DPAKB/19
101/SP2D-LS.DAK.BOKB/DPAKB/19
f. DBHCHT : Dana Bagi Hasil Cukai Hasil Tembakau
Contoh : 101/SPP-LS.DBHCHT/BAPRK/19
101/SPM-LS.DBHCHT/BAPRK/19
101/SP2D-LS.DBHCHT/BAPRK/19
g. BOS : Bantuan Operasional Sekolah
Contoh : 101/SPP-LS.BOS/DPEND/19
101/SPP-LS.BOS/SMPN1/19
101/SPM-LS.BOS/DPEND/19
101/SPM-LS.BOS/SMPN1/19
101/SP2D-LS.BOS/DPEND/19
101/SP2D-LS.BOS/SMPN1/19
h. P.ROKOK : Pajak Rokok
Contoh : 101/SPP-LS.P.ROKOK/PSKED/19
101/SPM-LS.P.ROKOK/PSKED/19
101/SP2D-LS.P.ROKOK/PSKED/19
4. SPJ
NOMOR URUT/SPJ-JENIS DOKUMEN/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/SPJ-TU,GU/BPPKA/19
5. PENGESAHAN SPJ
NOMOR URUT/PSPJ-JENIS DOKUMEN/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/PSPJ-TU,GU/BPPKA/19
6. RINCIAN SPJ/BUKTI PENGELUARAN
NOMOR URUT/KODE PROG-KEG/RSPJ-JENIS DOKUMEN/NAMA SKPD/TAHUN

ANGGARAN
Contoh :
001/01.07/RSPJ-TU,GU/BPPKA/19
7. SETOR SISA TU
NOMOR URUT/S3PJ-TU/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/S3PJ-TU/BPPKA/19
8. SETOR SISA UP
NOMOR URUT/SISA-UP/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/SISA-UP/BPPKA/19
9. PEMBERIAN PANJAR
NOMOR URUT/PANJAR.TERIMA/NOMOR PROG.KEG/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/PANJAR.TERIMA/01.16/19
10. SETOR KEMBALI PANJAR
NOMOR URUT/PANJAR.KEMBALI/NOMOR PROG.KEG/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/PANJAR.TERIMA/01.16/19
11. SPJ PANJAR
NOMOR URUT/SPJ.PANJAR/NOMOR PROG.KEG/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/SPJ.PANJAR/01.16/19
12. PENYETORAN PAJAK DARI INFORMASI SPM-LS
NOMOR URUT/S/JENIS DOKUMEN/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/S/No. SPM-LS/BPPKA/19
13. PENYETORAN PAJAK DARI INFORMASI SPM-GU/TU
NOMOR URUT/S/JENIS DOKUMEN/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/S/No. BUKTI SPJ-GU,TU/BPPKA/19
14. PENERIMAAN/PUNGUTAN PAJAK DARI INFORMASI SPM-GU/TU
NOMOR URUT/P/JENIS PAJAK/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/P/PD/BPPKA/19
Jenis Pajak : PPh 21, PPh 22, PPh 23,Final Pasal 4(2),Pajak Daerah
15. JURNAL PENGELUARAN KAS
NOMOR URUT/P/J-KK/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-KK/BPPKA/19
16. JURNAL PENERIMAAN KAS
NOMOR URUT/P/J-TK/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-TK/BPPKA/19
17. JURNAL-UMUM PENYESUAIAN
NOMOR URUT/J-UPS/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-UPS/BPPKA/19
18. JURNAL-UMUM KOREKSI
NOMOR URUT/J-UKR/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-UKR/BPPKA/19
19. JURNAL-UMUM KOROLARI
NOMOR URUT/J-UKL/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-UKL/BPPKA/19
20. JURNAL-UMUM BALIK
NOMOR URUT/J-UBL/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-UBL/BPPKA/19
21. JURNAL-UMUM PENUTUP
NOMOR URUT/J-UPT/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-UPT/BPPKA/19
22. PENYESUAIAN BELANJA-KOREKSI
NOMOR URUT/J-PKR/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-PKR/BPPKA/19
23. PENYESUAIAN BELANJA-PENGURANGAN BELANJA
NOMOR URUT/J-KK/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/J-KK/BPPKA/19 => Setor kembali belanja yang telah ter-SP2D-kan dalam tahun
anggaran berjalan
24. PENYESUAIAN BELANJA-PENAMBAHAN BELANJA
NOMOR URUT/PB-TB/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/PB-TB/BPPKA/19
25. BUKTI PENERIMAAN
NOMOR URUT/BP-JENIS DOKUMEN/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/BP/BPPKA/19
26. SURAT TANDA SETORAN
NOMOR URUT/STS-JENIS DOKUMEN/NAMA SKPD/TAHUN ANGGARAN
Contoh :
001/STS/BPPKA/19

Juknis Pengelolaan Keuangan 2019 PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Juknis Pengelolaan Keuangan 2019 PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

WALIKOTA MOJOKERTO

Nomor : 82 Tahun 2018

BADAN PENDAPATAN, PENGELOLAAN KEUANGAN DAN ASET

PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 82 TAHUN 2018

LAMPIRAN PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO NOMOR 82 TAHUN 2018

BAB I UMUM ................................................................................................................... I-1

A. .Tata Kelola Keuangan Yang Baik .................................................................. II-2

BAB III PERENCANAAN DAN PENGANGGARAN KEUANGAN DAERAH............ III-1

A. Proses Penyusunan RKA ............................................................................ III-1

A. Bendahara Penerimaan SKPD ..................................................................... IV-1

BAB V PELAKSANAAN DAN PENATAUSAHAAN BELANJA DAERAH ................. V-1

A. Penertiban Surat Penyediaan Dana (SPD)...................................................... V-1

III. Lampiran Dokumen Pengajuan SPP-LS Gaji dan Tunjangan serta

A. Dasar Hukum .......................................................................................... VII-1

BAB IX PENUTUP ........................................................................................... IX-1

PETUNJUK TEKNIS PENGELOLAAN KEUANGAN DAERAH

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Menimbang : bahwa dalam rangka meningkatkan kinerja, transparansi dan

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 1950 tentang

2. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keuangan

3. Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang

4. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 2004 tentang

5. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang

6. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang

7. Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2017 tentang Jasa

8. Peraturan Pemerintah Nomor 7 Tahun 1977 tentang

9. Peraturan Pemerintah Nomor 28 Tahun 2000 tentang Usaha

10. Peraturan Pemerintah Nomor 29 Tahun 2000 tentang

11. Peraturan Pemerintah Nomor 30 Tahun 2000 tentang

12. Peraturan Pemerintah Nomor 54 Tahun 2005 tentang

13. Peraturan Pemerintah Nomor 55 Tahun 2005 tentang Dana

14. Peraturan Pemerintah Nomor 56 Tahun 2005 tentang Sistem

15. Peraturan Pemerintah Nomor 57 Tahun 2005 tentang Hibah

16. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang

17. Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2005 tentang

18. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang

19. Peraturan Pemerintah Nomor 39 Tahun 2007 tentang

20. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang

21. Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014 tentang

22. Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2016 tentang

23. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 16 Tahun

24. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006

25. Peraturan Menteri Keuangan Nomor : 66/PMK.02/2006

26. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 23 Tahun 2007

27. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 55 Tahun 2008

28. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011

29. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016

30. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 38 Tahun 2018

31. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 178/PMK.05/2018

32. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 7 Tahun 2007

33. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 2 Tahun 2008

34. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 12 Tahun 2010

35. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 8 Tahun 2011

36. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 9 Tahun 2011

37. Peraturan Daerah Kota Mojokerto Nomor 10 Tahun 2011

38. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 76 Tahun 2015

39. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 55a Tahun 2014

40. Peraturan Walikota Mojokerto Nomor 64 Tahun 2017

Menetapkan : PERATURAN WALIKOTA MOJOKERTO TENTANG

1. Kota adalah Kota Mojokerto ;

2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kota Mojokerto ;

3. Walikota adalah Walikota Mojokerto ;

4. Keuangan Daerah adalah semua hak dan kewajiban