KEMENTERIAN KESEHATAN RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM

KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

PERNYATAAN PERSETUJUAN KLIEN

(INFORMED CONSENT)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Klien :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :
2. Nama Suami :
Umur :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
No. Hp :
Menyatakan telah mengerti tentang apa yang tercantum dalam lembar
persetujuan di atas dan telah mendapatkan penjelasan mengenai hal tersebut oleh
peneliti. Dengan ini, saya menyatakan bahwa secara sukarela bersedia untuk ikut
serta berpartisipasi menjadi salah satu subyek pada penelitian saudari Luh Yunita
Widhiani, Mahasiswa DIV Kebidanan Poltekkes Mataram yang berjudul “Efektivitas
Metode SPEOS (Stimulasi Pijat Endorphin, Oksitosin dan Sugestif) terhadap
produksi ASI Ibu Nifas di wilayah kerja Puskesmas Karang Pule tahun 2019”.
Mataram, ________________2019
Peneliti Yang membuat pernyataan

( Luh Yunita Widhiani ) (_________________)

NIM. P07124115 023
Saksi I Saksi II

(________________) (________________)

EFEKTIVITAS METODE SPEOS (STIMULASI PIJAT ENDORPHIN, OKSITOSIN

DAN SUGESTIF) TERHADAP PRODUKSI ASI IBU NIFAS
DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS KARANG PULE
TAHUN 2019

Klien yang terhormat,

 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

Kami sangat mengharapkan partisipasi anda dalam penelitian yang akan kami
lakukan. Bacalah informasi dalam penelitian ini dengan sebaik-baiknya sebelum
anda ikut serta dalam penelitian ini dan apabila ada sesuatu hal yang kurang
dimengerti, janganlah ragu untuk mengajukan pertanyaan pada peneliti.
ASI Ekslusif adalah pemberian ASI selama 6 bulan kepada bayi tanpa
tambahan makanan dan minuman lain kepada bayi karena ASI merupakan makanan
yang paling sesuai untuk bayi.
Pemberian ASI Ekslusif tidak jarang mengalami kegagalan dikarenakan ibu
merasa tidak mampu menyusui bayinya terutama pada hari-hari pertama kelahiran
sebab ibu merasa produksi ASI yang dibutuhkan oleh bayinya dirasa belum
maksimal.
Berdasarkan masalah tersebut peneliti ingin melakukan penelitian mengenai
perlakuan pada ibu nifas normal yang diharapkan dapat mengatasi masalah dalam
pengeluaran dan produksi ASI yaitu melalui Metode SPEOS (Stimulasi Pijat
Endorphin, Oksitosin dan Sugestif). Penelitian ini melibatkan 34 orang responden
yang berada dalam wilayah kerja Puskesmas Karang Pule yang meliputi 17 orang
diberlakukan sebagai kelompok intervensi dengan pemberian pijat dengan metode
SPEOS, sedangkan 17 orang lainnya sebagai kelompok control dalam penelitian
yang akan diberikan pijatan dengan Teknik Marmet sehingga diharapkan hasil
penelitian ini dapat menganalisis perbedaan teknik yang lebih efektif dalam
peningkatan jumlah produksi ASI Ibu Nifas.

Segala prosedur ini hanya dapat dilakukan bila klien bersedia untuk ikut serta
dalam penelitian ini dengan menandatangani lembar penyataan persetujuan
(terlampir). Apabila selama proses ini klien merasa tidak nyaman atau terganggu,
maka klien dapat mengundurkan diri atau membatalkan keikutsertaannya dalam
penelitian ini tanpa persyaratan apapun. Bila ada informasi yang dibutuhkan terkait
 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN SDM
KESEHATAN POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

hal ini, klien dapat menghubungi peneliti di nomor 085338800588 (Luh Yunita
Widhiani).
Demikian keterangan mengenai penelitian yang dapat diberikan. Untuk
perhatian dan kesediaan klien sekalian, peneliti ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Peneliti

(Luh Yunita Widhiani)

NIM.P07124115 023