ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

H DENGAN GANGGUAN
KEAMANAN DAN KENYAMANAN : NYERI AKUT
DI RUANG BOUGENVILE
RSUD MAJENANG

Disusun Oleh :
Fitriani
16.079

AKADEMI PERAWATAN (AKPER) SERULINGMAS

MAOS – CILACAP
2017

1
 PENGESAHAN

Yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa Laporan Kasus

Yang berjudul :

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.H DENGAN GANGGUAN

KEAMANAN DAN KENYAMANAN : NYERI AKUT
DI RUANG BOUGENVILE RSUD MAJENANG

Di persiapkan dan disusun oleh :

FITRIANI
16.079

Telah dipertahankan di Depan Dewan Penguji pada tanggal 28 Agustus 2017 dan dinyatakan
telah memenuhi syarat untuk diterima

Penguji I

Esti Oktaviani.,S. P.,Kep.,Ns

Penguji II

2
 KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat
dan hidayahNya, sehingga penulis dapat menyelesaikan tugas praktek klinik di RSUD
Majenangdengan judul “Asuhan Keperawatan pada Ny. H dengan Gangguan Keamanan dan
Kenyamanan : Nyeri Akutdi Ruang BOUGENVILE RSUD Majenang”.
Penyusunanasuhankeperawataninitidakterwujudtanpaadanyadorongandariberbagaipihak,
olehkarenaitupenulismengucapkanterimakasihkepada yang terhormat :

1. Puji Suwariyah,S.Kep.,Ns. M.Kep Selaku Pjs direktur Akper Serulingmas Cilacap.

2. Andin S..,Ns.,Kep.,Sp.Kep.An selakuPembimbingAkademiPerawatanSerulingmasCilacap
3. Mulyadi selaku pembimbing lahan di RSUD Majenang

Penulis menyadari masih banyak kekurangan baik dari segi penulisan, penyusunan
maupun isinya. Oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang bersifat
membangun dari pembaca dan dosen pembimbing, sehingga penyusunan selanjutnya dapat
lebih baik.

Penulis berharap agar asuhan keperawatan ini dapat berguna dan bermanfaat bagi pihak-
pihak yang memerlukan.

Cilacap, 28 Agustus 2017

Penyusun

3
 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL
HALAMAN PENGESAHAN
KATA PENGANTAR .......................................................................................... 3
DAFTAR ISI ........................................................................................................ 4
BAB I PENDAHULUAN
A. LatarBelakang ........................................................................................ 5
B. RumusanMasalah ................................................................................... 5
C. TujuanPenulisan ..................................................................................... 5
BAB II TINJAUAN TEORI
A. KonsepKasus.......................................................................................... 5
B. KonsepKeperawatan .............................................................................. 6
BAB III TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian .............................................................................................. 18
B. Analisa Data ........................................................................................... 19
C. DiagnosaKeperawatan ........................................................................... 20
D. IntervensiKeperawatan .......................................................................... 21
E. Implementasi .......................................................................................... 25
F. Evaluasi .................................................................................................. 25
BAB IV PEMBAHASAN
A. Pengkajian ................................................................................................ 29
B. DiagnosaKeperawatan ..............................................................................
BAB V PENUTUP
A. Kesimpulan ............................................................................................. 30
B. Saran ........................................................................................................ 30
DAFTAR PUSTAKA

4
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Keamanan dan rasa nyaman merupakan kebutuhan dasar yang harus dipenuhi oleh
semua orang dan termasuk dalam lima kebutuhan dasar dalam hierarki kebutuhan
Maslow. Keamanan dapat diartikan sebagai suatu keadaan dimana seseorang terbebas
dari cedera fisik dan psikologis.Sedangkan rasa nyaman adalah suatu kondisi dimana
seseorang merasakan sensasi menyenangkan dalam berespon terhadap lingkungan atau
rangsangan.
Masalah yang sering muncul pada kebutuhan rasa nyaman yaitu nyeri. Nyeri sendiri
di definisikan sebagai pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Judith M. Wilkinson
2002 ).
Fenomena saat ini banyak ditemukan kasus tentang gangguan keamanan dan
kenyamanan. pada bulan Juni tahun 2015 sekitar 50% pasien menderita gangguan
keamanan dan kenyamanan. Oleh karena itu penulis tertarik mengangkat kasus ini dalam
suatu asuhan keperawatan.

B. Rumusan Masalah
Bagaimana memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan keamanan dan kenyamanan : nyeri akut?

C. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Untuk memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
keamanan dan kenyamanan : nyeri akut.
2. Tujuan Khusus
a. Mampu memahami asuhan keperawatan dasar pada pasien dengan gangguan
kebutuhan keamanan dan kenyamanan : nyeri akut.
b. Mampu melakukan pengkajian keperawatan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan keamanan dan kenyamanan : nyeri akut.
c. Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan gangguan
kebutuhan keamanan dan kenyamanan : nyeri akut.

5
d. Mampu menentukan intervensi pada pasien dengan gangguan keamanan dan
kenyamanan : nyeri akut.
e. Mampu melakukan implementasi pada pasien dengan gangguan keamanan dan
kenyamanan : nyeri akut.
f. Mampu melakukan evaluasi pada pasien dengan gangguan keamanan dan
kenyamanan : nyeri akut.
g. Mampu mendokumentasikan semua tindakan asuhan keperawatan pada pasien
dengan gangguan kebutuhan keamanan dan kenyamanan.

6
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Konsep Kasus
1. Definisi
a. Definisi Keamanan dan Kenyamanan
Keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan psikologis atau bisa
juga keadaan aman dan tentram (Potter& Perry, 2006).
Kenyamanan adalah merasa senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik,
lingkungan dan sosial (Tarwoto dan wartonah, 2010).
Perubahan kenyamanan adalah keadaan dimana individu mengalami sensasi
yang tidak menyenangkan dan berespons terhadap suatu rangsangan yang
berbahaya (Carpenito, Linda Jual, 2000).
b. Definisi Nyeri
Nyeri adalah kondisi suatu mekanisme prolektif tubuh yang timbul bilamana
jaringan mengalami kerusakan dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk
menghilangkan rangsangan tersebut. (Guyton Hall, 1997).
Nyeri adalah sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang
yangkeberadaannya di ketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya
(Mc Coffery, 1979).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan
eksistensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007 ).
Nyeri adalah pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan
meningkatkan adanya kerusakan jaringan yang aktual atau potensial (Judith M.
Wilkinson 2002).
Nyeri merupakan suatu pengalaman yang melelahkan dan membutuhkan
energi, nyeri dapat mengganggu hubungan personal dan mempengaruhi makna
hidup (Davis).

7
2. Etiologi
a. Etiologi Keamanan dan Kenyamanan
1) Emosi
Kecemasan, depresi, dan marah akan mudah terjadi dan mempengaruhi
keamanan dan kenyamanan.
2) Status Mobilisasi
Keterbatasan aktivitas, paralisis, kelemahan otot, dan kesadaran menurun
memudahkan terjadinya resiko injury.
3) Gangguan Persepsi Sensori
Mempengaruhi adaptasi terhadap rangsangan yang berbahaya seperti
gangguan penciuman dan penglihatan.
4) Keadaan Imunitas
Gangguan ini akan menimbulkan daya tahan tubuh kurang sehingga
mudah terserang penyakit.
5) Tingkat Kesadaran
Pada pasien koma, respon akan menurun terhadap rangsangan, paralisis,
disorientasi, dan kurang tidur.
6) Informasi atau Komunikasi
Gangguan komunikasi seperti aphasia atau tidak dapat membaca dapat
menimbulkan kecelakaan.
7) Gangguan Tingkat Pengetahuan
Kesadaran akan terjadi gangguan keselamatan dan keamanan dapat
diprediksi sebelumnya.
8) Penggunaan antibiotik yang tidak rasional
Antibiotik dapat menimbulkan resisten dan anafilaktik syok.
9) Status nutrisi
Keadaan kurang nutrisi dapat menimbulkan kelemahan dan mudah
menimbulkan penyakit, demikian sebaliknya dapat beresiko terhadap penyakit
tertentu.
10) Usia
Pembedaan perkembangan yang ditemukan diantara kelompok usia anak-
anak dan lansia mempengaruhi reaksi terhadap nyeri.
11) Jenis Kelamin

8
 Secara umum pria dan wanita tidak berbeda secara bermakna dalam
merespon nyeri dan tingkat kenyamanannya.
12) Kebudayaan
Keyakinan dan nilai-nilai kebudayaan mempengaruhi cara individu
mengatasi nyeri dan tingkat kenyaman yang mereka miliki.
b. Etiologi Nyeri
1) Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri,pada dewasa melaporkan nyeri
bila sudah patologis,pada lansia lebih memendam nyeri yang dialami.
2) Jenis kelamin
Tidak ada perbedaan secara signifikan dalam merespon nyeri ( Gill
,1990)lelaki tidak boleh mengeluh wanita boleh.
3) Kebudayaan
Belajar dari budaya bagaimana mereka bersepon terhadap nyeri
(kepercayaan nyeri akibatmereka melakukan kesalahan sehigga tidak
mengeluh nyeri)
4) Makna nyeri
Makna nyeri berhubungan dengan pengalaman nyeri seseorang dan
bagaimana mengatasinya
5) Perhatian
Fokus perhatian terhadap nyeri dapat mempengaruhi persepsi nyeri.
Menurut Gill ( 1990 ) perhatian yang meningkat dihubungkan nyeri yang
meningkat.
6) Ansietas
Meningkatkan persepsi nyeri dan nyeri bisa menyebabkan sesorang cemas.
7) Pengalaman sebelumnya
Seseorang yang mempunyai pengalaman mengatasi nyeri akan lebih
mudah mengatasi nyeri.
8) Pola koping
Pola koping adaptif mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan
sebaliknya pola koping maladaptif menyulitkan sesorang mengatasi nyeri.
9) Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami sakit sering bergantung pada anggota keluarga
atau orang lain untuk memperoleh dukungan.

9
3. Gejala Klinis Nyeri
a. Tekanan darah meningkat
b. Nadi meningkat
c. Pernapasan meningkat
d. Raut wajah kesakitan
e. Menangis,merintih
f. Posisi berhati-hati
g. Gelisah
h. Keringat dingin

4. Patofisiologi nyeri
Rangkaian proses terjadinya nyeri diawali dengan tahap transduksi, dimana hal ini
terjadi ketika ketika nosiseptor yang terletak pada bagian perifer tubuh distimulasi
oleh berbagai stimulus, seperti faktor biologis, mekanis, listrik, thermal, radiasi dan
lain – lain.
Fast pain dicetuskan oleh reseptor tioe mekanis atau thermal (yaitu serabut A-
delta), sedangkan slow pain (nyeri lambat) biasanya di cetuskan oleh serabut C.
serabut saraf A-Delta mempunyai karakteristik menghantarkan nyeri dengan cepat
serta bereliminasi, berukuran sangat kecil dan bersifat lambat dalam menghantar
nyeri. Serabut A mengirim sensasi yang tajam, terlokalisasi dan jelas dalam
melokalisasi sumber nyeri dan mendetaksi intensitas nyeri.Serabut C menyampaikan
implus yang tidak terlokalisasi (bersifat difusi), visceral dan terus menerus. Sebagai
contoh mekanisme kerja serabut A-Delta dan serabut C dalam suatu trauma adalah
ketika seseorang menginjak paku, sesaat setelah kejadian orang tersebut dalam waktu
kurang dari 1 detik akan merasakan nyeri yang terlokalisasi dan tajam, yang
merupakan transmisi dari serabut A. dalam beberapa detik selanjutnya, nyeri
menyebar sampai seluruh kaki terasa sakit karena persarafan serabut C.
Tahap selanjutnya adalah trasmisi, dimana impuls nyeri kemudian ditransmisikan
serat afferent (A-delta dan C) ke medulla spinalis melalui dorsal horn, dimana disini
impuls akan bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina I dan III). Impuls kemudian
menyeberang keatas melewati traktus spinothalamus lateral diteruskan langsung ke

10
 thalamus dan korteks serebri inilah individu kemudian
dapatmeresepsikan,menggambarkan, melokalisasi, menginterprestasikan dan mulai
berespon terhadap nyeri.
Beberapa impuls nyeri ditransmisikan melalui traktus paleospinothalamus pada
bagian tengan medulla spinalis.Impuls ini memasuki farmatio retikularis dan system
limbik yang mengatur perilaku emosi dan kognitif, serta integrasi dari system saraf
otonom. Slow pain yang terjadi akan membangkitkan emosi, sehingga timbul respon
terkejut, marah, cemas, tekanan darah meningkat, keluar keringat dingin dan jantung
berdebar – debar.

5. Patway nyeri
Secara singkat proses terjadinya nyeri dapat dilihat gambar :
Stimulus nyeri : biologis, zat kimia, panas, listrik serta mekanik

Stimulus nyeri menstimulasi nosiseptor di perifer

Impuls nyeri diteruskan oleh serat afferen (A-delta & C) ke medulla spinalis melalui
dersal horn

Impuls bersinapsis di substansia gelatinosa (lamina II dan III)

Impuls melewati traktus spinothalamus

Impuls masuk ke formatio retikularis Impuls langsung masuk ke

thalamus

Sistem limbik Fast pain

Slow pain

11
 - timbul respon emosi

- respon otonom : tekanan darah meningkat,keringat dingin

6. Penatalaksanaan
a. Penatalaksanaan keperawatan
1) Pengaturan posisi
a) Istirahat
b) Atur posisi fisiologis
c) Atur posisi fiksasi atau imobilisasi
2) Relaksasi otot skeletal
3) Kompres
4) Sentuhan terapeutik
5) Dukungan orang tua atau orang terdekat
6) Managemen lingkungan
a) Lingkungan tenang
b) Lingkungan dengan privasi terkontrol
b. Penatalaksanaan Medis
Kolaboratif terapi nyeri dengan pemberian analgetik.

B. Konsep Keperawatan
1. Pengkajian
a. Cara Pengkajian Nyeri
Secara umum, pengkajian riwayat nyeri meliputi beberapa aspek , antara lain :
1) Faktor pencetus (P : Provocate)
Mengkaji tentang penyebab atau stimulus-stimulus nyeri dan melakukan
observasi pada bagian tubuh yang mengalami cedera. Faktor lingkungan (
lingkungan yang sangat dingin atau sangat panas ) stresor fisik dan emosional
juga dapat memicu munculnya nyeri.
2) Kualitas (Q : Quality)
Kualitas nyeri merupakan suatu yang subjektif yang di ungkapkan oleh
pasien, seringkali pasien mendeskripsikan nyeri dengan kata-kata : tajam,
tumpul, berdenyut, berpindah-pindah, seperti tertindih, tertusuk, perih, dan
lain-lain.

12
3) Lokasi (R : Region)
Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien menunjukkan
area nyerinya.Pengkajian ini bisa di lakukan dengan bantuan gambar
tubuh.klien bisa menandai bagian tubuh yang mengalami nyeri. Ini sangat
bermanfaat, terutama untuk klien yag memiliki lebih dari satu sumber nyeri.
4) Keparahan (S : Severe, Skala)
Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode yang mudah terpercaya
untuk menentukan intensitas nyeri pasien. skala nyeri yang paling sering di
gunakan adalah rentang 0 sampai 10. Angka 0 menandakan tidak nyeri sama
sekali, angka 1 sampai 3 menanadakan nyeri ringan, angka 4 sampai 6
menandakan nyeri sedang, angka 8 sampai 9 menandakan nyeri berat yang
masih terkontrol atau masih dapat di tahan, dan angka 10 menandakan nyeri
berat yang sudah tidak dapat terkontrol atau sudah tidak dapat di tahan.

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat

terkontrol

Tidak ada nyeri

Nyeri berat tidak terkontrol
5) Waktu nyeri berlangsung (T : Time)
Pola nyeri meliputi waktu awitan, durasi, dan kekambuhan atau interfal
nyeri.karenanya, perawat perlu mengkaji kapan nyeri di mulai, berapa lama
nyeri berlangsung, apakah nyeri berulang, dan kapan nyeri terakhir kali
muncul.
6) Gejala yang menyertai
Gejala ini meliputi mual muntah, pusing , dan diare. Gejala tersebut bisa
disebabkan oleh awitan nyeri atau oleh nyeri itu sendiri.
7) Pengaruh pada aktifitas sehari hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktifitas harian
klien akan membantu perawat memahami perspektif klien tentang nyeri.
Beberapa aspek kehidupan yang perlu di kaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu
makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan,
aktifitas di rumah, aktifitas di waktu senggang, serta status emosional .

13
 8) Sumber koping
Setiap individu memiliki staretegi koping yang berbeda dalam menghadapi
nyeri.Strategi tersebut dapat di pengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya
atau pengaruh agama atau budaya.
9) Respon afektif
Respon afektif klien terhadap nyeri berfariasi, bergantug pada situasi,
derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor
lainnya.Perawat perlu mengkaji adanya perasaan ansietas, takut, lelah, depresi
atau perasaan gagal pada diri klien.
b. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum
Didapatkan klien tampak lemah, suhu tubuh meningkat38-41°C, muka
memerah.
2) Tingkat kesadaran
Dapat terjadi penurunan kesadaran (apatis).
3) Pemeriksaan kepala
Bibir kering pecah-pecah, mukosa mulut kering, rambut agak kusam.
4) Sistem respirasi
Pernafasan rata-rata ada peningkatan nafas cepat dan dalam.
5) Sistem kardiovaskuler
Terjadi penurunan tekanan darah, bradikardi relatif, hemoglobin rendah.
6) Sistem integumen
Kering, turgor kulit menurun, muka tampak pucat.
7) Sistem muskuluskeletal
Klien lemah, terasa lelah tapi tidak didapatkan adanya kelainan hanya pada
bagian sendi kadang nyeri.
8) Sistem gastrointestinal
Lidah kotor (khas), mual, muntah, anoreksia, konstipasi, nyeri perut, kembung.
9) Sistem abdolmen
Saat palpasi didapatkan limpah dan hati membesar dengan konsistensi lunak
serta nyeri tekan pada abdomen. Pada perkusi didapatkan perut kembung serta
pada auskultasi peristaltik usus meningkat.

14
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada pasien dengan gangguan
keamanan dan kenyamanan adalah:
a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
b. Nyeri berhubungan dengan gangguan pola tidur
3. Fokus Intervensi Keperawatan
a. Nyeri akut / kronis berhubungan dengan agen injuri fisik
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
masalah nyeri dapat berkurang. Dengan kriteria hasil:

Indikator IR ER
1. Skala nyeri
2. Frekuensi nyeri
3. Intensitas nyeri
4. Ekspresi wajah
5. Ketegangan otot
6. Perubahan nadi
7. Perubahan RR
8. Perubahan TD
Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak ada Keluhan

15
Intervensi keperawatan:

1.Kaji nyeri secara komperhensif

Rasional:Mengkaji nyeri secara komperhensif

2.Observasi:reaksi nonverbal dan ketid

Rasional:mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan

3.Pilih tindakan penanganan nyeri

Rasional:untuk memilih tindakan penanganan nyeri

4.Ajarkan teknik relaksasi

Rasional:mengajarkan teknik relaksasi

5.Tingkatkan istirahat pasien

Rasional:Untuk meningkatkan istirahat pasien

6.Pemberian obat sesuai resep dokter

Rasional:untuk mengurangi nyeri

b. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawata selama ... x 24 jam diharapkan
masalah Resiko kekurangan volume cairandapat tertasi. Dengan kriteria hasil:

Indikator IR ER

1. Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas normal

2. Tidak ada tanda – tanda dehidrasi
3. Turgor kulit baik

Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak Ada Keluhan
Intervensi:
1.Monitor/catat kebutuhan tidur pasien perhari

16
 Rasional:Memonitor untuk mencatat kebutuhan tidur perhari dan perjam
2.Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
Rasional:Untuk menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3.Ciptakan lingkungan yang nyaman
Rasional:Untuk menciptakan lingkungan yang nyaman
4.Instruksikan keluarga untuk memonitor tidur pasien
Rasional:Untuk mensupport pasien
5.Pemberian obat pereda nyeri sesuai resep dokter
Rasional:Untuk mengurangi nyeri
6.Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
Rasional:Untuk mengidentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur

17
 BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
Asuhan keperawatan pada Ny.H di Ruang BOUGENVILE RSUD Majenang dengan
gangguan kebutuhan keamanan dan kenyamanan Nyeri pada tanggal 31 Juli 2017,
pengkajian dilakukan pada tanggal 31Juli 2017 di ruang BOUGENVILE RSUD
Majenang. Setelah dilakukan pengkajian didapatkan hasil sebagai berikut :
1. Identitas diri klien
Pada data biografi didapatkan nama pasien adalah Ny.H berumur 65tahun, jenis
kelamin Perempuan, alamatnya di Golempang majenang. Pasien sudah menikah,
beragama islam. Pada tanggal 31Juli 2017 pasien masuk Rumah Sakit, kemudian
dikaji penulis pada tanggal 31Juli 2017.Sumber informasi didapat dari pasien dan
keluarga pasien.
2. Riwayat Penyakit
Keluhan utama saat masuk rumah sakit yaitu pasien mengatakan datang dengan
keluhan nyeri benjolan dipunggung sebelah kanan. Keluhan utama saat pengkajian
yaitu pasien mengatakan setelah dioprasi p:nyeri luka operasi , q:nyeri seperti ditusuk
–tusuk ,R:nyeri dipunggung sebelah kanan bawah ,S: Skala nyeri 7 ,T:Nyeri hilang
timbul.Pasien datang dengandiantar oleh keluarga ke IGD RSUD Majenangkemudian
dibawa ke ruang Bougenvile pada tanggal 31 Juli 2017 dengan diagnosa medis Soft
Tisu Tumor Punggung. Pasien mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
dahulu, keluarga pasien juga mengatakan tidak mempunyai riwayat penyakit
keluarga.
3. Pengkajian Pola Fungsional Gordon
Pola nutrisi ataumetabolic, Intake makanan: pasien mengatakan sebelum sakit
makan 3x sehari tetapi waktunya tidak teratur dengan menu nasi,sayur,lauk dan buah.
sedangkan selama sakit pasien makan 2x dengan menu bubur konstistensi cair karena
habis operasi dan terasa pahit.. Intake cairan: pasien mengatakan sebelum sakit
minum air putih 8 gelas belimbing/ hari sedangkan selama sakit pasien mengatakan
minum air putih 5 gelas belimbing saja karena minum rasanya pahit.

18
 Pola eliminasi. Sebelum sakit pasien mengatakan BAB 1x sehari (konsistensi
padat tidak keras (lembek),dan tidak ada nyeri saat BAB,bau khas dan selama sakit
pasien mengatakan BAB 2x ,Bentuknya padat keras ( lembek) dan warnanya kuning
bau khas sehari (warna kuning, berbentuk cair). Sebelum sakit pasien mengatakan
BAK 3 - 4x sehari (jernih, warna kuning, bau khas) sedangkan selama sakit pasien
mengatakan BAK 2x sehari ( warna kuning pekat,bau khas).
Pola Aktifitas dan Latihan seperti makan atau minum, mandi, toileting, mobilitas
ditempat tidur, berpindah, ambulasi atau ROM pasiendibantu oleh orang lain.
Pola tidur dan istirahat, pasien mengatakan sebelum sakit pasien tidur 8 jam/hari
sedangkan selama sakit pasien mengatakan tidur hanya 5 jam/hari.pasien mengatakan
tidurnya terganggu karena lingkungan yang berisik.
4. Pemeriksaan Fisik
Saat dilakukan pemeriksaan fisik didapatkan hasilnya yaitu keadaan umumnya
baik, kesadaran Composmentis dengan tanda - tanda vital (TTV) berupa tekanan
darah 120/80 mmHg, RR 18 x/menit, nadi 86 x/menit, suhu 36,5oC dengan berat
badan 65 kg, dan tinggi badan 160 cm.
Pada saat pengkajian di dapatkan data : mulut mukosa bibir kering,mulut terlihat
kotor,tidak ada stomatitis,gigi kotor,tidak ada perdarahan, Pada saat pemeriksaan
abdomen didapatkan hasil abdomen simetris, bising usus, bunyi perkusi perut lupp
dull
Pada pemeriksaan ektremitas atas antara kanan dan kiri simetris, tangan sebelah
kiri terpasang infuse RL 20 tpm tidak terdapat edema dan lesi, gerakan masih normal.
Ekstremitas bawah, kedua kaki masih normal dan masih bisa digerakan.
5. Program Terapi
a. IVFD RL 20 tpm
b. Terapi oksigen 2L / mnt
c. Ketorolak 3mg x 1 /8 jam
d. Metochlopam 3mg x 1 8/jam
e. Ranitidin 2mg x 1 /8jam
f. Puasa 2 jam pre.operasi
g. Injeksi ketorolac 30 mg/8 jam
6. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan Hasil Satuan Metode

19
 Leukosit 4,48 u/dl 163-6.96
Hematokrit 11,760 /ul 42-52

B. ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS: Agen injuri Nyeri akut
a. Pasien mengatakan nyeri fisik
dibagian perut kanan bawah
b. Pasien mengatakan nyeri pada
saat bak
c. Pasien mengatakan nyeri
seperdiremas remas
d. Pasien mengatakan nyeri pada
saat bak
e. Skala nyeri 4
DO:
a. Pasien tampak lemas
b. Pasien tampak menahan
sakit(meringis)
c. Pasien tampak menghindari nyeri
d. TD:130 /60 mmHg
N :70 x menit
R :20 x menit
S :36,50C
2 DS: Nyeri Gangguan
a. Pasien mengatakan tidur pola tidur
terganggu karena nyeri
b. Pasien mengatakannyrei seperti
diremas remas
DO:
a. Pasien tampak lelah

20
 b. Pasien tampak gelisah
c. Pasien tampak lemas
d. Pasien tampak lesu

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI PRIORITAS

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan nyeri

D. INTERVENSI KEPERAWATAN
1. No. Dx Kep 1
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
nyeri dapat teratasi. Kriteria hasil :

Indikator IR ER
1. Skala nyeri 3 5
2. Frekuensi nyeri 3 4
3. Intensitas nyeri 3 5
4. Ekspresi ekspresi wajah 3 5
5. Ketegangan otot 3 5
6. Perubahan nadi 4 5
7. Perubahan RR 4 5
8. Perubahan TD 4 5
Keterangan:
1 : Keluhan Ekstrim
2 : Keluhan Berat
3 : Keluhan Sedang
4 : Keluhan Ringan
5 : Tidak ada Keluhan
Intervensi :

c. Nyeri akut / kronis berhubungan dengan agen injuri fisik

21
 Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ... x 24 jam diharapkan
masalah nyeri dapat berkurang. Dengan kriteria hasil:

Indikator IR ER
9. Skala nyeri
10. Frekuensi nyeri
11. Intensitas nyeri
12. Ekspresi wajah
13. Ketegangan otot
14. Perubahan nadi
15. Perubahan RR
16. Perubahan TD
Keterangan:
6. Keluhan Ekstrim
7. Keluhan Berat
8. Keluhan Sedang
9. Keluhan Ringan
10. Tidak ada Keluhan
E. INTERVENSI KEPERAWATAN
2. No. Dx Kep 1
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
nyeri dapat teratasi. Kriteria hasil :

Indikator IR ER
9. Skala nyeri 3 5
10. Frekuensi nyeri 3 4
11. Intensitas nyeri 3 5
12. Ekspresi ekspresi wajah 3 5
13. Ketegangan otot 3 5
14. Perubahan nadi 4 5
15. Perubahan RR 4 5
16. Perubahan TD 4 5
Keterangan:
1 : Keluhan Ekstrim

22
 2 : Keluhan Berat
3 : Keluhan Sedang
4 : Keluhan Ringan
5 : Tidak ada Keluhan
Intervensi :

1) Kaji nyeri secara komperhensif

2) Observasi reaksi nonverbal dan ketid
3) Pilih tindakan penanganan nyeri
4) Ajarkan tehnik relaksasi
5) Tingkatkan istirahat pasien
6) Pemberian obat sesuai resep dokter
Rasional :
1) Mengkaji nyeri secara komperhensif
2) Mengobservasi reaksi nonverbal dan ketidaknyamanan
3) Untuk memilih tindakan penanganan nyeri
4) Mengajarkan teknik relaksasi
5) Untuk meningkatkan istirahat
6) Untuk mengurangi nyeri
2. No. Dx Kep 2
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan masalah
Resiko kekurangan volume cairan dapat teratasi. Kriteria hasil :

Indikator IR ER
1. Tekanan darah, nadi, suhu dalam batas 3 4
normal
2. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi 2 4
3. Turgor kulit baik 3 4
Keterangan:
1 : Keluhan Ekstrim
2 : Keluhan Berat
3 : Keluhan Sedang
4 : Keluhan Ringan
5 : Tidak Ada Keluhan

23
 Intervensi :

1) Monitor catat kebutuhan tidur pasien perjam

2) Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3) Ciptakan lingkungan yang nyaman
4) Instruksikan keluarga untuk memonitor tidur pasien
5) Pemberian obat sesuai resep dokter
6) Kaji faktor yang menyebabkan gangguan tidur
Rasional :

1) Memonitor untuk mencatat tidur perhari dan perjam

2) Untuk menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
3) Untuk menciptakan lingkungan yang nyaman
4) Untuk mensupport klien
5) Untuk mengurangi nyeri
6) Untuk mengindentifikasi penyebab aktual dari gangguan tidur
F. IMPLEMENTASI
IMPLEMENTASI HARI 1
1. No. Dx Kep 1
Hari / Tanggal :rabu,24 Juni 2015
Jam 20.10 WIB
1) Mengkaji tipe dan sumber nyeri
2) Memonitor perubahan denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan tekanan darah
3) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
4) Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
5) Mengajarkan tentang teknik nonfarmakolog
6) Membantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
7) Memberikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
2. No. Dx Kep 2
Jam 20.15 WIB
1) Memonitor tanda-tanda vital
2) Memonitor masukan makanan atau cairan
3) Mengobservasi turgor kulit
4) Mendorong masukan oral
5) Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan

24
 6) Mempertahankan catatan intake dan output yang akurat
7) Mengkolaborasikan pemberian cairan IV

EVALUASI HARI 1
1. No. Dx Kep 1
Hari / Tanggal rabu,24 Juni 2015
Jam 20.30WIB
S:
- Pasien mengatakan nyeri pada dada dan perut
- Pasien mengitakan skala nyeri berkurang menjadi 3
- Pasien mengatakan nyeri hilang timbul
- Pasien mengatakan nyeri hanya dirasakan disekitar dada dan perut
O:
- Pasien terlihat meringis kesakitan
- Pasien terlihat menahan nyeri
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital:

1) Tekanan darah: 130/60 mmHg

2) Denyut nadi : 70 x/menit
3) Frekuensi pernafasan : 20 x/menit
A: Masalah nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi

2. No. Dx kep 3
Selasa,30 Juni 2015
Jam 13.30 WIB

S:
- Pasien mengatakan demam naik turun
- Pasien mengatakan pusing
O:
- Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital :
1) Tekanan darah : 100/70 mmHg
2) Denyut nadi : 80x/menit
3) Frekuensi pernafasan : 20x/ menit

25
 4) Suhu : 38°C

A: Masalah hipertermia belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI 2
1. No. Dx kep 1
Kamis,25Juni 2015
Jam 20.22WIB
1) Memonitor perubahan denyut nadi, frekuensi pernafasan, dan tekanan darah
2) Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
3) Mengajarkan tentang teknik non farmakologi
Jam 20.30WIB
4) Memberikan analgetik untuk mengurangi rasa nyeri
2. No. Dx Kep 2
Kamis,25 Juni 2015
Jam 20.35 WIB
1) Monitor tanda-tanda vital
2) Monitor masukan makanan atau cairan
3) Mempertahankan catatan intake atau output yang akurat
4) Mengkolaborasikan pemberian cairan IV

EVALUASI HARI KE 2
1. No. Dx kep
Kamis 25 juni 2015
Jam 20.45 WIB

S:
- Pasien mengatakan nyeri berkurang
- Pasein mengatakan skala nyeri menjadi 2
- Pasien mengatakan nyerinya hilang timbul
- Nyeri hanya dirasa disekitar dada dan perut
O:
- Pasien masih menahan nyeri walaupun nyerinya sudah berkurang

26
 - Hasil pemeriksaan tanda-tanda
- tanda-tanda vital:
1) Tekanan darah 120/70 mmHg
2) Dengut nadi 80 x/menit
3) Frekuensi pernafasan 20x/menit
A: Masalah nyeri teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2. No. Dx Kep 3
1 juli 2015
Jam 12.30 WIB

S:
- Pasien mengatakan BAB masih cair
- Pasien mengatakan BAB sudah berkurang menjadi 4x sehari
- Pasien mengatakan mual berkurang
O:
- Pasien terlihat lemas
- Pasien masih terlihat lemah
- Pasien bed rest
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi

IMPLEMENTASI HARI 3
1. No. Dx Kep 1
Juamt 26 Juni 2015
Jam 15.00 WIB
1) Melakukan pengkajian nyeri
2) Mengajarkan nafas dalam
3) Memberikan analgetik untuk mengurangi nyeri
2. No. Dx Kep 2
Jumat 26 Juni 2015
Jam 15.30 WIB
1) Memonitor masukan makanan atau cairan

27
 2) Mengkolaborasikan pemberian IV

EVALUASI HARI KE 3
1. No. Dx Kep 1
Jumat 26juni 2015
Jam 14.30WIB

S:

- Pasien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri

- Pasien mengatakan lebih enakan
O:
- Pasien tenang
A: Masalah nyeri teratasi
P : Hentika Intervensi
2. No. Dx Kep
Jumat 26 juni 2015
Jam 15.30WIB
S:
- Pasien mengatakan BAB sudah tidak cair
O:
- Pasien tenang
A: Masalah resiko kekurangan volume cairan teratasi
P : Hentikan Intervensi

28
 BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Setelah melakukan tindkan keperawatan selama 3x 24 jam, penulis akan membahas masalah
keperawatan yang muncul selama pemberian asuhan keperawatan. Pengumpulan data
subyektif maupun obyektif pada gangguan kebutuhan keamanan dan kenyamanan pada saat
pengkajian di temukan berbagai macam gangguan, misalnya nyeri akut berhubungan dengan
agen injuri fisik, gangguan pola tidur behubungan dengan kebisingan.Dalam bab ini penulis
menguraikan kesenjangan antara data yang di temukan dalam kasus di bandingkan dengan
teori atau konsep dasar. Untuk mendapatkan data dari pasien, penulis menggunakan teknik
pengumpulan data sebagai berikut:

1. Wawancara
Wawancara adalah percakapan dengan maksud untuk mendapatkan data yang di
perlukan tentang kesehatan dan masalh keperawatan yang di hadapi oleh
pasien.Selama melakukan wawancara pasien bersifat kooperatif dan di lakukan dalam
bahasa daerah atau bahasa Indonesia.Dalam melakukan wawancara penulis tidak
menemukan kesulitan yang berarti, hanya ada beberapa bahasa medis yang belum di
ketahui oleh pasien.Tetapi selalu di jelaskan arti dari bahasa medis tersebut, pasien
dapat mengerti mudah memahami maksudnya.
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik adalah pemeriksaan yang di lakukan kepada pasien untuk
menentukan masalh kesehatan pasien.Dalam melakukan pemeriksaan penulis
menggunakan pemeriksaan secara cephalo caudal/head to toe.Dalam melakukan
pemeriksaan fisik penulis mengalami kesulitan, terutama pda pemeriksaan genetalia,
pasien tidak mau di lakukan pemeriksaan karena merasa malu, tetapi ini bisa di atasi
dengan bantuan dari keluarga untuk melakukan pemeriksaan yang cukup sederhana,
sehingga pasien tidak merasa malu. Teknik pendekatan yang penulis gunakan dalam
pemeriksaan fisik yang di lakukan meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.

29
3. Observasi
Observasi adalah pengumpulan data atau informasi dengan mengamati perilaku
pasien, terutama perilaku yang berhubungan dengan kesehatan pasien.Dalam
melakukan observasi ini, penulis tidak menemukan hambatan yang berari walaupun
penulis mendapatkan atau memperoleh data dari catatan keperawatan di bangsal, dan
dengan studi documenter. Studi documenter adalah pengumpulan data yang di peroleh
dari catatacn keperawatan dalam buku status pasien dan dari hasil pemeriksaan lain
sebagai dat penunjang. Pada proses ini, penulis tidak hanya mengutip atau menyalin
data terapi jika ada dat yang janggal dalam dokumentasi penulis mengonsultasikannya
dengan CI ruangan atau perawat senior lainya yang seang sif pada saat itu.
4. Data diagnostic dan laboratorium
Pemeriksaan ini sangat penting untuk menelaah hasil pemeriksaan, memastikan
perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan
fisik.Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan
kesehatan actual atau potensial sebelumnya tidak di ketahui oleh klien atau pemeriksa.
Pada analisa data di dapatkan 2 data focus yaitu: pada hari ke 1 tanggal 15 juni 2015
di dapatkan data dari Tn.S dan keluarga, DS: pasien mengatakan nyeri di bagian perut
kanan bawah, dengan DO: pasien tampak menahan sakit (meringis).
Pada analisa data yang ke 1 di dapatkan DS: pasien mengatakan tidur terganggu
karena ruangan berisik, dengan DO: pasien tampak lesu, pasien hanya tidur selama 4
jam dan tidak nyenyak sering terbangun karena pasien merasakan sakit, wajah pasien
tampak pucat, pasien tampak kurang tidur dan mengantuk. Terdapat kesamaan teori
menurut Herdman, 2002 bahwa gangguan pola tidur itu adalah gangguan pada
kuantitas dan kualitas tidur yang menghambat fungsi.Pada kasus pasien mengalami
gangguan kuantitas tidur, yaitu pasien hanya tidur selama 4 jam saja sehingga terjadi
wajah pasien tampak pucat, dan terlihat mengantuk. TD : 130/60 mmHg, RR 20
x/menit, N 70 x/menit, S 36,5 c dengan badan 70 kg, dan tinggi 175 cm.
Pada analisa data yang ke 3 di dapatkan data DS : pasien mengatakan tidak nafsu
makan, dengan DO : pasien tampak lemas.
1. Faktor penghabat dan pendukung dalam pelaksanaan pengkajian pada
pasien
Dalam melakukan pengkajian, penulis menemui beberapa faktor penghambat dan
faktor pendukung dalam proses pengumpulan data tersebut. Adai pun faktor
penghambat yaitu minimnya ilmu pengetahuan pasien dan keluarga mengenai

30
 keehatan khusunya mengenai apendiksitis, selama berkomunikasi dengan pasien
dan keluarga penulis harus mengguanakan dua bahasa yaitu bahasa jawa dan
bahasa Indonesia.Hal ini di karenakan banyak kata-kata yang belum di mengerti
oleh pasien dan keluarga. Sedangkan faktor yang mendukung saat di lakukan
pengkajian di antaranya adalah peran serta keluarga yang cukup aktif dalam
memberikan data yang di butuhkan penulis, sikap yang memberikan keterangan
tanpa rekaysa yang dilakukan oleh pasien dan keluarganya, rasa senang dan
keinginan pasien yang ingin cepat sembuh akan pulang berkumpul bersama
keluarga di rumah.
5. Diagnosa keperawatan
Berdasarkan teori dari berbagai literature pada kasus bph muncul 4 diagnosa
keperawatan, dan pada kasus di kelola muncul 3 diagnosa keperawatan, sedangkan
satu yang tidak muncul. Adapun diagnosa keperawatn yang muncul adalah:
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
Nyeri adalah penglaman emosional dan sensasi yang tidak menyenangkan yang
muncul dari kerusakan jaringan secara actual yaitu nyeri seperti tersusuk-tusuk dan
potensial atau menunjukan adanya kerusakan (literature).Penulis menemukan data
seperti nyeri pada abdomen kuadran 7 (tujuh) skala nyeri 6 (sedang), nyeri seperti di
tusuk-tusuk, wajah pasien tampak meringis menahan nyeri.Penulis menempatkan
diagnosa nyeri ini sebagai masalah yang perlu diatasi pada urutan pertama, karena
nyeri yang di rasakan pasien nyeri sedang, walaupun nyeri ini di akibatkan tindakan
pembedahan.
Perencanaan.
Dalam merencanakan tindakan keperawatan yang akan di lakukan pada pasien,
penulis tetap berpedoman terhadap teori yang ada, hanya saja intervensi-intervensi
yang di susun penulis sedikit mengalami perubahan. Tetapi pada dasarnya penulis
tetap melaksanakan inti dari hal yang di maksud pada teori, hanya saja penulis
melakukan modifikasi karena penulis sebelumnya telah melihat kondisi dan keadaan
ruangan. . Mempertimbangkan sarana dan prasarana, kemampuan perawat dan
kesiapan yang di tunjukan oleh pasien, serta keluarganya yang menjaga pasien di
rumah sakit.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik.
Penulis berharap setelah di lakukan tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah
nyeri ini dapat teratasi. Dengan criteria hasil, skala nyeri berkurang (0-3) ringan,

31
wajah pasien rileks dan intervensi yang penulis susun adalah: kaji skala nyeri, catat
lokasi, karakteristik, dan intensitasnya (0-10) selidiki dan laporkan perubahan nyeri
secara tepat. Rasionalnya, berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan
penyembuhan perubahan dalam karakteristik nyeri.Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi untuk mengurangi mengalihkan rasa nyeri. Rasionalnya, distraksi dan
relaksasi mengalihkan perhatian akan nyeri yang di rasakan. Ajarkan pasien untuk
cukup istirahat semi flower.Rasionalnya , mobilisasi melokalisasi eksudat inflamasi
dalam abdomen bawah atau menghilangkan tegangan abdomen yang bertambah
dengan posisi terlentang. Jelaskan kepada pasien tentang patologi nyeri yang terjadi.
Rasionalnya, akan meningkatkan pengetahuan pasien dan memotivasi pasien untuk
berobat. Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian analgetik. Rasionalnya,
analgetik berfungsi untuk mengurangi nyeri yang terjadi, karena untuk
menghilangkan rasa nyeri atau mengurangi rasa nyeri penulis membutuhkan beberapa
tindakan atau pun juga therapy.Untuk diagnosa keperawatan ini, penulis banyak
melakukan perubahan pada rencana keperawatan dengan menambah
intervensi.Mungkin juga ada beberapa intervensi yang dapat di lakukan oleh penulis
di antaranya unuk hari kedua tidak di lakukan penggantian balutan luka, penulis
menganggap rencana ini adalah upaya untuk menghambat terjadinya
infeksi.Sedangkan nyeri pada daerah abdomen kuadaran 7 (tujuh) penulis memasukan
rencana ini pada diagnosa pertama sehingga nantinya tidak ada rencana keperawatan.
Menurut potter perry (2008), keamanan adalah keadaan bebas dari cedera fisik dan
psikologis atau bisa juga keadaan aman dan tentram. Kenyamanan adalah merasa
senang, lega dan sempurna dalam dimensi fisik, lingkungan dan sosial (tarwoto dan
watonah, 2010) sedengkan nyeri menurut Guyton Hall (1997) adalah kondisi suatu
mekanisme prolektif tubuh yang timbul bilaman jaringan mengalami kerusakan dan
menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rangsangan tersebut.
Pelaksanaan.
untuk diagnosa yang muncul pada kasus penulis melaksanakan tindakan tindakan
sesuai prioritas yaitu:diagnosa keperawatan nyeri akut berhubungan dengan agen
injuri fisik. Tindakan keperawatan yang penulis lakukan adalah mengkaji skala nyeri,
mencacat lokasi, karakteristik dan insensitasnya.Respon pasien, tampak menahan
nyeri, skala nyeri 6 (sedang), nyeri dirasakan pada abdomen kuadran 7 (tujuh),
rasanya seperti di tusuk-tusuk.Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi nafas
dalam.Respon pasien, pasien kooperatif mau mengikuti anjuran perawat untuk

32
melakukan nafas dalam berulang-ulang. Menjelaskan kepada pasien tentang patologis
nyeri, nyeri hari, muncul karena adanya syaraf yang terputus. Respon pasien
kooperatif memperhatikan penjelasan yang di berikan oleh perawat dan berkata iya
atas pemahamanya.Menganjurkan pasien untuk istirahat tidur.Respon pasien tampak
istirahat tidur. Implementasi yang dilakukan penulis pada diagnosa gangguan pola
tidur berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik(hipertermi). Pada tanggal 6 februari
2014 adalah memantau pola tidur pasien, menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat
selama sakit, mengurangi suara yang keras/ memberikan lingkungan yang tenang,
menanyakan kepada pasien penyebab kurang tidur, dan menganjurkan klien untuk
tidur siang. Pasien mengatakan gelisah karena fisiknya tidak nyaman yaitu badanya
panas 39,5°C, dan pasien menempati ruangan kamar kelas 3 yang berisi 6 pasien,
sehingga lingkungan bising dan menggangu istirahat pasien.
Hasil evauluasi yang didapatkan penulis pada diagnosa gangguan pola tidur
berhubungan dengan ketidaknyamanan fisik , dengan S : pasien mengatakan sudah
bisa istirahat/ tidur, O : pasien tampak segar, pasien tidur 8jam semalam, pasien tidur
siang selama 2jam, A : masalah gangguan pola tidur teratasi, dengan Waktu tidur,
observasi waktu tidur, kualitas tidur, TTV dalam rentang normal, sesuai yang di
harapkan P : hentikan intervensi. Anjurkan keluarga apabila pasien mengalami
gangguan tidur agar bisa memberikan lingkungan yang nyaman dan jauh dari
kebisingan.pada masalah gangguan pola tidur teratasi setelah masalah hipertermi
teratasi, karena pada hari ke 2 pengelolaan kasus suhu badan klien 37°C , sudah
kembali normal sehingga pasien sudah tidak merasakan ketidaknyamanan fisik yang
dikarenakan hipertermi. Faktor pendukung pada diagnosa ke 3 ini adalah pasien
kooperatif kepada perawat, dan factor penghambatnya adalah pasien berada pada
ruang kelas 3 dengan kapasitas 6 pasien sehingga ruangan bising dan mengganggu
istirahat pasien.
Untuk mendiagnosa keperawatan selama melakukan tindakan keperawatan, penulis
selalu berkomunikasi dengan perawat yang ada di ruangan. Setiap kali penulis akan
melakukan tindakan selalu meminta ijin terlebih dahulu. Penulis menyadari bahwa
kemampuan penulis masih sangat kurang dan terbatas, masih memerlukan
pengawasan dan bimbingan dalam melakukan tindakan keperawatan. Dalam
pengelolaan pasien penulis bekerjasama dengan perawat ruangan dan tim medis lain
yang masih terkait. Karena penulis bersama dengan pasien hanya satu sif maka untuk
tetap melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan perencanaan, jika tidak

33
sedang sif, penulis mendelegasikan tindakan keperawatan yang harus di lakukan
kepada perawat ruangan.
Dalam melakukan prosedur tindakan keperawatan pada pasien, penulis tidak dapt
menerapkan SOP (Srandard Operasional Prosedur) dengan sempurna. Hal ini
disebabkan dengan keterbatasan peralatan medic yang ada ri ruangan/bangsal. Tetapi
tindakan-tindakan yang prinsip telah di lakukan dan selalu mengusahakan agar sesuai
dengan aturan yang ada.Yang terpenting bagi penulis adalah usaha untuk melakukan
tindakan keperawatan dengan semaksimal mungkin di sesuaikan dengan teori.Selama
melakukan tindakan penulis berusaha selalu melibatkan peran serta keluarga,
sehingga pasien tidak sepenuhnya tergantung kepada perawat.
Ada beberapa kendala yang menjadikan penghambat dan pengdukung selama di
lakukan tindakan keperawatan terhadap pasien. Faktor yang mendukung dalam
pelaksanaan tindakan keperawatan diantaranya adalah sumber daya manusi, perawat,
ruangan yang sudah cukup baik, sehingga menjamin tindakan keperawatan an
bimbingan pada penulis. Penulis dapat melakukan baik dan benar.Fasilitas rumah
sakit yang cukup memadai, sistem manajemen ruangan yang baik dan tororganisir
serta keikutsertaan dalam beberapa tindakan yang di lakukan terhadap pasien
mempermudah perawat dalam memberikan tindakan keperawatan.Karena keinginan
untuk cepat sembuh dari pasien, sehingga pasien selalu patuh terhadap therapy yang
di berikan.Sedangkan faktor penghambat yaitu pada implementasi keperawatan di
antaranya adalah keterbatasanya alat, ruangan untuk beberapa prosedur tindakan
keperawatan. Jumlah pasien yang di rawat di ruangan yang cukup banyak,
kebersamaan antara penulis dan pasien hanya satu sif, sehingga tidak bisa memantau
perkembangan pasien selama 24 jam penuh.
Evaluasi
setelah satu hari penulis memberikan asuhan keperawtan pada pasien, penulis
melakukan evaluasi terhadap pasien. Dan ini di lakukan terus sampai 3hari, sesuai
waktu yang di rencanakan oleh penulis dalam memberikan asuhan keperawatan.
Sedangkan tujuan yang ingin di capai penulis setelah setelah di lakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam adalah pasien sudah tidak merasakan nyeri, klien
mampu mengontrol nyeri dan pasien dapat menyatakan rasa nyaman. Upaya yang di
lakukan penulis untu mengatasi masalah tersebut adalah mengkaji perasaan klien(
respon psokologis yang muncul), menetapkan respon fisiologi klien terhadap nyeri
dan lokasi nyeri, mengkaji tingkat keperahan dan kualitas nyeri, serta memberiakn

34
 obat analgetik. Karena dengan mengkaji semua itu perawat menjadi lebih mudah
untuk mengatasi dan mengobati nyeri. Evaluasi pada tanggal 15 juni 2015 pasien
mengatajan nyeri pada bagian perut kanan bawah, pasien mengatakan skala nyeri 4,
pasien mengatakan nyerinya hilang timbul, nyerinya hanya di rasakan bagian perut
kanan bawah, pasien terlihat meringis kesakitan, hasil pemeriksaan tekanan darah
130/60 mmHg, dan frekuen si pernafasan 20x/ menit. Penulis menyimpilkan masalh
gangguan kebutuhan keamanan dan kenyamanan belum teratasi dan penulis
melanjutkan hari berikutnya.
Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik, pada hari ada kedua pasien masih
mengeluh sakit, nyeri daerah abdomen karena ada peradangan dan nyerinya di
rasakan terus.Dengan data ini penulis menyimpulakan masalah belum teratasi.Yang
selanjutnya perawatan terhadap pasien diserahkan kepada perawat ruangan untuk
tetap mempertahankan intervensi.

B. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kebisingan

Definisi gangguan pola tidur menurut Herdman adalah gangguan pada kuantitas dan
kualitas tidur yang menghambat fungsi.
Pada analisa data yang ke 2 didapatkan data DS : Pasien mengatakan susah tidur : DO
: Pasien hanya tidur 2 jam, pasien tampak sesak, RR : 28 x/menit Terdapat kesamaan teori
menurut Herdman, 2002 bahwa gangguan pola tidur itu adalah gangguan pada kuantitas dan
kualitas tidur yang menghambat fungsi. Pada kasus pasien mengalami gangguan kuantitas
tidur, yaitu pasien hanya tidur 2jam saja.
Berdasarkan kasus penulis mendapatkan etiologi faktor fisiologis (nafas pendek)
karena RR : 28 x/menit, sehingga pasien susah tidur. Dan muncul masalah gangguan pola
tidur, sehingga penulis menegakan diagnosa gangguan pola tidur berubungan dengan faktor
fisiologis (nafas pendek).
Intervensi yang dilakukan penulis, setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
3x24jam diharapkan kebutuhan tidur klien tercukupi dengan kriteria hasil : perubahan pola
tidur normal, menyatakan tidak mengalami kesulitan tidur, menyatakan tidak merasa cukup
istirahat. dan penulis melakukan intervensi : Monitor waktu makan dan minum dengan waktu
tidur, ciptakan lingkungan yang nyaman, diskusikan dengan pasien dan keluarga tentang
teknik tidur pasien, jelaskan pentingnya tidur yang adekuat, kolaborasi pemberian obat
tidur.Dan intervensi yang sudah dilakukan penulis dan berhasil mengatasi masalah gangguan

35
pola tidur pasien adalah ciptakan lingkungan yang nyaman, diskusikan dengan pasien dan
keluarga tentang teknik tidur pasien, jelaskan pentingnya tidur yang adekuat.
Implementasi yang dilakukan penulis pada diagnosa gangguan pola tidur
berhubungan dengan faktor fisiologis (nafas pendek).Pada 29 Juni 2015 adalah menciptakan
lingkungan yang nyaman, mendiskusikan dengan pasien dan keluarga tentang teknik tidur
pasien, menjelaskan pentingnya tidur yang adekuat, mengkolaborasi pemberian obat tidur.
Pasien mengatakan sesak nafas, RR : 28 x/menit.

Hasil evauluasi yang didapatkan penulis pada diagnosa gangguan pola tidur berhubungan
dengan faktor fisiologis (nafas pendek), dengan S : Pasien mengatakan bisa tidur O :Pasien
hanya tidur 6 jam, Pasien tampak tidak sesak, RR : 22 x/menit. A : Masalah teratasi, P : Stop
Intervensi. Anjurkan keluarga apabila pasien mengalami gangguan tidur agar memberikan
jalan nafas dengan posisi setengah duduk.pada masalah gangguan pola tidur teratasi setelah
masalah nafas pendek teratasi, karena pada hari ke 3 pengelolaan kasus RR : 22 x/menit,
sudah kembali normal sehingga pasien sudah tidak merasakan ketidaknyamanan fisik yang
dikarenakan nafas pendek. Faktor pendukung pada diagnosa ke 2 ini adalah pasien kooperatif
kepada perawat, dan factor penghambatnya adalah pasien mengalami sesak nafas dengan RR
: 28 x/menit.

36
 BAB V
PENUTUP

A. Kesimpulan
Selama dilakukan asuhan keperawatan pada tanggal 24 Juni 2015 sampai 26 Juni2015
pada Tn. S dengan gangguan keamanan dan kenyamanan nyeri akut di ruang anggrek
RSUD Cilacap dapat diambil kesimpulan nyeri teratasi karena pasien sudah tidak
merasakan nyeri.
Dalam penyusunan asuhan keperawatan ini penulis memunculkan nyeri akut sebagai
diagnosa pertama dikarenakan dalam pengkajian pasien mengatakan keluhan utamanya
nyeri pada perut bagian kanan bawah. Nyeri yang dirasakan kurang dari 6 bulan, Nyeri
hanya dirasakan diperut bagian kanan bawah tidak menjalar kebagian lain, , skala nyeri
4, pasien sebelumnya belum pernah mengalami nyeri seperti ini, nyeri seperti diremas
remas, pasien terlihat menahan nyeri dan pasien terlihat meringis kesakitan. Hasil
pemeriksaan tekanan darah : 130/70 mmHg, denyut nadi :70 x/menit, dan frekuensi
pernafasan : 20 x/menit.
Tindakan keperawatan yang dilakukan penulis adalah melakukan nafas dalam untuk
membantu mengurangi nyeri yang dirasakan pasien.Sedangkan tindakan medis yang
dilakukan penulis adalah memberikan terapi injeksi ceftriaxon,injeksi ketorolac untuk
mengurangi rasa nyeri.
Evaluasi yang didapatkan dari implementasi yang sudah dilakukan adalah , pasien
mengatakan sudah tidak merasa nyeri, pasien mengatakan skala nyeri0, pasien
mengatakan lebih enakan, pasien tenang.
Setelah penulis melakkan pengkajian, menetapkan diagnosa, intervensi, implementasi
dan evaluasi penulis melakukan pendokumentasian tindakan yang sudah dilakukan
secara menyeluruh pada pasien dalam bentuk asuhan keperawatan pada Tn.S dengan
gangguan keamanan dan kenyamanan.

37
B. Kekuatan dan kelemahan
a. Saat mengelola kasus
Pada pengelolaan kasus dengan masalah nyeri pasien dapat bekerja sama dengan
perawat dalam menjalankan intervensi, keluarga pasien setia menunggu serta
membantu pasien untuk melakukan tindakan sehingga mempermudah penulis untuk
menjalankan intervensi.
b. Kelemahan saat mengelola kasus
Pasien memiliki sifat yang tidak sabaran sehingga perawat harus lebih sabar
dalam menjalankan intervensi.

C. Saran
a. Saran untuk perawat
- Hendaklah bersabar dalam menghadapi pasien
- Hendaklah dalam memberi asuhan keperawatan itu tanpa membeda-bedakan
status
- Hendaklah sering memantau pasien
b. Saran untuk teman sejawat dan profesi
- Hendaklah lebih ramah pada pasien
- Hendaknya kalau mau melakukan tindakan harus komunikasikan dengan pasien
- Hendaknya menghormati antar sesama profesi kesehatan
c. Saran untuk keluarga
- Keluarga melakukan motifasi terhadap pasien agar pasien termotifasi sehingga
mempercepat penyembuhan
- Keluarga senantiasa untuk selalu melakukan teknik relaksasi yang sudah
diajarkan jika pasien merasa nyeri lagi

38
39